BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI
PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANDROLOGI INDONESIA
(P2KB PERSANDI)
P E R S A N D I
PENGURUS PUSAT
PERSANDI DAN KOLEGIUM ANDROLOGI INDONESIA JAKARTA, MARET 2008
DAFTAR ISI
Halaman : 1. Daftar isi ... i
2. Buku log P2KB PERSANDI ... 1 I. Identitas Anggota . 1 II. Pengisian Buku Log
A. Kegiatan Pembelajaran 2
B. Kegiatan Profesional 4
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 5 D. Kegiatan Pengabdian Profesi 7
E. Kegiatan Publikasi Ilmiah 9
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu 10
III. Rangkuman P2KB 12
IV. Lampiran Dokumen Bukti 12
3. Tata Cara Pengisian Buku Log P2KB PERSANDI ... 13 4. Borang penilaian diri P2KB PERSANDI ... 17
I. Identitas Anggota 17
II. Lingkup Penilaian Diri
A. Kegiatan Pembelajaran 17
B. Kegiatan Profesional 19
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 19
D. Kegiatan Pengabdian Profesi 20
E. Kegiatan Publikasi Ilmiah 21
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu 22
III. Catatan / Teguran Komisi Etik 23
IV. Kondisi Kesehatan 23
5. Rekapitulasi Nilai SKP dan Hasil Penilaian Tim P2KB ... 24 6. Hasil Verifikasi Dokumen Yang Meragukan ... 25 7. Tata cara Pengisian Borang Pengisian Borang Penilaian Diri
P2KB PERSANDI ... 26 8. Hasil Evaluasi Borang Penilaian Diri Komisi P2KB PERSANDI ... 27
BUKU LOG
P2KB PERSANDI
Periode kegiatan ...…………. s/d ………...……….... I. Identitas anggota : Foto 2 x 3 Nama lengkap : ………..Nomor anggota IDI : ………..
Nomor anggota PERSANDI : ………..
Alamat surat : ………..
………..
No. Telp./Fax/HP : ………..
Email : ………..
Tahun sertifikasi terakhir : ………..
II. Pengisian buku log :
Pengisian buku log dilakukan sendiri oleh setiap anggota PERSANDI sesuai dengan petunjuk penialian pada buku Pedoman Program Pengembangan Keprofesian BerkelanjutaN (P2KB) PERSANDI. Alat bukti yang diperlukan untuk mendukung pengisian buku log ini disertakan pada halaman yang disediakan.
A. Kegiatan pembelajaran
A.1. Pendidikan lanjutan non-degree
No Non degree Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP
1.
2.
Total SKP
A.2. Pendidikan lanjutan degree
No Degree Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP
1.
Total SKP
A.3. Pelatihan/penataran/lokakarya/workshop
No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. Total SKP
A.4 Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah
A.4.a. KONAS PERSANDI
No KONAS PERSANDI Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP
1.
2.
A.4.b. PIT PERSANDI
No PIT PERSANDI Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP
1.
2. 3.
Total SKP
A.4.c. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah
No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. dst Total SKP
A.4.d. Kongres regional / internasional
No Kongres regional/internasional Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
A.4.e. Siang klinik/malam klinik
No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Dst Total SKP
A.4.f. Journal club
No Judul journal Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Dst Total SKP A.4.g. Mandiri
No Topik Nama situs web/journal Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Dst Total SKP B. Kegiatan profesional
B.1. Diagnostik dan pengobatan sederhana
No Bulan Jumlah pasien Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
B.2. Intervensi diagnostik
No Bulan Nama kegiatan Jumlah kegiatan Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total kegiatan B.3. Intervensi terapeutik
No Bulan Nama kegiatan Jumlah kegiatan Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
C. Kegiatan pengabdian masyarakat
C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan
No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara Nilai
Sasaran SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
C.2. Penyuluhan langsung
No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara Nilai
Sasaran SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
C.3. Wawancara/penyuluhan (media elektronik dan cetak)
No Judul kegiatan/topik Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara/ Nilai Sasaran Media cetak SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
C.4. Kerja social / Tim bencana
No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara Nilai
Sasaran SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D. Kegiatan pengabdian profesi
D.1. Kepengurusan PP PERSANDI / KOLEGIUM ANDROLOGI
No Nama organisasi Jabatan Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total nilai
D.2. Kepengurusan PC PERSANDI / kelompok studi
No Nama organisasi Jabatan Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.3. Panitia kegiatan ilmiah
No Nama kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.4. Juri kegiatan ilmiah
No Nama kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain
No Nama Organisasi Jabatan Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain
No Nama Organisasi Jabatan Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI
No Nama Organisasi Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain
No Nama Organisasi Periode Nilai
SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
E. Kegiatan publikasi ilmiah
E.1. Majalah
No Judul makalah Nama majalah Status majalah Volume, tahun, halaman Penulis I/II, dst Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP E.2. Buku
No Judul buku Nama penerbit No. ISBN Tahun, halaman Penulis I/II/editor Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP E.3. Monografi/video/leaflet
No Judul Nama penerbit Tahun, Penulis
I/II/editor Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
E.4. lain-lain
No Judul Nama penerbit Tahun, Penulis
I/II/editor Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Dst Total SKP
F. Kegiatan pengembangan ilmu
F.1. Mengajar di perguruan tinggi
No Topik bahasan Tingkat mahasiswa Nama institusi Lama (jam) Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. dst. Total SKP F.2. Mejadi fasilitator
No Topik bahasan Tingkat mahasiswa Nama institusi Lama (jam) Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. dst. Total SKP F.3. Penguji No Jenis ujian (local/nasional) Tingkat mahasiswa Nama institusi Tgl/Bl/ Th Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. dst. Total SKP
F.4. Membuat soal ujian
No Jenis ujian Nama institusi Tgl/Bl/Th Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Dst F.5. Membimbing
No Jenis bimbingan Jumlah mahasiswa Nama institusi Waktu Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. dst. Total SKP F.6. Peneliti
No Judul penelitian Peneliti I/II/ dst Nama institusi Waktu Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. dst. Total SKP
III. Rangkuman P2KB
Jenis Kegiatan Jumlah SKP
1. Pembelajaran 2. Profesional 3. Pengabdian masyarakat 4. Pengabdian profesi 5. Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu Total SKP
IV. Lampiran Dokmuen Bukti
No. Jenis dokumen Nomor dokumen
Jenis kegiatan Waktu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dst.
TATA CARA PENGISIAN BUKU LOG
P2KB PERSANDI
Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan SKP, contoh: 1 Mei 2008 s/d 30 April 2009
I. Identitas anggota: cukup jelas
II. Buku log
Nilai SKP: diisi dengan jumlah nilai SKP yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan pedoman perhitungan SKP P2KB
PERDOSKI.
A. Kegiatan pembelajaran
A.1. Pendidikan lanjutan non-degree
- Non-degree : diisi dengan nama program
- Tempat : Kota/negara tempat kegiatan dilaksanakan - Tgl/bln/th : diisi tanggal mulai dan selesai kegiatan - Penyelenggara : diisi nama institusi penyelenggara kegiatan
A.2. Pendidikan lanjutan degree
- Degree : diisi dengan gelar yang didapat
- Tempat : kota/negara tempat kegiatan dilaksanakan - Tgl/bln/th : diisi tanggal mulai dan selesai kegiatan
- Penyelenggara : diisi nama institusi penyelenggara kegiatan
A.4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4.a. KONAS PERSANDI
- KONAS PERSANDI: diisi KONAS yang keberapa A.4.b. PIT PERSANDI
- PIT PERSANDI: diisi PIT yang ke berapa
A.4.c. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah : cukup jelas A.4.d. Kongres regional / internasional: cukup jelas
A.4.e. Siang klinik/mlam klinik: cukup jelas A.4.g. Mandiri: cukup jelas
B. Kegiatan profesional
B.1. Diagnostik dan pengobatan sederhana
- Bulan: diisi nama bulan dari Januari sampai dengan Desember - Jumlah pasien: diisi dengan jumlah pasien bulan itu.
- Nilai SKP: diisi nilai SKP total pasien dalam setahun.
B.2. Intervensi diagnostik
- Nama kegiatan: diisi nama kegiatan yang dilakukan,
misalnya: uji khusus sperma, uji khusus imuno-andrologi , dst. - Jumlah kegiatan: diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan. - Nilai SKP: diisi nilai SKP total kegiatan dalam setahun.
B.3. Intervensi terapeutik
- Nama kegiatan: diisi nama kegiatan yang dilakukan, misalnya: preparasi sperma, TRB, dsb.
- Jumlah kegiatan: diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan. - Nilai SKP: diisi nilai SKP total kegiatan dalam setahun.
C. Kegiatan pengabdian masyarakat
C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan: cukup jelas C.2. Penyuluhan langsung: cukup jelas
C.3. Wawancara/penyuluh (media elektronik dan cetak): cukup jelas C.4. Kerja sosial: cukup jelas
C.5. Tim bencana: cukup jelas
D. Kegiatan pengabdian profesi
D.1. Kepengurusan PP PERSANDI/Kolegium ANDROLOGI: cukup jelas D.2. Kepengurusan KORWIL PERSANDI/Kelompok Studi: cukup jelas D.3. Panitia kegiatan ilmiah: cukup jelas
D.4. Juri kegiatan ilmiah: cukup jelas
D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI: cukup jelas
D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas
E. Kegiatan publikasi ilmiah
E.1. Majalah
-Nama majalah: diisi nama majalah yang memuat makalah -Status majalah: Akreditasi A/B/C atau belum terakreditasi
-Penulis I/II dst/editor: diisi sebagai penulis utama (I), penulis kedua, dst atau sebagai editor.
-Volume, tahun, halaman: diisi dengan volume majalah, tahun terbit dan halaman yang memuat makalah.
E.2. Buku
-Nama penerbit: cukup jelas -No. ISBN: cukup jelas -Tahun, hal: cukup jelas
-Penulis I/II dst: diisi sebagai penulis utama (I),penulis kedua, dst. E.3. Monograf/video/leaflet: cukup jelas
E.4. Dokumentasi tesis/disertasi: cukup jelas E.5. Prosiding: cukup jelas
F. Kegiatan pengembangan ilmu
F.1. Mengajar di perguruan tinggi: cukup jelas F.2. Menjadi fasilitator: cukup jelas
F.3. Penguji: cukup jelas
F.4. Membuat soal ujian: cukup jelas F.5. Membimbing: cukup jelas
BORANG PENILAIAN DIRI
P2KB PERSANDI
Periode kegiatan ... s/d ………...
I. IDENTITAS ANGGOTA
Nama lengkap : ……….
Nomor anggota IDI : ……….
Nomor anggota PERSANDI : ……….
Alamat surat : ……….
……….
No. Telp./Fax/HP : ……….
Email : ……….
II. LINGKUP PENILAIAN DIRI
A. Kegiatan pembelajaran
Jenis kegiatan Tahun Tanggal Tempat Nilai SKP
Nilai koversi
SKP* 1. Pendidikan lanjutan non-degree
3. Pelatihan/Penataran/Lokakarya/ Workshop
4. Keikutsertaan dalam pertemuan Ilmiah a. KONAS PERSANDI b. PIT PERSANDI c. Somposium/seminar/ pertemuan ilmiah
d. Kongres regional / internasioanl
e. Siang klinik/malam klinik
f. Journal club
g. Mandiri
Total SKP
B. Kegiatan profesional
Jenis kegiatan Tahun Jumlah Nilai SKP Nilai koversi
SKP* 1. Diagnostik dan pengobatan
sederhana
2. Intervensi diagnostic
3. Intervensi terpeutik
4. Kegiatan pertemuan ilmiah
Total SKP
* Diisi oleh komisi P2KB
C. Kegiatan pengabdian
Jenis kegiatan Tahun Jumlah Nilai SKP Nilai konversi
SKP* 1. Paniitia dalam organisasi
penyuluhan
3. Wawancara/penyuluh (media elektronik dan cetak)
4. Kerja social
5. Tim bencana
Total SKP
* Diisi oleh Komisi P2KB
D. Kegiatan pengabdian profesi
Jenis kegiatan Tahun / Periode
Nilai SKP Nilai konversi SKP* 1. Kepengurusan PP PERSANDI/
Kolegium ANDROLOGI
2. Kepengurusan KORWIL PERSANDI / Kelompok Studi
3. Panitia kegiatan ilmiah
4. Juri kegiatan KONAS/PIT/ Kongres lain
5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain
6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain
7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI
8. Keanggotaant dalam organisasi IDI yang lain
Total SKP
*Diisi oleh Komisi P2KB
E. Kegiatan publikasi ilmiah
*Diisi oleh Komisi P2KB
Jenis kegiatan Judul Nama majalah/buku Penulis utama Penulis kedua dst Nilai SKP Nilai konversi SKP* 1. Majalah 2. Buku 3. Monograf/ Video/ Leaflet --- 4. lain-lain Total SKP
F. Kegiatan pengembangan ilmu
Jenis kegiatan Tahun Tempat Jumlah Nilai SKP
Nilai konversi
SKP* 1. Mengajar di perguruan tinggi
2. Menjadi fasilitator
3. Penguji
4. Membuat soal ujian
5. Membimbing
6. Peneliti
Total SKP
III. CATATAN / TEGURAN KOMISI ETIK
Tidak ada/ada
Bila ada berupa teguran : 1. Administratif
2. Profesionalisme
3. Perilaku/attitude
IV. KONDISI KESEHATAN (surat keterangan sehat terlampir)
Jasmani:
Baik/Kurang baik/Tidak layak (untuk menjalankan praktik profesi, operasi, dsb)
Rohani:
Baik/Kurang baik/Tidak layak (untuk menjalankan praktik profesi, operasi, dsb)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut, dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.
...,...20...
REKAPITULASI NILAI SKP*
Jenis kegiatan Total nilai SKP PERSANDI 1. Pembelajaran 2. Profesional 3. Pengabdian masyarakat 4. Pengabdian profesi 5. Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu Jumlah SKP
* Diisi oleh Komisi P2KB
HASIL PENILAIAN TIM P2KB
A. Memenuhi persyaratan
B. Belum memenuhi persyaratan
Yang menilai:
...,...20...
Ketua Tim P2KB Wilayah...
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG MERAGUKAN
Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atas nama:
Nama lengkap :
Nomor anggota :
Nomor anggota PERSANDI :
Alamat surat :
No. Telp./HP :
Email :
TABEL HASIL VERIIFIKASI
No Kegiatan Dokumen Keterangan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ...,...20...
Ketua Tim P2KB Wilayah...
HASILl EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI KOMISI P2KB PERSANDI
Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atasa nama :
Nama lengkap : ... Nomor anggota : ... Maka yang bersangkutan dinyatakan :
Ο
Telah memenuhi nilai SKP sehingga layak mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensiΟ
Belum memenuhi nilai SKP dan dianjurkan untuk menambah SKP nay dengan mengikuti kegiatan : 1. ... 2. ... 3. ... 4. dst. Jakarta, ... Ketua Komisi P2KB PERSANDITata Cara Pengisian Borang Penilaian Diri P2KB PERSANDI
Borang penilaian diri ini diisi setahun sekali mulai sejak tanggal dikeluarkannya Surat Ijin Praktek (SIP)
Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan SKP, misal : 1 Mei 2008 s/d 30 April 2009/
I. Identitas Anggota : cukup jelas II. Lingkup Penilaian Diri : Umum :
Tahun : diisi dengan tahun kegiatan dilaksanakan
Jumlah : jumlah kegiatan yang dilakukan dalam tahun itu
Nilai SKP : diisi dengan jumlah nilai SKP yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan lampiran 3 Buku Petunjuk Teknis Pelaksana an P2KB PERSANDI
Nilai Konversi SKP : diisi oleh Komisi P2KB PERSANDI. A. Kegiatan Pembelajaran : cukup jelas
B. Kegiatan Profesional : cukup jelas C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat : cukup jelas
D. Kegiatan Pengabdian Profesi :
Misalnya: Sekretaris PP PERSANDI, periode 2006 - 2009 E. Kegiatan Publikasi Ilmiah : cukup jelas
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu
III. Catatan / Teguran Komisi Etik : cukup jelas IV. Kondisi Kesehatan : cukup jelas