metabolik neuropati

Latar belakang

The neuropati metabolik jangka mencakup spektrum yang luas dari gangguan saraf tepi yang terkait dengan penyakit sistemik asal metabolik. Penyakit-penyakit termasuk diabetes

mellitus, hipoglikemia, uremia, hipotiroidisme, gagal hati, polisitemia, amiloidosis,

akromegali, porfiria, gangguan lipid / metabolisme glikolipid, gizi / vitamin kekurangan, dan gangguan mitokondria, antara lain. Ciri umum dari penyakit ini adalah keterlibatan saraf perifer oleh perubahan struktur atau fungsi mielin dan akson akibat disregulasi jalur metabolisme.

Diabetes melitus adalah penyebab neuropati yang paling umum metabolisme, diikuti dengan uremia. Menyadari bahwa beberapa gangguan yang melibatkan saraf perifer juga

mempengaruhi otot adalah penting. Artikel ini meninjau aspek-aspek umum dari neuropati metabolik; pembaca disebut artikel eMedicine lain pada neuropati gizi dan diabetes untuk informasi lebih lanjut (lihat Diferensial). Artikel ini menyebutkan beberapa aspek neuropati diabetes tetapi tidak membahas neuropati gizi.

Patofisiologi

Sedikit yang diketahui tentang mekanisme yang mendasari neuropati perifer metabolik. Sebagaimana dinyatakan di atas, gangguan metabolik menyebabkan demielinasi atau degenerasi aksonal.

Diabetes polineuropati

Meskipun kontroversial, kebanyakan studi menunjukkan bahwa polineuropati diabetes memiliki etiologi multifaktorial. Hasil dari Control Diabetes dan Komplikasi Trial (DCCT) menunjukkan bahwa hiperglikemia dan insulin kekurangan kontribusi pada perkembangan neuropati diabetes dan bahwa pengurangan glycemia menurunkan risiko pengembangan neuropathy diabetes sebesar 60% selama 5 tahun. [1, 2] bioavailabilitas menurun dari insulin sistemik pada diabetes dapat menyebabkan atrofi aksonal lebih parah atau kerugian. Berbagai tingkat keterlibatan saraf perifer ditemukan pada tipe 1 dan diabetes tipe 2, dengan kompromi ringan tipe 2. [3, 4]

Studi pada tikus telah menunjukkan keterlibatan dari jalur poliol. Myoinositol dan penipisan taurin telah dikaitkan dengan penurunan Na + / K +-ATPase aktivitas dan penurunan kecepatan konduksi saraf (NCVs), yang semuanya dikoreksi dengan inhibitor aldosa reduktase dalam studi tikus. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa aldosa reduktase inhibitor juga dapat meningkatkan NCVs dan melindungi serat sensorik kecil dari degenerasi. Sayangnya, pengobatan dengan agen-agen sejauh ini gagal untuk menunjukkan manfaat yang signifikan pada manusia.

Biopsi saraf Sural dari pasien dengan diabetes telah menunjukkan perubahan sugestif ketidakcukupan mikrovaskular, termasuk penebalan membran basal, proliferasi sel endotel, dan oklusi pembuluh. Tikus diabetes telah terbukti telah mengurangi aliran darah ke saraf. Iskemia dari penyakit pembuluh darah menginduksi stres oksidatif dan cedera pada saraf melalui peningkatan produksi spesies oksigen reaktif. Beberapa penelitian memberi kesan bahwa terapi antioksidan dapat meningkatkan NCVs di neuropati diabetes. Temuan ini menunjukkan bahwa hipotesis metabolik dan vaskular dapat dihubungkan secara mekanis.

Mekanisme lain di neuropati diabetes terganggu dukungan neurotropik. Faktor pertumbuhan syaraf (NGF) dan tumbuh faktor, seperti NT3, IGF-I, dan IGF-II, mungkin akan menurun pada jaringan yang terkena neuropati diabetes. Faktor-faktor lain seperti kelainan pada zat vasoaktif dan glikasi nonenzimatik telah menunjukkan kemungkinan keterlibatan dalam pengembangan neuropati diabetes.

Sebuah glikoprotein disebut laminin mempromosikan ekstensi neurite di neuron berbudaya. Kurangnya ekspresi gen beta2 laminin dapat berkontribusi pada patogenesis neuropati diabetik.

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa microvasculitis dan iskemia mungkin memainkan peran penting dalam pengembangan radiculoplexoneuropathy lumbosakral diabetes. [5]

Peran hipoglikemia juga telah menunjukkan, kerusakan saraf perifer telah dibuktikan dalam insulinoma dan pada model binatang insulin akibat hipoglikemia.

Uremic polineuropati

Dalam polineuropati uremik , konduksi perlambatan kecepatan diyakini hasil dari penghambatan axolemma-terikat Na + _{/ K} +-ATPase _{oleh racun-racun uremik, yang}

menyebabkan akumulasi intraseluler natrium dan mengubah potensial membran istirahat. Akhirnya, hasil ini dalam degenerasi aksonal dengan demielinasi segmental sekunder. Tiroid neuropati

Sedikit yang diketahui tentang neuropati tiroid, namun penelitian telah menunjukkan keterlibatan iskemik mikrovaskuler dan endoneurial seperti itu pada diabetes. Pada tikus dengan hypothyroidism, tidak ada perubahan signifikan dari NCVs terjadi 5 bulan setelah onset, tetapi perubahan dalam latency dalam membangkitkan potensi batang otak telah dibuktikan. Pengamatan yang paling awal adalah penyimpanan mukopolisakarida-protein kompleks dalam endoneurium dan perineurium, tapi studi ini menunggu konfirmasi. Penurunan serat myelinated, sebagian besar dari diameter besar, dan tubuh Renaut telah dicatat; penelitian lain menunjukkan degenerasi aksonal.

Jarang, hipertiroidisme dapat berhubungan dengan polineuropati.

Epidemiologi

Frekuensi

Amerika Serikat

Neuropati diabetik adalah neuropati perifer yang paling umum metabolik. Karena perbedaan definisi neuropati perifer diabetes, studi epidemiologi meninjau tidak adanya gejala telah menunjukkan hasil yang berbeda, bervariasi dari 5% sampai setinggi 60-100%. [6] Dalam sebuah studi prospektif besar dilakukan oleh Pirart, prevalensi meningkat . dari 7,5% pada saat diagnosis sampai 50% setelah 25 tahun [7] _{Banyak pasien dengan diabetes mungkin}

memiliki neuropati perifer bergejala;. dengan demikian, penggunaan awal tes neurofisiologis mungkin membantu dalam menjelaskan kejadian yang sebenarnya [8]

The neuropati metabolik kedua yang paling umum adalah bahwa terkait dengan uremia, dengan penelitian yang menunjukkan kisaran prevalensi neuropati perifer dari 10-80%. Namun, karena uremia sering muncul dalam pengaturan penyakit sistemik lain yang terkait dengan neuropati perifer, seperti diabetes, studi prevalensi sulit untuk dilakukan dan ditafsirkan.

Neuropati perifer yang paling memiliki tingkat keparahan yang lebih besar sama dengan kontrol yang lebih buruk dari penyakit yang mendasarinya. Ketika penyakit yang

mendasarinya dikontrol dengan benar, penyebab lain neuropati perifer, yang tidak terkait dengan kondisi metabolik, harus dipertimbangkan. [9, 10]

Mortalitas / Morbiditas

Neuropati metabolik menyebabkan keterlibatan otonom, yang dapat menjadi begitu parah untuk menyebabkan kematian mendadak. Pada pasien dengan diabetes, telah disebut "sindrom kematian di tempat tidur," tetapi prevalensi yang sebenarnya tidak diketahui.

Komplikasi lain di neuropati diabetes adalah pengembangan ulkus kaki, dan beberapa laporan telah memperkirakan bahwa ini terjadi pada sekitar 2,5% dari pasien dengan diabetes. [11] Ras

Tidak ada perbedaan signifikan dalam kejadian neuropati metabolik telah dikaitkan dengan ras.

Seks

Neuropati uremik lebih sering pada pria daripada pada wanita. Usia

 Neuropati diabetes mungkin lebih umum pada pasien usia lanjut. Neuropati diabetes lebih ringan telah dilaporkan pada diabetes tipe 2, yang paling umum mempengaruhi populasi lanjut usia.

 Jarang, neuropati metabolik berhubungan dengan penyebab kongenital dan keturunan dan lebih sering terjadi pada masa kanak-kanak (yaitu, warisan gangguan metabolisme, penyakit mitokondria).

Sejarah

Gejala pada neuropati metabolik dapat mencerminkan sensorik, motorik, atau keterlibatan otonom.

 Pasien biasanya mengeluh kesemutan dan mati rasa (yaitu, parestesia) dan

dysesthesias menyakitkan, lebih buruk pada malam hari. Motor dan otonom keluhan kurang umum. Klasifikasi keterlibatan saraf perifer berguna. Klasifikasi neuropati metabolik oleh keterlibatan topografi, dimodifikasi dari Thomas dan Tomlinson [12] _,

adalah sebagai berikut:

o Symmetric polineuropati

 Neuropati otonom

o Focal dan multifokal neuropati  Entrapment neuropati  Kranial neuropati

 Radiculopathy / plexopathy

 Tungkai asimetris rendah motor neuropati

o Campuran bentuk

o Gejala neuropati metabolik menurut kelompok ini adalah sebagai berikut:  Dalam polineuropati simetris, gejala awal mulai diam-diam dan yang

paling menonjol di distal ekstremitas bawah. Gangguan sensorik menunjukkan "pola panjang terkait," khas dengan keterlibatan jari kaki bahwa kemajuan ke kaki dan kaki.

 Tungkai atas terpengaruh lebih jarang, namun ketika anggota badan bagian atas yang terlibat, gejala berkembang dalam pola yang sama, dengan keterlibatan dari jari-jari menyebar ke tangan dan lengan dalam pola glovelike.

 Pada tahap lanjut, gejala sensorik mungkin melibatkan bagian anterior perut dan batang (maka "neuropati batang" istilah), yang menyebabkan kadang-kadang untuk diagnosis yang salah dari myelopathy. Dalam kasus ekstrim, titik sudut kepala mungkin akan terpengaruh.

 Sensory gejala

o Gejala pada kebanyakan pasien adalah ringan di keparahan. Namun, ketika nyeri menjadi parah, menyajikan dengan nyeri pedih parestesia dan sensasi terbakar yang biasanya memburuk pada malam hari.

o Keterlibatan saraf dengan jebakan umum dalam neuropati metabolik. Gejala sensorik seperti nyeri dan parestesia sepanjang distribusi saraf dan memburuk pada malam hari adalah manifestasi khas. Saraf yang paling sering terlibat adalah saraf median (carpal tunnel syndrome [CTS]), ulnaris saraf, dan saraf plantar median dan lateral (terowongan tarsal sindrom [TTS]). Gejala sensorik multifokal juga menyarankan multipleks mononeuritis.

o Nyeri digambarkan sebagai "sakit pada lengan seluruh" tidak jarang di CTS. Di TTS, parestesia pada kaki dan rasa sakit adalah buruk ketika berjalan. Hadirnya neuropati jebakan pada anak-anak muda dari 10 tahun hampir selalu sugestif dari gangguan metabolisme langka seperti mucopolysaccharidosis atau mucolipidosis atau neuropati keturunan dengan kewajiban untuk cerebral tekanan.

o Neuropati metabolik dapat menyebabkan cedera pada kedua serabut saraf besar dan kecil. Keterlibatan serat besar dapat menyebabkan perubahan dalam getaran dan proprioception dan ataksia sensorik. Keterlibatan serat kecil menghasilkan perubahan dalam persepsi suhu atau fungsi otonom. Kecil-serat keterlibatan dapat menyebabkan perubahan dalam rasa sakit dan suhu,

menyebabkan apa yang disebut "pseudosyringomyelia."

 Bermotor gejala

o Kelemahan distal ringan adalah keluhan umum, tetapi pasien mungkin juga mengalami kelemahan kaki proksimal, yang seringkali asimetris.

o Bermotor keterlibatan asimetris di tungkai bawah lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes dan disebut "amyotrophy."

o Kelemahan motor dapat menjadi asimetris dan fokus, menunjukkan diagnosis plexopathy, ketika menyakitkan, ini menunjukkan adanya radiculoplexopathy.

o Keterlibatan saraf kranial dapat menyebabkan tanda dan gejala seperti diplopia, wajah melorot, lakrimasi, dysgeusia, dan nyeri wajah.

 Gejala otonomik: Manifestasi klinis dari neuropati otonom, dimodifikasi dari Thomas dan Tomlinson [12] , adalah sebagai berikut:

o Pupil dan kelenjar lakrimal disfungsi  Miosis

 Gangguan dilatasi  Argyll Robertson murid

o Kardiovaskular gangguan

 Tachyarrhythmias dan bradiaritmia  Postural hipotensi

 Tanpa gejala miokard infark  Kematian yg mendadak

o Thermoregulatory gangguan  Distal anhydrosis  Gustatory berkeringat

 Abnormal vasomotor tanggapan terhadap perubahan suhu

o Gangguan saluran pencernaan  Terserang atonia

 Lambung dan duodenum atonia  Kandung empedu atonia

 Diare, konstipasi  Kolon atonia

 Anal sphincter kelemahan

o Genitourinari gangguan  Kandung kemih atonia  Retrograde ejakulasi  Ketidakmampuan

 Wanita disfungsi seksual  Gangguan kontrol pernapasan

Fisik

Dalam pemeriksaan umum, memeriksa tanda-tanda disfungsi otonom seperti dijelaskan di atas adalah penting jika penyakit metabolik yang hadir. Juga, penentuan perubahan warna kulit adalah kunci, mencari tanda-tanda insufisiensi adrenal atau sindrom polineuropati, organomegali, endocrinopathy, protein M, dan perubahan kulit (POEMS). Untuk tanda-tanda neuropati diabetes, lihat artikel Neuropati Diabetic .

Sensory temuan

Kehilangan sensori simetris distal menunjukkan polineuropati.

Asymmetric hypoesthesia di wilayah distal saraf menunjukkan beberapa multipleks mononeuritis.

Tanda-tanda jebakan termasuk tanda Tinel, di mana perkusi sekitar lokasi saraf median di pergelangan tangan menghasilkan parestesia dalam 4 digit pertama, dan tanda Phalen, di mana fleksi berkelanjutan pergelangan tangan menyebabkan parestesia dalam digit. Tanda-tanda ini juga dapat dipicu dengan perkusi dari saraf ulnaris di pergelangan tangan atau siku, di kepala fibula (jebakan saraf peroneal), atau di bagian posterior maleolus internal (jebakan saraf tibialis).

Persepsi yang berubah nyeri dan suhu dengan keadaan pseudosyringomyelia menunjukkan keterlibatan serat kecil. Beberapa pasien mengalami hilangnya sensasi nyeri viseral, yang mungkin bermanifestasi sebagai infark miokard tanpa rasa sakit atau hilangnya sensasi testis. Ulserasi kaki adalah salah satu komplikasi yang paling parah neuropati diabetes, yang dapat menyebabkan gangren dan mengakibatkan perlunya amputasi.

Kerusakan serabut sensorik besar menyebabkan hilangnya sentuhan-tekanan, getaran

kepekaan dan rasa posisi sendi, dan refleks tendon, dengan ataksia sensorik yang dihasilkan. Pasien mungkin memiliki instabilitas postural, dengan ataksia sensorik yang lebih menonjol di tungkai bawah dan dengan mata tertutup (Romberg tanda).

Bermotor temuan

Kelemahan distal ringan dapat dicatat pada pasien dengan polineuropati sensorik. Jika ada kondisi metabolik disertai dengan cukup parah kelemahan subakut parah, pertimbangkan diagnosis lain, termasuk polineuropati demielinasi inflamasi kronis (CIDP). Entitas ini lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes daripada populasi umum.

Asymmetric bermotor neuropati, yang merupakan anggota tubuh subakut lebih rendah menyakitkan asimetris (ekstremitas atas jarang) kelemahan, merupakan kelainan motorik yang telah menerima beberapa nama, termasuk bermotor neuropati, myelopathy diabetes, amyotrophy diabetes, neuropati femoral, Burns-Garland sindrom, polyradiculopathy diabetes, proksimal diabetes neuropati dan, mungkin yang paling memadai, diabetes lumbosakral pleksus neuropati.

Double-naksir fenomena: kompromi Simultan akar saraf dan saraf perifer oleh jebakan dapat ditemukan pada penyakit metabolik.

Kranial neuropati

Temuan yang paling umum pada pasien dengan diabetes adalah kelumpuhan saraf terisolasi ketiga tanpa keterlibatan pupil. Kurang umum adalah kompromi dari saraf kranial keenam atau ketujuh. Ini neuropati biasanya tidak menyakitkan dan terjadi paling umum pada pasien usia lanjut. Diabetes mungkin melibatkan saraf optik dan retina, menyebabkan retinopati diabetes, yang menyebabkan kebutaan.

Peripheral neuropati

Tabel 1. Gejala dan Tanda-tanda Neuropati perifer * (Tabel Buka di jendela baru)

Rasa sakit terbakar Kehilangan getaran Denyut jantung perubahan Cutaneous allodynia Proprioception kerugian Darah postural tekanan perubahan Parestesia Hilangnya refleks Abnormal berkeringat Nyeri pedih sakit Diperlambat NCVs Gastroparesis Rugi nyeri / suhu Sensory ataksia Ketidakmampuan

Kaki borok Kelemahan Abnormal ejakulasi

Visceral sakit kehilangan

* Dimodifikasi dari Apfel, 1999. [13] Uremia

Polineuropati uremik biasanya subakut, sensorimotor, distal, dan lebih menonjol di ekstremitas bawah. Ini biasanya dikaitkan dengan kram otot dan sindrom kaki gelisah. Temuan paling awal di neuropati uremik adalah hilangnya tersentak pergelangan kaki atau elevasi ambang sensasi getaran. Menilai perubahan neuropatik di uremia adalah menantang karena mereka juga mungkin berhubungan dengan faktor lain, seperti diabetes, vaskulitis, atau gangguan gizi.

Para mononeuropathy paling umum pada gagal ginjal kronis adalah CTS, tetapi

mononeuropati saraf ulnaris atau femoralis mungkin disebabkan oleh kompresi dengan fistula atau kateter dialisis. Beberapa neuropati saraf kranial juga telah dilaporkan di uremia.

Tiroid neuropati

Entrapment neuropati saraf median adalah neuropati yang paling umum yang terkait dengan hipotiroidisme. Kompromi dari ketulian saraf kedelapan menyebabkan tidak jarang.

Keterlibatan saraf kranial multipel jarang terjadi.

Polineuropati biasanya subakut, sensorik, dan terjadi pada 31-65% pasien. Hipotiroidisme subklinis mungkin juga hadir dengan keterlibatan saraf perifer.

Keluhan sensorik termasuk dysesthesias menyakitkan di tangan dan kaki dan nyeri nyeri pedih memancar, kadang-kadang menunjukkan kompresi akar saraf. Temuan pemeriksaan dapat mengungkapkan distal sarung tangan-dan-stocking kehilangan sensori dan ataksia. Kelemahan adalah keluhan umum, tapi biasanya berhubungan dengan keterlibatan miopati. Hyporeflexia dan fase relaksasi tertunda dari brengsek pergelangan kaki yang umum. Pembengkakan transien pada perkusi dari kulit (fenomena mounding) dapat diamati. Kadang-kadang, hipertiroidisme mungkin terkait dengan polineuropati. [14]

Neuropati pada penyakit hati kronis

Penyakit hati kronis alkohol dapat berhubungan dengan polineuropati sensori-motor tanpa gejala atau ringan demielinasi pada sekitar 45-50% pasien.

Neuropati perifer juga telah dilaporkan pada sirosis bilier primer dan virus hepatitis berikut akut.

Akut bermotor neuropati perifer mirip dengan Guillain-Barré syndrome dan berhubungan dengan penyakit hati juga telah didokumentasikan.

Polineuropati pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)

Beberapa laporan kontroversial menggambarkan polineuropati ringan terkait dengan COPD. Pengobatan pasien yang menderita COPD dengan obat yang dapat mempengaruhi saraf perifer sekunder dapat membantu menjelaskan hubungan ini.

Miscellaneous: Acromegaly dan amiloidosis berhubungan lebih sering dengan neuropati jebakan dan kurang umum dengan neuropati perifer. Gammopathies monoklonal, seperti krioglobulinemia, gammopathy monoklonal signifikansi belum ditentukan (MGUS), dan mielin terkait glikoprotein (MAG)-terkait gammopathy, dapat hadir dengan neuropati perifer. Gambaran klinis dari MGUS

Hal ini terkait dengan adanya protein monoklonal dalam serum. [15]

Amiloidosis, myeloma osteosclerotic, atau gangguan terkait tidak hadir.

MGUS muncul sebagai polineuropati sensorimotor simetris yang dimulai diam-diam dan berlangsung perlahan-lahan selama beberapa bulan atau tahun.

Hal ini terjadi terutama dalam dekade kelima, keenam, dan ketujuh kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita.

Parestesia, ataksia, dan nyeri mungkin menonjol. Saraf kranial tidak terpengaruh.

Amiloid neuropati (nonfamilial)

Keterlibatan progresif berdiameter kecil serat dengan hilangnya nyeri dan sensasi suhu khas dari neuropati amiloid, tetapi kadang-kadang pasien dapat mengembangkan besar-serat neuropati juga.

Hal ini menyajikan umum sebagai CTS atau sebagai neuropati perifer menyakitkan. Gejala awal neuropati sensori adalah, dengan keterlibatan yang lebih luas dari ekstremitas bawah. Dengan waktu, gejala motor mengembangkan dan lebih menonjol pada tungkai bawah.

Sesekali, neuropati amiloid mungkin berupa disfungsi otonom dengan hipotensi ortostatik parah, episode pingsan, atau impotensi seksual.

Pada pasien yang amiloidosis dimulai dengan neuropati, petunjuk untuk diagnosis mungkin keterlibatan, usus jantung, atau ginjal.

Porphyric neuropati

Gangguan metabolisme porfirin jarang sekali menyebabkan neuropati perifer. Porfiria hati hanya berhubungan dengan penyakit neurologis.

Porfiria intermiten akut dapat berhubungan dengan serangan neuropati motorik akut dengan gejala sensorik ringan sangat mirip dengan sindrom Guillain-Barré.

Serangan dipicu oleh obat-obatan seperti phenytoin dan phenobarbital dan bisa disertai dengan nyeri perut, kebingungan, dan kejang.

Diabetes neuropati dan gizi neuropati

Neuropati diabetes dan neuropati gizi dibahas secara rinci dalam artikel berikut: Neuropati diabetik dan Neuropati Gizi .

 Penyebab umum dari neuropati metabolik meliputi:

 Diabetes

 Uremia

 Kronis penyakit hati

 Polycythemia  PPOK  Amiloidosis  Acromegaly  Monoklonal gammopathies  Hypothyroidism

 Langka penyebab neuropati metabolik meliputi:

 Hipertiroid

 Porfiria

 Mitokondria gangguan

 Insufisiensi adrenal (laporan langka keterlibatan otonom)

 Gangguan metabolisme lipid atau glikolipid (misalnya, Refsum penyakit , penyakit Fabry , abetalipoproteinemia, hypobetalipoproteinemia di Tangier penyakit)

 Leukodystrophies dengan keterlibatan saraf perifer (adrenomyeloneuropathy, adrenoleukodystrophy, Krabbe penyakit)

 Faktor risiko untuk neuropati metabolik meliputi:

 Tidak terkontrol metabolisme statusnya

 Thalidomide ditemukan berguna dalam mengobati multiple myeloma, baik dalam bentuk refraktori, pada pasien diagnosis pertama, [16] selama fase induksi-remisi sebelum transplantasi autologous, atau sebagai terapi pemeliharaan untuk responden. Namun, efek samping yang paling ditakuti adalah neuropati perifer, yang pasti menyebabkan terapi bahkan efektif untuk dihentikan sementara.

Diferensial

 Akut demielinasi inflamasi Polyradiculoneuropathy

 Alkohol Neuropati (Etanol) Terkait

 Demielinasi inflamasi kronis Polyradiculoneuropathy

 Neuropati Diabetik

 HIV-1 Associated akut / kronis polineuropati demielinasi inflamasi

 HIV-1 Associated distal Nyeri sensorimotor polineuropati

 Meralgia Paresthetica

 Ceroid neuronal Lipofuscinoses

 Neuropati dari Friedreich Ataksia

 Neuropati dari Kusta

 Neurosarcoidosis  Neurosifilis  Gizi Neuropati  Peroneal mononeuropathy  Poliarteritis nodosa  Postherpetic Neuralgia  Radiasi Nekrosis

 Sarkoidosis dan Neuropati

 Neuropati Beracun

 Varicella Zoster

 Neuropati vaskulitis

Laboratorium Studi

 Umum tes laboratorium untuk neuropati metabolik

o Glukosa darah, tes toleransi glukosa dan kadar hemoglobin glikosilasi, vitamin B-12, folat, vitamin E, cryoglobulins, hepatitis profil, dan antibodi terhadap antigen antinuclear (ANA), antigen nuklir diekstrak (ENA), dan sulfatide

o Kreatinin

o Fungsi tiroid tes

o Hati tes fungsi

o Serum protein elektroforesis atau immunofixation serum, antibodi anti-MAG

 Disarankan penelitian untuk gangguan metabolisme karbohidrat (ketika miopati metabolik sedang dikesampingkan)

o Lengan Iskemik latihan tes

o Serum laktat, amonia, dan piruvat

o Urine mioglobin

o Otot histokimia

o Enzim tes otot, darah fibroblas, dan

o Leukosit glikogen tingkat untuk mendeteksi kekurangan asam maltase

 Disarankan investigasi untuk gangguan mitokondria

o Beristirahat laktat dan piruvat tingkat

o Otot histokimia dan mikroskop elektron

o Serum penghapusan DNA mitokondria dan mutasi

o Enzim tes otot, trombosit, hati, dan fibroblas

o Otot analisis sitokrom oksidase

 Studi lain yang disarankan

o Biotinidase tingkat

o Asam aminolevulinic sintase dalam urin (porfiria)

o Arylsulfatase A dan B (leukodystrophies)

o Hexosaminidases

o Urine tingkat oksalat untuk menyingkirkan hyperoxaluria primer, yang pada pasien yang menjalani hemodialisis dapat hadir dengan neuropati perifer (deposisi langsung kristal oksalat pada sel Schwann)

Studi pencitraan

 Saraf pencitraan perifer: teknik Magnetic Resonance telah menunjukkan peningkatan kadar air dalam saraf perifer pasien dengan diabetes. Utilitas tetap diselidiki.

Magnetic Resonance Imaging dan USG dapat digunakan dalam pencitraan saraf tepi untuk menunjukkan lesi kompresif ekstrinsik, lesi saraf fokal seperti edema saraf dan pembengkakan, (neuroma pasca trauma dalam kontinuitas) fokus saraf jaringan parut dan ganglia intraneural. USG dapat sangat berguna dalam menilai untuk lesi intrinsik dalam saraf perifer kecil karena resolusi spasial unggul USG dalam menilai struktur dangkal. Radiografi polos (dan kadang-kadang pemindaian computed tomography) dapat menunjukkan perubahan tulang yang signifikan dan harus menjadi modalitas pencitraan awal. [17]

 Akut atau subakut denervasi hasil dalam waktu relaksasi berkepanjangan T2,

memproduksi sinyal meningkat pada otot rangka pendek inversi-recovery dan lemak-ditekan tau T2-tertimbang gambar. Denervasi kronis menghasilkan atrofi lemak dari otot rangka, sehingga sinyal otot meningkat pada T1-weighted gambar. [18]

 Ketika miopati metabolik sedang dikesampingkan, fosfor spektroskopi resonansi magnetik otot mungkin berguna untuk meneliti metabolisme karbohidrat (McArdle penyakit, fosfofruktokinase defisiensi) dan gangguan mitokondria.

 MRI otak disarankan untuk pasien yang diduga leukodystrophies.

Tes lainnya

 Studi konduksi saraf (NCS) dan elektromiografi (EMG) penting untuk mengklasifikasikan dan menentukan keparahan neuropati setiap

o NCS kelainan pada aksonal polineuropati motor sensorik atau indera terdiri dari kecil atau tidak ada potensial aksi saraf sensorik dan motorik potensi senyawa tindakan, tetapi temuan NCS mungkin normal dalam kasus ringan atau kecil serat neuropati. NCS kelainan pada demielinasi polineuropati distal dapat mencakup latency dan F-gelombang berkepanjangan, kecepatan

konduksi menurun, dan blok konduksi.

o Kelainan EMG lebih sering terjadi pada neuropati aksonal dan terdiri dari tanda-tanda denervasi (fibrilasi dan gelombang positif tajam dan pola

rekrutmen berkurang) dan reinnervation (besar amplitudo, luas durasi polyphasic bermotor potensi unit).

 Kuantitatif sensorik pengujian (QST): Lakukan QST untuk mengevaluasi keterlibatan serabut saraf kecil. QST memegang janji dalam neuropati metabolik sebagai teknik untuk menilai ambang persepsi terhadap rasa sakit, suhu, atau getaran.

 Sudomotor pengujian kuantitatif refleks aksonal (Q-SART) sangat berguna untuk mengidentifikasi keterlibatan otonom dan membantu dalam membangun prognosis.

 Pengukuran rangsangan saraf dengan pelacakan ambang menyediakan informasi pelengkap untuk studi konduksi saraf konvensional dan dapat digunakan untuk menyimpulkan aktivitas dari berbagai saluran ion, energi yang bergantung pada pompa, dan pertukaran ion proses diaktifkan pada saat proses konduksi impuls. Ulasan ini menyoroti studi rangsangan terakhir klinis yang telah menyarankan mekanisme untuk keterlibatan saraf dalam berbagai neuropati metabolik dan racun. Meskipun ada bukti yang berkembang dari utilitas mereka untuk memberikan wawasan baru ke dalam mekanisme patofisiologi yang terlibat dalam berbagai gangguan neuropatik, terlalu dini untuk mengetahui apakah mereka memiliki nilai diagnostik. [19]

Prosedur

 Sural saraf biopsi pada neuropati diabetik dapat mengungkapkan pola histologis sugestif iskemia saraf (fasciculus keterlibatan selektif, kehilangan menyebar dari serat myelinated). Namun, biopsi saraf Sural jarang dilakukan sekarang kecuali bukti sedang dicari dari vaskulitis, demielinasi, asal keturunan, atau menular untuk neuropati tersebut. Biopsi otot harus selalu dilakukan dengan biopsi saraf untuk meningkatkan hasil diagnostik untuk neuropati vaskulitis dan amiloid.

 Pukulan biopsi kulit dan pewarnaan imunohistokimia untuk akson saraf perifer dapat dilakukan.

o Kemajuan dalam teknik imunohistokimia, khususnya pengembangan antibodi untuk gen protein produk manusia 9,5 (PGP 9,5), antigen hadir dalam serabut saraf perifer dari semua kaliber, memungkinkan penilaian terhadap efek penyakit pada kepadatan saraf perifer.

o Kepadatan serat bisa diukur dengan perjanjian interobserver dari 96%.

Laporan ada korelasi yang sangat baik antara penurunan kepadatan serat saraf intradermal dan keparahan gejala pada berbagai neuropati.

Temuan histologis

Hilangnya serat myelinated, infiltrat limfositik epineurial periarteriolar, dan keterlibatan selektif fasikula dapat diamati dalam radiculoplexopathy diabetes atau neuropati vaskulitis lainnya. Amyloid deposito birefringent (di bawah cahaya terpolarisasi) dalam endoneurium tersebut terungkap dalam neuropati amiloid.

Perawatan Medis

Perawatan medis yang terbaik untuk pasien dengan neuropati metabolik adalah kontrol terhadap kondisi metabolik yang mendasari, yang menghasilkan kontrol yang lebih baik dari neuropati.

 Neuropati diabetik: Tidak ada pengobatan farmakologis ada untuk cukup parah untuk neuropati perifer parah diabetes atau neuropati metabolik lainnya. Hanya pengobatan simptomatik ada untuk rasa sakit dan kondisi lain seperti gastroparesis. Namun, kontrol hiperglikemia telah ditunjukkan untuk mengurangi perkembangan neuropati diabetes. Bagian ini membahas studi terbaru dan berkelanjutan, diikuti dengan diskusi pengobatan simtomatik.

o Pompa insulin: infus kontinu insulin telah terbukti meningkatkan hasil NCS. Perawatan ini tampaknya hanya bermanfaat bagi pasien dengan neuropati perifer ringan terkait dengan diabetes. Hati-hati untuk mencegah episode hipoglikemik parah.

o Aldosa reduktase inhibitor: terbaru meta-analisis dari percobaan terkontrol acak dari aldosa reduktase inhibitor menunjukkan bahwa manfaat pengobatan belum menunjukkan secara meyakinkan dalam neuropati diabetes.

o Faktor neurotropik: faktor neurotropik telah diuji pada hewan model neuropati diabetes. Faktor pertumbuhan insulin (IGF) dan NGF telah menghasilkan hasil yang menggembirakan dalam studi hewan. Namun, pada manusia, hanya NGF rekombinan telah diuji dalam uji klinis tahap II, dan hasil awal tidak

menunjukkan manfaat utama.

o Gangliosida: Gangliosida telah ditunjukkan untuk mempromosikan peningkatan sensasi tanpa perubahan NCVs. Sebuah moratorium telah

ditempatkan pada perkembangan mereka karena efek samping yang signifikan.

o Asam linoleat: Pada pasien dengan diabetes, konversi asam linolic atau metabolit gamma yang asam linoleat (GLA) terganggu. Sebuah studi multicenter baru-baru menggunakan GLA selama 1 tahun menunjukkan perbaikan klinis dan neurofisiologis.

o Produk akhir glikosilasi Lanjutan (AGE): inhibitor USIA telah menunjukkan beberapa nilai dalam pengobatan neuropati perifer pada tikus. Percobaan manusia yang tertunda.

o Manusia imunoglobulin intravena: Kecil open-label penelitian telah menunjukkan perbaikan dalam neuropati perifer diabetes, terutama di neuropati dengan keterlibatan asimetris (misalnya, radiculoplexopathy

lumbosakral diabetes) dengan imunoglobulin intravena. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menarik kesimpulan pasti.

 Gejala pengobatan neuropati diabetes

o Gastroparesis: Langkah pertama adalah untuk mencoba menyusui kecil ganda. Jumlah lemak makanan harus dikurangi. Metoclopramide, yang peka jaringan untuk aksi asetilkolin, merangsang motilitas saluran pencernaan bagian atas. Cisapride, obat prokinetic, efektif pada beberapa pasien. Jika obat gagal, jejunostomy dapat membantu.

o Enteropati: Stasis isi usus dengan pertumbuhan bakteri yang berlebihan dapat menyebabkan diare. Pengobatan dengan antibiotik spektrum luas seperti ampisilin atau tetrasiklin adalah terapi awal. Metronidazol juga dapat

diberikan. Antikolinergik dapat membantu dalam mengendalikan diare. Pasien dengan pencernaan yang buruk dapat mengambil manfaat dari diet bebas gluten.

o Cystopathy: Pasien dengan kandung kemih neurogenik mungkin tidak melihat ketika kandung kemih penuh. Tekanan ke bawah Manual kandung kemih bisa membantu. Agen parasimpatomimetik seperti bethanechol juga mungkin bisa membantu.

 Pengobatan neuropati menyakitkan: FDA telah menyetujui hidroklorida duloxetine, sebuah selective serotonin dan norepinefrin reuptake inhibitor (SSNRI), untuk pengobatan nyeri neuropatik diabetik perifer. Studi terbaru tentang nyeri neuropatik menggunakan pendekatan NNT (jumlah pasien yang diperlukan untuk mengobati untuk mendapatkan respon bermanfaat) diterbitkan terakhir dengan Sindrup dan Jensen. [20] _{Bagian ini mengkaji obat yang paling sering digunakan untuk mengobati}

nyeri pada neuropati perifer berdasarkan pendekatan mereka.

o Trisiklik antidepresan: antidepresan trisiklik telah terbukti efektif dalam mengobati neuropati diabetes menyakitkan. Tricyclics bekerja pada sistem saraf pusat, mencegah reuptake norepinefrin dan serotonin pada sinapsis yang terlibat dalam penghambatan nyeri. Manfaat tidak berhubungan dengan

menghilangkan depresi. Amitriptilin dan nortriptyline digunakan paling sering.

o Antidepresan selektif: Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) secara khusus menghambat reuptake serotonin presinaptik tetapi tidak noradrenalin. Paroxetine telah efektif dalam neuropati diabetes menyakitkan.

o Ion channel blockers

 Lidokain: Lidokain adalah blocker natrium spesifik saluran. Ini

mengurangi nyeri neuropati diabetes pada kasus yang berat tetapi tidak nyaman untuk mengelola karena tidak ada bentuk lisan tersedia.  Mexiletine: Mexiletine adalah analog oral lidokain. Telah digunakan

dengan dosis 10 mg / kg, tetapi uji klinis sejauh ini telah menunjukkan hasil yang samar-samar.

 Fenitoin: Fenitoin blok saluran natrium nonspesifik dan karena itu mengurangi rangsangan saraf dalam peka C-nociceptors. Telah terbukti efektif dalam nyeri neuropatik, tetapi menekan sekresi insulin dan dapat menimbulkan koma hiperosmolar pada pasien dengan diabetes.  Karbamazepin: Carbamazepine adalah saluran lain blocker natrium

spesifik yang telah efektif dalam pengobatan neuropati diabetes menyakitkan, tetapi lebih berguna dalam neuralgia trigeminal.  Gabapentin: Gabapentin adalah antikonvulsan novel dengan

mekanisme yang tidak diketahui tindakan, namun diyakini memusuhi excitotoxicity glutamat. Hal ini telah menunjukkan efektivitas dalam nyeri neuropatik, tetapi dosis dalam uji klinis setinggi 3600 mg. Freeman et al melakukan meta-analisis dari 7, acak uji coba terkontrol plasebo yang mengevaluasi efikasi dan keamanan pengobatan

pregabalin neuropati perifer menyakitkan diabetes. [21] dosis harian termasuk 150, 300, dan 600 mg / hari, dengan interval pemberian dosis 2 atau 3 kali per hari. Pregabalin telah ditemukan efektif untuk

neuropati perifer menyakitkan diabetes pada semua dosis dan interval, dengan pengurangan rasa sakit terbesar dan paling cepat terlihat pada pasien yang menerima pregabalin 600 mg / hari dibagi menjadi 2 atau 3 dosis.

 Lamotrigin: Lamotrigin adalah antikonvulsan baru bertindak sebagai stabilizer di konformasi aktif lambat dari subtipe saluran natrium, secara tidak langsung menekan pelepasan saraf glutamat. Studi di neuralgia trigeminal mendukung penggunaannya, tetapi belum ada penelitian yang dilaporkan di lain sindrom nyeri neuropatik.

o N-metil-D-aspartat (NMDA) antagonis: Aspartate, sebuah neurotransmiter rangsang, telah terbukti berperan dalam perkembangan nyeri neuropatik. Reseptor adalah NMDA. Antagonis NMDA telah menunjukkan efektifitas

ketika diberikan secara intravena untuk nyeri neuropatik (misalnya, ketamin). Penelitian lain dengan yang lain antagonis NMDA, dekstrometorfan, telah menunjukkan efikasi untuk nyeri neuropatik.

o Opioid: Sampai saat ini, kontroversi tinggi dikelilingi penggunaan opioid pada nyeri neuropatik. Namun, penelitian terbaru menunjukkan kemanjurannya dalam berbagai jenis nyeri neuropatik. Tramadol adalah obat analgesik mungkin bertindak lebih baik mekanisme monoaminergik dan opioid. Efek monoaminergik dibagi dengan antidepresan trisiklik. Toleransi dan

ketergantungan tampaknya jarang. Dosis 100-400 mg telah terbukti efektif dalam nyeri neuropatik diabetik. Oxycodone dan morfin telah dicoba di lain sindrom nyeri neuropatik dengan hasil yang baik. Risiko ketergantungan tetap merupakan masalah yang perlu dipertimbangkan, dan agen ini tidak boleh diberikan terhadap kelompok risiko kecanduan.

o Levodopa: agonis Dopamin menghambat masukan berbahaya ke sumsum tulang belakang. Levodopa juga memiliki tindakan lebih reseptor

noradrenergik. Satu studi terbaru menunjukkan manfaat kesakitan polyneuropathic dengan 300 mg / hari levodopa.

o Capsaicin: Capsaicin adalah zat alkaloid yang berasal dari cabai. Ini menghabiskannya substansi P dari saraf sensorik, menyebabkan

chemodenervation. Hal ini telah menunjukkan efektivitas dalam beberapa penelitian nyeri neuropatik diabetik dan di jenis-jenis nyeri neuropatik juga. Harus dioleskan setiap 4 jam di atas area nyeri keseluruhan. Hal ini

menyebabkan sensasi terbakar, dan menerapkannya dengan sarung tangan disarankan.

o Lain-lain: Beberapa pengobatan medis masih belum terbukti diusulkan untuk gangguan rantai pernapasan mitokondria, termasuk obat-obatan seperti

koenzim Q10, menadione, vitamin E, asam askorbat, N-asetilsistein, riboflavin, suksinat, L-karnitin, dan dichloroacetate.

Bedah Perawatan

 Bedah rilis neuropati jebakan (CTS, neuropati ulnaris di siku, TTS)

 Khusus bedah perawatan kaki diabetik dan ulkus kaki, termasuk evaluasi bedah vaskular dan plastik

 Jejunostomy untuk gastroparesis parah

 Pankreas transplantasi islet telah dilaporkan meningkatkan neuropati diabetes dan pankreas-ginjal transplantasi pada pasien dengan diabetes dan gagal ginjal

 Transplantasi hati (dapat meningkatkan neuropati amiloid familial) [22]

 Transplantasi ginjal (dapat meningkatkan neuropati uremik)

Diet

 Diet rendah kalori pada pasien dengan diabetes

 Modifikasi lipid asupan diet untuk kondisi yang diwariskan terkait dengan perubahan dalam metabolisme lipid