Lapsus Dhf Finished

L

L apoaporr an Kasan Kasus us 

DHF

DHF

Oleh : Oleh : Daniel Yoseph P Daniel Yoseph P NIM. I1A003087 NIM. I1A003087 Pembimbing : Pembimbing : dr. Ari Yunanto, Sp .A

dr. Ari Yunanto, Sp .A (K) IBCLC(K) IBCLC

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK  BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK 

FK UNLAM

FK UNLAM

 – 

 – 

RSUD ULINRSUD ULIN BANJARMASIN BANJARMASIN Juli, 2008 Juli, 2008

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

 Dengue

 Dengue  Hemorrhagic Hemorrhagic  Fever  Fever  (DHF) (DHF) atau atau Demam Demam Berdarah Berdarah Dengue Dengue (DBD)(DBD)

adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (DEN). Virus ini terdiri dari 4 adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (DEN). Virus ini terdiri dari 4 serotipe yakni DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Virus ini ditularkan melalui gigitan serotipe yakni DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Virus ini ditularkan melalui gigitan nyamuk 

nyamuk  Aedes aegypti Aedes aegypti dandan Aedes albopictus. Aedes albopictus.11

DHF menyerang baik orang dewasa maupun anak-anak, tetapi lebih banyak  DHF menyerang baik orang dewasa maupun anak-anak, tetapi lebih banyak  menimbulkan korban pada anak-anak di bawah 15 tahun. DHF yang disertai dengan menimbulkan korban pada anak-anak di bawah 15 tahun. DHF yang disertai dengan

 perdarahan dapat menimbulkan renjatan (syok) y

 perdarahan dapat menimbulkan renjatan (syok) yang dapat menyebabkan kematian.ang dapat menyebabkan kematian.22

DHF merupakan masalah kesehatan di Indonesia, hal ini tampak dari kenyataan DHF merupakan masalah kesehatan di Indonesia, hal ini tampak dari kenyataan  bahwa

 bahwa seluruh seluruh wilayah wilayah Indonesia Indonesia mempunyai mempunyai risiko risiko untuk untuk terjangkit terjangkit penyakit penyakit demamdemam

 berdarah dengue, sebab

 berdarah dengue, sebab baik virus baik virus penyebab maupun nyamuk penularnpenyebab maupun nyamuk penularnya sudah tya sudah tersebar ersebar  luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum di seluruh Indonesia. Sejak Januari luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum di seluruh Indonesia. Sejak Januari sampai dengan 5 Maret 2004 total kasus DHF di seluruh propinsi di Indonesia sudah sampai dengan 5 Maret 2004 total kasus DHF di seluruh propinsi di Indonesia sudah mencapai 26.015, dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang, sedangkan diprovinsi mencapai 26.015, dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang, sedangkan diprovinsi Kalimantan Selatan selama periode Januari-April 2006 tercatat 51 orang warga Kalimantan Selatan selama periode Januari-April 2006 tercatat 51 orang warga

menderita demam berdarah dengue dan dua orang balita meninggal dunia. menderita demam berdarah dengue dan dua orang balita meninggal dunia. 3,43,4

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus Observasi

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus Observasi  Dengue  Dengue Hemorrhagic Hemorrhagic Fever Fever   pada seorang anak laki-laki berumur 9 tahun 7 bulan yang dirawat di Ruang Anak RSUD  pada seorang anak laki-laki berumur 9 tahun 7 bulan yang dirawat di Ruang Anak RSUD

Ulin Banjarmasin. Ulin Banjarmasin.

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS I. IDENTITAS 1. Identitas penderita : 1. Identitas penderita :  Nama penderita

 Nama penderita : : An. WAn. W Jenis

Jenis Kelamin Kelamin : : Laki-lakiLaki-laki Umur

Umur : : 9 9 tahun tahun 7 7 bulanbulan

2. Identitas Orang tua/wali 2. Identitas Orang tua/wali

AYAH

AYAH : : Nama Nama : : Tn. Tn. R R  Pendidikan

Pendidikan : : SDSD Pekerjaan

Pekerjaan : : PedagangPedagang Alamat

Alamat : : Jl. Jl. Sutoyo Sutoyo S S Gg.Kita Gg.Kita RT37 RT37 No82No82 IBU

IBU : : Nama Nama : : Ny. Ny. K K  Pendidikan

Pendidikan : : SPGSPG Pekerjaan

Pekerjaan : : PNS PNS (Guru)(Guru) Alamat

Alamat : : Jl. Jl. Sutoyo Sutoyo S S Gg.Kita Gg.Kita RT37 RT37 No82No82

II.

II. ANAMNESISANAMNESIS Kiriman

Kiriman Dari Dari : : Dokter Dokter Praktek Praktek SwastaSwasta Diagnosa

Diagnosa : : Observasi Observasi FebrisFebris

Aloanamnesis

Aloanamnesis dengan dengan : : Ibu Ibu kandung kandung penderitapenderita Tanggal/jam

Tanggal/jam : : 9 9 November November 2007/ 2007/ 17.00 17.00 WITAWITA 1.

2.

2. Riwayat penyakit sekarang :Riwayat penyakit sekarang :

Anak mulai mengalami panas tinggi sejak 4 hari sebelum masuk RS, Anak mulai mengalami panas tinggi sejak 4 hari sebelum masuk RS,  panas terus menerus dan disertai s

 panas terus menerus dan disertai sakit kepala. Panas akit kepala. Panas tidak disertai kejang, tidak disertai kejang, batuk,batuk,  pilek

 pilek ataupun ataupun sesak sesak nafas. nafas. Panas Panas juga juga tidak tidak disertai disertai keluarnya keluarnya keringat keringat dingin,dingin, menggigil ataupun mengigau pada saat tidur.

menggigil ataupun mengigau pada saat tidur. Anak diberi obat penurun panas danAnak diberi obat penurun panas dan  pereda

 pereda sakit sakit kepala kepala oleh oleh perawat perawat dekat dekat rumah. rumah. Selang Selang beberapa beberapa saat saat panas panas dandan

sakit kepala berkurang tetapi kemudian muncul kembali. sakit kepala berkurang tetapi kemudian muncul kembali.

Anak juga mengalami mual dan muntah pada hari ke 4 dan ke 3 (2x pada Anak juga mengalami mual dan muntah pada hari ke 4 dan ke 3 (2x pada malam hari) sebelum masuk RS. Muntahan berisi makanan yang dimakan + ½ malam hari) sebelum masuk RS. Muntahan berisi makanan yang dimakan + ½ gelas aqua, tidak ada lendir dan darah.

gelas aqua, tidak ada lendir dan darah.

Anak merasa badannya pegal dan mengeluh sakit perut di daerah perut Anak merasa badannya pegal dan mengeluh sakit perut di daerah perut  bagian atas

 bagian atas sejak 2 sejak 2 hari sebelum hari sebelum masuk RS. masuk RS. Anak diketahui BAB 1 Anak diketahui BAB 1 hari sebelumhari sebelum masuk RS. BAB sebanyak 1 kali pada malam hari, lembek dan berwarna cokat masuk RS. BAB sebanyak 1 kali pada malam hari, lembek dan berwarna cokat kehitaman. Tidak ada keluhan mimisan, gusi berdarah ataupun bintik-bintik  kehitaman. Tidak ada keluhan mimisan, gusi berdarah ataupun bintik-bintik  merah pada kulit.

merah pada kulit.

Anak dibawa ibu ke dokter 5 jam sebelum masuk RS, saat itu panas mulai Anak dibawa ibu ke dokter 5 jam sebelum masuk RS, saat itu panas mulai turun (tanpa pemberian obat), tetapi masih terlihat lemah. Oleh dokter anak  turun (tanpa pemberian obat), tetapi masih terlihat lemah. Oleh dokter anak  dirujuk ke RSUD

dirujuk ke RSUD ULIN. ULIN. Tiga jam sebelum anak Tiga jam sebelum anak masuk ruangan (saat masih dmasuk ruangan (saat masih dii IGD), anak kembali berak coklat kehitaman, satu kali, lunak,+3 sendok makan. IGD), anak kembali berak coklat kehitaman, satu kali, lunak,+3 sendok makan.

Tidak ada orang terdekat, teman sekolah ataupun tetangga yang mengeluh Tidak ada orang terdekat, teman sekolah ataupun tetangga yang mengeluh

sakit seperti anak. Anak tidak ada riwayat bepergian ke luar kota dalam 4 bulan sakit seperti anak. Anak tidak ada riwayat bepergian ke luar kota dalam 4 bulan terakhir.

Selama sakit, BAK seperti biasa, berwarna kuning jernih, tidak ada nyeri

dan darah. Sejak sakit nafsu makan anak berkurang dan hanya mau makan bubur  dengan telur sebanyak +1/2 piring /hari.

3. Riwayat Penyakit dahulu

Anak pernah menderita diare, batuk dan pilek. Anak tidak pernah masuk RS sebelumnya.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat antenatal :

Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan setiap bulan selama hamil. Selama hamil ibu mendapat pil penambah darah dan suntikan TT sebanyak 2 kali.

Riwayat Natal :

Spontan/tidak spontan : Spontan

 Nilai APGAR : Ibu tidak tahu

Berat badan lahir : 3000 gr  Panjang badan lahir : Ibu lupa

Lingkar kepala : Ibu tidak tahu

Penolong : Bidan

Tempat : Di rumah bidan

Riwayat Neonatal

Lahir segera menangis, kulit kemerahan, BAB pertama kali (+)

5. Riwayat Perkembangan

Tiarap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 12 bulan

Berjalan : 15 bulan

Saat ini : Anak duduk di kelas 2 SD, tidak pernah tinggal kelas, aktif bermain, dan bisa bersepeda.

6. Riwayat Imunisasi : Imunisasi Dasar Lengkap

 Nama Dasar 

(umur dalam hari/bulan)

Ulangan (umur dalam bulan)

BCG 0 hari -Polio 0 2 4 6 -Hepatitis B 0 1 6 -DPT 2 4 6 -Campak 9 -6. Makanan

0 - 6 bulan : ASI, jadwal sesuai kemauan anak. Lama menyusu 10  –  15 menit.

6 bulan – 18 bulan : ASI + 4x/hari. Lama menyusu 15 menit.

Bubur saring dengan kuning telur yang dihaluskan, satu mangkuk kecil 3x sehari.

18 bulan – 2 tahun : ASI, 4x/hari. Lama menyusu 15 menit

Susu Formula (SGM®) 1-2 kali sehari sebanyak 120 ml setiap kali minum

Bubur nasi dengan lauk pauk, ½ piring kecil 3x sehari.

2 tahun – 4tahun :Susu Formula (DANCOW®) 2-3 kali sehari sebanyak 

Makanan keluarga (Nasi + telur+sayur) 3 kali sehari

sebanyak 1 sendok nasi tiap kali makan

4 tahun – 7 tahun :Susu Formula (DANCOW®)3 kali/minggu sebanyak  240 ml setiap kali minum.

Makanan keluarga (nasi + ikan + sayur) 3 kali sehari sebanyak ½ piring tiap makan.

7 tahun – sekarang : Makanan keluarga (nasi, sayur, ikan, kadang dengan  buah) ½ - 1 piring besar 3x sehari.

Susu Formula (DANCOW®) 3 kali /minggu sebanyak 240 ml/x setiap kali minum.

8. Riwayat Keluarga Ikhtisar keturunan :

Garis Ayah Garis Ibu

Ket :

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien : Meninggal karena stroke

Susunan keluarga :

 No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn R 50 th L Sehat

2. Ny K 42 th P Sehat

3. Nn N 18 th P Sehat

4. An W 9 th 7 bln L Sakit

9. Riwayat Sosial Lingkungan

Anak tinggal bersama orang tua dan kakaknya dirumah kayu berukuran 12 x 10 m2, terdiri dari 3 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi beserta WC. Terdapat 3 pintu dan 8 jendela yang sering dibuka. Sumber air minum dan MCK dari PDAM. Penampungan air dikamar mandi dikuras 1x seminggu. Sampah rumah tangga dibuang ke TPA. Jarak antar rumah 1 meter.

Sekolah anak sedang mengalami renovasi. Bangunan sekolah berbentuk   panggung dengan banyak sampah dibawahnya. Penampungan air di sekolah

dalam tempat tertutup. Selama musim hujan, genangan air dalam tatakan pot  bunga dan kaleng bekas dibiarkan. Tidak ada orang terdekat, tetangga maupun

teman 1 sekolah yang sakit seperti anak.

III. PEMERIKSAAN FISIK 

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

GCS : 4 – 5- 6

2. Pengukuran

 Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat

Suhu : 37 °C

Respirasi : 24 x/menit

Berat badan : 25 kg (83,33% standar BB/U)

Panjang/tinggi badan : 125 cm (92,38% standar TB/U )

: (90,20% standar BB/TB)

Lingkar Lengan Atas (LLA) : 20 cm

3. Kulit : Warna : Coklat

Sianosis : Tidak ada

Turgor : Cepat kembali

Kelembaban : Cukup

Pucat : Tidak ada

4. Kepala : Bentuk : Mesosefali

UUB : Sudah menutup

UUK : Sudah menutup

- Rambut : Warna : Hitam

Tebal/tipis : Tebal Distribusi : Merata - Mata : Palpebra : Edema (-)

Alis dan bulu mata : Tidak mudah dicabut

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik 

Pupil : Diameter : 3 mm/ 3mm

Simetris : Isokor  Reflek cahaya : +

Kornea : Jernih

- Telinga : Bentuk : Simetris Sekret : Tidak ada

Serumen : Minimal

 Nyeri : Tidak ada Lokasi :

-- Hidung : Bentuk : Simetris

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

Epistaksis : Tidak ada Sekret : Tidak ada - Mulut : Bentuk : Simetris

Bibir : Mukosa bibir kering Gusi : Tidak mudah berdarah

Gigi-geligi : Gigi tumbuh lengkap - Lidah : Bentuk : Simetris

Pucat/tidak  Tremor/tidak  Kotor/tidak 

Warna : Merah muda

- Faring : Hiperemi : Tidak ada

Membran/pseudomembran : tidak ada

4. Leher :

- Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat Tekanan : tidak meningkat - Pembesaran kelenjar leher : tidak ada

- Kaku kuduk : tidak ada

- Massa : tidak ada

- Tortikolis : tidak ada

5. Toraks :

a. Dinding dada/paru

Inspeksi : - Bentuk : simetris - Retraksi : tidak ada

- Dispnea : tidak ada Lokasi :

-- Pernafasan : thorakoabdominal Palpasi : Fremitus fokal : simetris normal

Perkusi : Sonor/sonor 

Auskultasi : Suara Napas Dasar : vesikuler  Suara Tambahan : tidak ada  b. Jantung ;

Inspeksi : Iktus : tidak terlihat

Palpasi : Apeks : teraba Lokasi : ICS V LMK kiri Thrill + / - :

Batas kiri : ICS II LPS kiri- ICS V LMK Kiri

Batas atas : ICS II LPS Kanan ICS II LPS Kiri

Auskultasi : Frekuensi : 92 X/menit, Irama : Reguler  Suara Dasar : S1 dan S2 Tunggal

Bising : tidak ada Derajat : Lokasi :

Punctum max : Penyebaran :

-6. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : datar 

Palpasi : Hepar teraba 2 cm BAC dan 2 cm BPX. Ginjal,

lien, massa tidak teraba. Nyeri tekan positif di

epigastrium dan regio hipokandriaka kanan. Perkusi : Timpani/pekak : timpani

Asites : tidak ada

Auskultasi : bising usus positif normal

7. Ekstremitas :

- Umum : akral hangat, tidak edema dan tidak ada parese

- Neurologis

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

8. Susunan Saraf : tidak ada kelainan

9. Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

10. Anus : positif, tidak ada kelainan

IV. RESUME

 Nama : An. W

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 9 tahun 7 bulan

Berat badan : 25 kg

Keluhan Utama : Panas

Uraian : Anak febris, kontinu sejak 4 hari sebelum masuk 

RS. Febris disertai nausea, vomitus dan sakit kepala. Dengan antipiretik panas turun kemudian

naik lagi. Febris semakin tinggi 3 hari SMRS, turun

Tonus Eutoni eutoni eutoni Eutoni

Trofi Eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi

Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Reflek fisiologis BPR(+) TPR(+) BPR(+) TPR(+) KPR (+) APR (+) KPR (+) APR (+) Reflek patologis H/T(-) LM (-) H/T(-) LM (-) Babb (-) Chadd (-) Opp (-) Babb (-) Chadd (-) Opp (-)

Sensibilitas Normal normal normal Normal

naik sesuai jadwal pemberian obat. 2 hari sebelum

masuk RS, atralgia (+), nyeri perut (+). 1 hari SMRS perdarahan GI (+). Selama febris anak juga mengalami anoreksia (+), BAK normal, batuk (-),  pilek ), sesak nafas ), kejang ), gusi berdarah (-), epistaksis (-(-), petechiae(-). Riwayat bepergian ke

luar kota (-). Lingkungan sekolah anak terkesan kotor, dengan kebiasaan membuang sampah di kolong sekolah dan genangan air dalam tatakan pot  bunga dan kaleng bekas yang dibiarkan. Di sekitar 

tempat tinggal dan sekolah anak tidak terdengar ada yang terkena penyakit seperti anak.

Pemeriksaaan Fisik 

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis GCS : 4 - 5 - 6

Tensi : 100/60 mmHg

 Nadi : 84 kali/menit, reguler, kualitas kuat angkat

Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu : 37 °C

Kulit : Terdapat petechiae di volar lengan kiri

Kepala : Masosefali

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)

Telinga : Sekret (-)

Toraks/Paru : Simetris, retraksi (-)

Jantung : S1 dan S2 tunggal, bising (-)

Abdomen : Supel, hepar 2 cm BAC, 2 cm BPX. Ginjal, lien,

massa tidak teraba, nyeri tekan (+), tanda asites (-)

Ekstremitas : akral hangat

Susunan saraf : N I – N II tidak ada kelainan

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan

Anus : ada, tidak kelainan

V. DIAGNOSA

1. Diagnosa banding : 1. DHF Grade II 2. Malaria

3. Demam Tifoid

4. Chikungunya Haemorrhagic Fever 

2. Diagnosa Kerja : DHF Grade II

3. Status Gizi : Normal

 NCHS : BB/U = (25 – 30)/4,3 = -1,16 (N)

TB/U = (125-135,3)/6 = 1,7 sd (N)

BB/TB = (25-24,3)/2,9 = 2,24sd (N) CDC 2000 = 25/24 x 100%=104,16%(N)

VI. USULAN PEMERIKSAAN

 Darah rutin

 Serologi widal

VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(8Nopember 200 RS SUAKA INSAN)

B. PEMERIKSAAN APUSAN DARAH TEBAL PARASIT MALARIA =NEGATIF

C. SEROLOGI WIDAL Antigen Titer  Typhoid O : 1/40 Typhoid H : 1/40 Paratyphoid A (O) : 1/40 Paratyphoid A (H) : 1/40 Paratyphoid B (O) : 1/80 Paratyphoid B (H) : 1/40 VIII. PENATALAKSANAAN

Jenis pemeriksaan Satuan Nilai Normal Jumlah

Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit  gr/dl   juta /u l  ribu /u l  vol% ribu /u l  11.0 – 15.0 3.90 – 5.50 4.0 – 10.5 35 – 45 150 – 350 14.4 -2.8 43 67

 IVFD RL 6 cc/kg BB/jam = 150 cc/jam = 37 tetes/menit. Hasil evaluasi 2 jam

kemudian keadaan mulai membaik (TD 100/60 mmHg, nadi 87 kali/menit kuat angkat, RR 24 kali/menit, melena (-), kesadaran composmentis).

 Dilanjutkan IVFD RL 3 cc/kg BB/jam = 75 cc/jam = 18 tetes/menit. Setelah 6 jam kemudian baru dilanjutkan IVFD RL 3 cc/kgBB/jam = 75 cc/jam =18 tetes/menit sebagai maintenance.

Tirah Baring

PCT Syrup 3 x 1 P-0 (jika T > 37,5 C)

Observasi KU, TV, balans cairan, tanda-tanda perdarahan tiap 6 jam. Cek Trombosit, Hematokrit tiap 24jam

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

X. PENCEGAHAN

1. Hindari gigitan nyamuk.

2. Pemberantasan sarang nyamuk dengan 3 M. 3. Abatesasi tiap 3 bulan.

17 XI. FOLLOW UP

9 Nopember 2007

10 Nop 2007 11 Nop 2007 12 Nop 2007 13 Nop 2007 (00.01 WITA) (00.06 WITA) (12.00 WITA) (18.00 WITA)

SUBJEKTIF

Panas - - + - - - -

-Muntah - - -

-BAB - - - (+) kuning - (+) kuning

BAK - - 1x, kuning jernih 1x, kuning jernih 2x, kuning jernih 2x, kuning jernih 2x, kuning jernih 2x, kuning jernih

Makan - - - sedikit sedikit sedikit cukup cukup

Minum + - + + + + + +  Nyeri perut + + + - - - - -OBJEKTIF Tanda vital  N (x/mnt) 87 100 102 100 90 100 96 100 RR (x/mnt) 24 28 30 28 28 24 28 28 T (0C) 37 36,8 37,7 36,8 36,8 36,3 36,5 36 TD (mmHg) 100/60 100/60 100/60 100/60 110/70 100/60 110/70 100/60 Pemeriksaan Fisik  Kulit

Turgor Cepat kembali Cepat kembali - -

- petechiae Volar lengan kiri Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Mata Anemis - - - - -Ikterik - - - - -epistaksis - - - - -Mulut Perdarahan gusi - - - -

-Mukosa bibir Kering Basah Basah Basah Basah

Abdomen Supel Supel - -

-Bising usus +, normal +, normal - -

-Hati Hati teraba 2 cm BAC, 2 cm BPX Tidak teraba - -

-18

 Nyeri tekan (+) epigastrium dan hipokondriaca dextra Tidak ada - - -Ekstremitas

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat Hangat

ASSESMENT DHF grade II DHF grade II DHF grade II DHF grade II DHF grade II

PLANNING - IVFD RL 18 tts/mnt

- PCT 250 mg bila  panas

- Monitor Vital Sign tiap 6jam

Cek Hb,Ht, Trombosit tiap 24jam - IVFD RL 18 tts/mnt - PCT 250 mg  bila panas - Monitor Vital

Sign tiap 6jam Cek Hb,Ht, Trombosit tiap 24jam - IVFD RL 18 tts/mnt - PCT 250 mg  bila panas - Monitor Vital

Sign tiap 6jam Cek Hb,Ht, Trombosit tiap 24jam - IVFD RL 18 tts/mnt - PCT 250 mg  bila panas - Monitor  Vital Sign tiap 6jam Cek Hb,Ht, Trombosit tiap 24jam - IVFD RL 18 tts/mnt - PCT 250 mg  bila panas - Ampicillin 3x500 mg - Cek lab Darah

Rutin/hari - IVFD RL 18 tts/mnt - PCT 250 mg bila  panas - Ampicillin 3x500 mg

Cek lab Darah Rutin/hari - IVFD RL 18 tts/mnt - PCT 250 mg bila  panas - Ampicillin 3x500 mg

Cek lab Darah Rutin/hari

Pasien Boleh Pulang

XII. PEMERIKSAAN DARAH RUTIN (8Nop

’

07-12Nop

’

07) Jenis pemeriksaan Satuan Nilai Normal

8 Nop’07

RS.Suaka Insan

9 Nop’07

RSUD ULIN 06.00 WITA 10 Nop,07 RSUD ULIN 10.24 WITA 11 Nop

’07

RSUD ULIN 11.30 WITA

12 Nop’07

RSUD ULIN 08.27 WITA Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC Hitung Jenis neutrofil % Limfosit % MXD % neutrofil # Limfosit # MXD #  gr/dl   juta /u l  ribu /u l  vol% ribu /u l  %  fl   pg  % % % % ribu/ul  ribu/ul  ribu/ul  11.0 – 15.0 3.90 – 5.50 4.0 – 10.5 35 – 45 150 – 350 11.5 – 14.7 80.0 – 97.0 27 – 32 32.0 – 38.0 50.0-70.0 25.0 – 40.0 4.0 – 11.0 2.50-7.00 1.25 – 4.00 -14.4 -2.8 43 67 -9.9 3.77 2.3 28 41 12.9 74.0 26.3 35.5 0.0 36.6 0.0 0.00 0.80 0.00 11.7 4.51 3.3 34 84 13.2 75.2 25.9 34.5 43.0 32.6 24.4 1.40 1.10 0.80 11.5 4.30 3.9 33 176 13.3 75.6 26.7 35.4 37.1 36.5 26.4 1.50 1.40 1.00 11,2 4,16 3,1 33 260 13.4 78.6 26.9 34.3 25.0 47.6 -0.78 1.48

-TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

DHF adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue tipe I-IV dengan manifestasi klinis demam 2  –  7 hari disertai gejala perdarahan dan

 bila timbul renjatan, angka kematiannya cukup tinggi. Pada keadaan yang lebih  parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan penderita jatuh dalam keadaan syok akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut Dengue Shock Syndrome (DSS).4

Bagan 1. Dengue virus infection.14

II. Etiologi

Penyakit Demam Berdarah atau  Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah  penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (DEN). Virus ini terdiri atas 4

gigitan nyamuk  Aedes aegypti dan Aedes albopictus. DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda, tergantung dari serotipe virus Dengue. 5

Virus Dengue merupakan virus RNA untai tunggal. Struktur antigen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing-masing serotipe tidak dapat saling memberikan perlindungan silang. Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak hanya menyangkut antar  serotipe, tetapi juga didalam serotipe itu sendiri, tergantung waktu dan daerah

 penyebarannya. Pada masing-masing segmen codon, variasi diantara serotipe dapat mencapai 2,6  –  11,0 % pada tingkat nukleotida dan 1,3  –  7,7 % untuk  tingkat protein. Perbedaan urutan nukleotida ini ternyata menyebabkan variasi dalam sifat biologis dan antigenitasnya. 5

Virus Dengue yang genomnya mempunyai berat molekul 11 Kb tersusun dari protein struktural dan non-struktural. Protein struktural yang terdiri dari  protein envelope (E), protein pre-membran (prM) dan protein core (C) merupakan 25% dari total protein, sedangkan protein non-struktural merupakan bagian yang terbesar (75%) terdiri dari NS-1  –  NS-5. Dalam merangsang pembentukan antibodi diantara protein struktural, urutan imunogenitas tertinggi adalah protein

E, kemudian diikuti protein prM dan C. Sedangkan pada protein non-struktural yang paling berperan adalah protein NS-1. 6

 Nyamuk mendapatkan virus ini pada saat melakukan gigitan pada manusia (makhluk vertebrata) yang pada saat itu sedang mengandung virus dengue didalam darahnya (viraemia). Virus yang sampai kedalam lambung nyamuk akan

mengalami replikasi (memecah diri/kembang biak), kemudian akan migrasi yang akhirnya akan sampai di kelenjar ludah. Virus yang berada di lokasi ini setiap saat siap untuk dimasukkan ke dalam kulit tubuh manusia melalui gigitan nyamuk. 7, 8

Virus memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang menembus kulit. Setelah itu disusul oleh periode tenang selama kurang lebih 4 hari, dimana virus melakukan replikasi secara cepat dalam tubuh manusia. Apabila jumlah virus sudah cukup, maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia), dan

 pada saat ini manusia yang terinfeksi akan mengalami gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh manusia, maka tubuh akan memberi reaksi. Bentuk reaksi tubuh terhadap virus ini antara manusia yang satu dengan manusia yang lain dapat berbeda, dimana perbedaan reaksi ini akan memanifestasikan  perbedaan penampilan gejala klinis dan perjalanan penyakit.7, 8

III. Epidemiologi

Sejak Januari sampai dengan 5 Maret 2004 total kasus DHF di seluruh  propinsi di Indonesia sudah mencapai 26.015, dengan jumlah kematian sebanyak 

389 orang (CFR=1,53%). Kasus tertinggi terdapat di Propinsi DKI Jakarta

(11.534 orang) sedangkan CFR tertinggi terdapat di Propinsi NTT (3,96%)1. KLB DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan  Incidence Rate (IR) = 35,19 per  100.000 penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar  10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99 (tahun 2000); 21,66 (tahun 2001); 19,24 (tahun 2002); dan 23,87 (tahun 2003)1. Tidak tertutup kemungkinan peningkatan jumlah kasus dan angka kematian yang cepat disebabkan oleh virus dengue jenis baru karena dengue adalah virus RNA

(virus yang menggunakan RNA sebagai genomnya). Virus RNA bermutasi jauh lebih cepat dibanding dengan virus DNA.9

IV. Mortalitas / Morbiditas

Morbiditas penyakit DHF menyebar di negara-negara Tropis dan Subtropis. Disetiap negara penyakit DHF mempunyai manifestasi klinik yang  berbeda. Demam berdarah dengue termasuk  self-limiting disease dengan angka mortalitas yang sangat rendah. Dengan penanganan yang benar, angka mortalitas

DBD sebesar 5%, dan bila tidak dilakukan penangan maka angka mortalitas DHF meningkat sampai dengan 50%.10, 11

V. Patogenesa Dengue Hemorr hagic F ever 

Menurut sejarah perkembangan patogenesis DHF kurun waktu hampir  seratus tahun ini dapat dibagi menjadi dua teori patogenesis, yaitu: pertama, virus dengue mempunyai sifat tertentu, dan yang ke dua, pada manusia yang terinfeksi mengalami suatu proses imunologi yang berakibat kebocoran plasma, perdarahan, dan pelbagai manifestasi klinik. Dapat pula kemungkinan patogenesis campuran

dari kedua mekanisme tersebut. 13

Patogenesis DHF belum sepenuhnya dapat dipahami, namun terdapat dua  perubahan patofisiologis yang mencolok, yaitu :12, 13

1) Meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya  plasma, hipovolemia, dan terjadinya syok. Pada DHF terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran plasma ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-48 jam).

Infeksi virus dengue Demam, anoreksia, muntah _Manifestasi  perdarahan hepatomegali trombositopenia Dehidrasi

Permeabilitas vaskular naik 

Kebocoran plasma:

hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura, dan asites.

hipovolemia syok  anoksia meninggal Perdarahan saluran cerna

2) Hemostasis abnormal yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni, dan koagulopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan.

Bagan 2. Patogenesa infeksi virus dengue.

Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan the secondary heterologous

infection hypothesis dapat dilihat pada bagan 3. Hipotesis ini menyatakan bahwa DHF dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi dengue pertama kali mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Akibat

infeksi ke-2 oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi

limf osit imun dengan menghasilkan titer tinggi antibodi Ig G anti dengue. 15

Bagan 3. Patogenesis syok pada Dengue Hemorrhagic Fever .

Secondary Heterologous Dengue infection

Virus replication

Anaphylatoxin (C3a C5a Virus antibody complex

Annamnestic antibody response

Complement activation Complement ↓

↑ histamin level in 24 – hours urine ↑ vascular permeability

Leakage of plasma  Ht ↑

 Na+↑

 Fluid in the serous cavities

SHOCK  Hypovolemia Anoxia Acidosis

 ┼ 

> 30% in shock cases 24 – 48 hours

VI. Klasifkasi Klinis

Derajat penyakit DHF dalam 4 derajat, yaitu sebagai beri kut:14

Derajat 1: demam diikuti gejala tidak khas. Satu-satunya tanda perdarahan adalah tes torniquet positif atau mudah memar.

Derajat 2: gejala derajat 1 ditambah dengan perdarahan spontan. Perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain.

Derajat 3: terjadi kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah , hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab dan penderita gelisah.

Derajat 4: terjadi syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah yang tidak dapat diperiksa.

VII. Diagnosis.5, 13, 15

Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997, terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan ( overdiagnosis).

Kriteria Klinis

1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 1-7 hari.

2. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan :

 Petekia, ekimosis, purpura

 Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

 Hematemesis dan atau melena

 Hematuria

 Uji tourniquet positif  3. Pembesaran hati (hepatomegali).

4. Manifestasi syok / renjatan

Kriteria Laboratoris :

1. Trombositopeni (trombosit < 100.000/ml)

2. Hemokonsentrasi (kenaikan Hematokrit > 20%)

Ditemukannya dua atau tiga gejala klinis yang disertai dengan trombositopenia dan peningkatan hematokrit dapat digunakan sebagai dasar untuk  menegakkan diagnosa demam berdarah dengue.

VIII. Diagnosis Banding

Diagnosis banding mencakup demam chikungunya,malaria dan tipoid 16, 17

IX. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan DHF tanpa penyulit antara lain :17, 18, 19 1. Tirah baring

2. Makanan lunak. Bila belum ada nafsu makan dianjurkan minum banyak 1,5-2 liter dalam 24 jam (susu, air dengan gula atau sirop) atau air tawar ditambah dengan garam saja.

3. Medikamentosa yang bersifat simtomatis. Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres kepala, ketiak, dan inguinal. Antipiretik sebaiknya bukan dari

golongan asetosal dan ibupropen.

Terapi cairan DHF derajat II :19

Inisial kristaloid 6 cc/kgbb/jam Selama 1-2 jam

Membaik Tidak Membaik 

Hentikan cairan IV dalam 24 jam

Turunkan 6cc/kgbb/jam kemudian 3cc/kgbb/jam Hentikan setelah 48 jam Membaik 

Turunkan 3cc/kgbb/jam Kristaloid selama 6-12 jam

 Naikkan 10cc/kgbb/jam Kristaloid selama 2 jam

Tidak Membaik  Membaik 

Hematokrit naik Hematokrit turun

IV koloid Dextran 40 atau  plasma 10cc/kgbb/jam selama 1 jam Transfusi darah 10cc/kgbb/jam selama 1 jam Membaik 

Ganti dengan kristaloid

Turunkan 10 ke 6 ke 3cc/kgBB/jam Dan hentikan setelah 48 jam

- Monitor vital sign tiap 4-6 jam

- Monitor hematokrit dan trombosit minimal tiap hari - Balans cairan ketat

Kriteria membaik dan tidak membaik: Membaik :

1. Tidak gelisah 2.  Nadi kuat

3. Tekanan darah stabil

4. Diuresis cukup (12 ml/kgbb/jam)

5. Ht turun (2 kali pemeriksaan) Tidak Membaik 

1. Distress pernafasan

2. Frekuensi nadi meningkat

3. Hematokrit tetap tinggi/meningkat 4. Tekanan darah <20 mmHg

5. Diuresis kurang/tidak ada X. Prognosis.

Prognosa penderita demam berdarah dengue tergantung pada beberapa faktor seperti:20

1) Lama dan beratnya renjatan, waktu, metode, serta adekuat tidaknya  penangan.

2) Ada tidaknya rekuren syok yang terutama terjadi dalam 6 jam pertama setelah pemberian cairan parenteral dimulai.

3) Adanya demam selama renjatan berlangsung, menunjukkan prognosa

yang lebih buruk.

4) Ada tidaknya tanda-tanda penurunan fungsi serebral, dimana mengarahkan pemikiran kita pada terjadinya ensefalopati.

XI. Pencegahan

Belum ada vaksin untuk mencegah penyakit demam berdarah dengue, dan  belum ada obat-obatan khusus untuk penyembuhannya. Dengan demikian  pengendalian  Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever  tergantung pada  pemberantasan nyamuk  Aedes aegypty. 13

Untuk mencapai program pemberantasan vektor yang optimal, sangat  penting untuk memusatkan pembersihan pada sumber larva dan harus  bekerjasama dengan sektor non-kesehatan seperti organisasi non-pemerintahan, organisasi swasta, dan kelompok masyarakat, untuk memastikan pemahaman dan

keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaannnya. 13

Atas dasar itu maka dalam pemberantasan penyakit demam berdarah dengue ini yang paling penting adalah upaya membasmi jentik nyamuk   penularnya di tempat perindukannya dengan melakukan “3M”, yaitu: 13

1. Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur sekurang-kurangnya seminggu sekali atau menaburkan bubuk abate ke dalmnya. 2. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air.

3. Mengubur / menyingkirkan barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan seperti kaleng bekas, plastik, dan lainnya.

32

DISKUSI

Pada kasus ini, seorang anak laki-laki berumur 9 tahun 7 bulan dengan berat  badan 25 kg dirujuk oleh dokter untuk mendapatkan perawatan di RSUD ULIN Banjarmasin . Anak dirawat mulai tanggal 8 Oktober 2007 dengan keluhan utama demam tinggi yang terjadi mendadak sejak 4 hari sebelum dirawat.

Pada kasus ini, berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan  penunjang, sebagian besar mengarah pada penyakit DHF. Anak didiagnosis DHF

karena memenuhi kriteria diagnosis DHF dari WHO (minimal dua gejala klinis ditambah satu gejala laboratorium). Kriteria diagnosis DHF dari WHO yang terpenuhi dari kasus ini, yaitu:

Klinis :

1. Demam tinggi dan bersifat akut sejak 4 hari sebelum pasien dirawat di RS. Demam disertai sakit kepala, sakit perut, mual, muntah, d an mialgia.

2. Dari anamnesa diketahui terjadi perdarahan gastro intestinal berupa melena. Pada pemeriksaan fisik ditemukan petechiae pada volar lengan kiri.

3. Pada Palpasi ditemukan pembesaran hati 2 cm di bawah arcus costae dan 2 cm di bawah processus xypoideus.

Laboratorium : Trombositopenia (< 100.000/ul), nilai trombosit pada pasien ini ketika dirujuk ke Rumah Sakit adalah 67.000/ul.

Berdasarkan pembagian derajat DHF menurut WHO (1999), pasien dalam kasus ini termasuk penderita DHF derajat II. Hal ini didasari oleh adanya manifestasi klinis berupa terdapatnya gejala-gejala derajat II yaitu demam dengan gejala umum

yang tidak khas disertai petechiae pada volar lengan kiri serta manifestasi perdarahan yang lebih berat berupa perdarahan gastrointestinal yaitu melena.

Chikungunya haemorragic fever  (CHF) dijadikan diagnosa banding karena dari anamnesa pasien mengalami demam mendadak selama 4 hari dan badan pegal serta adanya petechiae dari pemeriksaan fisik. CHF dapat disingkirkan karena CHF hampir selalu diikuti dengan ruam makulopapular, injeksi konjungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi, tidak pernah didapati terjadinya melena dan pada laboratorium sedikit dijumpai kasus dengan trombositopenia.22

Malaria dijadikan sebagai diagnosa banding, karena dari anamnesa dan  pemeriksaan ditemukan gejala yang mirip dengan klinis malaria antara lain demam,

lemah, nyeri kepala, dan nafsu makan menurun. Diagnosis banding malaria dapat disingkirkan karena pada kasus ini demam tidak disertai menggigil. Pada malaria bisa ditemukan pucat/anemia, splenomegali, kadang ikterik, kencing berwarna coklat (black water fever) sedangkan pada kasus ini gejala tersebut tidak ditemukan. Pemeriksaan darah tebal dan tipis dilakukan untuk memastikan sekaligus menyingkirkan malaria sebagai diagnosa pada kasus ini. Dari hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan adanya parasit plasmodium.

Demam tifoid dijadikan sebagai diagnosa banding karena dari anamnesa  pasien diketahui mual, muntah, adanya nyeri perut, dan nafsu makan yang menurun. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga ditemukan hepatomegali. Diagnosis banding tifoid dapat disingkirkan dengan melihat pola demam yang bersifat mendadak dan  baru 4 hari, dimana pada tifoid demam > 7 hari dengan tipe stepladder temperature.

34 Uji serologi Widal dilakukan untuk memastikan sekaligus menyingkirkan tifoid sebagai diagnosa pada kasus ini.22

Demam yang terjadi pada infeksi virus dengue timbulnya mendadak, tinggi (dapat mencapai 39-40°celcius). Demam ini hanya berlangsung untuk 2-7 hari. Dikenal istilah pola demam biphasik , yaitu demam yang berlangsung selama  beberapa hari kemudian sempat turun mendadak menjadi normal, disertai dengan  berkeringat banyak dan keadaan tampak lemah. Kemudian suhu naik lagi dan baru turun kembali saat fase penyembuhan (gambaran kurva panas seperti pelana kuda)6,22, .

Gambar.1 Pola Demam Bifasik 

Pola demam pada kasus ini timbulnya mendadak dan tinggi. Lima jam sebelum masuk RS, penderita dibawa ke dokter yang kemudian dirujuk ke RSUD ULIN. Saat dibawa ke dokter sampai dirujuk ke UGD RSUD ULIN panas anak  sempat turun tanpa pemberian antipiretik, tetapi anak masih terlihat lemah.

Ketika anak sampai di ruangan Anak RSUD ULIN, pola demam bifasik yang menurut teori akan naik kembali setelah turun mendadak hampir tidak ditemukan  pada kasus ini. Hal ini dapat disebabkan karena anak telah mendapatkan antipiretik 

sehingga suhu badan dapat dijaga tetap dalam batas yang normal. Sedangkan pada kepustakaan yang lain dikatakan bahwa bentuk kurve ini tidak ditemukan pada semua  penderita DHF sehingga tidak dapat dianggap patognomonik.22

Pasien mendapatkan terapi sesuai standar pelayanan medis anak penderita DHF grade II, yaitu dengan pemberian cairan parenteral berupa RL sebanyak 6 cc/KgBB/jam selama 2 jam. Dilihat dari tanda vital yang membaik dan perdarahan gastrointestinal tidak ada lagi, maka terapi cairan diturunkan menjadi 3 cc/KgBB/jam selama 6 jam. Selanjutnya diteruskan dengan 3 cc/KgBB/jam sebagai maintenance. Sebagai terapi suportif, anak dianjurkan untuk minum banyak , tirah baring, dan  pemberian antipiretik parasetamol jika suhu badan meningkat. Pemeriksaan Hb, Ht

dan trombosit juga dilakukan minimal tiap 24 jam.19

Pada hari pertama perawatan, anak di ruang observasi, didapatkan hepatomegali 2 cm di bawah arcus costae dan 2 cm di bawah processus xypoideus. Hepatomegali tidak berkorelasi dengan berat ringannya penyakit, tetapi banyak  dijumpai pada keadaan syok. Selama follow tiap 6 jam di ruang observasi, pasien tidak mengalami demam. Frekuensi nafas, tekanan darah dan nadi juga dalam rentang nilai normal. Anak tidak ada BAB berwarna hitam lagi, akan tetapi petechiae masih terlihat di bagian volar lengan kiri. Hal hal ini merupakan manifestasi klinik  terjadinya perdarahan oleh karena kelainan hemostasis. 23

36 Pada hari kedua perawatan tanda vital dalam kisaran normal, keadaan umum  juga membaik dilihat dari hilangnya petechiae, tidak adanya nyeri perut , sudah mulai BAK serta pada palpasi abdomen, hepar sudah tidak teraba. Sayangnya anak  masih malas makan. Selain mendapatkan terapi cairan maintenance 3 cc/KgBB/jam, antipiretik parasetamol (jika demam), anak juga mendapatkan antibiotik Ampicillin 3x500mg tiap 6 jam. Antibiotik diberikan jika terdapat kekhawatiran terjadinya infeksi sekunder.19

Gambar 2. Grafik Nadi, suhu, dan Frekuensi Pernafasan Selama Follow Up

Mulai hari ketiga sampai hari ke lima perawatan tanda vital dalam kisaran nilai normal. Keadaan umum anak semakin membaik.Terlihat dari nafsu makan anak  yang mulai meningkat, anak sudah mulai BAB seperti biasa (berwarna kuning). Anak juga tidak ada demam 1x24 jam tanpa pemberian antipiretik.

Pemeriksaan laboratorium yang penting ialah hemokonsentrasi dan trombositopeni. Dari hasil pemeriksaan darah rutin, trombosit terus mengalami  peningkatan sampai mencapai nilai normal pada hari ke-3 dan ke-4 perawatan. Hal

0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 N (x/mnt) T (0C) RR (x/mnt)

ini menggambarkan kelainan hemostasis pada DHF berupa agregasi trombosit mulai mengalami perbaikan.

Gambar 3. Grafik Nilai Trombosit /Hari

Bukti adanya kebocoran plasma karena meningkatnya permeabilitas vaskuler  dapat diketahui dari adanya hemokonsentrasi. Hemokonsentrasi sendiri dilihat dari meningginya nilai hematokrit (> 20 %) sebelum mendapat terapi parenteral dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa konvalesen. Cara perhitungan seperti berikut :22,23

(nilai Ht sebelum terapi – nilai Ht konvalesen)

Kenaikan Ht = --- x 100% nilai Ht konvalesen (43 – 33) = --- X 100% 33 = 30,30 %. 0 50 100 150 200 250 300 11/8 11/9 11/10 11/11 11/12 Trombosit (ribu/ul)

38 Dari hasil tersebut didapatkan kenaikan Ht > 20 %, artinya pada kasus ini memang terjadi hemokonsentrasi. Selain itu, dari grafik serial hematokrit terlihat adanya penurunan nilai hematokrit dari hari ke hari sampai menetap pada 2 kali  pemeriksaan laboratorium terakhir dengan nilai hematokrit 33 %. Diperkirakan fase ini merupakan fase konvalesen, dimana permeabilitas dinding vaskuler mulai membaik, dan kebocoran plasma berhenti.

Gambar 4. Grafik Nilai Hematokrit /Hari

Pada kasus ini juga didapatkan nilai leukosit berupa neutrofil di bawah normal. Kemudian terlihat adanya kenaikan seiring dengan keadaan anak yang semakin membaik, walaupun masih di bawah kisaran normal. Terjadinya leukositopenia berupa neutropenia umum terjadi selama beberapa hari pertama infeksi (biasanya virus) dan biasanya menetap selama 3-6 hari. Mekanisme terjadinya neutropeni yang disebabkan infeksi masih belum dapat dimengerti dengan baik. Tampaknya bervariasi pada berbagai jenis infeksi.24

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 11/8 11/9 11/10 11/11 11/12 Hct (vol/%)

Penatalaksanaan DHF bersifat suportif simptomatik dengan tujuan memperbaiki sirkulasi dan mengatasi syok. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah terapi cairan sesuai untuk DHF derajat II, tirah baring, diet lunak, pemberian antipiretik dan pemberian antibiotik jika dikhawatirkan terjadi infeksi sekunder.

Pada kasus ini pasien dipulangkan dari RS setelah perawatan selama 5 hari dengan alasan secara klinis membaik yaitu tanda perdarahan tidak ditemukan lagi, demam satu hari tanpa antipiretik., tanda vital stabil, serta turunnya nilai hematokrit.

40

PENUTUP

Telah dilaporkan kasus dengue haemorrhagic fever (DHF) derajat II pada seorang anak laki-laki berusia 9 tahun 7 bulan yang dirawat di ruang anak RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien datang dengan keluhan badan panas. Tanda klinis, fisik dan laboratorium mengarah pada dengue haemorrhagic fever (DHF) derajat II.

Penatalaksanaan pasien selama perawatan di Rumah Sakit Ulin Banjarmasin, adalah terapi cairan sesuai untuk DHF grade II, tirah baring, diet lunak, pemberian antipiretik. Pasien dipulangkan dari RS setelah perawatan selama 5 hari dengan alasan keadaan secara klinis membaik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, A.  Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2 Edisi 3. Jakarta: EGC, 2000; 432-4.

2. R, Marshall JS. Dengue Virus Selectively Induces Human Mast Cell Chemokine Production. Jour of virology 2002; 76 (16): 8408 – 19

3. Sri RHH dan Hindra IS. Demam berdarah dengue. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.h.1-64.King CA, Anderson

4. Ditjen PP&PL. DBD terus ancam warga Banjarmasin, dua balita meninggal, (online) (www.ppmplp.depkes.go.id, diakses 4 November 2006)

5. Warta Mikael. Demam berdara dengue, (online) (http://wartamikael, diakses 5 Februari 2002)

6. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention, and control. 2nd Ed. Geneva: WHO Library Cataloguing in Publication Data, 1997.p.1-42.

7. Henchal, Erik A., J. Robert Putnak. 1990. “The Dengue Virus”.Clinical Microbiology Reviews. Vol.3 No.4. p.376-396..

8. John GA. Dengue fever. Inf. Dis [serial online] 2004 April [cited 2004 Feb

5;11screens]. Available from:

http://www.emedicine.com/derm/dengue_fever.htm

9. Robert W T. Viral haemorrhagic fever. Inf Dis [serial online] 2003 December [cited 2004 March 5; 8 screens]. Available from: http://www.emedicine.com/derm/viral haemorrhagic fever.htm

10. Kristina, Isminah, Leni Wulandari. “Kajian Kesehatan Demam Berdarah Dengue”. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Jakarta, 2004.

11. World Health Organization. Communicable disease bulletin. Available from: http://www.who.com/communicable_disease.htm

12. Rebecca George. Consensus statement on the management of dengue infection in the paediatric population. Malaysia: Chapter of paediatric, Academy of Medicine of Malaysia, 2002.p.1-14.

13. Agus Sjahrurachman. Kinetika respon imun pada infeksi dengue : suatu kajian serosurvai pada kasus infeksi dengue sekunder. Dalam: Agus Sjarurachman, Pemeriksaan serologi pada penyakit infeksi, penyunting. Jakarta: Bagian Mikrobiologi FKUI, 1994.h.63-73.

14. Thomas Suroso et al. Pencegahan dan penanggulangan penyakit demam dengue dan demam berdarah dengue. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2000.h.13-71.

15. Goel A, et al. Dengue Fever  –  A Dangerous Foe. Review Article JIACM 2004; 5(3): 247-58

16. Sumarmo S.P.S. Demam berdarah (dengue) pada anak. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia, 1988.h.29-33.

17. Hadinegoro SRH, Satari HI. Demam berdarah dengue naskah lengkap  pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak dan dokter spesialis dala m dalam

tatalaksana kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2005.

18. Mansjoe A, Triyanti, Savitri R, Warhani WI, Setiowulan W, ed. Demam Berdarah Dengue. Dalam :  Kapita Selekta Kedokteran jilid 1. Jakarta : Media Auesculapius, FKUI, 2000

19. Hendarwanto. Dengue. Dalam :Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1998

20. Yunanto A, Hartoyo E, Andayani P. Standar pelayanan medis pedoman diagnosa dan terapi bagian/smf.ilmu kesehatan anak edisi II. Banjarmasin : Bagian/ SMF Anak FK. UNLAM/RSUD Ulin, 2006

21.  Nelson, WE. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak  (Nelson Text Book of Pediatrics). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000.h.296-8.

22. Affandi MB, Agusman S, Dahlan A, Aminullah A, Bakry F, Hassan R, dkk.  Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak . Jilid 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan

Anak FKUI,1997; 593-8.

23. Samsi T K. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue di RS Sumber Waras Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara, Jakarta Cermin Dunia Kedokteran. 2000; 126: 5-13.

24. Brahm U (et al). Pedoman Klinis Pediatri/ M Schwartz (editor). Jakarta: EGC, 2004; 432-4.