1 1
P
PRO
ROT
TO
OK
KO
OL
L
PERABOI
PERABOI
2003
2003
2 2
PROTOKOL
PROTOKOL
PENATALAKSANAAN KASUS
PENATALAKSANAAN KASUS
BEDAH ONKOLOGI
BEDAH ONKOLOGI
2003
2003
PERHIMPUNAN AHLI BEDAH
PERHIMPUNAN AHLI BEDAH
ONKOLOGI INDONESIA
ONKOLOGI INDONESIA
( PERABOI )
( PERABOI )
2004
2004
2 2
PROTOKOL
PROTOKOL
PENATALAKSANAAN KASUS
PENATALAKSANAAN KASUS
BEDAH ONKOLOGI
BEDAH ONKOLOGI
2003
2003
PERHIMPUNAN AHLI BEDAH
PERHIMPUNAN AHLI BEDAH
ONKOLOGI INDONESIA
ONKOLOGI INDONESIA
( PERABOI )
( PERABOI )
2004
2004
3 3 PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS PERABOI 2003
PERABOI 2003 Diterbitkan oleh : Diterbitkan oleh :
PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) Edisi I Cetakan I 2004
Edisi I Cetakan I 2004 Hak Cipta pada : Hak Cipta pada :
PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & Leher d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & Leher Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHS Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHS Jl. Pasteur 36 Bandung 40161
Jl. Pasteur 36 Bandung 40161 Telpon/Fax 022-2034655 Telpon/Fax 022-2034655 e-mail :
e-mail : peraboibdg@yahoo.comperaboibdg@yahoo.com
DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI ISBN : ISBN : ISSN : ISSN : Pengantar Pengantar
4 KONSEP SAMBUTAN KETUA PP PERABOI 2000-2003
Assalamu alaikum Wr. Wb.
Pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadirat Illahi atas kemudahan yang dilimpahkanNya mulai dari perumusan protocol sampai terbitnya protokol ini.
Sebagaimana kita ketahui bersama, bahwa penanganan kanker haruslah direncanakan sebaik mungkin karena penanganan pertama adalah kesempatan yang terbaik buat penderita untuk mencapai tingkat kesembuhan yang optimal, penanganan kedua dan seterusnya tidak mungkin dapat memperbaiki kesalahan pada tindakan pertama.
Masih banyak penanganan kanker yang tidak sesuai dengan prinsip-prinsip Bedah Onkologi yang berakibat terjadinya kekambuhan atau residif, baik local maupun sistemik.
Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas, Pengurus Pusat Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) Periode 2000-2003 menyususn Protokol Penatalaksanaan Kanker yang meliputi kanker payudara, tiroid, rongga mulut, kelenjar liur, kulit dan sarkoma jaringan lunak.
Saya ucapkan terima kasih banyak dan penghargaan setinggi-tingginya kepada para sejawat yang berperan aktif dalam penyusunan protocol ini, semoga segala jerih payah sejawat mendapat ganjaran yang berlimpah dari Yang Maha Kuasa.
Akhir kata, semoga Protokol Peraboi ini dapat dimanfaatkan oleh seluruh sejawat yang berperan dalam pengelolaan kanker.
Wassalamu alaikum wr. Wb.
Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
5 DAFTAR ISI • Kata Pengantar • Sambutan • Sambutan • Daftar Isi
• Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara • Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker
Tiroid
• Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur
• Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut
• Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit • Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan
6
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
7 Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara
Ketua : Dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Burmansyah, SpB(K)Onk Dr. Djoko Dlidir, SpB(K)Onk Dr. Djoko Handojo, SpB(K)Onk Dr. Dradjat R. Suardi, SpB(K)Onlk Dr. Eddy H, Tanggo, SpB(K)Onk
Dr. I.B. Tjakra W. Manuaba, SpB(K)Onk Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
PAYUDARA
I. PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat; seperti halnya diluar negeri (Negara Barat). Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100.000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based Registration“ Kanker Payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.
Disisi lain kemajuan “Iptekdok“ serta ilmu dasar biomolekuler, sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini, diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.
Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai protokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat :
Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter Bertukar informasi dalam bahasa yang sama
Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi
Mengukur mutu pelayanan
Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas, membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2002.
8 II. KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREAST
CANCER SOCIETY :
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan : • WHO Histological classification of breast tumors
• Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors
Malignant ( Carcinoma ) 1. Non invasive carcinoma
a) Non invasive ductal carcinoma b) Lobular carcinoma in situ 2. Invasive carcinoma
a) Invasive ductal carcinoma
a1. Papillobular carcinoma a2. Solid-tubular carcinoma a3. Scirrhous carcinoma b) Special types
b1. Mucinous carcinoma b2. Medullary carcinoma b3. Invasive lobular carcinoma b4. Adenoid cystic carcinoma b5. Squamous ceel carcinoma b6. Spindel cell carcinoma b7. Apocrine carcinoma
b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
b9. Tubular carcinoma b10. Secretory carcinoma b11. Others
c). Paget’s dsease.
III. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut :
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai. T0 : Tidak terdapat tumor primer. Tis : Karsinoma in situ.
Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ. Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ. Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada puting tanpa
adanya tumor. Catatan :
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm.
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.
T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.
T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.
T4c : Mencakup kedua hal diatas. T4d : Mastitis karsinomatosa. N = Kelenjar getah bening regional.
Klinis :
Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ).
11 terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan
sebagai N3.
6. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3.
Tipe Histopatologi In situ carcinoma
NOS ( no otherwise specified ) Intraductal
Paget’s disease and intraductal Invasive Carcinomas
NOS Ductal Inflammatory Medulary , NOS
Medullary with lymphoid stroma Mucinous
Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) Tubular
Lobular
Paget’s disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform G : gradasi histologis
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined histologic grade“ ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson ). Gradasinya adalah menurut sebagai berikut :
GX : Grading tidak dapat dinilai. G1 : Low grade.
G2 : Intermediate grade. G3 : High grade.
Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesis :
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.
∗ Benjolan
∗ Kecepatan tumbuh ∗ Rasa sakit
∗ Nipple discharge
∗ Nipple retraksi dan sejak kapan ∗ Krusta pada areola
∗ Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venectasi
∗ Perubahan warna kulit ∗ Benjolan ketiak ∗ Edema lengan
b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastase, al :
∗ Nyeri tulang (vertebra, femur) ∗ Rasa penuh di ulu hati
∗ Batuk ∗ Sesak
∗ Sakit kepala hebat, dll c. Faktor-faktor resiko
∗ Usia penderita
∗ Usia melahirkan anak pertama ∗ Punya anak atau tidak
∗ Riwayat menyusukan ∗ Riwayat menstruasi
menstruasi pertama pada usia berapa
12
keteraturan siklus menstruasi menopause pada usia berapa
∗ Riwayat pemakaian obat hormonal
∗ Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker
payudara atau kanker lain.
∗ Riwayat pernah operasi tumor payudara atau
tumor ginekologik
∗ Riwayat radiasi dinding dada
2. Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, cantumkan performance status
b. Status lokalis :
- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa - Masa tumor :
∗ lokasi ∗ ukuran ∗ konsistensi ∗ permukaan
∗ bentuk dan batas tumor ∗ jumlah tumor
∗ terfixasi atau tidak ke jaringan mama
sekitar, kulit, m.pectoralis dan dinding dada
- perubahan kulit :
∗ kemerahan, dimpling, edema, nodul
satelit
∗ peau d’orange,ulserasi
- nipple :
∗ tertarik ∗ erosi ∗ krusta ∗ discharge
- status kelenjar getah bening
∗ KGB axila : Jumlah,
ukuran, konsistensi, terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar
∗ KGB infra clavicula : idem ∗ KGB supra clavicula : idem
- pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis :
∗ Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging : 1. Diharuskan (recommended)
∗ USG payudara dan Mamografi untuk tumor≤ 3 cm ∗ Foto Thorax
∗ USG Abdomen
2. Optional (atas indikasi)
∗ Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi
+ atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm)
∗ CT scan
C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas
Note : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC
D. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic). Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin.
Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui :
• Core Biopsy
• Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm • Biopsi Insisional untuk tumor
o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif o inoperable
• Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan
KGB
Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53. (situasional)
13 Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah
sesuai dengan perkiraan metastasis V. SCREENING
Metoda :
• SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) • Pemeriksaan Fisik
• Mamografi * SADARI :
- Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir * Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis. * Mamografi :
- Pada wanita diatas 35 tahun – 50tahun : setiap 2 tahun - Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun. Catatan:
Pada daerah yang tidak ada mamografi USG, untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.
VI. PROSEDUR TERAPI A. Modalitas terapi
• Operasi • Radiasi • Kemoterapi • Hormonal terapi
• Molecular targeting therapy (biology therapy) Operasi :
Jenis operasi untuk terapi
∗ BCS (Breast Conserving Surgery) ∗ Simpel mastektomi
∗ Modified radikal mastektomi ∗ Radikal mastektomi Radiasi : ∗ primer ∗ adjuvan ∗ paliatif Kemoterapi : ∗ Harus kombinasi ∗ Kombinasi yang dipakai
CMF CAF,CEF
Taxane + Doxorubicin Capecetabin
Hormonal :
∗ Ablative : bilateral Ovorektomi ∗ Additive : Tamoxifen
∗ Optional :
Aromatase inhibitor
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb B.Terapi
Ad . 1 K a nk e r p a y u d a r a st a d i u m 0 Dilakukan : - BCS
- Mastektomi simple
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing. Indi ka si BCS
o T 3 cm
o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
Sy ar at BCS
o Keinginan penderita setelah dilakukan informent consent
o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
o Tumor tidak terletak sentral
o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS
14
o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas)
o Tumor tidak multipel
o Belum pernah terapi radiasi didada
o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen
o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
Ad . 2 K a n k er p a y u d a r a st a d i u m d i n i / o p e r a b e l :
Dilakukan :
- BCS
- Mastektomi radikal
- Modified mastektomi radikal BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti diatas)
Terapi adjuvant :
o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari :
- Node (+)/(-) - ER/PR
- Usia pre menopause atau post menopause
o Dapat berupa : - radiasi - kemoterapi - hormonal terapi
Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negative)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk Premenopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Post menopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Tam + Khemo Kh Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Tam + Khemo Kh
Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positive)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk Premenopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Post menopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) KH + Tam Kh Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) Tam + Khemo Kh
High risk group :
• Age < 40 tahun • High grade • ER/PR negatif
• Tumor progressive (Vasc,Lymph invasion) • High thymidin index
Terapi adjuvant : ∗ Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb : Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor Tumor sentral/medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi sbb :
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula,kecuali :
- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN ,maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.
- Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster
dilakukan sbb :
- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi
16 VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP :
Rehabilitasi : Pra operatif
- latihan pernafasan - latihan batuk efektif Pasca operatif :
hari 1-2
- latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi - untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan
secara penuh
- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik - latihan relaksasi otot leher dan toraks
- aktif mobilisasi hari 3-5
- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)
- latihan relaksasi
- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani
hari 6 dan seterusnya - bebas gerakan
- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan
timbulnya lymphedema Follow up :
tahun 1 dan 2 → kontrol tiap 2 bulan
tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 3 bulan
setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan
Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol
Thorax foto : tiap 6 bulan
Lab, marker : tiap 2-3 bulan
Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada
indikasi
USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada
indikasi
Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada
indikasi
17
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
KANKER TIROID
18 Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid
Ketua : Prof. Dr. Pisi Lukitto, SpB(K)Onk,KBD Anggota : Prof. Dr. Adrie Manoppo, SpB(K)Onk
Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Med. Didid Tjindarbumi, SpB(K)Onk Dr. Djoko Dlidir, SpB(K)Onk
Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk Prof. Dr. John Pieter, SPB(K)Onk Dr. Kunta Setiadji, SpB(K)Onk Dr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)Onk Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Sunarto Reksoprawiro, spB(K)Onk Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk Dr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
KANKER TIROID
I. PENDAHULUAN
Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari “Pathologycal Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan.
Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.
Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat :
• Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker
tiroid.
• Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. • Menjadi tolok ukur mutu pelayanan
• Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah
onkologi
• Bermanfaat untuk penelitian bersama
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:
Tumor epitel maligna
Karsinoma folikulare
Karsinoma papilare
Campuran karsinoma folikulare-papilare
Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated )
Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma Tiroid medulare Tumor non-epitel maligna
Fibrosarkoma
22 - Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Karsinoma Medulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Karsinoma Anaplastik
- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.
- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biospi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.
2. Hasil FNABbenigna
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.
Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid Bagan I
Nodul Tiroid
Klinis
Suspek Maligna Suspek Benigna
Inoperabel Operabel
FNAB Biopsi Insisi Isthmolobektomi
Lesi jinak VC Suspek maligna Benigna Folikulare pattern
Hurthle cell
Papilare Folikulare Medulare Anaplastik
Supresi TSH 6 bulan Risiko Risiko Membesar Mengecil
Rendah Tinggi Tidak ada
Perubahan
Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/
Khemotherapi
Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini.
23 23 Bagan
Bagan PenatalakPenatalaksanaan sanaan Alternatif Alternatif Nodul Nodul TiroidTiroid Bagan II Bagan II Nodul Tiroid Nodul Tiroid Klinis Klinis Suspek
Suspek Maligna Maligna Suspek Suspek BenignaBenigna Inoperabel Operabel
Inoperabel Operabel
Observasi Observasi Biopsi
Biopsi Insisi Insisi LobektomiLobektomi Isthmolobektomi
Isthmolobektomi -Gejala -Gejala penekananpenekanan -Terapi konservatif -Terapi konservatif Blok
Blok paraffin paraffin suprsi suprsi TSH TSH gagalgagal -Kosmetik -Kosmetik Lesi
Lesi jinak jinak GanasGanas Operasi selesai
Operasi selesai
Papilare Folikulare Medulare Anaplastik Papilare Folikulare Medulare Anaplastik
Risiko Risiko Risiko Risiko Rendah Tinggi Rendah Tinggi Debulking Debulking Observasi
Observasi Tiroidektomi Tiroidektomi total total Radiasi Radiasi eksterna/eksterna/ Khemotherapi Khemotherapi
Penatalaksan
Penatalaksanaan Kanker Tiroid aan Kanker Tiroid Dengan MetastasisDengan Metastasis Regional.
Regional.
Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel . Bila inoperabel t
atau inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalahindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis
dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m50-60mg/m22 luas permukaan luas permukaan tubuh ( LPT )
tubuh ( LPT ) Bila kasus tersebut o
Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian perabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjarinfiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar.
getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak
Bila tidak ada infiltrasi ada infiltrasi dilakukan tirodilakukan tiroidektomi total( idektomi total( TT) TT) dan dan ““ Functional RND”
Functional RND”
Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1.
n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m.
Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukanSterno cleidomastoidius dilakukan TT + RND modifikasi 2.
TT + RND modifikasi 2.
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional Regional Bagan III Bagan III KT + Metastasis Regional KT + Metastasis Regional Inoperabel Operabel Inoperabel Operabel Infiltrasi ke Infiltrasi ke N.Acessorius
N.Acessorius V.Jugularis V.Jugularis M.Sterno M.Sterno InfiltrasiInfiltrasi Interna
Interna cleidomas cleidomas ( ( - - )) Toideus
Toideus Radioterapi
Radioterapi TT TT + + RND RND TT TT + + RND RND TT TT + + RND RND TT TT + + RNDRND Khemoradio
Khemoradio Standar Standar Modif. Modif. 1 1 Modif Modif 2 2 “Functional”“Functional” terapi
24 24 Penatalaksa
Penatalaksanaan Kanker Tiroid naan Kanker Tiroid Dengan Metasasis JauhDengan Metasasis Jauh Dibedakan
Dibedakan terlebih dahulterlebih dahulu apakah kasu apakah kasus yang us yang dihadapidihadapi berdiferensiasi baik atau buruk.
berdiferensiasi baik atau buruk.
Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin.
adriamicin.
Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I131131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi.
dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi. Syarat untuk m
Syarat untuk melakukan radiasi inelakukan radiasi interna adalah : terna adalah : tidak boleh adatidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif.
jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukanitu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif ..
Bila respon (-) diberikan
Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin.khemoterapi adriamicin.
Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh Jauh Bagan IV Bagan IV KT + Metastasis Jauh KT + Metastasis Jauh Diferensiasi
Diferensiasi Buruk Buruk Diferensiasi Diferensiasi BaikBaik
TT + Radiasi interna TT + Radiasi interna
Khemoterapi
Khemoterapi Respon Respon (-) (-) Respon Respon (+)(+)
Terapi supresi Terapi supresi & substitusi & substitusi V. FOLLOW UP V. FOLLOW UP
a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik
Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.
seluruh tubuh. •
• Bila masihBila masihadaada sisa jaringan tiroid normalsisa jaringan tiroid normal dilakukan dilakukan ablasio dengan I
ablasio dengan I131131kemudian dilanjutkan dengan terapikemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi
substitusi /supresi /supresi dengan dengan Thyrax Thyrax sampai sampai kadar kadar TSHsTSHs ≤≤ 0,1
0,1 •
• Bila tidak ada sisa Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukanjaringan tiroid normal dilakukanterapiterapi substitusi/supresi
substitusi/supresi.. Setelah
Setelah 6 bulan 6 bulan terapi terapi substitusi substitusi / / supresi dilakukansupresi dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan sidik seluruh tubusidik seluruh tubuh dengan terlebih dahh dengan terlebih dahuluulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan.
pemeriksaan. •
• BilaBilaterdapatterdapat metastasis jauhmetastasis jauh, dilakukan, dilakukanradiasi internaradiasi interna II131131dilanjutkan terapi substitusi/supresi.dilanjutkan terapi substitusi/supresi.
•
• Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresiBila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan
dilanjutkan dan dan pemeriksaan pemeriksaan sidik sidik seluruh seluruh tubuh tubuh diulangdiulang setiap
setiap tahun tahun selama selama 2 -3 2 -3 tahun tahun dan dan bila bila 2 tah2 tahun un berturutberturut –turut hasilnya
–turut hasilnya tetap negatitetap negatif maka f maka evaluasi cukupevaluasi cukup dilakukan 3-5
dilakukan 3-5 tahun tahun sekali.sekali. Dalam follow up KT diferensiasi
Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar humanbaik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda
tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuktumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.
25 25 Bagan Follow Up
Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baikKanker Tiroid Berdiferensiasi baik Bagan V Bagan V Tiroidektomi Total Tiroidektomi Total 4 minggu 4 minggu Sidik tiroid Sidik tiroid Sisa
Sisa jaringan jaringan tiroid tiroid Sisa Sisa jaringan jaringan tiroidtiroid
(+) (-)
(+) (-)
Ablasi
Ablasi Terapi Terapi supresi/ supresi/ RadiasiRadiasi Substitusi` interna Substitusi` interna
6 bulan 6 bulan
Sidik seluruh tubuh Sidik seluruh tubuh
Metastasis
Metastasis (-) (-) Metastasis Metastasis (+)(+)
b. Karsinoma Tiroid jenis medulare b. Karsinoma Tiroid jenis medulare
Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher
total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. •
• Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkanBila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,
dengan observasi, •
• Bila kadar kalsitoninBila kadar kalsitonin≥≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.
hati.
Ada 3 rangkaian yang diteruskan : Ada 3 rangkaian yang diteruskan :
1.
1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup diTidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin
kalsitenin 2.
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisiTerdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi 3.
3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabelTerdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif
inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif
Bagan VI Bagan VI
Tiroidektomi Total Tiroidektomi Total
3 bulan
3 bulan pasca operasi pasca operasi periksaperiksa - Kalsitonin
- Kalsitonin Kadar
Kadar Kalsitonin Kalsitonin Rendah Rendah / / 0 0 Kadar Kadar KalsitoninKalsitonin ≥≥ 10 ng/ml 10 ng/ml
Observasi
Observasi CT CT Scan, Scan, MRI, MRI, SVCSVC
Residif
Residif Lokal Lokal (-) (-) Residif Residif Lokal Lokal (+) (+) Metastasis JauhMetastasis Jauh
Re
Re Eksisi Eksisi Operabel Operabel InoperabelInoperabel
Eksisi Paliatif Eksisi Paliatif KEPUSTAKAAN
KEPUSTAKAAN 1.
1. Burch H.B, Evaluation and Management of The SolidBurch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 – Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 – 710
710 2.
2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of ThyroidCady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Bland in.
Bland in.
Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3
3rdrd ed, with ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151. 3.
3. Collin Collin SL. SL. Thyroid Thyroid Cancer: Cancer: Controversies Controversies andand Etiopathogenesis in Falk S.A. Thyroid Disease Etiopathogenesis in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2
Radiotherapy, 2ndnd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 – 564.
1997, pp 495 – 564. 4.
4. Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma andDonovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine
26 and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1977, 619-644
5. Fraker D.L, Skarulis M., Livolsi V, Thyroid Tumors in De vita Jr. V.T., Hellen S. Rosenberg SA; Cancer Principles Practise of Oncology, 6th ed, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2001, pp 1940-1760.
6. From G. L N. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and treatment in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1997, pp 411-429.
7. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. 4th ed International Union Against Cancer. Springer-Verlag. 1987 pp 33-36
8. Masjhur JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif. Prosiding Endokrinologi Klinik II. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 1995:R1-14
9. Sadler G. P et al, Thyroid and Parathyroid in Schwartz S.I et al :Principles of Surgery 7th ed, The Mc Graw Hill, St.
Louis, 1999, pp.1681-1694.
10. Strong E.W; Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular Carcinoma in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1997, pp 565 – 586.
11. St. Lous J.D et al, Follicular Neoplasm: Dec Role for Observation, Fine Needle Aspiration Biopsy, Thyroid Susppressions and Surgery, Seminars in Surgical Oncology 1999, 16:5-11.
12. Whine RM Jr, : Thyroid in Myers EM; Head and Neck Oncology Diagnosis, Treatment and Rehabilitation, S ed, Little, Brown and Company Boston/Toronto/Canada, 1991, pp 299-310
LAMPIRAN
1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare
2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare
Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)
Risiko r endah :
a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th - Tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th - Tidak ada metastasis jauh
-Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare
- Ukuran tumor primer < 5 cm
Risiko t inggi :
27 b. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan
invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare c. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan
karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer≥ 5 cm.
3. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat.
4. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram
5. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 - 4 gram
6. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena batas isthmus itu “imaginer” melewati pinggir tepi trachea c.l.(kontra lateral)
7. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci :
a. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra.
b. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan, sisa 3 gram.
c. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a.
Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat. Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah, seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat.
Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan rodulnya saja, dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid.
8. RND (Diseksi leher radikal) Standar
Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan n. ascesorius, v. jugularis ekterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan
m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail parotis”
9. RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius
10. RND modifikasi 2 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius dan v. jugularis interna
11. RND functional : RND dengan mempertahankan n.ascessorius ,v. jugularis interna dan m. sternocleidomastoideus
28
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
KANKER KELENJAR LIUR
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / KankerKelenjar LiurKetua : Dr. Sunarto Reksoprawiro, SpB(K)Onk Anggota : Dr. Burmansyah S, SpB(K)Onk
Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk Dr. Drajat R. Suardi, SpB(K)Onk Dr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)Onk Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Dr. I.N.W. Steven Christian, SpB(K)Onk Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk Dr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
29
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
KANKER KELENJAR LIUR
I. PENDAHULUAN
A. Batasan (Sesuai ICD X)
Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar liur
kelenjar liur major : - glandula parotis -glandula submandibula -glandula sublingual
kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut, rongga hidung, faring,laring) dan sinus paranasalis
B. Epidemiologi
Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-laki sama dengan pada perempuan
Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 70-80%, sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis, 35-40% dari tumor submandibula, 50% pari tumor palatum, dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun
Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun, perempuan lebih banak daripada laki-laki.
Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki, 10% terjadi bilateral, sering pada kutub bawah parotis.
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
A. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC
Tumor jinak
plemorphic adenoma ( mixed benign tumor) monomorphic adenoma
papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor) Tumor ganas
mucoepidermoid carcinoma acinic cell carcinoma adenoid cystic carcinoma adenocarcinoma
epidermoid carcinoma small cell carcinoma lymphoma
Malignant mixed tumor
Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma)
B. Klasifikasi menurut grade(WHO/ AJCC?) Low grade malignancies
acinic cell tumor
mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II) High grade malignancies
mucoepidermoid carcinoma (grade III)
adenocarcinoma;porly differentiated carcinoma; anaplastic carcinoma
squamous cell carcinoma malignant mixed tumor adenoid cystic carcinoma
tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma, disusul denganadenoid cystic carcinoma
30
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi :
• tipe histologis tumor • derajat diferensiasi (grade)
• pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis
(pTNM)
T = Tumor primer
ukuran tumor
adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe radikalitas operasi
N = Nodus regional
ukuran k.g.b
jumlah k.g.b yang ditemukan level k.g.b yang positip jumlah k.g.b yang positip invasi tumor keluar kapsul k.g.b adanya metastase ekstranodal
M = Metastase jauh
III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS
Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan klasifikasi TNM
TNM Keterangan ST T N M
Tx Tumor primer tak dapat ditentukan I T1 T2 N0 N0 M0 M0 T0 Tidak ada tumor primer
T1 Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim
II T3 N0 M0 T2 Tumor >2cm-4cm, tidak ada
ekstensi ektraparenkim III T1 T2 N1 N1 M0 M0 T3 Tumor >4cm-6cm, atau ada
ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.VII IV T4 T3 T4 N0 N1 N1 M0 M0 M0 T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke
n.VII/dasar tengkorak Tiap T N2 N3 M0 M0 Tiap T Tiap T Tiap N M1
Nx Metastase k.g.b tak dapat ditentukan
N0 Tidak ada metastase k.g.b N1 Metastase k.g.b tunggal <3cm,
ipsilateral
N2 Metastase k.g.b tunggal/multipel >3cm-6cm,
ipsilateral/bilateral/kontralateral N2a Metastase k.g.b tunggal
>3cm-6cm, ipsilateral N2b Metastase k.g.b multipel > 6cm, ipsilateral N2c Metastase k.g.b > 6cm, bilateral/kontralateral N3 Metastase k.g.b >6cm
Mx Metastse jauh tak dapat ditentukan
M0 Tidak ada metastase jauh M1 Metastase jauh
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. PEMERIKSAAN KLINIS
a. Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang :
1. Keluhan
a. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor)
31
b. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula) c. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan
parotis)
d. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat)
e. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)
f. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)
2. Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) 3. Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala
leher, ekspos radiasi)
4. Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya
5. Berapa lama kelambatan
b. Pemeriksaan fisik
1. Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :
a. penampilan (Karnofski / WHO) b. keadaan umum
adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala,
toraks, abdomen,
ekstremitas,vertebra, pelvis c. apakah ada tanda dan gejala ke arah
metastase jauh (paru, tulang tengkorak, dll)
2. Satus lokal
a. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)
b. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)
c. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII
3. Status regional
Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.
2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI)
1. X foto polos
X foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor melekat tulang
Sialografi, dibuat bila ada diagnose banding kista parotis/submandibula
X foto toraks , untuk mencari metastase jauh 2. Imaging
CT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas, untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring
Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh.
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi
4. PEMERIKSAAN PATOLOGI a. FNA
Belum merupakan pemeriksaan baku.
Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur.
b. Biopsi insisional
32 c. Biopsi eksisional
1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial
2. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula
3. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor)
d. Pemeriksaan potong beku
Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad.3)
e. Pemeriksaan spesimen operasi
Yang harus diperiksa lihat tentang Laporan Patologi Standard
(C). MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN (diajukan ke rapat PLENO)
1. Diagnosis utama
a. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur b. Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya 2. Diagnosis komplikasi
3. Diagnosis sekunder (co-morbiditas)
V. PROSEDUR TERAPI
Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum memuaskan.
A. TUMOR PRIMER
(1) Tumor operabel
1. Terapi utama ( pembedahan)
(1) Tumor parotis
a. parotidektomi superfisial, dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus superfisialis b. parotidektomi total, dilakukan pada:
i. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n.VII
ii. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus
c. parotidektomi total diperluas, dilakukan pada: tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII
d. deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada: ada metastase k.g.b.leher yang masih operabel
(2) Tumor glandula submandibula
eksisi glandula submandibula --- periksa potong beku
- bila hasil potong beku jinak---- operasi selesai - bila hasil potong beku ganas -- deseksi submandibula
-- periksa potong beku
o bila metastase k.g.b (-) --- operasi selesai o bila metastase k.g.b (+)--- RND
(3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor
eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor )
untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum durum, ginggiva, eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya)
2. Terapi tambahan
Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria :
1. high grade malignancy
33
3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius )
4. setiap T3,T4 5. karsinoma residif
6. karsinoma parotis lobus profundus Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah
pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.
- radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi
meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
- Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada
T3,T4, atauhigh grade malignancy 2) Tumor inoperabel
1. Terapi utama
Radioterapi : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu 2. Terapi tambahan
Kemoterapi :
a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1
diulang tiap 3minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)
-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu
B. METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N) 1. Terapi utama
A. Operabel : deseksi leher radikal (RND)
B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif, kemudian
dievaluasi
-menjadi operabel RND
-tetap inoperabel radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy
2. Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy
C. METASTASE JAUH (M)
Terapi paliatif : kemoterapi
a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3 minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)
-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu
34
Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif
Tumor parotis (N negatif)
Parotidektomi superfisial
Potong beku
Jinak Ganas
Stop Parotidektomi total + sampling k.g.b subdigastrikus
Potong beku
Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)
Stop RND
Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif
Tumor submandibula (N negatif)
Eksisi gld.submandibula
Potong beku
Jinak Ganas
Stop Deseksi submandibula
Potong beku 7
Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)
35
Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Minor
Tumor sublingual/ kel.liur minor (N negatif) Eksisi luas
Potong beku
Jinak Ganas
Stop Radikalitas
Radikal Tidak radikal
Stop Re-eksisi
(N) POSITIP
operabel inoperabel
T di operasi T di radioterapi preoperatif radioterapi Deseksi leher radikal radioterapi operabel inoperabel
(RND) lokoregional dengan/tanpa
radioterapi lokoregional *)
T dioperasi T diradioterapi radioterapi sisa (+) sisa (-) lokoregional
+ diseksi leher (sitostatika) radikal (RND)
T (-) T (+) +
radioterapi lokoregional
ND parsial/ sitostatika radioterapi
RND modifikasi lokoregional
N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.
*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :
1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4.High grade malignancy
M POSITIP
sitostatika +
paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi medikamentosa
37
Prognostic factors and optimum treatment. Am J Clin Oncol 1986; 9: 510-6
10. Woods JE. Surgical management of inlammatory and neoplastic diseases of the parotid gland, In: Nyhus LM, aker RJ. (eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd. Ed.,Boston, Little, Brown and Company ; 1992: 104-12
38
PROTOKOL
PENATALAKSANAAN
KANKER
39 Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut
Ketua : Dr. Sunarto Reksoprawiro, SpB(K)Onk Anggota : Dr. Burmansyah S, SpB(K)Onk
Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk Dr. Drajat R. Suardi, SpB(K)Onk Dr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)Onk Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Dr. I.N.W. Steven Christian, SpB(K)Onk Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk Dr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
RONGGA MULUT
I. PENDAHULUAN A. Batasan
Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.
Batas-batas rongga mulut ialah :
• Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah • Atas : palatum durum dan molle
• Lateral : bukal kanan dan kiri • Bawah : dasar mulut dan lidah
• Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula, arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, papilla sirkumvalata lidah.
Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini :
a. bibir
b. lidah 2/3 anterior c. mukosa bukal d. dasar mulut
e. ginggiva atas dan bawah f. trigonum retromolar g. palatum durum h. palatum molle
Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah :
a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula
b. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi.
41
T = Tumor primer - Ukuran tumor
- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe - Radikalitas operasi
N = Nodus regional - Ukuran KGB
- Jumlah KGB yang ditemukan - Level KGB yang positif - Jumlah KGB yang positif - Invasi tumor keluar kapsel KGB - Adanya metastase ekstra nodal M = Metastase jauh
III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS
Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari UICC, 2002. Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit.
Stadium karsinoma rongga mulut :
ST T N M TNM KETERANGAN
0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor
TIS Tumor in situ
I T1 N0 M0 T1 ≤ 2 cm
T2 >2 cm - 4 cm
II T2 N0 M0 T3 > 4 cm
T4a
T4b
Bibir :infiltrasi tulang, n.alveolaris inferior, dasar mulut, kulit
Rongga mulut : infiltrasi tulang, otot lidah
(ekstrinsik /deep), sinus maksilaris, kulit
Infiltrasi masticator space, pterygoid plates,
dasar tengkorak, a.karotis interna
III T3 N0 M0
T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase
regional
T2 N1 M0 N1 KGB Ipsilateral singel,
≤ 3 cm
T3 N1 M0 N2a KGB Ipsilateral singel, >3
-6 cm N2b KGB Ipsilateral multipel, < 6 cm IVA T4 Tiap T N0,N1 N2 M0 M0 N2c KGB Bilateral /kontralateral, < 6 cm N3 KGB > 6 cm IVB Tiap T N3 M0 IVC Tiap T Tiap N
M1 M0 Tidak ditemukan metastase
jauh
M1 Metastase jauh Luas ekstensi kanker:
NO LUAS EKSTENSI
1 Kanker In Situ
2 Kanker lokal
3 Ekstensi lokal
4 Metastase jauh
5 Ekstensi lokal disertai meta jauh
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. PEMERIKSAAN KLINIS
a. Anamnesa
Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya.
47 V = Vincristin : 1,5 mg/m2 hl ) B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam )⇒ diulang tiap M = Methotrexate : 20 mg/m2 h3, 8 ) 2-3 minggu 2) Adeno karsinoma :
Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil, Mithomycin-C,
Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-30%.
Misalnya: a) Obat tunggal : Flourouracil: Dosis permulaan : 500 mg/m2 Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu b) Obat kombinasi: F = Flourouracil: 500 mg/m2, hl,8,14,28 ) A = Adryamycin: 50 mg/m2, hl,21 )⇒diulang tiap M = Mithomycin-C: 10 mg/m2, h1 ) 6 minggu (2) Terapi tambahan
Kalau perlu: Operasi, kemoterapi, atau radioterapi
(3) Terapi komplikasi
1. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO” 2. Sesak nafas: trakeostomi
3. Sukar makan: gastrostomi 4. Infeksi: antibiotika 5. Mulut berbau: obat kumur 6. Dsb.
(4) Terapi bantuan 1. Nutrisi yang baik 2. Vitamin
(5) Terapi sekunder
Bila ada penyakit sekunder, terapinya sesuai dengan penyakit yang bersangkutan.
Leukoplakia/Eritroplakia Hilangkan faktor penyebab Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau)
Klas I Klas II Klas III Klas IV Klas V
3 bl Ulangan sitologi
Bila 2x ulangan sitologi Biopsi
49 M POSITIP
sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi medikamentosa
TUMOR RESIDIF
terapi primer operatif terapi primer radioterapi
operabel inoperabel operabel inoperabel
operasi radioterapi operasi sitostatika
+ + +
radioterapi (sitostatika) sitostatika
+ (sitostatika)
Residif lokal/regional/jauh (metastase)→ penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan
PERLAKUAN PADA MANDIBULA
tumor lekat mandibula jarak dengan tumor < 1cm radiologis
infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+)
reseksi segmental enblok reseksi marginal
enblok
REKONSTRUKSI
Jaringan lunak mandibula maksila
rekonstruksi temporer
rekonstruksi segera dengan kawat Kirschner/plat protese (obturator) 1 tahun
residif (-) residif (+)
rekonstruksi permanen penanganan tumor residif tandur tulang
50 VI. PROSEDUR FOLLOW UP
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan
3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup
Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak.
Pada follow up ditentukan:
1) Lama hidup dalam tahun dan bulan
2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita
4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit
(1) Bebas kanker (2) Residif
(3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru
6) Komplikasi terapi
7) Tindakan atau terapi yang diberikan
LAMPIRAN
A. Klasifikasi kanker rongga mulut
Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut
NO JENIS KANKER NO.ICD JENIS KANKER NO.ICD
1 KANKER BIBIR C00
Bibir atas, bagian luar
C00.0 Bibir, bagian dalam C00.5 Bibir bawah, bagian luar C00.1 Sudut bibir C00.6 Bibir, bagian luar C00.2 Bibir, tumpang tindih C00.8 Bibir atas, bagian dalam C00.3 Bibir, tanpa spesifikasi C00.9 Bibir bawah, bagian dalam C00.4
2 KANKER PANGKAL LIDAH C01
3 KANKER LIDAH, BAGIAN LAINNYA C02
Lidah, permukaan dorsal
C02.0 Lidah, tonsil lingua C02.4 Lidah, bagian tepi C02.1 Lidah, tumpang
tindih C02.8 Lidah, permukaan ventral C02.2 Lidah, tanpa spesifikasi C02.9 Lidah, 2/3 bagian anterior C02.3 4 KANKER GUSI C03
Gusi atas C03.0 Gusi, tanpa spesifikasi
C03.9 Gusi bawah C03.1
5 KANKER DASAR MULUT C04
Dasar mulut, anterior C04.0 DM, tumpang tindih C04.8 Dasar mulut, lateral C04.1 DM, tanpa spesifikasi C04.9 6 KANKER PALATUM C05
Palatum durum C05.0 Palatum, tumpang tindih
C05.8 Palatum molle C05.1 Palatum, tanpa C05.9
52 Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan
efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam radiotherapy. Untuk lesi yang besar, brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy.
KEPUSTAKAAN
1. J, Carew JF, Shah JP. Cancer of the Head and Neck, in Surgical Oncology- Contemporary Principles & Practice, Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP (eds.), Mc.Graw-Hill Co.,New York, 2001, pp.519-525
2. Greene FL,Balch CM, Fleming ID, Fritz ADG, Haller DG, Morrow M, Page DL. AJCC Cancer Staging Handbook- TNM Classification of Malignant Tumors, Springer-Verlag Heidelberg, Heidelberg, 2002.
3. Kazi RA. Current Concepts In the Management of Oral Cancer. http://www.indiandoctors.com/papers.htm 4. Mashberg, A.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. A
screening method for recognation of squamous carcinoma. Continuing study of oral cancer. IV. JAMA, 245: 2408-2410,1981.
5. Million RR, Cassisi NJ, Mancuso AA. Oral Cancer, in Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach, Million RR and Cassisi NJ (eds), 2nd ed.,JB Lippincott Co., Philadelphia, 1994, pp.321-400
6. National Cancer Institute. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment statement for health professionals,Med.News, http://www.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000062930. html
7. Ord RA, Blanchaert RH. Current management of oral cancer- A multidisciplinary approach, JADA 2001; 132: 195-235
8. Panje, W.R.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. In Comprehensive Management of Head and Neck Tumors,
Thawley, S.E., Parje, W.R. (eds), Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1987,pp.460-606
9. Schantz SP, Harrison LB, Forastiere AA. Tumors of the Nasal Cavity and paranasal sinuses, Nasopharynx, Oral Cavity, and Oropharynx, in Cancer- Principles & Practice of Oncology, 6th ed., DeVita,Jr.VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds.),Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001; pp. 832-842
10. Rubin P, McDonald S. and Oazi R.: Clinical Oncology. A multidisciplinary Approach for Physicians and Students. 7th. ed., WB.Saunders Co. Philadelphia, 1993, pp.332-336
11. Ship JA, Chavez EM, Gould KL, Henson BS, Sarmadi M. Evaluation and Management of Oral Cancer. Home Health Care Consultant 1999;6: 2-12
12. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health Problems, WHO, Geneve, 1992.
13. WHO : ICD-0. International Classification of Disease for Oncology. 2nd ed. WHO, Geneve,1990.
53
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
54 Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit
Ketua : Dr. Djoko Handojo, SpB(K)Onk Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Heru Purwanto, SpB(K)Onk Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk Dr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)Onk Dr. Sjafwan Adenan, SpB(K)Onk Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk Dr. Wayan Sudarsa, SpB(K)Onk Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
KULIT
Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok Non Melanoma. Kelompok Non Melanoma dibedakan atas Karsinoma Sel Basal, Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinoma adneksa kulit.
Dalam penatalaksanaan kanker kulit harus pula diketahui lesi pra-kanker antara lain : Actinic Keratosis, Kerato Acantoma, Bowen’s Disease, Erythroplasia of Queyrat, Xeroderma Pigmentosum
PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA
I. PENDAHULUANMelanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal melanosit. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6 atau 7 terbanyak.
Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usis 35-55 tahun, insidensi pada pria sama dengan wanita.
Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh, riwayat melanoma sebelumnya, faktor keturunan, dysplastic nevi syndrome, terdapat 5 nevi berdiameter >5mm, terdapat 50 nevi berdiameter >2mm, riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter utama pada masa anak-anak, ras kulit putih, rambut berwarna merah, mata berwarna biru, frecles/bintik-bintik kulit, tinggal di daerah tropis, psoralen sunscreen, xeroderma pigmentosum. Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas, bisa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam.
61 ADENOKARSINOMA
Adenokarsinoma kulit, kanker yang berasal dari sel adneksa kulit. PENDAHULUAN
-Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit, konsistensi padat.
-Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional. -Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh.
KANKER MERKEL
Berasal dari sel neuroendokrin kulit.
DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS
-Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit, dengan kulit diatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid, konsistensi padat keras.
-Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional. -Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh.
62
PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA
JARINGAN LUNAK ( SJL )
( SOFT TISSUE SARCOMA )
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak Ketua : Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Med. Didid Tjindarbumi, SpB(K)Onk Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk Dr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)Onk Dr. Hariadi, SpPA
Dr. Humala Hutagalung, SpB(K)Onk Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk Dr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)Onk Dr. Subianto, SpB(K)Onk
63
PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA
JARINGAN LUNAK ( SJL )
( SOFT TISSUE SARCOMA )
I. PENDAHULUAN :- Insidensi
Data di Indonesia dan Luar Negeri - Faktor risiko
# Radiasi
# Bahan karsinogen Kimiawi # Riwayat trauma # Faktor genetik - Ruang lingkup * SJL pada dewasa * SJL pada Anak - Multidisiplin
II. KLASIFIKASI HISTO-PATOLOGI Origin Patologik Otot Rhabdomyosarcoma ; Leiomyosarcoma Lemak Liposarcoma Syaraf Neurofibrosarcoma Endothel Angiosarcoma
Fibrous Malignant Fibrous Histocytoma; Fibrosarcoma
* Informasi pemeriksaan patologik Ukuran tumor
Type dan Subtype histologi Grading
Margin / batas sayatan ( jarak dalam cm tumor/zona reaktif dan sayatan )
Invasi
Sel nekrosis dan sel spesifik ( round cell ) KGB : + /
-III. STADIUM KLINIK
Berdasarkan : UICC dan AJCC Tabel AJCC 2002 Stadium IA G1 T1a N0 M0 G1 T1b N0 M0 G2 T1a N0 M0 G2 T1b N0 M0
well / moderate grade , < 5 cm
superficial / deep Stadium IB G1 T2a N0 M0
G2 T2a N0 M0
well / moderate grade, > 5 cm, superficial Stadium IIA G1 T2b N0 M0
G2 T2b N0 M0
well / moderate grade, > 5 cm, deep Stadium IIB G3 T1a N0 M0 G3 T1b N0 M0 G4 T1a N0 M0 G4 T1b N0 M0 high grade, < 5 cm , superficial / deep
Stadium IIC G3 T2a N0 M0 G4 T2a N0 M0
high grade, > 5 cm, superficial
Stadium III G3 T2b N0 M0 G4 T2b N0 M0
high grade, > 5 cm, deep Stadium IV Any G Any T N1 M0
Any G Any T N0 M1
Tidak dipengaruhi G dan T, meta KGB dan organ jauh
