Smart
Home
Formulir Permohonan
Isilah lembar permohonan ini selengkap mungkin. Jika ada kotak pilihan ( ), harap beri tanda (√).
Jika kotak jawaban tidak mencukupi harap dilanjutkan di lembar terpisah. Penutupan belum berlaku sampai diberikannya persetujuan tertulis dari pihak asuransi
1. Data Tertanggung
*Wajib Diisi sesuai ketentuan PMK No.30 / PMK.010/2010 Tentang Prinsip Mengenal Nasabah
Nama Tertanggung*
Jenis Kelamin* Laki-laki Perempuan
No KTP / SIM / Paspor / KITAS*
(copy harap dilampirkan)
Kewarganegaraan *
Tempat / Tanggal lahir * / -
-Alamat (sesuai KTP)*
RT RW Kel
Kec Kode Pos
Kota
Alamat saat ini *
RT RW Kel
Kec Kode Pos
Kota
Nomor Telepon Darurat*
Nomor Telepon Genggam
Nomor Telepon Rumah
Nomor Telepon Kantor Extension
Anggota TNI/POLRI Karyawan Swasta
Sebutkan
Wirausaha
Lain2
WNI WNA
Pekerjaan*
Negara Asal (bagi WNA)
PNS
Customer Care Centre AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia
Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008
Page 2
of 6Gaji Hasil Usaha
Lainnya
< 100 jt 100jt - 300jt > 300 jt
Bank a/n
Apa tujuan berasuransi? *
Perlindungan Terhadap Harta Kekayaan
Persyaratan Pinjaman
Lain-lain
Apakah Anda memiliki polis lain di perusahaan kami? Ya Tidak
Jika „Ya‟, mohon disebutkan (isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi)
1
2
3
4
5
Dari mana pembayaran premi bersumber? *
Total Pendapatan Kotor / Tahun (dalam Rupiah) *
Nomor rekening untuk pembayaran klaim*
Nomor Polis Jenis Pertanggungan
Penerima Manfaat
(w ajib diisi jika penerima manfaat bukan Tertanggung)
Hubungan dengan Tertanggung
2. Penutupan Asuransi
1. Masa Pertanggungan Dari Sampai
Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn
2 Plan Pilihan Silver Gold Platinum
Ringkasan penutupan untuk setiap Plan tersedia pada halaman terakhir formulir permohonan ini
3. Perluasan yang Diminta
Angin topan, badai, banjir dan kerusakan karena air Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara
Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
4. Harta Benda yang akan Diasuransikan
1 (a) Alamat rumah yang diasuransikan
2 Konstruksi Bangunan (misal :beton, batu bata, kayu/papan, besi, genteng tanah liat /sirap/metal dll)
Dinding Luar Atap
Dinding Dalam Kuda-kuda atap
Lantai Loteng
Tiang Penunjang Tangga
3 Banyaknya tingkat (tidak termasuk lantai dasar) Usia Bangunan
4 Sumber penerangan PLN ….. Watt Generator Lainnya (harap jelaskan) _______________
5 Okupasi dari bangunan tetangga dan jarak (tembok ke tembok) dengan Bangunan yang akan diasuransikan
Bangunan tetangga digunakan sebagai Jarak (meter)
Kiri Kanan Depan Belakang
6 Jenis dan jumlah alat pemadam api yang dimiliki Jenis Jumlah
7 Pos pemadam kebakaran terdekat Jarak
8 Harap beri keterangan mengenai program pemeliharaan sistem pemadam kebakaran Anda
5. Nilai Pertanggungan
Definisi
Barang-barang berharga berarti perhiasan, barang yang terbuat dari emas, atau perak atau logam mulia lainnya, jam tangan, mantel bulu, kamera dan teropong, lukisan dan benda-benda seni, koleksi perangko, koin dan medali.
Barang-barang pribadi berarti pakaian dan benda-benda lain yang bersifat pribadi yang biasanya dikenakan, digunakan atau dibawa termasuk juga radio saku, TV saku, Cakram Padat Saku, peralatan olahraga dan sepeda. Barang pribadi tidak termasuk Barang Berharga atau Uang.
Catatan : Isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi Jumlah
Pertanggungan
I. Bangunan ………
II. Isi
A. Jumlah barang-barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya tidak melebihi Rp20.000.000 atau US$2,350
………
B. Jumlah barang –barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya melebihi Rp20.000.000 atau US$2,350 (harap dirinci).
………...
………
Jumlah I + II
III. Barang-barang diluar rumah (hanya untuk PLAN GOLD & PLATINUM)
A. Jumlah barang-barang pribadi & berharga yang jumlah satuannya tidak melebihi
Rp5.000.000 atau US$600 ………
B. Barang-barang berharga yang jumlah satuannya melebihi Rp5.000.000 atau US$600 (Harap dirinci)
Page 4
of 6 Notebook dan “Personal Digital Assistants” (“PDA”) (Harap dirinci: Merek, Tipe & No Seri)
………... ………
Jumlah IV Kehilangan uang tunai atau kartu kredit sampai Rp5.000.000 atau US$600
Apakah Anda ingin memperluas polis Anda dengan penutupan ini ? Ya Tidak
6. Umum
1 Apakah Anda menyimpan barang berharga Anda di lemari besi di rumah Ya Tidak apabila tidak dipakai atau digunakan ?
2 Apakah ada penjaga yang bertugas malam hari di lingkungan rumah Anda ? Ya Tidak
3 Apakah Anda memasang teralis besi pada jendela Anda ? Ya Tidak
4 Apakah Anda memasang alarm anti pencuri di rumah Anda ? Ya Tidak Jika „YA‟, harap beri keterangan mengenai system alarm dan pemeliharaannya
5 Harap beritahu faktor penghambat lain yang menghalangi pencuri untuk memasuki rumah Anda
6 Pernahkah Anda mengalami kerugian karena kebakaran banjir atau kecurian Ya Tidak di rumah Anda dalam 3 tahun terakhir?
Jika „YA‟, harap beri keterangan mengenai kejadian dan barang yang hilang atau rusak
Tanggal Keterangan atau penyebab kerugian Nilai Kerugian
7 Tujuan berasuransi Perlindungan terhadap harta kekayaan Persyaratan pinjaman Lain-lain ________________________
7. Deklarasi
Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa jawaban dan pernyataan saya/kami di atas adalah benar dan saya/kami tidak merahasiakan informasi yang berhubungan dengan proposal ini. Saya/Kami setuju bahwa pernyataan dan jawaban saya/kami menjadi dasar dari kontrak asuransi antara PT Asuransi AXA Indonesia dengan saya/kami dan saya/kami setuju untuk menerima penggantian sesuai dengan kondisi polis ini dan akan membayar premi yang dibebankan
Nama & Tandatangan Pemohon Tanggal
Pemberitahuan Penting
Asuransi rumah yang diberikan adalah sesuai dengan kondisi dan pengecualian dari perusahaan untuk jenis asuransi ini. Spesimen polis dapat diberikan oleh perusahaan bila diminta
Penutupan tidak akan berlaku sebelum permohonan ini disetujui oleh Perusahaan
8. Ringkasan Penutupan
Standar Kebakaran : Kebakaran, Petir, Ledakan, kejatuhan Pesawat Terbang
'Fire Full Perils' : Standar Kebakaran + Banjir + Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara + Pencurian DENGAN Kekerasan
'All Risks' : 'Fire Full Perils' + 'Accidental Damage' + Pencurian DENGAN/TANPA Kekerasan
PLAN SILVER GOLD PLATINUM
Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air
Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru hara
Tanah Turun atau Tanah Longsor
'Accidental Damage'
Pencurian DENGAN Kekerasan
Pencurian TANPA Kekerasan
(pilihan)
Biaya Profesional (seperti, Arsitek)
Pembersihan Puing
Tambahan Nilai Bangunan
Tanggung Jawab Hukum Pemilik Bangunan
Kehilangan Uang Sewa & akomodasi Sementara
Kaca & Peralatan Kamar Mandi
Kerusakan pada Instalasi Bawah Tanah N.A N.A N.A N.A
ISI RUMAH
PERLUASAN
Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air
Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara
'Accidental Damage'
Pencurian DENGAN Kekerasan
Pencurian TANPA Kekerasan
(pilihan)
Biaya Akomodasi Sementara dan Menyewa Rumah
Pecahnya Kaca Permanent
Pembersihan Puing
Kunci dan Anak Kunci (max. Rp 5 juta atau US$600)
Barang Pribadi Pembantu Rumah Tangga (max. Rp 5 juta atau US$600)
Kehilangan/Kerusakan akibat Pembantu Rumah Tangga (max. Rp 1 juta atau US$120)
Makanan Beku (max. Rp 500.000 atau US$60)
Penambahan Otomatis untuk Barang-Barang Baru
Perbaikan oleh Penyewa
Barang-barang di Luar Bangunan Rumah (max. Rp 1.500.000 atau US$200)
N.A
KEHILANGAN DOKUMEN (DI LUAR LOKASI PERTANGGUNGAN) N.A N.A
Page 6
of 6UNTUK KETERANGAN LEBIH LENGKAP, HARAP BACA POLIS
9. Rate
PLAN SILVER GOLD PLATINUM
JENIS PENUTUPAN Standar
Kebakaran Fire Full Perils All Risks
BANGUNAN 0.35%o 1.4%o 1.6%o
Perluasan
Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan
yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
0.25%o
Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara 0.65%o
Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air 0.25%o
ISI RUMAH 0.35%o 3.6%o 6%o (R Tinngal)
5%o (Apartemen)
Perluasan
Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan
yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
0.25%o
Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara 0.65%o
Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air 0.25%o
BARANG-BARANG DILUAR RUMAH
HP/Laptop/PDA --- 4% 4%
Peralatan Olah Raga --- 2% 2%
Lain-lain --- 1.3% 1.3%
TANGGUNG JAWAB HUKUM PRIBADI Gratis Gratis Gratis
SANTUNAN KEMATIAN Gratis Gratis Gratis
KEHILANGAN DOKUMEN --- --- Gratis
UANG & KARTU KREDIT --- --- Rp100,000 /
US$10
10. Resiko Sendiri
FLEXA Nil
Kerusuhan (RSMD 4.1A) 10% dari klaim dijamin, minimum Rp. 10,000,000 atau US$1,200
Huru hara (Civil Commotion) 15% dari klaim dijamin, minimum Rp.25,000,000 atau US$3,000 untuk nilai
pertanggungan sama dan dibawah Rp. 1,000,000,000 atau US$120,000
15% dari klaim dijamin, minimum Rp.50,000,000 atau US$6,000 untuk nilai pertanggungan diatas Rp. 1,000,000,000 atau US$120,000
Angin Topan, Badai, Banjir,
Pencurian dengan Kekerasan Rp250,000 atau US$30
Pencurian tanpa Kekerasan Rp500,000 atau US$60
LAPTOP / PALM COMPUTER Rp2,500,000 atau US$300
Handphone Rp500,000 atau US$60
Peralatan Olahraga / Kamera Rp500,000 atau US$60
