Penguji: Penguji:
dr. Abraham
dr. Abraham
Sudiro, SpF
Sudiro, SpF
Pembimbing: Pembimbing: dr. Wian Pisia dr. Wian Pisia Anggreliana Anggreliana KepaniterKepaniteraan Klinik aan Klinik Bagian Ilmu Bagian Ilmu KedokterKedokteranan
Forensik
Forensik
Periode 2 September ! " #ktober
Periode 2 September ! " #ktober 2$%2$%
Fakultas Kedokteran &ni'ersitas Kristen Krida
Fakultas Kedokteran &ni'ersitas Kristen Krida
P++)IKSAA- *IA# PA*A
P++)IKSAA- *IA# PA*A
KAS&S +-//+0A
KAS&S +-//+0A
)ud1 erma3an 4 )ud1 erma3an 4 Ste5an1 /randinata Ste5an1 /randinata eil1saeil1sa S. S. )a1a)a1a
Sherl1 e1garetha Sherl1 e1garetha ana 4hrist1anti ana 4hrist1anti )ananta Saputra S )ananta Saputra S
P+-*A&0&A-+-//+0A
+-//+0A
K+4+0AKAA-, B&-& , B&-& *I)I *I)I P+B&-&A P+B&-&A -SetSetiap tahun,iap tahun,
sekitar sekitar %$.$$$ %$.$$$ kematian kematian dilaporkan di dilaporkan di seluruh seluruh dunia akibat dunia akibat tenggelam tenggelam
Bantuan dokter pada Bantuan dokter pada
peradilan untuk peradilan untuk
membuat terang
membuat terang
suatu perkara
suatu perkara
jena6ah 1ang did
jena6ah 1ang didugauga meninggal karena meninggal karena tenggelam tenggelam
P++)IKSAA-*IA#
*IA#
)&&SA- ASA0A
)&&SA- ASA0A
1
1
s
s
u
u
s
s
a
a
k
k
a
a
d
d
a
a
p
p
n
n
a
a
i
i
t
t
a
a
m
m
e
e
k
k
a
a
r
r
a
a
c
c
a
a
n
n
a
a
m
m
i
i
a
a
g
g
a
a
B
B
••t
t
e
e
n
n
g
g
g
g
e
e
l
l
a
a
m
m
?
?
2
2
• •A
A
p
p
a
a
y
y
a
a
n
n
g
g
d
d
a
a
p
p
a
a
t
t
d
d
i
i
t
t
e
e
m
m
u
u
k
k
a
a
n
n
p
p
a
a
d
d
a
a
p
p
e
e
m
m
e
e
r
r
i
i
k
k
s
s
a
a
a
a
n
n
l
l
u
u
a
a
r
r
d
d
a
a
n
n
d
d
a
a
l
l
a
a
m
m
p
p
a
a
d
d
a
a
k
k
a
a
s
s
u
u
s
s
t
t
e
e
n
n
g
g
g
g
e
e
l
l
a
a
m
m
?
?
3
3
n
n
a
a
g
g
n
n
e
e
d
d
d
d
u
u
s
s
k
k
a
a
m
m
i
i
d
d
g
g
n
n
a
a
y
y
a
a
p
p
A
A
••p
p
e
e
m
m
e
e
r
r
i
i
k
k
s
s
a
a
a
a
n
n
d
d
i
i
a
a
t
t
o
o
m
m
?
?
4
4
• •B
B
a
a
g
g
a
a
i
i
m
m
a
a
n
n
a
a
c
c
a
a
r
r
a
a
m
m
e
e
l
l
a
a
k
k
u
u
k
k
a
a
n
n
p
p
e
e
m
m
e
e
r
r
i
i
k
k
s
s
a
a
a
a
n
n
d
d
i
i
a
a
t
t
o
o
m
m
d
d
a
a
n
n
i
i
n
n
t
t
e
e
r
r
p
p
r
r
e
e
t
t
a
a
s
s
i
i
h
h
a
a
s
s
i
i
l
l
p
p
e
e
m
m
e
e
r
r
i
i
k
k
s
s
a
a
a
a
n
n
?
?
&7&A-ujuan &mum:
ujuan &mum:
eningkatkan pengetahuan dan
eningkatkan pengetahuan dan
pemahaman mengenai tenggelam
pemahaman mengenai tenggelam
terutama dalam bidang 5orensik.
terutama dalam bidang 5orensik.
ujuan Khusus:
ujuan Khusus:
. engetahui pengertian tenggelam dan (ara
. engetahui pengertian tenggelam dan (ara
kematian tenggelam,
kematian tenggelam,
2. engetahui pemeriksaan luar dan dalam
2. engetahui pemeriksaan luar dan dalam
kasus tenggelam,
kasus tenggelam,
8. engetahui pemeriksaan diatom pada
8. engetahui pemeriksaan diatom pada
kasus tenggelam,
kasus tenggelam,
9. engetahui (ara pemeriksaan diatom dan
A-FAA
Manfaat Teoritis
•
enambah 3a3asan dalam
pengetahuan mengenai kasus
tenggelam
•
enambah 3a3asan dalam
pengetahuan mengenai kasus
tenggelam
Manfaat Aplikatif
•
Bagi dunia pendidikan:
menambah pengetahuan
mengenai kasus tenggelam.
•
Bagi institusi 5orensik:
menambah pengetahuan
mengenai pemeriksaan 1ang
•
Bagi dunia pendidikan:
menambah pengetahuan
mengenai kasus tenggelam.
•
Bagi institusi 5orensik:
menambah pengetahuan
Tenggelam
•
kematian tipe asksia yang disebabkan
adanya air yang menutup alan saluran
pernapasan sampai ke paru!paru"
•
Tenggelam pada umumnya merupakan
kecelakaan# baik kecelakaan secara langsung
berdiri sendiri maupun tenggelam yang
teradi oleh karena korban dalam keadaan
mabuk# berada di ba$ah pengaruh obat atau
pada mereka yang terserang epilepsy"
•
enggelam adalah suatu bentuk
su5okasi berupa korban terbenam
dalam (airan dan (airan tersebut
terhisap masuk ke jalan napas
Pembagian enggelam
•
Primar1 *ro3ning
–
*r1 dro3ning
–Wet dro3ning
• Air ta3ar;5resh 3ater • Air asin;salt 3ater
•
Se(ondar1
PA#FISI#0#/I +-//+0A
Ketika enggelam empertaha nkan na5asn1a Berlanjut, hingga ter(apain1a kesanggupa n arus menarik na5as kembali erpaksa menghirup sejumlah 'ol. air ertelan asuk ke laring dan trakea )e<eks 'agalSpasme
laring
+5ek
pada
sirkulasi
Pato=siologi enggelam di Air
a3ar
%orban panik & secara sadar menahan nafas ' 1!2 menit
re<eks berna5as
Aspirasi (airan se(ara masi5
saluran na5as atas
al'eolus emodilusi aliran darah sekitar al'eolus
emoli
sis
Anoksia otak Kadar ion K> ? 4a>> serabut otot jantung Pelepasan ion K> otot jantung Pengen(er an darah Fibrilasi Ventrikel & TD <<< KEMATIAN!! Kematian akibat tenggelam di air ta3ar % menit setelah tenggelam
Pato=siologi enggelam di Air 0aut
Korban panik ? se(ara sadar menahan na5as @ 2 menit
re<eks berna5as
Aspirasi air laut saluran
na5as atas al'eolus
• Air laut: • 0arutan hipertonis ek. #smotik al'eolus tek. #smotik pemb. darah Perpindahan plasma darah Air laut dalam al'eolus
ipo'olemia emokonsen trasi ipotensi Peningkatan 0aju -adi takikardiaC Gagal Jantung
Kematian akibat tenggelam di air laut, 1akni D2 menit setelah tenggelamE
(emeriksaan )topsi pada %asus
Tenggelam
Pemeriksaan luar
1" kulit basah# dingin dan pucat" 2" *ebam mayat biasanya
sianosis"
3" %adang!kadang terdapat kutis anserina +goose fesh, pada lengan# paha dan bahu" 4" Buih putih halus pada mulut
dan hidung
-" kulit telapak tangan dan kaki mengeriput +washer women’s hands, dan pucat +bleached,"
Pemeriksaan 0uar
Kutis anserina (goose fes "aser #o$an%s an'aaer
i) s*as$
(emeriksaan )topsi pada %asus
Tenggelam
(emeriksaan dalam
•
bintik!bintik
perdarahan
•
alan napas berisi
buih
•
paru!paru
membesar+seperti
marmer,
•
banyak cairan dalam
(emeriksaan khusus pada kasus
tenggelam
• (emeriksaan diatom#
• (ercobaan getah paru +*ongsap proof,#
• (emeriksaan darah secara kimia +.ettler test,# • Analisa isi lambung#
• Pemeriksaan Histopatologi Jaringan Paru
*IA#
*omain: +ukar1ota
Ph1lum: eterokontoph1ta
erupakan =toplankton 1ang termasuk dalam Kelas:
Ba(illarioph1(eae,
erdapat dimana saja dari
tepi pantai hingga ke tengah samudra
• bentuk sel yang mempunyai simetri radial atau
konsentrik dengan satu titik pusat" 0elnya bisa
berbentuk bulat# lonong# silindris# dengan
penampang bulat# segitiga atau segiempat
• simetri bilateral# yang bentuknya umumnya
memanang atau berbentuk sigmoid seperti huruf 0" 0epanang median sel
diatom penat ada alur tengah yang disebut rafe +raphe,
4+-)I4 *IA#
P+--A+ *IA#
.anggang diatom
terdiri dari dinding sel
+cangkang, yang
terbuat dari silikon
dioksida terhidrasi yang
disebut 0ilika
0ilia terdiri
dari 2
al'ula :
! Atas 6 7piteka
! Ba$ah 6 8ipoteka
Bagian tumpang tindih yang melingkar pinggangnya disebut girdle
(ada seluruh permukaan dipenuhi
ornamentasi yang simetris dan indah dan pori!pori yang menghubungkan sitoplasma dalam sel dengan ligkungan diluarnya
sitoplasma mengandung inti sel dan
*iatom umumn1a ber3arna ke(oklatan;kekun ingan karena memiliki kloro=l A, 4 dan karotenoid 5u(oGanthin 1ang terdapat dalam plastida Pigmenme mungkinkan diatom menghasilka n makanan melalui 5otosintesis
Spesies diatom 1ang sering di
temukan di dalam organ tubuh
(rosedur persiapan bahan
untuk analisa diatom
9ontoh air dari dugaan
lokasi tenggelam
9ontoh aringan dari hasil otopsi
korban
Alasan Mencari :iatom
Korban masih hidup saat tenggelam aspir asi usaha na5as bronkus, bronkioli rusak diatom masuk ke dalam tubuh+,arat-•Paruparu masih dalam keadaan
segar
•*iperiksa pada bagian kanan
peri5er paru
•
7enis diatome harus sesuai dengan 1ang ada di perairan tersebut
4ara melakukan pemeriksaan
diatom 1aitu:
2% gram $ m0 $,% m0 0+A)I ASA 7A)I-/A-A-4&), Warna jaringan menjadi hitam oleh karena karbonn1aitambahkan natrium nitrat etes demi tetes 7ernih
4ara melakukan pemeriksaan
diatom 1aitu:
*i(u(i
dengan
AHuades
Interpretasi asil Pemeriksaan
False
negati5
False
positi5
Kontaminasi ante mortem Kontamina si post mortemPercobaan Getah Paru
/ambaran diba3ah mikroskop :
• (asir berbentuk kristal# persegi# hitam# pasir lebih
besar daripada eritrosit"
Pemeriksaan darah
se(ara kimia
4ek -a, 4l,
K
>C :
perbanding
an minimal
2%
Pemeriksaan Darah secara Kimia
asil pemeriksaan:
Kadar +lektrolit enggelam *alam Air a3ar enggelam *alam Air Asin 9l :alam antung kiri ;kanan :alam antung kiri < kanan =a :alam plasma menurun :alam plasma meningkat elas % :alam plasma meningkat :alam plasma sedikit meningkat
Pemeriksaan Khusus pada Kasus
Tenggelam
Analisa Isi Lambung
•
orce o respiration
•
9ari diatom di lambung
Pemeriksaan Histopatologi
Jaringan Paru
•
paltau spot
Menentukan Berat Jenis Plasma
(BJ Plasma
•
B/ plasma antung kiri ;
9ontoh kasus
/
ena!ah ber"enis kelamin laki-laki# berusia sekitar 22 tahundengan ke$arganegaraan Portugal# diterima di Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Sanglah Denpasar tanggal 11 Agustus 2012% &ari keterangan 'ang didapatkan saat itu# korban merupakan seorang peselancar dan sedang melakukan kegiatan olahraga selancar sebelumn'a%
aat diterima# "ena!ah tersebut masih memakai pakaian berupa ba"u lengan pan"ang dan celana pendek dalam keadaan basah serta terdapat pasir halus ber$arna putih di sekitar tubuhn'a% Jena!ah tersebut telah dilakukan pemeriksaan luar "ena!ah# pemeriksaan dalam "ena!ah# pemeriksaan diatom# dan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan toksikologi%
Pemeriksaan luar ena!ah
• &itemukan tanda kematian berupa lebam ma'at pada tubuh bagian
belakang dengan $arna merah gelap dan hilang pada penekanan
• &itemukan pula kaku ma'at pada rahang# anggota gerak atas dan
ba$ah 'ang mudah dila$an%
• Tanda pembusukan tidak ditemukan
• Pelebaran pembuluh darah pada selaput lendir kedua bola mata dan
pada selaput lendir kedua kelopak mata
• &itemukan "uga busa halus ber$arna putih 'ang keluar dari kedua
lubang hidung dan mulut
• Pada selaput lendir bibir dan "aringan di ba$ah kuku "ari)"ari tangan
dan kaki tampak kebiruan%
• Kulit telapak tangan dan telapak kaki tampak keriput%
• Pada "ena!ah tidak ditemukan luka)luka# tidak tampak dan tidak teraba
Pemeriksaan dalam "ena!ah
•
Busa halus $arna putih pada batang tenggorok
sampai percabangan pipa udara (carina%
•
*ongga dada +
cairan ber$arna merah kehitaman# masing)
masing seban'ak ,-. ml dalam rongga dada
kanan dan /,. ml dalam rongga dada kiri%
Pemeriksaan dalam ena!ah
"rgan paru-paru
adan'a bercak)bercak pendarahan permukaan depan
baga ba$ah
bercak)bercak kemerahan berbentuk bulat pada
permukaan ba$ah baga ba$ah pada paru kanan
adan'a bintik pendarahan pada sela antar baga
bercak)bercak pendarahan pada permukaan depan
baga ba$ah
bercak)bercak kemerahan berbentuk bulat pada
permukaan ba$ah baga ba$ah pada paru kiri
kedua paru mengeluarkan darah bercampur buih
halus ber$arna putih tanpa dilakukan penekanan%
berat paru kanan 0.. gram
berat paru kiri sebesar 1-. gram
Mikroskopis+ adan'a perdarahan luas pada hampir
seluruh parenkim paru# al2eoli 'ang melebar# pada
beberapa tempat tampak kerusakan dinding al2eoli
disertai dengan eritrosit# di dalam lumen al2eoli
dan "aringan interstitial berisi bahan amor3
eosino3ilik serta pelebaran pembuluh darah %
Pemeriksaan diatom
•
:itemukan ganggang hiau berinti banyak
(emeriksaan toksikologi
•
Mengukur kadar metanol dan etanol
•%adar metanol dalam sampel darah
adalah 23>#3 ppm
•
%adar metanol dalam urin adalah
2@@# ppm
•
%adar etanol dalam sampel darah
(emeriksaan
luar
(embahasan
• *ebam mayat pada
tubuh bagian
belakang ber$arna merah gelap dan hilang dengan
penekanan serta kaku mayat pada bagian
rahang# anggota gerak atas dan ba$ah di
mana kaku mayat tersebut mudah dila$an tanpa
ditemukan tanda pembusukan
• *ebam mayat +hipostasis
postmortem, adalah
perubahan $arna merah
keunguan pada daerah tubuh yang teradi karena
akumulasi darah dari
pembuluh darah kecil yang dipengaruhi oleh gra5itasi +! 12 am,
• kekakuan dari tubuh mayat
setelah kematian teradi karena menghilangnya
adenosine triphosphate +AT(, dari otot +tenggelam
(embahasan!pemeriksaan
luar
•
pemeriksaan luar
ditemukan enaah
masih memakai bau
dan celana dalam
keadaan basah dan
terdapat pasir di
sekitar tubuhnya
•
busa halus ber$arna
putih yang keluar
dari kedua lubang
hidung dan mulut"
• seluruh tubuh terbenam
dalam air
• busa dihasilkan dari
campuran udara# mukus dan cairan aspirasi yang terkocok!kocok saat
adanya upaya pernapasan yang hebat+korban masih hidup $aktu berada dalam air,
(embahasan!pemeriksaan
luar
•
selaput lendir mulut
dan aringan di
ba$ah kuku ari!ari
tangan dan kaki
tampak kebiruan
•
kulit telapak tangan
dan kaki tampak
keriput menunukkan
adanya washer
woman’s hand
• sianosis yang
menandakan adanya hipoksia pada aringan
• $arna putih dan
keriput tersebut disebabkan oleh
inhibisi cairan ke dalam kutis dan biasanya
membutuhkan $aktu lama
(emeriksaan
dalam
(embahasan
• batang tenggorok berisi
busa halus $arna putih sampai percabangan pipa udara +carina, dan uga keluar dari kedua
paru tanpa dilakukan penekanan
• adanya cairan pada
kedua rongga dada
• Busa yang keluar 6 cairan
edema dari paru
mengandung eksudat#
protein# dan surfaktan yang bercampur dengan air dari media tempat korban
tenggelam" Busa tersebar dari trakea# bronkus utama# dan saluran napas yang
lebih kecil
• perembesan dari pleura
atau akibat disintegrasi postmortem antara paru dan pleura
(embahasan!pemeriksaan
dalam
• bercak!bercak pendarahan
permukaan depan lobus ba$ah# bercak!bercak kemerahan berbentuk bulat pada permukaan ba$ah lobus ba$ah pada paru kananC serta ditemukan adanya bintik pendarahan pada sela antar lobus# bercak!bercak pendarahan pada permukaan depan lobus ba$ah# bercak!bercak kemerahan berbentuk bulat pada permukaan ba$ah baga ba$ah pada paru kiri"
• Bercak!bercak ini
disebut sebagai bercak paltau → akibat peningkatan tekanan yang menyebabkan pecahnya dinding al5eolar# ditemukan paling sering di permukaan anterior dan batas dari paru tetapi dapat pula
ditemukan di subpleura
(embahasan!pemeriksaan
dalam
•
berat paru kanan
@@ gram dan paru
kiri sebesar D-@
gram"
•Emumnya massa
paru korban
tenggelam antara
D@@!1@@@ gram
akibat edema dan
kongesti paru yang
berat dimana berat
paru normal sekitar
2-@!3@@ gram
(emeriksaan penunang
(embahasan
•
dalam pemeriksaan
getah paru
ditemukan ganggang
hiau berinti banyak
dan ganggang merah
•ditemukan berat
enis dan kadar
elektrolit pada darah
di antung kanan
lebih rendah dari
antung kiri +air asin,
•
darah di antung
kiri lebih rendah
dari antung kanan
+air ta$ar,
(emeriksaan toksikologi
(embahasan
•kadar metanol
dalam sampel
darah adalah
23>#3 ppm dan
dalam urin adalah
2@@# ppm#
sedangkan untuk
kadar etanol dalam
sampel darah
adalah 234#2
ppm +1 ppm F 1
mgG*,
•Mengkonsumsi 3@
ml metanol sudah
dapat
menyebabkankema
tian"
%adar
metanol di dalam
darah di atas 1@@
ppm
sudah
menyebabkan
keracunan"
Kesimpulan ilustrasi kasus:
:ilaporkan satu kasus tenggelam dengan $aktu perkiraan kematian 4! am sebelum pemeriksaan luar enaah dilakukan"
:ari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam yang dilakukan terhadap enaah tersebut sangat mendukung bah$a kematiannya disebabkan oleh tenggelam" Hni diperkuat lagi dengan pemeriksaan diatom# di mana ditemukan adanya ganggang hiau berinti banyak dan ganggang merah pada pemeriksaan getah paru"
%eadian tenggelam pada kasus ini disebabkan karena menurunnya fungsi saraf pusat akibat konsumsi alkohol +metanol dan etanol, yang berlebihan"
