1. Nama Sekolah/Madrasah : ________________________________ 2. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M) : ________________________________
3. Alamat Sekolah/Madrasah : ________________________________ Kecamatan : ________________________________ Kab/Kota (coret salah satu) : ________________________________ Provinsi : ________________________________ Kode Pos : ________________________________ Telepon dan Faksimil : ________________________________
E-mail : ________________________________
5. Status Sekolah/Madrasah :Negeri Swasta
6. Nama Yayasan : ________________________________ 7. No Akte Pendirian Terakhir : ________________________________ 8. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ________________________________ 9. Status Akreditasi/Tahun : _______________ /__________ 10. Visi Sekolah/Madrasah :
___________________________________________________________
11. Misi Sekolah/Madrasah: