LAMPIRAN A. Lembar Permohonan menjadi Responden Lembar Persetujuan Partisipan

(1)

104 LAMPIRAN A

Lembar Permohonan menjadi Responden

Lembar Persetujuan Partisipan

(2)

105

Lembar Permohonan Menjadi Responden Penelitian Kepada Yth.

Saudara Responden Penelitian Di RSUD Dr.Moewardi Surakarta

Sehubungan dengan penyelesaian studi dan sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa, maka saya Albina Eva Yolanda selaku mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga dan akan melakukan penelitian dengan judul “ Tingkat Kecemasan Pasien Kanker Serviks yang Mengikuti Program Kemoterapi”

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui dan mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien kanker serviks yang mengikuti program kemoterapi. Sehubungan dengan itu, maka saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dan jika berkenan diminta untuk mengisi kuesioner yang telah saya sediakan. Semua informasi yang saya terima akan dicek ulang kepada Saudara dan informasi yang bersifat pribadi akan dikelola secara rahasia dan hanya akan dipergunakan untuk kepentingan ilmiah saja. Oleh sebab itu, peneliti memohon kesediaan Saudara untuk memberikan jawaban pada kuesioner ini dengan jujur apa adanya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian lembar permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan partisipasinya dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, ...November 2012

Peneliti

(3)

106

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Yang bertanda dibawah ini :

Nama :... Umur :... Pendidikan Terakhir :... Pekerjaan :... Agama :... Suku :... Alamat :... Setelah mendapatkan penjelasan yang cukup dari peneliti Saya bersedia dengan sukarela berpartisipasi menjadi responden Saudara Albina Eva Yolanda dalam penelitian yang berjudul

“Tingkat Kecemasan Pasien Kanker Serviks yang Mengikuti Program Kemoterapi”.

Demikian lembar persetujuan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta ,....November 2012 Yang Menyatakan Responden Penelitian

(4)

107 LAMPIRAN B

Profil RSUD Dr. Moewardi

Lokasi Penelitian (Rawat Inap Melati 2 & Mawar 3)

Data Kasus Kanker Serviks di RSUD Dr. Moewardi

Surakarta

Rekapitulasi Per-bulan Kunjungan Rawat Inap Pasien

Kanker Serviks di Ruang Melati 2 & Mawar III tahun

2012

(5)

108

Profil Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi

Profil Pelayanan RSUD Dr. Moewardi

 Direktur : Basoeki Soetardjo,Drg (2009 – Sekarang)

 Alamat : Jln. Kolonel Soetarto 132 Telp. 634634, Fax 637412

 Status kepemilikan : Pemerintah provinsi Jateng

 Jumlah tempat tidur : 777 tempat tidur

 Tipe RS : Rumah sakit tipe A

 Jumlah SDM  dr.Umum : 16  dr.Spesialis : 157  dr. Gigi : 5  apoteker : 16  perawat : 584  bidan : 71  farmasi : 43

 tenaga kesehatan masyarakat : 18

 dietisien : 17

 fisioterapi : 26

 keterampilan medis :97

 sarjana non-kesehatan :131

 sarjana muda non-kesehatan :24

 PPDS : 317

Sejarah RSUD Dr. Moewardi

Sebelum menjadi RSUD Dr. Moewardi seperti sekarang ini, terjadi 3 tahap pembentukan dalam prosesnya, yaitu :

1. Jaman penjajahan Belanda sampai tahun 1942

Pada waktu itu di kota Surakarta terdapat tiga (3) buah RS partikiler/swasta :

 Zieken zorg berkedudukan di Mangkubumen dengan nama partikiler inslandschziekenhuis der verreniging zieken zorg dengan besluit tertanggal 1 oktober tahun 1942 atas nama : Karl Lodewijk Nouman Jacobus Geroundus, R.V.O 569 dan 570

 Zendang ziekenhuis berkedudukan di Jebres, milik zending/yayasan kristen, yang sampai sekarang terkenal dengan nama Yayasan kesehatan Kristen untuk Umum (YAKKUM)

 Panti rogo adalah RS milik pemerintah kasunan/keraton Surakarta

2. Jaman pendudukan jepang antara tahun 1942-1945

Pada waktu itu, RS zieken zorg juga dipakai sebagai RS internering kamp tetapi pindah ke Jebres menempati zending ziekenhuis yang saat ini bernama RS Dr. Moewardi. Sedangkan

(6)

109

zending ziekenhuis harus pindah ke belakang di mana didirikan rehabilitasi centrum (RC) Prof. Dr. Soeharso.

3. Zaman kemerdekaan

Pada tahun 1945 – 1948 RS atau zieken zorg. RS tentara Surakarta diserahkan Palang Merah Indonesia daerah Surakarta. Kemudian Palang Merah Indonesia daerah Surakarta menyerahkan kembali kepada perhimpuanan Bale Kusolo, ini merupakan lanjutan dari partikiler inslandsch ziekenhuis der verreneging zieken zorg.

Penggantian nama

Mengingat masih seringnya perbedaan pendapat di kalangan masyarakat mengenai nama RS pusat dan RS Surakarta, maka inspektur kepala jawatan kesehatan propinsi Jateng mengusulkan pada gubernur Jateng untuk mengganti nama RS di Surakarta antara lain :

 RS “Pusat” menjadi RSU Mangkubumen  RS “Surakarta” menjadi RSU Jebres

Penggantian ini dikukuhkan dengan surat kep.Mentri kesehatan RI tanggal 9 Juli 1954 nomor 44751/RS dan pada akhirnya Gubernur Jateng melalui SK nomor 445/29684 tanggal 24 Oktober 1988 menetapkan nama RS umum daerah Dr. Moewardi

Berdasarkan surat keputusan bersama Mentri Kesehatan, Mentri Pendidikan dan kebudayaan serta mentri dalam negri RI, nomor 544/Menkes/SKB/X/81, nomor 043a/V/1981 dan BO : 324 tahun 1981, ditetapkan bahwa RSUD Dr. Moewardi Surakarta menjadi RS pendidikan. Namun, kenyataannya belum memenuhi syarat sebagai RS pendidikan.

Wilayah Surakarta oleh pemerintah propinsi Dati I Jateng ditetapkan sebagai wilayah pengembangan Jateng sehingga RSUD Dr. Moewardi yang satu-satunya RS pemerintah terbesar di wilayah tersebut harus menyesuaikan dan mampu sebagai pusat rujukan wilayah Surakarta dan sekitarnya. Atas pertimbangan tersebut pada lokasi Jebres kemudian dibangun bangunan fisik baru yang memenuhi standar RS B2 sekaligus RS pendidikan.

Baru pada tanggal 28 Februari 1997 RSUD Dr. Moewardi lokasi Jebres diresmikan penggunaannya oleh Presiden Soeharto, dan sejak itulah seluruh kegiatan RSUD Dr.Moewardi menjadi satu lokasi.

Dari sejarah tsb. Ditetapkan hari jadi RSUD Dr.Moewardi Surakarta pada tanggal 1 January 1950

Pelayanan

 IGD

 Rawat jalan

 Rawat inap (Mawar, Melati, Anggrek)

 Paviliun Cendana, klinik Cendana

(7)

110

 Klinik ingin punya anak “INDRIYA RATNA”

 Klinik Hastiti Skin Care

 Instalansi bedah sentral

 Instalansi perawatan intensif

 Instalansi RM (Rehabilitasi Medis)

 Instalansi Radiologi

 Instalansi laboratorium patologi klinik

 Instalansi mikrobiologi klinis: instalansi parasitologi dan mikologi

 Instalansi patologi anatomi

 Instalansi gizi

 Instalansi farmasi

 Instalansi CSSD & Laundry

 Instalansi Sanitasi

 Instalansi kedokteran forensik dan medikolegal

 SMF/bagian ilmu kesehatan anak

 SMF/bagian bedah

 SMF/bagian penyakit dalam

 SMF/bagian obsetri ginekologi

 SMF/bagian kardiologi & kedokteran vaskular

 SMF/bagian paru

 SMF/bagian ilmu kesehatan kulit &kelamin

 SMF/bagian mata

 SMF/bagian penyakit syaraf

 SMF/bagian ilmu penyakit THT

 SMF/bagian gigi & mulut

 SMF/bagian kardiologi

 Klinik kesehatan jiwa / psikiatri

 Klinik Voluntry Consulting & Testing

Gambaran Lokasi Penelitian

( Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi Surakarta )

Data ditulis berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara dengan perawat rawat inap

Lokasi penelitian a) Melati 2

Melati 2 merupakan Rawat inap kelas III dengan 9 ruang. Ruang obysgin onkologi yang digunakan untuk kemoterapi adalah ruang 9. Ruang 9 terdiri dari 10 bed dari 9 A – 9 J dengan kasus onkologi baik kanker serviks, kanker endometrium, kanker vulva, kanker ovarium, kanker rahim, kanker payudara, dan kasus onkologi lainnya.

(8)

111

Melati 2 merupakan rawat inap kelas III dengan pasien campuran baik dewasa maupun anak – anak. Pembagian pelayanan melati 2 dikenal dengan PP ( Perawat Primer ). Masing-masing ruang terdiri dari 1 PP+4 PA, dimana peran dari PP+PA ini untuk masing – masing ruang yang menjadi tanggungjawab mereka. Pembagian masing – masing PP terdiri dari PP 1 (Ruang 1 dan 2); PP 2 (Ruang 3 dan 5); PP 3 (Ruang 4 dan 7); PP 4 (Ruang 8) sedangkan PP 5 (Ruang 9).

Tenaga kesehatan di melati 2 terdiri dari 25 perawat + 1 PUK dengan jenjang pendidikan 8 orang S.Kep , 17 orang D3 dan 1 PUK tamatan SMA. Di Ruang melati 2 untuk pemberian kemoterapi diberikan oleh perawat yang telah mengikuti pelatihan kemoterapi.

b) Mawar 3

Mawar III merupakan Rawat inap kelas II dengan 19 ruang + 1 ruang ODC (One Days Care). Ruang Obysgin Onkologi yang biasa digunakan untuk kemoterapi adalah Ruang 7 dan 8 namun jika penuh bisa digunakan Ruang lain untuk kemoterapi. Di Ruang Mawar III ada yang dikenal dengan ODC (One Days Care) merupakan Ruang untuk perawatan 1 hari pasien yang mengikuti program kemoterapi. Pasien yang masuk ruang ODC adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan perbaikan KU (Keadaan Umum) seperti di Rawat inap, sehingga pasien yang mengikuti program kemoterapi bisa pulang pada hari itu juga setelah menjalankan terapi. Sedangkan pasien yang mengikuti program kemoterapi yang di rawat inap merupakan pasien-pasien yang masih memerlukan perbaikan KU baru bisa dilakukan kemoterapi.

Pembagian pelayanan di Mawar III dikenal dengan PP (Perawat Primer). Sama dengan Melati 2 PP mawar III ini hanya menjalankan tugas sesuai dengan pembagian ruangnya. Pembagian PP di Mawar III, dibagi menjadi 5 PP yaitu PP 1; PP II ; PP III ; PP IV; PP V. Sedangkan pembagian ruang berdasarkan PP di Mawar III yaitu, PP 1 (R.1, R.3, R.5, R.7) PP II (R.2, R.4, R.6, R.8, R.9) PP III (R.10, R.12, R. 14, R.16, R.18) PP IV ( R.11, R.13, R.15, R.17, R.19) dan PP V ODC (One Day Care). Masing PP terdiri dari I PP (Perawat Primer) + I PA (Perawat Asociate).

Tenaga kesehatan di Ruang Mawar III ada 25 orang terdiri dari 20 perawat dan 5 bidan dengan jenjang pendidikan 2 orang Ners, 2 orang SI, 15 orang DIII, 1 orang SPK dan 5 orang Amd.kebidanan. klasifikasi tenaga kesehatan yang bisa memberikan kemoterapi adalah tenaga kesehatan baik perawat atau bidan yang mengikuti pelatihan + mendapatkan sertifikat. Rata – rata tenaga kesehatan di Mawar III dapat memberikan kemoterapi karena telah mengikuti pelatihan dan mendapatkan sertifikat. Dari 25 orang tenaga kesehatan di Mawar III, 17 orang telah mengikuti pelatihan dan mendapatkan sertifikat kemoterapi.

Data Kasus Kanker Serviks di RSUD Dr. Moewardi Surakarta

(Data diambil dari buku laporan tahunan bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi Hari Selasa, 13 November 2012 )

 Buku Laporan tahun 2007

 10 penyakit terbanyak rawat jalan, kanker serviks urutan ke-10 dengan jumlah 2068 orang

(9)

112

 10 penyakit terbanyak rawat inap, kamker serviks urutan ke-1 dengan jumlah 818 0rang

 10 penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-1 dengan jumlah 1778 orang

 10 penyakit terbanyak rawat inap tahun 2011

No. Keterangan Jumlah

1. Neoplasma ganas payudara 1770

2. Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan dan kelahiran

1560

3. Neoplasma ganas serviks uterus 1308

4. Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir 111

5. Diabetes melitus YTT 1146

6. CKD (gagal ginjal) 1050

7. Perdarahan intrakranial 372

8. Hipertensi essensial 636

9. Stroke non hemoragik 984

10. Diare dan gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi)

624

 Laporan bulan juli 2011

10 besar diagnosa penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-4 dengan jumlah 120 orang  Laporan bulan Agustus 2011

 10 besar diagnosa penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-8 dengan jumlah 4 orang  10 penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-5 dengan jumlah 98 orang  Laporan bulan oktober 2011

10 besar diagnosa penyebab kematian,kanker serviks urutan ke-9 dengan jumlah 5 orang  Laporan bulan November 2011

10 besar diagnosa penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-5 dengan jumlah 8 orang

 Laporan bulan January 2012

10 besar penyakit terbanyak Rawat inap, kanker serviks urutan ke-4 dengan jumlah 112 orang

 Laporan bulan February 2012

10 besar penyakit terbanyak Rawat inap, kanker serviks urutan ke-4 dengan jumlah 129 orang

(10)

113

10 besar penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-4 dengan jumlah 145 orang

 Laporan bulan April 2012

 17 besar penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-8 dengan jumlah 6 orang  10 besar penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-7 dengan 53 orang  Laporan bulan Mei 2012

 Laporan bulan Juni 2012

 Laporan bulan Juli 2012

 10 besar penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-10 dengan 4 orang

 10 besar penyakit terbanyak rawat inap, kanker serviks urutan ke-3 dengan jumlah 73 orang

 Laporan bulan September 2012

15 besar penyakit terbanyak pasien rawat jalan, kanker serviks urutan ke-15 dengan jumlah 150 orang

 Laporan bulan Oktober 2012

15 besar terbanyak pasien rawat jalan, kanker serviks urutan ke-8 dengan jumlah 224 orang

 Laporan bulan November 2012

 15 besar penyakit terbanyak pasien rawat inap, kanker serviks urutan ke-5 dengan jumlah 68 orang

 10 besar penyakit terbanyak pasien rawat jalan, kanker serviks urutan ke-7 dengan jumlah 215 orang

 Laporan bulan Desember 2012

 10 besar penyakit penyebab kematian, kanker serviks urutan ke-8 dengan jumlah 1 orang

 10 besar penyakit terbanyak pasien rawat inap, kanker serviks urutan ke-5 dengan jumlah 64 orang

 10 besar penyakit terbanyak pasien rawat jalan, kanker serviks urutan ke-5 dengan jumlah 300 orang

Rekapitulasi Per-bulan Kunjungan Rawat Inap Pasien Kanker Serviks di Ruang Mawar III tahun 2012

No. Bulan Jumlah

1. January 20 orang

2. February 15 orang

3. Maret 6 orang

4. April 10 orang

(11)

114

6. Juni 29 orang 7. Juli 23 orang 8. Agustus 24 orang 9. September 19 orang 10. Oktober 26 orang 11. November 30 orang 12. Desember 32 orang JUMLAH 263 0rang

Rekapitulasi Per-bulan Kunjungan Rawat Inap Pasien Kanker Serviks di Ruang Melati II tahun 2012

1. January 52 orang 2. February 54 orang 3. Maret 41 orang 4. April 42 orang 5. Mei 49 orang 6. Juni 50 orang 7. Juli 55 orang 8. Agustus 50 orang 9. September 54 orang 10. Oktober 36 orang 11. November 32 orang 12. Desember 53 orang JUMLAH 568 orang

Rekapitulasi Per-bulan Kunjungan Rawat Inap Pasien Kanker Serviks di Ruang Melati II dan Mawar III tahun 2012

1. January 72 orang

(12)

115

3. Maret 47 orang 4. April 52 orang 5. Mei 78 orang 6. Juni 79 orang 7. Juli 78 orang 8. Agustus 74 orang 9. September 73 orang 10. Oktober 62 orang 11. November 62 orang 12. Desember 85 orang JUMLAH 831 0rang

Rentang umur : 25 – 80 tahun Stadium : > IB

(13)

116 LAMPIRAN C

Kuesioner

Panduan wawancara Penelitian

Tabulasi Kuesioner

(14)

117 KUESIONER PENELITIAN

Tingkat Kecemasan Pasien Kanker Serviks yang mengikuti program

Kemoterapi

OLEH

Albina Eva Yolanda

462008009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

SALATIGA

2012

(15)

118

KUESIONER PENELITIAN

Tingkat Kecemasan Pasien Kanker Serviks yang mengikuti program Kemoterapi

Kode responden : . . . Tanggal Pengisian : . . .

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER :

 Saudara dimohon menjawab pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini dengan menggunakan tanda centang (√) pada kotak yang sudah disediakan sesuai dengan keadaan situasi yang terjadi.  Apabila Saudara ingin mengganti jawaban pertama yang salah berilah tanda (x) pada tanda (√) dan

tulis kembali jawaban yang benar.

 Jika Saudara mempunyai jawaban lain diluar jawaban yang disediakan silakan mengisi pada titik-titik yang sudah disediakan.

 Diharapkan Saudara menjawab apa adanya tanpa paksaan dari pihak manapun

Bagian I : Data Diri

Bagian ini menanyakan identitas diri Saudara

1. Nama (inisial) : ...

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. TTL :... 4. Umur : ... 5. Agama : a. Islam b. Katolik c. Kristen Protestan d. Hindu e. Budha f. Konghucu g. Lainnya (Sebutkan)...

6. Pendidikan Terakhir : a. Sekolah Dasar ( SD)

b. Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP/SMP) c. Sekolah Menengah Atas (SMA/sederajat) d. Diploma

(16)

119

f. Lainnya (Sebutkan) :... 7. Pekerjaan :... 8. Alamat :... 9. No tlp/Hp :... 10. Suku : a. Jawa b. Batak c. Aceh d. Melayu e. Minang f. Lainnya (Sebutkan) :... 11. Status pernikahan : a. Menikah

b. Belum Menikah

c. Janda

Bagian II : Data keluarga & Status Kesehatan

Bagian ini menanyakana Data Keluarga dan Status Kesehatan Saudara

1. Berapa Jumlah Anak Saudara ? a. (satu) 1

b. (dua) 2 c. (tiga) 3

d. Lainnya (Sebutkan) :... 2. Saat ini berapa umur anak Saudara yg paling bungsu ?

a. < 10 tahun ,Sebutkan:... b. 10 – 20 tahun ,Sebutkan:... c. > 20 tahun ,Sebutkan:... 3. Berapa jumlah saudara kandung (perempuan) Saudara?

a. (satu) 1 b. (dua) 2 c. (tiga) 3

(17)

120

4. Berapa umur Saudara saat pertama kali terdiagnosa kanker serviks?

a. < 20 tahun ,Sebutkan:... b. 20 – 50 tahun , Sebutkan:... c. > 50 tahun , Sebutkan:... 5. Apakah Saudara pernah menjalani “Pap smear (Deteksi dini kanker serviks)” sebelum

terdiagnosa kanker serviks? (Jika “ Tidak” abaikan pertanyaan ini dan lanjut ke pertanyaan 6 )

5.1. Jika “Ya” dimana Saudara melakukan“Pap smear (Deteksi dini kanker serviks)” ? a. Puskesmas

b. Klinik kesehatan c. Rumah Sakit

d. Lainnya ,Sebutkan :... 6. Saat ini sudah ke berapa kali Saudara mengikuti program kemoterapi?

a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali

d. > 3 kali ,Sebutkan :... 7. Pada stadium berapa pertama kali Saudara mengikuti program kemoterapi?

a. 0 e. IB i. IIA m. IIIB

b. IA f. IB1 j. IIB n. IVA

c. IA1 g. IB2 k. III o. IVB

d. IA2 h. II l. IIIA p.Lainnya, (Catatan dokter)

:... ... ... 8. Apakah ada usaha pengobatan lain yang Saudara lakukan selain mengikuti program

kemoterapi? (Jika “Tidak” abaikan pertanyaan ini dan lanjut ke Bagian III )

8.1. Jika “Ya”, Sebutkan :...

Bagian III : Gejala Kecemasan

Bagian ini untuk menanyakan gejala kecemasan yang Saudara rasakan sesuai dengan kondisi saat ini

Nilai 0 : tidak ada gejala atau keluhan Nilai 1 : gejala ringan

Nilai 2 : gejala sedang Nilai 3 : gejala berat Nilai 4 : gejala berat sekali

(18)

121

No. Gejala Kecemasan Nilai Skor kecemasan Kode

Tidak ada Gejala Gejala Ringan Gejala Sedang Gejala berat Gejala berat sekali

1. Bagaimana suasana hati Saudara pada minggu terakhir ini?

a) Apakah Saudara saat ini merasa cemas?

b) Apakah ada sesuatu yang Saudara khawatirkan saat ini? c) Apakah ada sesuatu perasaan buruk terjadi pada Saudara? d) Apakah Saudara menjadi

mudah tersinggung pada minggu terakhir ini? 2. Apakah Saudara merasakan gejala

ini?

a) Perasaan tegang

b) Mudah lelah

c) Tidak bisa istirahat tenang (tidak mampu untuk bersantai) d) Mudah terkejut

e) Mudah menangis f) Gemetar g) Gelisah

3. Apakah Saudara merasa takut (fobia) pada situasi ataupun peristiwa?

a) Pada gelap b) Pada orang asing c) Ditinggal sendiri d) Pada hewan

(19)

122

No. Gejala Kecemasan Nilai Skor Kecemasan

_Kode

Tidak ada gejala Gejala ringan Gejala sedang Gejala berat Gejala berat sekali

e) Pada keramaian lalu lintas f) Pada kerumunan orang

banyak

4. Bagaimana “tidur” Saudara pada minggu terakhir ini?

a) Sulit ingin memulai tidur b) Terbangun malam hari c) Tidur tidak nyenyak d) Bangun pagi dengan lesu e) Sering mengalami mimpi

buruk

5. Apakah Saudara mengalami hal ini?

a) Kesulitan konsentrasi b) Daya ingat menurun 6. Bagaimana “mood” Saudara untuk

minggu terakhir ini?

a) Hilangnya minat

b) Kurangnya kesenangan pada hobi

c) Sedih (depresi) d) Perasaan berubah-ubah

sepanjang hari 7. Apakah Saudara mengalami

gangguan pada otot saat cemas?

(20)

123

No. Gejala Kecemasan Nilai Skor Kecemasan Kode

Tidak ada gejala Gejala ringan Gejala Sedang Gejala berat Gejala berat sekali b) Kekakuan otot

c) Kejutan otot secara tiba-tiba d) Gigi gemerutuk

e) Suara tidak stabil 8. Apakah Saudara mengalami

gangguan sensorik saat cemas?

a) Tinitus (telinga berdenging) b) Penglihatan kabur c) Muka panas dingin d) Merasa lemas

e) Perasaan sensasi ditusuk-tusuk

9. Apakah Saudara mengalami gangguan ini saat cemas?

a) Denyut jantung cepat (ngos-ngosan)

b) Berdebar-debar c) Nyeri di dada

d) Rasa lemas seperti mau pingsan

e) Detak jantung seperti berhenti sekejap

10. Apakah Saudara mengalami gangguan pernapasan saat cemas?

a) Rasa tertekan di dada b) Rasa sesak di dada

(21)

124

No. Gejala kecemasan Nilai Skor Kecemasan Kode

c) Sering menarik nafas d) Nafas pendek/sesak 11. Apakah Saudara mengalami

gangguan pencernaan saat cemas?

a) Nyeri perut (ketidaknyamanan pada perut)

b) Nyeri sebelum dan sesudah makan

c) Perasaan terbakar pada perut d) Rasa penuh atau kembung e) Mual

f) Muntah

g) buang air besar lembek h) sukar buang air besar

(konstipasi) 12. Apakah Saudara mengalami

gangguan perkemihan&kelamin?

a) sering buang air kecil b) tidak dapat menahan kencing c) tidak datang bulan (tidak ada

haid)

d) darah haid berlebihan e) darah haid sedikit f) masa haid berkepanjangan g) masa haid amat pendek

(22)

125

No. Gejala kecemasan Nilai Skor Kecemasan Kode

h) haid beberapa kali dalam sebulan

i) mengalami penurunan minat seksual

13. Apakah Saudara mengalami gangguan autonom pada saat cemas?

a) mulut kering b) muka merah c) mudah berkeringat d) kepala pusing e) kepala terasa berat f) kepala terasa sakit g) bulu kuduk berdiri

14. Apakah saat mengisi kuesioner ini Saudara mengalami hal ini? (sesuai gejala yang tampak Saudara rasakan)

a) gelisah b) tidak tenang c) jadi gemetar d) kerut kening e) muka tegang

f) nafas pendek dan cepat g) muka pucat

(23)

126

Bagian IV: Pendapat Bebas

Bagian ini Saudara dapat dengan bebas menuliskan apa saja mengenai pendapat, perasaan, dan kesan-kesannya berkaitan dengan kecemasan saat mengikuti program kemoterapi.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

(24)

127 Panduan Wawancara

Perawat & Residen Onkologi

No.

Pertanyaan

1. Bagaimana gambaran fisik, psikis, sosial-ekonomi,

pendidikan, pasien yang mengikuti program kemoterapi?

2. Bagaimana gambaran personality pasien kanker serviks

yang baru pertama kali mengikuti program kemoterapi

ataupun yang sudah beberapa kali? Apa yang pasien

cemaskan? Seberapa parah kecemasan pasien ?

3. Apa aspek psikologis yang dokter temui yang

menghalangi pasien untuk ke dokter atau mengikuti

program kemoterapi?

4. Apa pengaruh kecemasan pasien kanker serviks yang

mengikuti program kemoterapi dengan terapi yang

dijalani?

5. Apa faktor-faktor yang menjadi kendala bagi pasien untuk

mengikuti program kemoterapi?

(25)

128 Tabulasi Data Kecemasan Pasien Kanker Serviks yang Mengikuti Program Kemoterapi

No. Nama

(Inisial) Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Suku Status Pernikahan Jumlah Anak

1. Ny. S 52 tahun Islam SD ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang

2. Ny. K 35 tahun Islam SLTP wiraswasta jawa janda tidak memiliki anak

3. Ny. S 46 tahun Islam SD Wiraswasta jawa menikah 3 orang

4. NY. N 47 tahun Islam SD Tani jawa menikah 3 orang

5. Ny.C 34 tahun Kristen Protestan SMA ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 1 orang

6. NY. L 65 tahun Islam SD Tani jawa menikah 5 orang

7. Ny. D 54 tahun Islam SD Tani jawa menikah 5 orang

8. Ny. S 48 tahun Islam tidak pernah sekolah Tani jawa menikah 3 orang

9. Ny.R 41 tahun Islam SMA ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang

10. Ny. S 50 tahun Islam sekolah sampai kelas 4 SD Wiraswasta jawa menikah 2 orang 11. Ny. P 52 tahun Islam tidak pernah sekolah (wiraswasta) pedagang wedang jawa janda 3 orang 12. Ny. Y 47 tahun Islam tidak pernah sekolah ibu Rumah Tangga (RT) jawa janda 3 orang

13. Ny. B 41 tahun Islam tidak pernah sekolah Tani jawa janda 1 orang

14. Ny. R 29 tahun Islam SLTP ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 1 orang

15. Ny. M 30 tahun Islam SLTP ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang

16. Ny. M 60 tahun Islam SD Tani jawa menikah 7 orang

17. Ny. N 57 tahun Islam SLTP ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 4 orang

(26)

129

19. Ny. S 57 tahun Islam SD ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang

20. Ny. S 60 tahun Islam SD Tani jawa menikah 5 orang

22. Ny. H 48 tahun Islam SD Tani jawa menikah 3 orang

24. Ny. Y 30 tahun Islam SLTP Buruh jawa menikah 2 orang

25. Ny. M 50 tahun Islam SD Tani jawa menikah 5 orang

26. Ny. S 42 tahun Kristen Protestan SD (wiraswasta) pedagang jawa menikah 2 orang

27. Ny. R 62 tahun Islam tidak pernah sekolah Tani jawa menikah 3 orang

28. Ny. S 50 tahun Islam SD Buruh jawa menikah 2 orang

29. Ny. M 68 tahun Islam tidak pernah sekolah Tani jawa menikah 3 orang

30. Ny. N 29 tahun Islam SLTP Buruh Pabrik Garmen jawa menikah 1 orang

31. Ny. M 52 tahun Islam SD ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 3 orang

32. Ny. S 34 tahun Islam SMA buruh pabrik jawa menikah 2 orang

33. Ny. W 67 tahun Islam tidak pernah sekolah Tani jawa menikah 4 orang

34. Ny. S 74 tahun Islam tidak pernah sekolah ibu Rumah Tangga (RT) jawa janda 5 orang

35. Ny. T 46 tahun Islam SLTP Tani jawa menikah 3 orang

36. Ny. I 37 tahun Islam SMA ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang

37. Ny. S 55 tahun Islam SD Swasta jawa menikah 3 orang

38. Ny. H 42 tahun Islam SLTP ibu Rumah Tangga (RT) jawa menikah 2 orang

(27)

130

No. Nama

(Inisial)

Umur anak yang paling bungsu Jumlah saudara kandung (perempuan) Umur pertama kali terdiagnosa kanker serviks

Preventif Pap Smear yang dilakukan sebelum terdiagnosa kanker serviks

1. Ny. S

25 tahun 1 orang 52 tahun tidak pernah

2. Ny. K

tidak memiliki anak 4 orang 35 tahun tidak pernah

3. Ny. S

4. NY. N

5. Ny.C

9 tahun 1 orang 34 tahun pernah 1 kali (klinik kesehatan)

6. NY. L

35 tahun tidak ada 65 tahun tidak pernah

7. Ny. D

8. Ny. S

9. Ny.R

10. Ny. S

11. Ny. P

12 tahun 4 orang 51 tahun tidak ada, pernah 3 kali pemeriksaan (poli kandungan)

12. Ny. Y

13. Ny. B

14. Ny. R

15. Ny. M

16. Ny. M

17. Ny. N

18. Ny. S

19. Ny. S

(28)

131

20. Ny. S

21. Ny. S

22. Ny. H

23. Ny. S

24. Ny. Y

25. Ny. M

26. Ny. S

27. Ny. R

28. Ny. S

29. Ny. M

30. Ny. N

31. Ny. M

32. Ny. S

33. Ny. W

34. Ny. S

35. Ny. T

36. Ny. I

37. Ny. S

15 tahun 2 orang 55tahun tidak pernah

38. Ny. H

39. Ny. S

40. Ny. S

(29)

132

No. Nama

(Inisial)

Banyaknya program kemoterapi yang telah dijalani

Stadium pertama kali mengikuti

program kemoterapi Program Kemoterapi yang diikuti Pengobatan lain yang diikuti selain program kemoterapi

1. Ny. S

1 kali III B 5 FU Cisplatin 1 minum air daun sirsak sehari 2 kali, madu 3 - 4 kali

2. Ny. K

1 kali III B 5 FU Cisplatin 1 tidak ada

3. Ny. S

3 kali II A 5 FU Cisplatin III ada obat herbal, baik yang diracik atau tradisional

4. NY. N

3 kali II B 5 FU Cisplatin III tidak ada

5. Ny.C

7 kali I B2 5 FU Cisplatin II tidak ada

6. NY. L

1 kali III B 5 FU Cisplatin I tidak ada

7. Ny. D

2 kali II B 5 FU Cisplatin I tidak ada

8. Ny. S

9. Ny.R

1 kali I B2 5 FU Cisplatin I tidak ada

10. Ny. S

4 kali II B 5 FU Cisplatin II tidak ada

11. Ny. P

3 kali I B 5 Fu Cisplatin III tidak ada

12. Ny. Y

3 kali III B 5 FU Cisplatin III tidak ada

13. Ny. B

4 kali III B 5 FU Cisplatin II tidak ada

14. Ny. R

6 kali II B 5 FU Cisplatin 6 tidak ada

15. Ny. M

3 kali II A 5 FU Cisplatin III tidak ada

16. Ny. M

2 kali III B 5 FU Cisplatin II tidak ada

17. Ny. N

1 kali II A 5 FU Cisplatin !

3 kali pengobatan herbal namun tidak ada hasil+ tambah besar dan uang keluar banyak

18. Ny. S

(30)

133

19. Ny. S

9 kali II B 5 FU Cisplatin VI tidak ada

20. Ny. S

21. Ny. S

22. Ny. H

23. Ny. S

24. Ny. Y

25. Ny. M

26. Ny. S

27. Ny. R

1 kali III B 5 FU Cisplarin I tidak ada

28. Ny. S

29. Ny. M

30. Ny. N

31. Ny. M

1 kali IB 2 5 FU Cisplatin I tidak ada

32. Ny. S

33. Ny. W

34. Ny. S

2 kali IB 2 5 FU Cisplatin II tidak ada

35. Ny. T

36. Ny. I

2 kali IV A 5 FU Cisplatin II tidak ada

37. Ny. S

1 kali IV A 5 FU Cisplatin I tidak ada

38. Ny. H

5 kali III B 5 FU Cisplatin V tidak ada

39. Ny. S

1 kali II A 5 FU Cisplatin I tidak ada

40. Ny. S

(31)

134

No. _(Inisial)Nama

Perasaan Cemas (ansietas )

Kecemasan Hal yang dikhawatirkan Sesuatu perasaan buruk yang terjadi Mudah tersinggung

1. Ny. S

tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

2. Ny. K

gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala sedang

3. Ny. S

gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

4. NY. N

gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

5. Ny.C

gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala berat

6. NY. L

gejala berat gejala berat gejala berat gejala sedang

7. Ny. D

gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

8. Ny. S

gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala

9. Ny.R

gejala berat gejala sedang gejala berat gejala sedang

10. Ny. S

gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

11. Ny. P

gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

12. Ny. Y

13. Ny. B

gejala ringan gejala berat gejala berat gejala berat

14. Ny. R

15. Ny. M

tidak ada gejala gejala berat sekali tidak ada gejala tidak ada gejala

16. Ny. M

17. Ny. N

gejala ssedang gejala berat gejala berat tidak ada gejala

18. Ny. S

(32)

135

19. Ny. S

20. Ny. S

gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang

21. Ny. S

22. Ny. H

gejala berat gejala berat gejala berat gejala sedang

23. Ny. S

24. Ny. Y

25. Ny. M

gejala berat gejala berat gejala sedang gejala sedang

26. Ny. S

27. Ny. R

gejala ringan gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala

28. Ny. S

29. Ny. M

gejala ringan gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala

30. Ny. N

gejala sedang gejala berat gejala ringan tidak ada gejala

31. Ny. M

gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala

32. Ny. S

gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala berat

33. Ny. W

34. Ny. S

35. Ny. T

gejala berat gejala sedang gejala sedang gejala sedang

36. Ny. I

37. Ny. S

tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang

38. Ny. H

39. Ny. S

40. Ny. S

(33)

136

Ketegangan

Perasaan tegang Mudah lelah

Tidak bisa istirahat dengan

tenang Mudah terkejut Mudah menangis Gemetar Gelisah

1. Ny. S

tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

2. Ny. K

gejala berat

sekali gejala berat gejala berat sekali gejala berat sekali gejala sedang gejala berat sekali

3. Ny. S

gejala sedang gejala berat gejala ringan tidak ada gejala gejala sedang gejala ringan gejala berat

4. NY. N

tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

5. Ny.C

gejala berat

sekali gejala berat sekali gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala sedang

6. NY. L

gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

7. Ny. D

gejala berat gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

8. Ny. S

gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala gejala berat

9. Ny.R

gejala berat sekali gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

10. Ny. S

tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala

11. Ny. P

gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

12. Ny. Y

gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat

13. Ny. B

gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

14. Ny. R

gejala ringan gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

15. Ny. M

tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

16. Ny. M

17. Ny. N

tidak ada gejala

gejala berat

sekali tidak ada gejala gejala sedang gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala

18. Ny. S

(34)

137

19. Ny. S

tidak ada gejala gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala

20. Ny. S

gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala

21. Ny. S

gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala

22. Ny. H

gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang

23. Ny. S

24. Ny. Y

25. Ny. M

gejala sedang gejala berat gejala berat gejala sedang gejala berat gejala sedang gejala berat

26. Ny. S

gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat sekali gejala berat gejala berat

27. Ny. R

tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

28. Ny. S

gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang

29. Ny. M

30. Ny. N

gejala sedang gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat sekali gejala berat gejala berat

31. Ny. M

tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

32. Ny. S

gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala ringan gejala sedang

33. Ny. W

tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

34. Ny. S

tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

35. Ny. T

gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala gejala berat

36. Ny. I

gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala sedang gejala berat

37. Ny. S

tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala ringan gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala

38. Ny. H

gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang

39. Ny. S

40. Ny. S

(35)

138

Perasaan takut (fobia) pada situasi atau peristiwa

Gelap Orang asing Ditinggal sendiri Hewan Keramaian lalu – lintas Kerumunan orang banyak

1. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala 2. Ny. K tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 3. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 4. NY. N gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala berat tidak ada gejala 5. Ny.C tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 6. NY. L tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 7. Ny. D tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 8. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala 9. Ny.R tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang 10. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 11. Ny. P tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala 12. Ny. Y tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 13. Ny. B gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang 14. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala 15. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 16. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 17. Ny. N gejala berat sekali tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat sekali gejala sedang gejala sedang 18. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala 19. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 20. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

(36)

139

21. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 22. Ny. H tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 23. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 24. Ny. Y tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 25. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 26. Ny. S gejala berat tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala 27. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 28. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 29. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 30. Ny. N tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 31. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 32. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 33. Ny. W tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 34. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 35. Ny. T tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 36. Ny. I tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 37. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 38. Ny. H tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 39. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala 40. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

(37)

140

No. Nama

(Inisial)

Gangguan tidur

Sulit ingin memulai tidur Kesulitan konsentrasi Daya ingat menurun Bangun pagi denga lesu Sering mengalami mimpi buruk

1. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

2. Ny. K gejala berat gejala sedang tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala

3. Ny. S tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala gejala ringan

4. NY. N gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala berat tidak ada gejala

5. Ny.C gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat gejala berat sekali gejala sedang

6. NY. L gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala

7. Ny. D tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

8. Ny. S gejala sedang gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala sedang

9. Ny.R gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala

10. Ny. S gejala ringan gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala

11. Ny. P gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat

12. Ny. Y gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan gejala berat

13. Ny. B gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala gejala berat

14. Ny. R gejala berat sekali tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala

15. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

17. Ny. N gejala berat sekali gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala

(38)

141

19. Ny. S gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

20. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala

21. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang

22. Ny. H gejala berat gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang

23. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang

24. Ny. Y gejala berat gejala berat gejala berat gejala sedang gejala berat

25. Ny. M gejala berat gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala sedang

26. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala

27. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

28. Ny. S gejala sedang gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala

30. Ny. N gejala berat sekali gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala

31. Ny. M gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala

32. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala ringan

33. Ny. W tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

34. Ny. S gejala ringan gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala

35. Ny. T gejala berat gejala berat gejala berat gejala ringan gejala berat

36. Ny. I gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

(39)

142

39. Ny. S tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala

40. Ny. S tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala

No. Nama

(Inisial) Gangguan Kecerdasan Perasaan Depresi (murung )

Kesulitan konsentrasi Daya ingat menurun Hilangnya minat Kurangnya kesenangan pada hobi Sedih (depresi) Perasaan berubah - ubah sepanjang hari

1. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

2. Ny. K _{gejala sedang} _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{gejala berat} _{gejala berat} _{gejala berat sekali}

3. Ny. S gejala ringan gejala ringan gejala berat gejala berat gejala sedang tidak ada gejala

4. NY. N gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

5. Ny.C gejala berat sekali gejala berat gejala berat gejala berat sekali gejala berat gejala berat

6. NY. L tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat sekali

7. Ny. D _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{gejala sedang} _{tidak ada gejala}

8. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

9. Ny.R tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

10. Ny. S gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

11. Ny. P tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat sekali gejala berat sekali

12. Ny. Y _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{gejala berat} _{gejala berat} _{gejala berat} _{gejala berat}

(40)

143

14. Ny. R _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{gejala berat sekali} _{gejala berat sekali} _{gejala berat sekali} _{gejala berat sekali}

15. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

16. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala

17. Ny. N gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat sekali

18. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala ringan

19. Ny. S _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{gejala sedang} _{gejala sedang} _{gejala sedang} _{tidak ada gejala}

20. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang

22. Ny. H gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang

24. Ny. Y _{gejala berat} _{gejala berat} _{gejala berat} _{gejala berat} _{gejala berat} _{gejala berat}

25. Ny. M gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala berat gejala berat gejala sedang

26. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat sekali

27. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang

28. Ny. S gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala berat

29. Ny. M _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala}

30. Ny. N gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang

31. Ny. M _{gejala sedang} _{gejala sedang} _{gejala sedang} _{gejala sedang} _{tidak ada gejala} _{tidak ada gejala}

32. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala berat gejala sedang gejala berat

(41)

144

34. Ny. S _{gejala sedang} _{gejala sedang} _{gejala sedang} _{gejala sedang} _{gejala sedang} _{gejala sedang}

35. Ny. T gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

36. Ny. I gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

37. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

38. Ny. H gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang

39. Ny. S _{gejala ringan} _{gejala ringan} _{gejala ringan} _{gejala ringan} _{gejala ringan} _{gejala ringan}

40. Ny. S gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan

No. Nama

(Inisial) Gejala Somatik/fisik (otot)

Sakit dan nyeri di otot-otot Kekakuan otot Kejutan otot secara tiba - tiba Gigi gemerutuk Suara tidak stabil

2. Ny. K tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

4. NY. N gejala berat tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala gejala sedang

5. Ny.C gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

6. NY. L tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang

7. Ny. D tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

(42)

145

9. Ny.R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang

10. Ny. S gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala

11. Ny. P gejala berat gejala berat gejala berat gejala ringan gejala berat sekali

12. Ny. Y gejala ringan gejala ringan gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala

13. Ny. B gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

14. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat

15. Ny. M gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

17. Ny. N tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

18. Ny. S tidak ada gejala gejala berat sekali gejala berat sekali tidak ada gejala tidak ada gejala

19. Ny. S tidak ada gejala gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala

22. Ny. H gejala ringan gejala ringan gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala

23. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala

24. Ny. Y tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

25. Ny. M gejala sedang gejala sedang gejala ringan gejala ringan gejala sedang

26. Ny. S gejala berat gejala berat gejala ringan tidak ada gejala gejala berat

(43)

146

30. Ny. N gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala

31. Ny. M gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

32. Ny. S gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala

35. Ny. T tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala

36. Ny. I gejala berat gejala ringan gejala berat gejala ringan gejala ringan

37. Ny. S tidak ada gejala gejala ringan gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala

38. Ny. H tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

39. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala

No. Nama

(Inisial) Gejala Somatik/fisik (sensorik)

Tinitus (telinga berdenging) Penglihatan kabur Muka panas dingin Merasa lemas Perasaan sensasi ditusuk-tusuk

2. Ny. K tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan gejala berat tidak ada gejala

(44)

147

4. NY. N gejala sedang gejala berat sekali gejala sedang gejala berat tidak ada gejala

5. Ny.C gejala ringan gejala sedang gejala sedang gejala berat sekali gejala berat

6. NY. L tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala

7. Ny. D tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala

8. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala

9. Ny.R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat

10. Ny. S gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

11. Ny. P gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala berat

12. Ny. Y tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat gejala ringan

14. Ny. R gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala

16. Ny. M tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

17. Ny. N tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala gejala berat gejala berat

19. Ny. S tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala

20. Ny. S gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala

21. Ny. S gejala sedang gejala ringan tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala

22. Ny. H gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala

(45)

148

24. Ny. Y gejala sedang gejala sedang gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala

25. Ny. M gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala berat gejala ringan

26. Ny. S tidak ada gejala gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat

30. Ny. N gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala

31. Ny. M tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan gejala sedang tidak ada gejala

32. Ny. S tidak ada gejala gejala ringan gejala ringan gejala sedang gejala sedang

34. Ny. S tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala

35. Ny. T gejala sedang gejala ringan gejala ringan gejala sedang tidak ada gejala

36. Ny. I gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala berat gejala berat

38. Ny. H gejala sedang gejala sedang tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala

39. Ny. S gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan gejala ringan

(46)

149

No. Nama

(Inisial)

Gejala Kardiovaskular (jantung & pembuluh darah)

Denyut jantung cepat (ngos -ngosan ) Berdebar - debar Nyeri di dada Rasa lemas seperti mau pingsan Detak jantung seperti berhenti sekejap

2. Ny. K gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala gejala sedang gejala sedang

4. NY. N gejala berat gejala berat gejala berat gejala berat tidak ada gejala

5. Ny.C tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala gejala sedang tidak ada gejala

6. NY. L gejala berat gejala berat tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

7. Ny. D tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala

9. Ny.R gejala berat gejala ringan tidak ada gejala gejala berat tidak ada gejala

11. Ny. P gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat gejala berat gejala berat

12. Ny. Y gejala berat gejala berat gejala ringan gejala ringan tidak ada gejala

14. Ny. R tidak ada gejala tidak ada gejala tidak ada gejala gejala ringan tidak ada gejala

17. Ny. N gejala berat sekali gejala berat sekali gejala berat gejala berat tidak ada gejala