Profil Indikator Mutu

(1)

Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

Telp. 6580019 Fax 651928

Email : rs@rsisultanagung.co.id Website : www.rsisultanagung.co.id

SEMARANG

RS ISLAM SULTAN AGUNG

KAMUS INDIKATOR MUTU

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS ISLAM SULTAN AGUNG

TAHUN 2013

(2)

2

BAB I

PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu RSI SULTAN AGUNG Semarang merupakan kegiatan

berkesinambungan meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit. Setiap unit

kerja mempunyai kegiatan peningkatan mutu yang di koordinasi oleh seksi mutu bidang

terkait. Dalam melakukan proses upaya peningkatan mutu RSI SULTAN AGUNG

Semarang melakukan pemantauan terhadap seluruh proses peningkatan mutu yang ada,

namun karena keterbatasan sumber daya yang ada, sehingga RSI SULTAN AGUNG

Semarang memilih indikator mutu utama yang dinilai paling penting untuk diangkat

sebagai salah satu indikator pencapaian RS.

Indikator mutu utama yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk dilakukan

perbaikan dan peningkatan, pengukuran difokuskan pada proses-proses yang berisiko

tinggi bagi pasien, sering terjadi kesalahan atau rawan masalah. Indikator mutu utama

dibagi berdasarkan pelayanan yang dilakukan kepada pasien, meliputi (1) indikator mutu

klinis; (2) indikator mutu managerial; (3) sasaran keselamatan pasien; (4) library of

measurement

Agar seluruh proses peningkatan mutu RSI SULTAN AGUNG Semarang

terjabarkan dengan baik, sehingga proses pengukuran, validasi dan analisa dapat berjalan

dengan lancar, maka perlu sebuah kamus ynag digunakan untuk menyamakan persepsi

bagi seluruh unit kerja pengumpul data, sehingga data yang didapat dapat reliabel dan

valid.

(3)

3

BAB II

INDIKATOR MUTU KLINIS

A. Ukuran penting dalam bidang klinis, meliputi :

1. Asesmen evaluasi pasien;

Untuk indikator mutu klinis asesmen evaluasi pasien RSI SULTAN AGUNG

Semarang menetapkan indikator :

Judul

Waktu tunggu pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Tujuan

Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien Di Igd

Definisi

Operasional

Rentang waktu pelayanan pasien yang dinyatakan MRS dari

sejak masuk di Instalasi Gawat Darurat sampai masuk ruang

rawat inap dengan standar waktu tidak lebih dari 3 jam

Latar Belakang

Pelayanan Pasien Gawat Darurat Adalah Pelayanan Yang

Memerlukan Pelayanan Segera, Yaitu Cepat, Tepat, Dan

Cermat Untuk Mencegah Kematian Dan Kecacatan.

Banyaknya Keluhan Pasien Mengenai Lama Waktu Tunggu

Transfer Pasien Dari Igd Ke Ruang Rawat Inap

Numerator

Jumlah Pasien Dengan Waktu Tunggu <3 Jam Dalam

Periode Tertentu

Denominator

Jumlah Total Pasien Igd Dalam Periode Yang Sama

Formula

Jumlah Pasien Dengan Waktu Tunggu <3 Jam : Jumlah

Total Pasien Igd Dalam Periode Yang Sama X 100%= ___%

Target

100 %

Kriteria Inklusi

Pasien Yang Dinyatakan Perlu Rawat Inap

Pasien Memenuhi Kriteria Kuning

Kriteria Eksklusi

Pasien Untransportable (Shock, Koma, Kegawatan Belum

Teratasi)

Pencatatan

Setiap Bulan Oleh Staf IGD

Rekapitulasi Unit Setiap Bulan, Oleh Staf IGD

Analisa

&

Pelaporan

Setiap Bulan, Oleh Kepala IGD

PIC

Kepala IGD

2. Layanan Laboratorium;

Untuk indikator mutu klinis layanan laboratorium RSI SULTAN AGUNG

Semarang menetapkan indikator :

Judul

Waktu tunggu hasil pemeriksaan TAT TROPONIN I &

CKMB MASS untuk deteksi AMI

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium khususnya

dalam pemeriksaan cito

Definisi

Operasional

Pemeriksaan

laboratorium

yang

dimaksud

adalah

pemeriksaan TAT Troponin I dan CKMB mass untuk

mendeteksi terjadinya acute miocard infark.

(4)

4

dibutuhkan mulai sampel diterima sampai dengan hasil

pemeriksaan diverifikasi oleh dokter spesialis patologi

klinik, dengan standar waktu tidak lebih dari 1 jam

Latar Belakang

Adanya komplain dari petugas mengenai lamanya hasil yang

diperoleh dari pemeriksaan laboratorium

Numerator

Jumlah pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dengan

waktu tunggu <1 jam dalam periode tertentu

Denominator

Jumlah total pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dalam

periode yang sama

Formula

Jumlah pemeriksaan troponin I dan CKMB mass dengan

waktu tunggu <1 jam : Jumlah total pemeriksaan troponin I

dan CKMB mass dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target

100 %

Kriteria Inklusi

Seluruh pemeriksaan cito CKMB

Kriteria Eksklusi

Pemeriksaan cito CKMB dengan pemeriksaan lain yg lebih

cito

Pencatatan

Setiap bulan oleh staf Instalasi Laboratorium

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Laboratorium

Analisa &

Pelaporan

Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Laboratorium

PIC

Ka. Inst. Laboratorium

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Untuk indikator mutu klinis layanan radiologi dan pencitraan diagnostik RSI

SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator:

Judul

Waktu tunggu pemeriksaan cito thoraks dari IGD

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan radiologi khususnya untuk

pasien dari IGD

Definisi

Operasional

Waktu tunggu pasien untuk pemeriksaan thoraks cito sejak

mendaftar di instalasi radiologi sampai ekspertise oleh

radiolog kurang dari 60 menit (<60)

Rentang waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan cito

thoraks pasien IGD mulai dari mendaftar sampai dengan

radiograf telah dilakukan ekspertise dokter spesialis

radiologi, dengan standar waktu kurang dari 1 jam

Latar Belakang

Untuk pemeriksaan radiologi cito masih menjadi masalah

Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan

diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang

cepat.

Numerator

Jumlah pemeriksaan cito thorax dari IGD dengan waktu

tunggu <30 menit dalam periode tertentu

Denominator

Jumlah total cito thorak dari IGD dalam periode yang sama

Formula

Jumlah pemeriksaan cito thorak dari IGD dengan waktu

tunggu <30 menit : Jumlah total cito thorak dari IGD dalam

periode yang sama x 100%= ___%

Target

100 %

(5)

5

Kriteria Eksklusi

Pemeriksaan cito thorak selain dari IGD

Pencatatan

Setiap bulan oleh staf Instalasi Radiologi

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Radiologi

Analisa &

Pelaporan

Setiap bulan, oleh Ka. Inst. Radiologi

PIC

Ka. Inst. Radiologi

4. Prosedur-prosedur bedah

Untuk indikator mutu klinis prosedur-prosedur bedah RSI SULTAN AGUNG

Semarang menetapkan indikator :

Judul

Waktu Tunggu Operasi ≤ 30 Menit

Tujuan

Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien Di IBS

Definisi

Operasional

Rentang waktu antara penerimaan pasien sampai dilakukan

prosedur bedah

Latar Belakang

Pasien menunggu di IBS terlalu lama

Dokter menunggu pasien terlalu lama

Pergub no. 27 th. 2011 penerapan dan rencana pencapaian

standar pelayanan minimal RSUD dan RSJD jateng

Numerator

Jumlah pasien yang akan dilakukan prosedur bedah sub

bedah Onkologi dengan waktu tunggu < 30 menit dalam

periode tertentu

Denominator

Jumlah total pasien yang dilakukan prosedur bedah sub

bedah Onkologi dalam periode yang sama

Formula

Jumlah pasien yang akan dilakukan prosedur bedah sub

bedah Onkologi dengan waktu tunggu < 30 menit dalam

periode tertentu : Jumlah total pasien yang dilakukan

prosedur bedah sub bedah Onkologi dalam periode yang

sama x 100%= ___%

Target

90 %

Kriteria Inklusi

Semula pasien yang diterima oleh IBS untuk dilakukan

operasi

Kriteria Eksklusi

None

Pencatatan

Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral

Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral

Analisa &

Pelaporan

Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Bedah Sentral

PIC

Ka. Instalasi Bedah Sentral

5. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

Untuk indikator mutu klinis penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya RSI

SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

(6)

6

Judul

Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi di apotik rawat

jalan

Tujuan

Untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan Pasien di Instalasi

Farmasi

Definisi

Operasional

Respon time yang dimaksud adalah waktu antara pasien

memberikan resep kepada apotek sampai dengan pasien

menerima resep dan membayar administrasinya

Latar Belakang

KMK

No.

129/Menkes/SK/II/2008

tentang

Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

Waktu tunggu pelayanan obat di rawat jalan sangat

mempengaruhi tingkat kepuasan pelanggan

Respon time masih melebihi standar

Numerator

Jumlah sesuai hasil sampling

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey

Formula

Jumlah sesuai hasil sampling : Jumlah pasien yang disurvey

=___menit

Target

≤ 25 menit

Kriteria Inklusi

Semua resep obat jadi di apotek rawat jalan

Kriteria Eksklusi

Resep obat yang perlu dilakukan konfirmasi ulang karena

sesuatu hal

Pencatatan

Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi

Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi

Analisa &

Pelaporan

Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Farmasi

PIC

Ka. Instalasi Farmasi

6. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera

Untuk indikator mutu klinis penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya RSI

SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

Judul

Kejadian nyaris cedera pemberian obat oleh perawat

Tujuan

Menghindarkan terjadinya kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

sehingga keselamatan pasien menjadi prioritas utama

Definisi

Operasional

Pemberian obat berisiko terjadinya kejadian nyaris cedera. Kesalahan

pemberian obat (salah pasien, salah obat, salah dosis,salah cara,salah

waktu,salah informasi,salah dokumentasi ) oleh perawat di ruang

rawat inap

Latar Belakang

Kesalahan pemberian obat meliputi: salah pasien, salah obat, salah

dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah dokumentasi.

Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat

diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk

menghindari cedera kepada pasien. Kesalahan pemberian obat

mengakibatkan perburukan kondisi pasien. Jauhnya apotek rawat

inap dengan pasien bangsal menyulitkan staf farmasi mengontrol

terjadinya kejadian nyaris cedera

Numerator

Jumlah kejadian nyatis cedera pemberian obat oleh perawat dalam

periode tertentu

(7)

7

Formula

Jumlah kesalahan pemberian obat oleh perawat : Jumlah total pasien

periode yang sama x 100%= ___%

Target

20 % (sesuai DEPKES)

Kriteria Inklusi

Seluruh kesalahan pemberian obat yang dilakukan oleh perawat

Kriteria Eksklusi

Tidak ada

Pencatatan

Setiap bulan oleh staf Kepala Ruang Perawatan

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Kepala Ruang Perawatan

Analisa &

Pelaporan

Setiap bulan, oleh Kasi Mutu Keperawatan

PIC

Kasi Mutu Keperawatan

7. Penggunaan anestesi dan sedasi

Untuk indikator mutu klinis penggunaan anestesi dan sedasi RSI SULTAN

AGUNG Semarang menetapkan indikator :

Judul

Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah

Penempatan Endotracheal Tube

Tujuan

Menghindarkan

terjadinya

Overdosis,

reaksi

anestesi

dan

endotracheal tube mis Placement (anestesi komplikasi)

Definisi

Operasional

Overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube mis Placement

(anestesi komplikasi) harus dilaporkan dan dievaluasi

Latar Belakang

Overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube mis placement

masih terjadi, dan merupakan hal yang penting untuk dilaporkan

sehingga dapat diminimalkan

Numerator

Jumlah pasien yang mempunyai komplikasi anestesi dalam waktu

satu bulan

Denominator

Jumlah total pasien yang mengalami anestesi

Formula

Jumlah pasien yang mempunyai komplikasi anestesi dalam waktu

satu bulan : Jumlah total pasien yang mengalami anestesi x 100%=

___%

Target

6 %

Kriteria Inklusi

Semua kejadian overdosis, reaksi anestesi dan endotracheal tube mis

placement pada waktu tertentu

Kriteria Eksklusi

none

Pencatatan

Setiap bulan oleh staf SMF Anestesiologi & Terapi Intensif

Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf SMF Anestesiologi & Terapi Intensif

Analisa

&

Pelaporan

Setiap bulan oleh Ka. SMF Anestesiologi & Terapi Intensif

PIC

Ka. SMF Anestesiologi & Terapi Intensif

8. Penggunaan darah dan produk-produk darah

Untuk indikator mutu klinis penggunaan darah dan produk-produk darah RSI

SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

(8)

8

Judul

Aspek

Penggunaan

Darah

Dan

Produk

Darah

Monitoring

Darah

Yang

Tidak

Digunakan

Pada Bagian Bedah

Tujuan

Penggunaan darah dapat dilakukan secara efisien dan efektif

Definisi

Operasional

Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosa klinis dan harus

digunakan dalam jangka waktu yang ditentukan.

Latar Belakang

Transfusi darah merupakan tindakan yang harus dilakukan

dengan benar, tepat dan aman karena berhubungan dengan

patient safety

Permintaan darah oleh klinisi harus berdasarkan diagnosis

klinik pasien

Darah yang diminta tersebut harus segera dipakai dalam

rentang waktu yang telah ditentukan

Perlu dilakukan monitoring darah yang dipesan, namun

tidak digunakan untuk mencegah penggunaan darah

berlebihan

Numerator

Jumlah darah yang tidak terpakai di bagian bedah selama

periode tertentu

Denominator

Jumlah total permintaan darah di bagian bedah dalam

periode yang sama

Formula

Jumlah darah yang tidak terpakai di bagian bedah : Jumlah

total permintaan darah di bagian bedah dalam periode yang

sama x 100%= ___%

Target

10%

Kriteria Inklusi

Seluruh permintaan darah di bagian bedah

Kriteria Eksklusi

Permintaan darah dari selain bagian bedah

Pencatatan

Setiap bulan oleh staf Bank Darah RS

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Bank Darah RS

Analisa &

Pelaporan

Setiap bulan, oleh Kepala Bank Darah RS

PIC

Kepala Bank Darah RS

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien

Untuk indikator mutu klinis ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang

pasien RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

Judul

Kelengkapan pengisian lembar anamnesa & pemeriksaan fisik

Tujuan

Keamanan dan profesionalitas RS meningkat dengan kelengkapan

pengisian lembar anamnesis dan pemeriksaan fisik

Definisi

Operasional

Rekam Medis Pasien 1 x 24 jam setelah di nyatakan rawat inap

Latar Belakang

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi

oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, anamnesis, rencana

asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume

Numerator

DRM anamnesa & Pemeriksaan Fisik pasien baru yang di rawat di

reguler

Denominator

Jumlah Prosentase DRM Anamnesa & Pemeriksaan Fisik yang diisi

& tidak diisi di ruang reguler 1x24 jam setelah pasien di nyatakan

(9)

9

rawat inap

Formula

Jumlah rekam medik dengan pengkajian awal yang lengkap : Jumlah

total pasien rawat inap baru dalam periode yang sama x 100%=

___%

Target

100 %

Kriteria Inklusi

Seluruh rekam medik untuk pasien baru yang dirawat di paviliun

pada periode tertentu

Kriteria Eksklusi

Pasien yang pindah kelas

Pencatatan

Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medik

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rekam Medik

Analisa &

Pelaporan

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rekam Medik

PIC

Kepala Instalasi Rekam Medik

10. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi

Untuk indikator mutu klinis pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

Judul Insiden Rate Healthcare Associated Infections (HAI’s)

Tujuan Memperoleh data dasar dan untuk menurunkan risiko infeksi .

Definisi Operasional

HAI’s adalah infeksi yang terkait dengan pemberian pelayanan kesehatan di setiap institusi pelayanan kesehatan (misalnya: rumah sakit, fasilitas pusat kesehatan masyarakat, rawat jalan dan perawatan keluarga/komunitas). HAI’s didefinisikan sebagai infeksi local atau sistemik yang dihasilkan dari reaksi yang merugikan keberadaan agen menular atau toksin yang muncul > 48 jam masa perawatan. HAI’s terdiri dari IAD/CLABSI, VAP, HAP, IDO dan ISK

Latar Belakang Sesuai Survey WHO yaitu :

1.

18 % dari pasien yang terkena infeksi nosokomial/HAIs menderita

lebih dari satu infeksi nosokomial/HAIs, terutama pada pasien kronis.

2.

Infeksi nosokomial/HAIs menyebabkan lama perawatan (LOS/lenght of

stay) lebih lama. Di Amerika serikat sebagai akibat infeksi nosokomial/HAIs diperlukan 8 hari tambahan per tempat tidur setiap tahunnya.

3.

Bertambahnya biaya operasional Rumah Sakit dan meningkatnya beban

biaya oleh pasien.

4.

Selain hal-hal tersebut diatas kejadian infeksi nosokomial/HAIs akan

mengganggu pasien yang memerlukan perawatn ( waiting list) serta berkurangnya produktifitas dan tambahan biaya yang dikeluarkan oleh keluarga pasien.

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi di rumah sakit setelah menjalani perawatan 2

x 24 jam.

Denomerator Jumlah kunjungan pasien di rumah sakit dan jumlah hari perawatan di

rumah sakit.

Formula IAD/

CLABSI

Jumlah insiden infeksi nosokomial IAD/CLABSI : Jumlah lama pemakaian alat CVC selama satu bulan di kalikan 1000 per mil.

Formula ISK Jumlah insiden infeksi nosokomial ISK : Jumlah lama pemakaian alat

kateter menetap selama satu bulan di kalikan 1000 per mil.

Formula VAP Jumlah insiden infeksi nosokomial VAP : Jumlah lama pemakaian alat

ventilator selama satu bulan di kalikan 1000 per mil.

(10)

10

selama satu bulan di kalikan 1000 per mil.

Formula IDO Jumlah insiden infeksi nosokomial IDO : Jumlah pasien yang dilakukan

operasi selama satu bulan di kalikan 100%. Target

IAD/CLABSI

43 per mil

Target ISK 6,5 per mil

Target VAP 13 per mil

Target HAP 10 per mil

Target IDO 2 %

Kreteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap di

RSI SULTAN AGUNG Semarang yang

berisiko infeksi nosokomial.

Kreteria Eksklusi Pasien rawat inap yang terjadi infeksi nosokomial didapat di

RSI

SULTAN AGUNG Semarang.

Pencatatan Setiap hari oleh Tim PPI

Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh Tim PPI

Analisa dan

Pelaporan

Setiap bulan oleh Komite PPI

(11)

11

11. Penelitian klinis

Untuk indikator mutu klinis penelitian klinis RSI SULTAN AGUNG Semarang

menetapkan indikator :

Judul

Monitoring penelitian klinis yang tidak mendapatkan Ethical

Clearence

Tujuan

Setiap penelitian kesehatan dgn subyek manusia atau hewan

telah mempunyai ethical clearance

Definisi

Operasional

Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien

sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik sesuai

penelitian.

Setiap penelitian kesehatan harus dilakukan ethical clearance

oleh komite etik penelitian dan mendapatkan surat

rekomendasi ethical clearence

Latar Belakang

Penelitian dengan menggunakan manusia dan hewan sebagai

subyek penelitian harus memenuhi azas-azas etik universal,

namun beberapa penelitian klinis ada yg tidak sesuai dengan

azas-azas tersebut sehingga tidak bisa mendapatkan ethical

clearance

Numerator

Jumlah penelitian klinis yang diberikan ethical clearance

Denominator

Jumlah penelitian yg dilakukan di RSI SULTAN AGUNG

Semarang

Formula

Jumlah penelitian klinis yg belum diberikan ethical

clearance : Jumlah penelitian klinis yg dilakukan di RSI

SULTAN AGUNG Semarang x 100%= ___%

Target

100 %

Kriteria Inklusi

Penelitian dengan subyek manusia atau hewan

Kriteria Eksklusi

Tidak ada

Pencatatan

Setiap bulan oleh komite etik penelitian

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh komite etik penelitian

Analisa &

Pelaporan

Setiap bulan, oleh komite etik penelitian

(12)

12

12. Prosedur residen dalam perawatan pasien

Untuk indikator mutu klinis prosedur residen dalam perawatan pasien RSI

SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator :

Judul

Respon time pelayanan residen on call pada pasien baru di IGD

Tujuan

Meningkatkan mutu dengan mempercepat waktu pelayanan pasien di

IGD

Definisi

Operasional

Waktu tanggap residen on call mulai saat petugas IGD menelepon

sampai residen datang dan menangani pasien di IGD

Latar Belakang

Lamanya kedatangan residen on call apabila ada permintaan konsul

dari dokter jaga IGD sering memunculkan komplain dari pasien. Hal

tersebut juga menyebabkan makin lamanya rentang waktu tunggu di

IGD jika harus dirawatinapkan

Numerator

Jumlah pelayanan residen dengan waktu tanggap tidak lebih dari 15

menit dalam periode tertentu

Denominator

Jumlah total pasien dengan yang dilayani oleh residen on-call dalam

periode yang sama

Formula

Jumlah pelayanan residen dengan waktu tunggu < 15 menit : Jumlah

total pasien dengan yang dilayani oleh residen on-call dalam periode

yang sama x 100%= ___%

Target

Peningkatan tren presentase respon tanggap tiap bulan 100 %

Kriteria Inklusi

Residen yang berasal dari bagian dengan kebijakan on call (syaraf,

THT, mata, kulit, psikiatri, paru, jantung)

Kriteria Eksklusi

Residen yang on site

Pencatatan

Setiap bulan oleh staf IGD

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf IGD

Analisa &

Pelaporan

Setiap bulan, oleh Kepala IGD

(13)

13

BAB III

INDIKATOR MANAJERIAL

B. Ukuran yang berhubungan dengan manajerial :

1. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin Untuk indikator mutu manajemen pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien

yang dibutuhkan secara rutin

RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan

indikator :

Judul Ketidaksesuaian antara resep obat dokter dengan formularium rumah sakit

Tujuan Tergambarnya mutu manajemen farmasi di Rumah Sakit

Obat yang tidak dapat dipenuhi oleh farmasi karena obat tidak sesuai dengan formularium rumah sakit

Latar Belakang Formularium Rumah Sakit adalah suatu daftar obat baku beserta

peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit

Numerator Jumlah item obat yang tidak sesuai dengan formularium rumah sakit dalam

periode tertentu

Denominator Jumlah total item obat yang terdapat di formularium dalam periode yang

sama

Formula Jumlah item obat yang tidak sesuai dengan formularium rumah sakit :

Jumlah total item obat yang terdapat di formularium dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target 100%

Kriteria Inklusi Semua resep obat yang diresepkan oleh dokter

Kriteria Eksklusi Tidak ada

Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Farmasi

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi

PIC Kepala Instalasi Farmasi

2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur undang-undang dan peraturan

Untuk indikator mutu manajemen Pelaporan kegiatan, seperti diatur undang-undang dan peraturan RSI SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator:

Judul Ketepatan waktu pengiriman laporan pemakaian obat ke Dinas Kesehatan

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar

Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10 buklan berikutnya)

Laporan pemakaian obat yang dikirim tiap bulan adalah :

1.

Pemakaian obat generik

2.

Pemakaian obat narkotik

3.

Pemakaian obat psikotropik

Latar Belakang Ada surat edaran Dinas Kesehatan Kota tentang batas waktu tanggal 10

setiap bulan untuk pengiriman data-data.

Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan data kepada Dinas Kesehatan. Sebagai bahan

(14)

14

evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-masing

Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya

tepat waktu

Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan

berikutnya

Formula Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 : Jumlah Laporan yang harus terkirim

pada tgl 10 x 100% = ___%

Target 100%

Kriteria Inklusi Laporan pemakaian obat di farmasi

Pencatatan Setiap bulan oleh staf Monev

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Monev

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Kasubag Monev

PIC Kasubag Monev

3. Manajemen Risiko

Untuk indikator mutu manajemen risiko

RSI SULTAN AGUNG Semarang

menetapkan indikator:

Judul Needle Stick Injury

Tujuan Mengidentifikasi resiko needle stick injury pada masing-masing unit

Manajemen risiko yang dilakukan untuk mencegah needle stick injury.

Latar Belakang Resiko terpapar infeksi akibat terkena benda tajam yang terkontaminasi

pasien.

RSI SULTAN AGUNG Semarang sebagai Rumah Sakit Pendidikan

Numerator Jumlah sub tim yang telah melaporkan manajemen risiko

Denominator Jumlah total sub tim di RSDM

Formula Jumlah sub tim yang telah melaporkan manajemen risiko : Jumlah total sub

tim di RSI SULTAN AGUNG Semarang x 100%

Target 80 %

Kriteria Inklusi -

Kriteria Eksklusi -

Pencatatan Setiap bulan oleh Tim KPRS

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Tim KPRS

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Ketua Tim KPRS

PIC Ketua Tim KPRS

4. Manajemen penggunaan

Untuk indikator mutu manajemen penggunaan

RSI SULTAN AGUNG Semarang

Judul Pemanfaatan peralatan radiologi untuk proses penegakan diagnosa pasien

pada kasus cito

Tujuan Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan efisien

Pemanfaatan alat radiologi adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian alat radiologi sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan peralatan radiologi.

Dalam pengukuran indikator ini akan difokuskan untuk pemeriksaan cito dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi

(15)

15 Radiologi

Pemeriksaan cito : segera dikerjakan, segera diberi hasil bacaan, segera diberikan kepada pelanggan (pasien/dokter pengirim)

Latar Belakang Pemanfaatan alat radiologi ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost

pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien.

Pemanfaatan peralatan radiasi harus dipantau sebagai bagian dari keselamatan radiasi.

Numerator Jumlah pemeriksaan cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD yang

segera diambil hasilnya pada periode tertentu

Denominator Jumlah total permintaan pemeriksaan cito radiologi dari Ruang Intensive,

IGD dan transit IGD pada periode yang sama

Formula Jumlah radiograf cito dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD yang

segera diambil hasilnya pada periode tertentu : Jumlah total permintaan pemeriksaan cito radiologi dari Ruang Intensive, IGD dan transit IGD pada periode yang sama x 100%

Target 100 %

Kriteria Inklusi Semua permintaan pemeriksaan radiologi cito dari Ruang Intensive, IGD

dan transit IGD

Kriteria Eksklusi -

Pencatatan Setiap bulan oleh Staf Instalasi Radiologi

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Radiologi

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Radiologi

PIC Kepala Instalasi Radiologi

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Untuk indikator mutu manajemen harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien RSI

SULTAN AGUNG Semarang menetapkan indikator:

Judul Kepuasan pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit

berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan Definisi

Operasional

Tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan Rumah Sakit

Latar Belakang Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan.

Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan. Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa

Pelanggan yang dimaksud adalah semua pasien rawat jalan maupun rawat inap.

Numerator Jumlah pelanggan yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit

dalam satu bulan

Denominator Jumlah total pelanggan yang disurvey dalam periode yang sama

Formula Jumlah pelanggan yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit

dalam satu bulan : Jumlah total pelanggan yang disurvey dalam periode yang sama x 100%

Target 90 %

Kriteria Inklusi Pelanggan rumah sakit yang datang baik di instalasi rawat jalan maupun

rawat inap

Kriteria Eksklusi Pasien yang dalam keadaan tidak sadar, anak-anak usia <17 th

(16)

16

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Sub Bag Pemasaran

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Sub Bag Pemasaran

PIC Kepala Sub Bag Pemasaran

6. Harapan dan kepuasan staf

Untuk indikator mutu manajemen harapan dan kepuasan staf

RSI SULTAN AGUNG

Semarang menetapkan indikator:

Judul Kepuasan pegawai

Tujuan Tergambarnya persepsi staf terhadap fasilitas yang disediakan oleh

manajemen guna pelayanan di unit-unit kerja Definisi

Operasional

Tingkat kepuasan staf terhadap fasilitas tempat kerja dalam melakukan kegiatan pelayanan

Latar Belakang Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka

terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk

Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen–elemen tingkat

kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun

Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama

Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen–elemen tingkat

kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit

Target 60 %

Kriteria Inklusi

1.

Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun

2.

Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSI SULTAN AGUNG

Semarang

Kriteria Eksklusi

1.

Pegawai yang sedang cuti

2.

Pegawai yang sedang tugas belajar

Pencatatan Setiap tahun secara sampling oleh Sub Bagian Pengembangan Pegawai

Rekapitulasi Unit Setiap tahun, oleh Sub Bagian Pengembangan Pegawai

Analisa & Pelaporan

Setiap tahun, oleh Ka Subbag Pengembangan Pegawai

PIC Ka Subbag Pengembangan Pegawai

7. Demografi dan diagnosis klinis pasien

Untuk indikator mutu manajemen demografi dan diagnosis klinis

RSI SULTAN

AGUNG Semarang menetapkan indikator:

Judul Identifikasi kunjungan pasien rawat inap

Berdasarkan diagnosis dan tempat tinggal

Tujuan Peningkatan mutu RS dapat terlihat dari peningkatan demografi pasien

Pengukuran demografi dinilai berdasarkan alamat tempat tinggal pasien, untuk mengetahui pola pelayanan RSI SULTAN AGUNG Semarang Pengukuran diagnosis klinis dilakukan berdasarkan jumlah kasus 10 besar yang ditangani RSI SULTAN AGUNG Semarang sebagai RS rujukan tertier

Latar Belakang Pengukuran pola demografi dan diagnosis adalah penting untuk dilakukan,

hal ini untuk melihat sebaran pasien disekitar wilayan

RSI SULTAN

AGUNG Semarang dan untuk membuat perencanaan lebih lanjut sebagai

upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Numerator Demografi wilayah pada periode waktu tertentu

(17)

17

Denominator None

Formula None

Target None

Kriteria Inklusi Seluruh pasien rumah sakit

Kriteria Eksklusi None

Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medik

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rekam Medik

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rekam Medik

PIC Kepala Instalasi Rekam Medik

8. Manajemen keuangan

Untuk indikator mutu manajemen keuangan

RSI SULTAN AGUNG Semarang

Judul Rasio Likuiditas

Tujuan Mengetahui manajemen keuangan rumah sakit dalam kendali mutu dan

kendali biaya Definisi

Operasional

Ratio Likuiditas adalah rasio yang menunjukkan hubungan antara kas dan aktiva lancar lainnya dari sebuah perusahaan dengan kewajiban lancarnya

Latar Belakang Kemampuan BLUD dalam memenuhi kewajiban keuangannya tepat pada

waktunya tergantung pada tersedianya alat pembayaran atau aktiva lancar yang lebih besar daripada hutang lancar atau hutang jangka pendek. Tingkat likuiditas suatu perusahaan dipengaruhi oleh jumlah aktiva lancar dan hutang lancar, yang dapat dilihat dari rasio likuiditas (Current Ratio, Quick Ratio dan Cash Ratio)

Numerator Current Ratio : Aktiva Lancar

Quick Ratio : Aktiva Lancar – Persediaan Cash Ratio : Kas dan Setara Lancar

Denominator Current Ratio : Hutang Lancar

Quick Ratio : Hutang Lancar Cash Ratio : Hutang Lancar

Formula Sesuai masing-masing pengukuran

Target Current Ratio : 2

Quick Ratio : 1 Cash Ratio : 1

Kriteria Inklusi Tidak ada

Pencatatan Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi

Rekapitulasi Unit Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi

Analisa &

Pelaporan

Setiap semester oleh Bidang Akuntansi & Verifikasi

PIC Kepala Bidang Akuntansi & Verifikasi

9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Untuk indikator mutu manajemen pencegahan dan pengendalian peristiwa yang

membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

RSI SULTAN AGUNG

Semarang menetapkan indikator:

Judul Peralatan elektromedis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan

ketentuan kalibrasi

Tujuan Tergambarnya pemeliharaan alat elektromedik untuk keselamatan pasien

Kegiatan kalibrasi rutin seluruh alat elektromedik yang ada di rumah sakit

(18)

18

memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan

Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan

ketentuan kalibrasi

Denominator Jumlah total alat elektromedik yang terjadwalkan kalibrasi

Formula Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan

ketentuan kalibrasi : Jumlah total alat elektromedik yang terjadwalkan kalibrasi x 100%= ___%

Target 100 %

Kriteria Inklusi Seluruh alat elektromedik yang memerlukan kalibrasi yang ada di rumah

sakit

Kriteria Eksklusi -

Pencatatan Setiap bulan oleh staf Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis

PIC Kepala Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Medis

(19)

19

BAB III

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. SKP 1. Identifikasi pasien dengan benar yang ditetapkan

RSI SULTAN AGUNG

Semarang adalah :

Judul Proses identifikasi pasien dengan benar

Tujuan Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat salah identitas

Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah atau produk darah, sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji klinis, sebelum diberikan perawatan dan prosedur dalam satu bulanan

Latar Belakang Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada pasien akibat kekeliruan

identitas yang berakibat fatal

Numerator Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar dalam 1 bulan

Denominator Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya dikerjakan dalam periode

yang sama

Formula Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar dalam 1 bulan : Jumlah

total proses identifikasi yang seharusnya dikerjakan dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target 100 %

Kriteria Inklusi Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan

Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Pelayanan

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan

PIC Kepada Bidang Pelayanan

2. SKP 2. Identifikasi Meningkatkan komunikasi yang efektif yang ditetapkan

RSI

SULTAN AGUNG Semarang adalah :

Judul Proses Verifikasi Readback

Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat

kekeliruan informasi yang didapat lewat telepon Definisi

Operasional

Semua pencatatan Readback yang dilakukan dan telah diverifikasi oleh pemberi perintah atau informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam

Latar Belakang Banyaknya kesalahan pelayanan pasien di ruang perawatan karena

kekeliruan pencatatan perintah lewat telepon

Numerator Jumlah proses verifikasi readback oleh dokter dalam 24 jam selama 1 bulan

Denominator Jumlah total proses readback yang dilakukan dalam periode yang sama

Formula Jumlah proses verifikasi readback oleh dokter dalam 24 jam selama 1 bulan

: Jumlah total proses readback yang dilakukan dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target 100 %

Kriteria Inklusi Semua proses verifikasi readback

Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Pelayanan dan Karu Rawat Inap

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Pelayanan dan Karu Rawat Inap

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Kepala Bidang Pelayanan

PIC Kepala Bidang Pelayanan

Judul Proses Readback

(20)

20

kekeliruan informasi yang didapat lewat telepon Definisi

Operasional

Semua pencatatan Readback yang dilakukan dan telah diverifikasi oleh pemberi perintah atau informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam

Latar Belakang Banyaknya kesalahan pelayanan pasien di ruang perawatan karena

kekeliruan pencatatan perintah lewat telepon

Numerator Jumlah staf yang dapat melakukan proses readback secara benar dalam 1

bulan

Denominator Jumlah total staf yang diaudit dalam periode yang sama

Formula Jumlah staf yang dapat melakukan proses readback secara benar dalam 1

bulan : Jumlah total staf yang diaudit dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target 100 %

Kriteria Inklusi Semua proses readback

Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Keperawatan dan Karu Rawat Inap

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Keperawatan Karu Rawat Inap

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Keperawatan

PIC Kepala Bidang Keperawatan

3. SKP 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai yang ditetapkan RSI

SULTAN AGUNG Semarang adalah :

Judul Keamanan Obat dengan kewaspadaan Tinggi (High Alert Medication)

Tujuan Mengurangi atau menghilangkan kejadian resiko medication error akibat

obat-obat dengan kewaspadaan tinggi atau “High Alert” Definisi

Operasional

Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert) adalah obat-obat secara signifikan beresiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah satu pengelolaan ataupengelolaan kurang tepat

Latar Belakang Penyimpanan persediaan konsentrasi pekat (KCL, MgSO4, Bic Nat) yang

tidak terkontrol oleh farmasi, percampuran konsentrasi pekat (KCL, MgSO4, Bic Nat) tanpa persiapan dan permintaan pada konsentrasi yang tidak biasa

Numerator Jumlah obat (KCL, MgSO4,Bic Nat) yang teroplos di farmasi dalam 1

bulan

Denominator Jumlah total peresepan KCL, MgSO4, Bic Nat dalam periode yang sama

Formula Jumlah obat (KCL, MgSO4,Bic Nat) yang teroplos di farmasi dalam 1

bulan : Jumlah total peresepan KCL, MgSO4, Bic Nat dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target 100 %

Kriteria Inklusi Semua peresepan obat KCl, MgSO4 dan Bic Nat

Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu Penunjang

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Penunjang

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Seksi Mutu Penunjang

PIC Kepala Bidang Penunjang

4. SKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pembedahan pada pasien yang benar yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG Semarang adalah :

Judul Penandaan sisi operasi (Site Marking)

Tujuan Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang

Benar,Pembedahan pada Pasien yang Benar

(21)

21

Operasional sebelum operasi berupa garis lurus dan inisial dokter operator dengan

spidol warna hitam yang tidak dapat dihapus pada tindakan desinfeksi

Latar Belakang Site Marking yang tepat dan benar akan :

1.

Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi

2.

Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan

3.

Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan

operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi (melibatkan

sisi, struktur dan multiple) dalam periode yang sama

Formula Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dalam 1 bulan: Jumlah

seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi (melibatkan sisi, struktur dan multiple) dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target 100 %

Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi melibatkan sisi,

struktur dan multiple

Pencatatan Setiap bulan oleh Seksi Mutu IBS

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Seksi Mutu IBS

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Seksi Mutu IBS

PIC Kepala Instalasi IBS

Judul Time Out

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian terhadap keselamatan pasien

sebelum tindakan operasi Definisi

Operasional

Monitoring proses time out yang dilakukan sebelum dimulainya operasi sebagai audit dokumentasi

Latar Belakang

1.

Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah saat operasi

2.

Menginformasikan ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan

tepat dan benar sesuai rencana

Numerator Jumlah proses time out yang dilakukan dalam satu bulan 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam periode yang

sama

Formula Jumlah proses time out yang dilakukan dalam satu bulan 1 bulan : Jumlah

seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target 100 %

Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi

Pencatatan Setiap bulan oleh Tim IPSG

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Tim IPSG

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh PIC IPSG

PIC PIC IPSG

5. SKP 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan yang ditetapkan

RSI

SULTAN AGUNG Semarang adalah :

Judul Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukanHand Hygiene

Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal kebersihan tangan yang

dilakukan dengan enam langkah dalam lima moment Definisi

Operasional

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen.

(22)

22 Lima momen yang dimaksud adalah :

1.

Sebelum kontak dengan pasien

2.

Sebelum melaksanakan tindakan aseptic

3.

Setelh kontak dengan pasien

4.

Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5.

Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

Latar Belakang Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam

mencegah infeksi nosokomial.

Tingginya tingkat infeksi di ruang perawatan bisa diturunkan dengan cara sederhana dan mudah yaitu cuci tangan dengan benar dan tepat

Numerator Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine dengan benar dan

tepat dalam 1 bulan

Denominator Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya dilakukan dalam periode

yang sama

Formula Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine dengan benar dan

tepat dalam 1 bulan : Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya dilakukan dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target 100 %

Kriteria Inklusi Tenaga medis RS Dr Moewardi

Pencatatan Setiap bulan oleh Komite PPI

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Komite PPI

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Komite PPI

PIC Ketua Monite PPI dan PIC IPSG

6. SKP 6. Mengurangi risiko cidera akibat jatuh yang ditetapkan RSI SULTAN AGUNG

Semarang adalah :

Judul Assesmen risiko cidera akibat jatuh

Tujuan

1.

Mengurangi angka kematian dan kecacatan

2.

Mengurangi hari rawat

3.

Meningkatnya mutu asuhan keperawatan

Berdasarkan Library of Measurement pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera

Assesmen pasien jatuh dilakukan dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk RS, pasien dengan risiko tinggi mengalami jatuh perlu mendapatkan penanganan khusus

Latar Belakang

1.

Berdasarkan Library of Measurement JCI

2.

Pasien bisa jatuh di Rumah Sakit dapat dapat mengancam keselamatan

pasien

3.

Upaya pencegahan pasien jatuh memerlukan cara untuk menilai,

mengidentifikasi dan mengimplementasikan protokol resiko jatuh

4.

Perawat segera melakukan pengkajian resiko jatuh dan membuat

rencana keperawatan untuk meminimalisir resiko pasien jatuh

Numerator Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu

Denominator Jumlah total pasien yang dirawat pada suatu unit dalam periode yang sama

Formula asessmen pasien jatuh selama 1 bulan : Jumlah total pasien yang dirawat

pada suatu unit dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target 0,1%

(23)

23

Kriteria Eksklusi Pasien yang jatuh bukan pada unit dia dirawat (mis. Pasien jatuh di depart.

Radiologi)

Keluarga pasien, tenaga medis

Pencatatan Setiap bulan oleh TKPRS dan Karu Rawat Inap

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh TKPRS

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh TKPRS

(24)

24

BAB IV

LIBRARY OF MEASUREMENT

1. LIBRARY OF MEASUREMENT

KODE

RUANG LINGKUP

INDIKATOR

LOM-1 /

I-PC-02

Cesarean Section

Presentase tindakan sectio caesaria (SC) yang

dilakukan pada nuliparous aterm posisi normal

tunggal hidup

LOM-2/

I-CAC-2

Childrens Asthma

Care

Monitoring penggunaan kortikosteroid sistemik pada

pasien asma anak

LOM-3/

I-NSC-2

Nursing-Sensitive

Care

Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II)

pada hari dilakukan pencatatan

LOM-4/

I-STK-2

Stroke

Pasien dengan stroke iskemik yang diberikan terapi

antitrombotik saat pulang

LOM-5/

I-PN-4

Pneumonia

Konseling/edukasi berhenti merokok pada pasien yang

merokok dan dirawat dengan pneumonia

LOM 1. Seksio sesaria

Judul Presentase tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada nuliparous

aterm posisi normal tunggal hidup

Tujuan Mengurangi angka kematian dan mengurangi angka morbiditas

Sectio caesaria (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.

Nulliparous adalah wanita yang belum pernah melahirkan bayi lahir dengan selamat

Latar Belakang Sesuai Library of measures JCI

Peneliyian menunjykkan bahwa terdapat variasi yang besar pada terminasi kehamilan dengan seksio sesaria. Penelitian juga memperlihatkan bahwa persalinan yang dipaksa dalam kondisin serviks tidak siapakan mengurangi kualitas hasilnya.

Denominator Jumlah tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada nuliparous usia

kehamilan lebih dari 37 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Numerator Jumlah total persalinan dengan tindakan sectio caesaria (SC)

Formula Jumlah tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada nuliparous usia

kehamilan lebih dari 37 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup: Jumlah total persalinan dengan tindakan sectio caesaria (SC) yang dilakukan pada primigravida dengan bayi posisi normal tunggal hidup x 100%= ___%

Target Decrease in rate (20%)

Kriteria Inklusi Semua persalinan elektif pada periode waktu tertentu

Kriteria Eksklusi Usia >65 tahun, atau <8thn

Pencatatan Setiap bulan oleh staf SMF Obsgyn

Data retrospektif, menggunakan data administratif dan rekam medis

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh staf SMF Obsgyn

(25)

25 Pelaporan

PIC Ka. SMF Obsgyn

LOM 2. Perawatan asma anak

Judul Monitoring penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien asma anak

Tujuan Mengurangi kematian anak dengan asma

Penggunaan Kortikosteroid sistemik untuk pasien asma yang akan dilakukan rawat inap

Latar Belakang Sesuai Library of measures JCI

Penggunaan kortikosteroid sistemik pada asma anak dapat dilakukan untuk mengurangi perberatan penyakitnya

Numerator Jumlah pasien anak asma rawat inap yang menerima kortikosteroid

sistemik selama perawatan

Denominator Jumlah total pasien anak (usia 2 – 17 tahun) asma rawat inap yang keluar

dengan diagnosis asma

Formula Jumlah pasien anak asma rawat inap yang menerima kortikosteroid

sistemik selama perawatan : Jumlah total pasien anak (usia 2 – 17 tahun) asma rawat inap yang keluar dengan diagnosis asma x 100%= ___%

Target 100%

Kriteria Inklusi Pasien anak usia 2- 17 tahun

Kriteria Eksklusi Tidak terdapat komplikasi atau penyakit lain yang memberatkan

Pencatatan Setiap bulan oleh perawat bangsal anak

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh perawat bangsal anak

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh Staf Medis SMF Anak

PIC Kepala SMF Anak

LOM 3. Keperawatan

Judul

Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial (derajat II) pada hari

dilakukan pencatatan

Tujuan Mencegah terjadinya decubitus untuk mengurangi lama waktu perawatan

dan biaya perawatan Definisi

Operasional

Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang

Latar Belakang

1.

Sesuai Library of Measurement JCI

2.

Kejadian decubitus merupakan indikator mutu klinis keperawatan

3.

Insiden decubitus dapat memperpanjang lama perawatan pasien dan

menambah biaya perawatan

Numerator Jumlah insiden decubitus dalam periode tertentu

Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang berisiko terjadi decubitus dalam

periode yang sama

Formula Jumlah insiden decubitus dalam periode tertentu : Jumlah total pasien rawat

inap yang berisiko terjadi decubitus dalam periode yang sama x 100%= ___%

Target 1 %

Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang berisiko decubitus

Kriteria Eksklusi Pasien rawat inap yang terjadi decubitus sebelum masuk ke RS

Pencatatan Setiap bulan oleh Mutu Keperawatan

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh Mutu Keperawatan

Analisa & Pelaporan

(26)

26

PIC Kasi Mutu Keperawatan

LOM 4. Stroke

Judul

Pasien dengan stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik

saat pulang

Tujuan Penurunan angka kematian akibat stroke iskemik

Stroke iskemik adalah obstruksi pembuluh darah arteri ke otak sehingga kehilangan fungsi neurologi

Terapi antitrombotik adalah standar baku penatalaksanaan pasien dengan stroke iskemik

Latar Belakang Obat antitrombotic sebaiknya diresepkan saat pada pasien dengan riwayat

stroke iskemik akut untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas selama tidak terjadi kontraindikasi

Numerator Pasien stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik pada saat pulang

Denominator Pasien stroke iskemik dengan usia>= 18 tahun

Formula Pasien stroke iskemik yang diberikan terapi antitrombotik pada saat pulang

: pasien stroke iskemik dengan usia >= 18 tahun x 100%

Target Angka meningkat

Kriteria Inklusi Pasien dengan ICD untuk stroke iskemik

Kriteria Eksklusi

1.

Pasien dengan usia kurang dari 18 tahun

2.

Pasien yang menolak pengobatan

3.

Pasien lama

4.

Pasien yang datang untuk dilakukan tindakan karotid elektif

Pencatatan Setiap bulan oleh SMF neurologi

Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh SMF neurologi

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan oleh SMF neurologi

PIC Ka SMF neurologi

LOM 5. Pneumonia

Judul Konseling/edukasi berhenti merokok pada pasien yang merokok dan

dirawat dengan pneumonia

Tujuan Mengurangi mortalitas dan morbiditas yang disebabkan karena merokok

Konseling/edukasi adalah pemberian bantuan yang diberikan oleh seorang ahli.

Latar Belakang

1.

Sesuai Library of Measurement JCI

2.

Pasien yang menerima konseling dari tenaga medis, lebih mempunyai

keinginan berhenti merokok dibandingkan dengan yang tidak

3.

Guidelines klinis merekomendasikan untuk konseling berhenti merokok

diberikan pada perokok.

4.

Rawat inap merupakn tempat ideal untuk pasien dapat berhenti

merokok, yang pada akhirnya dapat meningkatkan penyembuhan pasien

Numerator Pasien penumonia (cigarette smokers) yang diberikan konsultasi/ konseling

berhenti merokok selama masa rawat inap

Denominator Pasien penumonia usia 18 tahun keatas dengan riwayat merokok selama

setahun sebelum masuk RS

Formula Pasien penumonia (cigarette smokers) yang diberikan konsultasi/ konseling

berhenti merokok selama masa rawat inap : Pasien penumonia usia 18 tahun keatas dengan riwayat merokok selama setahun sebelum masuk RS x 100%

Target 100 %

(27)

27

Pasien dengan riwayat merokok dalam 1 tahun sebelum masuk RS

Kriteria Eksklusi Pasien berusia < 18 tahun

Pasien yang menolak diberikan konseling

Pasien tanpa X-ray thoraks yang mendukung diagnosis dalam 24 jam pertama rawat inap

Pencatatan Setiap bulan oleh SMF Paru

Rekapitulasi Unit Setiap bulan, oleh SMF Paru

Analisa & Pelaporan

Setiap bulan, oleh SMF Paru

PIC Kasi Mutu SMF Paru

1.