BUKU LOG
DAN
BORANG PENILAIAN DIRI
PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN ( P2KB )
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia ( PERKI )
PENGURUS PUSAT
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA ( PP PERKI )
BUKU LOG
Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PERKI Periode kegiatan : ...s/d... I. Identitas anggota Nama Lengkap :______________________________________________ NRA IDI :______________________________________________ NRA PERKI :______________________________________________ Alamat surat :______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ No. Telp/Fax/ HP : Telp __________________/Fax____________________ HP ___________________________________________ Email : ______________________________________________ Tahun sertifikasi terakhir :_______________________________________________ II. Pengisian Buku Log
Pengisian Buku Log dilakukan sendiri oleh anggota sesuai dengan petunjuk penilaian pada buku Pedoman Program Pengembangan Keprofesionalan Berkelanjutan ( P2KB ) PERKI. Alat bukti yang diperlukan disertakan pada tempat yang disediakan.
A. Kegiatan Pembelajaran
A.1. Pendidikan lanjutan non-degree
No Non Degree Tempat Tgl/Bln/Th Penyelenggara Nilai SKP 1.
2.
Total SKP
A.2. Pendidikan Lanjutan Degree
No Degree Tempat Tgl/Bln/Th Penyelenggara Nilai SKP 1.
2.
Total SKP
A.3. Pelatihan / penataran / lokakarya / workshop
No Nama kegiatan Tempat Tgl/Bln/Th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. Total SKP
A.4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4.a. KONAS PERKI
No KONAS PERKI Tempat Tgl/Bln/Th Penyelenggara Nilai SKP 1.
2.
Total SKP
A.4. b. PIT PERKI
No PIT PERKI Tempat Tgl/BlnThn Penyelenggara Nilai
SKP 1.
2. 3.
A.4.c. Simposium / seminar / pertemuan ilmiah
No Nama Kegiatan Tempat Tgl/BlnThn Penyelenggara Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP
A.4.d. Kongres regional / internasional No Kongres regional /
internasional Tempat Tgl/BlnThn Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
A.4.e. Siang Klinik / malam klinik
No Nama Kegiatan Tempat Tgl/BlnThn Penyelenggara Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP
A.4.f. Journal Club
No Nama Kegiatan Tempat Tgl/BlnThn Penyelenggara Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18 19. 20. 21 22 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. Total SKP A.4.g. Mandiri
No Topik Nama situs web/ journal Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP A. Kegiatan Profesional
B.1.Diagnostik dan pengobatan sederhana
No Bulan Jumlah pasien Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
B.2. Intervensi Diagnostik
No Bulan Nama Kegiatan Jumlah pasien Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total Kegiatan B.3. Intervensi Terapeutik
No Bulan Nama Kegiatan Jumlah pasien Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total Kegiatan C.Kegiatan Pengabdian Masyarakat C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan
No Judul kegiatan Tgl / Bln / Thn Tempat / Sasaran Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5.. Total SKP
C.2. Penyuluhan Langsung
No Judul kegiatan Tgl / Bln / Thn Tempat / Sasaran Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5.. Total SKP
C.3. Wawancara / penyuluhan ( media elektronik dan cetak ) No Judul kegiatan /
Topik Tgl / Bln / Thn Tempat / Sasaran Penyelenggara / media cetak Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5.. Total SKP C.4. Kerja Sosial
No Judul kegiatan Tgl / Bln / Thn Tempat / Sasaran Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5.. Total SKP C.5. Tim Bencana
No Judul kegiatan Tgl / Bln / Thn Tempat / Sasaran Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5.. Total SKP
D. Kegiatan Pengabdian Profesi
D.1. Kepengurusan PP PERKI / Kolegium Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
No Nama Organisasi Jabatan Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total nilai
D.2. Kepengurusan PC PERKI / MDVI / DPA / yayasan / kelompok studi
No Nama Organisasi Jabatan Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP D.3. Panitia Kegiatan Ilmiah
No Nama Kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP D.4. Juri kegiatan ilmiah
No Nama Kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain
No Nama Organisasi Jabatan Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.6. Kepengurusan cabang dalam organisasi IDI yang lain
No Nama Organisasi Jabatan Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP D.7. Kenggotaan dalam organisasi PERKI
No Nama Organisasi Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain
No Nama Organisasi Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
E. Kegiatan Publikasi Ilmiah E. 1. Majalah
No Judul Makalah Nama
Majalah Majalah Status Volume Tahun
Halaman Penulis I / II, dst
Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP E.2. Buku
No Judul Buku Nama
Penerbit No. ISBN halaman Tahun, Penulis I / II, dst, editor Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP
E.3. Monografi / video / leaflet
No Judul Makalah Nama
Majalah I / II, dst Penulis Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
E.4. Dokumentasi tesis / disertasi
No Judul tesis / disertasi Institusi Penulis /
pembimbing Tahun Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP E. 5. Prosiding
No Judul makalah Nama Kegiatan Nama
Penyelenggara Penulis I / II, dst / editor Tahun Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
F. Kegiatan pengembangan ilmu F.1. Mengajar di perguruan tinggi
No Topik bahasan Tingkat
Mahasiswa Nama institusi Lama (jam) Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total SKP
F.2. Menjadi fasilitator
No Topik bahasan Tingkat
Mahasiswa Nama institusi Lama (jam) Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total SKP F.3. Penguji
No Jenis Ujian Lokal/
nasional mahasiswa Tingkat Institusi Nama Tahun Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP
F.4. Membuat Soal Ujian
No Jenis Ujian Nama Institusi Tgl / bln / thn Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP F.5. Membimbing
No Jenis Bimbingan Nama Institusi Jumlah
Mahasiswa Waktu Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Total SKP F.6. Peneliti
No Jenis Ujian Nama Institusi Waktu Peneliti I/III, dst Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
III. Rangkuman P2KB
Jenis Kegiatan Jumlah SKP
1. Pembelajaran 2. Profesional 3. Pengabdian masyarakat 4. Pengabdian profesi 5. Publikasi Ilmiah 6. Pengembangan Ilmu Total SKP
IV. LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI
No Jenis Dokumen Nomoe Dokumen Jenis Kegiatan Waktu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15 16. 17. 18. 19. 20 21. 22. 23. 24. 25 26. 27. 28. 29 30 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.
TATA CARA PENGISIAN BUKU LOG BUKU LOG P2KB PERKI
Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan SKP, contoh : Mei 2007 s/d April 2008.
I. Identitas anggota : cukup jelas II. Buku Log
Nilai SKP : diisi dengan jumlah nilai SKP yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan pedoman perhitungan SKP P2KB PERKI.
A. Kegiatan Pembelajaran
A.1. Pendidikan lanjutan non-degree
− Non-degree : diisi dengan nama program
− Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan − Tgl/bln/thn : diisi tgl mulai dan tgl selesai kegiatan
− Penyelenggara : diisi nama institusi / organisasi penyelenggara kegiatan A. 2. Pendidikan Lanjutan degree
- Degree : diisi dengan gelar yang di dapat
- Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan - Tgl / bln / th : diisi tanggal mulai dan tanggal selesai kegiatan
- Penyelenggara: diisi nama institusi / organisasi penyelenggara kegiatan A. 3. Pelatihan / penataran / lokakarya / workshop : cukup jelas
A. 4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4.a. KO PERKI
- KO PERKI : diisi KO PERKI yang ke berapa A.4.b. PIT PERKI
- PIT PERKI : diisi PIT yang ke berapa
A.4.c. Simposium / seminar / pertemuan ilmiah : cukup jelas A.4.d. Kongres regional / internasional : cukup jelas
A.4.e. Siang klinik / malam klinik : cukup jelas A.4.f. Journal Club : cukup jelas
A.4.g. Mandiri : cukup jelas
B. Kegiatan Profesional
B.1. Diagnostik dan pengobatan sederhana
- Bulan :diisi nama bulan dari Januari sampai dengan Desember - Jumlah pasien : diisi dengan jumlah pasien bulan itu
B.2. Intervensi Diagnostik
- Nama kegiatan : diisi nama kegiatan yang dilakukan misalnya : electrokauter, laser, peeling kimiawi dsb
- Jumlah kegiatan : diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan - Nilai SKP : diisi nilai SKP total kegiatan dalam setahun
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan : cukup jelas C.2. Penyuluhan langsung : cukup jelas
C.3. Wawancara / penyuluh ( media elektronik dan cetak ) : cukup jelas C.4. Kerja sosial : cukup jelas
C.5. Tim bencana : cukup jelas D.Kegiatan pengabdian profesi
D.1. Kepengurusan PP PERKI / Kolegium IKKK : cukup jelas
D.2. Kepengurusan PC PERKI / MDVI / DPA / Yayasan / Kelompok Studi : cukup jelas D.3. Panitia kegiatan ilmiah : cukup jelas
D.4. Juri kegiatan ilmiah : cukup jelas
D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain : cukup jelas D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain : cukup jelas D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERKI : cukup jelas
D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain : cukup jelas E. Kegiatan Publikasi Ilmiah
E. 1. Majalah
- Nama majalah : diisi dengan nama majalah yang memuat makalah - Status majalah : akreditasi A / B / C atau belum terakreditasi
- Penulis I /II dst / editor : diisi sebagai penulis utama (I), penulis kedua. Dst atau sebagai editor
- Volume, tahun, halaman : diisi dengan volume majalah, tahun terbit dan halaman yang memuat makalah
E. 2. Buku
- Nama penerbit : cukup jelas - No. ISBN : cukup jelas - Tahun, hal : cukup jelas
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu
F.1. Mengajar di perguruan tinggi : cukup jelas F.2. Menjadi fasilitator : cukup jelas
F.3. Penguji : cukup jelas
F.4. Membuat soal ujian : cukup jelas F.5. Membimbing : cukup jelas F.6. Peneliti : cukup jelas
BORANG PENILAIAN DIRI P2KB PERKI
Periode Kegiatan :……….s/d……….. I. IDENTITAS ANGGOTA
Nama lengkap :
Nomor anggota IDI : Nomor anggota PERKI :
Alamat surat :
No. telp / Fax / HP : Email : II. LINGKUP PENILAIAN DIRI
A. Kegiatan Pembelajaran
Jenis Kegiatan Tahun Tanggal Tempat Nilai SKP Nilai Konversi SKP * 1. Pendidikan lanjutan non-degree
2. Pendidikan lanjutan degree
3. Pelatihan / penataran / lokakarya / workshop
4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah
a. KOPERKI
b. PIT PERKI
c. Simposium / seminar / pertemuan ilmiah
f. Journal Club
g. Mandiri
*Diisi oleh Komisi P2KB Total SKP
B. Kegiatan profesional
Jenis Kegiatan Tahun Tanggal Tempat Nilai SKP Nilai Konversi SKP * 1. Diagnostik dan pengobatan sederhana
2. Intervensi diagnostik
3. Intervensi terapeutik
4. Kegiatan pertemuan ilmiah
• Diisi oleh Komisi P2KB
C.Kegiatan pengabdian masyarakat
Jenis Kegiatan Tahun Tanggal Tempat Nilai SKP Nilai Konversi SKP* 1. Panitia dalam organisasi penyuluhan
2. Penyuluhan Langsung
3. Wawancara / penyuluh ( media elektronik dan cetak )
4. Kerja sosial
5. Tim bencana
*Diisi oleh Komisi P2KB
D. Kegiatan pengabdian profesi Total SKP
Jenis Kegiatan Tahun Tanggal Tempat Nilai SKP Nilai Konversi SKP * 1. Kepengurusan PP PERKI / Kolegium
IKK
2. Kepengurusan PC PERKI / MDVI / DPA/ Yayasan / Kelompok Studi
Kongres lain
*diisi oleh Komisi P2KB
5. Kepengurusan pusat dlm organisasi IDI yang lain
6. Kepengurusan cabang dalam organisasi IDI yang lain
7. Keanggotaan dalam organisasi PERKI
8. Keanggotaan dlm organisasi IDI yang lain
Total SKP
E. Kegiatan publikasi ilmiah
Jenis Kegiatan Judul Nama majalah / buku Penulis utama Penulis Kedua dst Nilai SKP Nilai Konversi SKP * 1. Majalah 2. Buku 3. Monograf / video / leaflet 4. Dokumentasi tesis / disertasi 5. Prosiding
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu
Jenis Kegiatan Tahun Tempat Jumlah Nilai SKP
Nilai Konversi
SKP * 1. Mengajar di perguruan tinggi
2. Menjadi fasilitator
3. Penguji
4. Membuat soal ujian
5. Membimbing
6. Peneliti
* disi oleh komisi P2KB
Total SKP
REKAPITULASI NILAI SKP*
Jenis kegiatan Total nilai SKP PERKI
1. Pembelajaran 2. Profesional 3. Pengabdian masyarakat 4. Pengabdian profesi 5. Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu Jumlah SKP
* disi oleh komisi P2KB
III. CATATAN / TEGURAN KOMISI ETIK Tidak ada / ada
IV. KONDISI KESEHATAN ( surat keterangan sehat terlampir ) Jasmani :
Baik / kurang baik / tidak layak ( untuk menjalankan praktik profesi, operasi dsb ) Rohani :
Baik / kurang baik / tidak layak ( untuk menjalankan praktik profesi, operasi dsb )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.
..., ...20
Dr...
HASIL PENILAIAN TIM P2KB
A. Memenuhi syarat B. Belum memenuhi syarat
Yang menilai :
...,...20
Dr... ( Tim P2KB Wilayah...)
HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI KOMISI P2KB
Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB , atas nama : Nama lengkap :
Nomor anggota :
Maka yang bersangkutan dinyatakan :
Telah memenuhi nilai SKP sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh Sertifikat kompetensi
Belum memenuhi nilai SKP dan dianjurkan untuk menambah SKP-nya dengan mengikuti kegiatan di bawah ini :
1. ____________________________________________ 2. ____________________________________________ 3. ____________________________________________ Jakarta, Ketua Komisi P2KB, ...
TATA CARA PENGISIAN BORANG PENILAIAN DIRI
Borang penilaian diri diisi setahun sekali mulai sejak tanggal keluarnya surat izin praktek (SIP). Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan SKP, contoh : Mei 2007 s/d April 2008.
I. Identitas anggota : cukup jelas II. Lingkup penilaian diri :
Umum
Tahun : diisi dengan tahun kegiatan dilaksanakan Jumlah : jumlah kegiatan yang dilakukan dalam tahun itu.
Nilai SKP : diisi dengan jumlah nilai SKP yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan pedoman perhitungan SKP P2KB PERKI.
Nilai Konversi SKP : diisi oleh komisi P2KB PERKI A. Kegiatan Pembelajaran
Jenis kegiatan : cukup jelas
Tanggal : diisi dengan tanggal, bulan kegiatan dilaksanakan Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan B. Kegiatan profesional : cukup jelas
C. Kegiatan pengabdian masyarakat : cukup jelas D. Kegiatan pengabdian profesi
Tahun / periode :
- Untuk kepengurusan dan keanggotaan ditulis periodenya. Contoh : tahun 2005 – 2008 - Untuk kegiatan ditulis tahunnya saja.
E. Kegiatan publikasi ilmiah 1. Judul :
a. Majalah dan buku : ditulis judul makalah
b. Monograf /video / leaflet : ditulis dengan nama Monograf /video / leaflet
c. Dokumentasi tesis dan disertasi : diisi dengan nama judul tesis dan disertasi yang diletakkan di perpustakaan institusi pendidikan dan atau perpustakaan nasional d. Prosiding : diisi dengan judul prosiding
2. Nama majalah dan buku
a. Majalah / buku : diisi dengan nama majalah / buku, volume, kota penerbit, nama penerbit, tahun penerbitan dan halaman
b. Monograf /video / leaflet : dikosongkan
c. Dokumentasi tesis dan disertasi : dikosongkan d. Prosiding dikosongkan
3. Penulis Utama : cukup jelas 4. Penulis kedua dan seterusnya
a. Majalah , buku ,Monograf ,video ,leaflet : ditulis nama penulis kedua dst bila ada b. Dokumentasi tesis / disertasi : dikosongkan
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG MERAGUKAN IDENTITAS ANGGOTA
Nama lengkap :
Nomor anggota IDI : Nomor anggota PERKI :
Alamat surat :
No. Telp / Hp : Email :
TABEL HASIL VERIFIKASI
No Kegiatan Dokumen Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ...,...20... Ketua Tim P2KB Wilayah...
