TESIS
Disusun Oleh : ROZA RITA NIM: 137041073
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik Patologi Anatomik Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Disusun Oleh : ROZA RITA NIM: 137041073
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
Judul Penelitian : Ekspresi Histokimia AgNOR pada Benign Prostate Hyperplasia dan Protate Adenocarcinoma
Akan diuji pada :
Hari / Tanggal : / Juli 2017
Pembimbing : 1. dr. H. Delyuzar, M. Ked (PA), Sp.PA (K) 2. dr. Lidya Imelda Laksmi, M. Ked (PA), Sp. PA Penguji : 1. dr. H. Soekimin, Sp. PA (K)
2. dr. T. Ibnu Alferraly, M. Ked (PA), Sp. PA
Ekspresi Histokimia AgNOR pada Benign Prostate Hyperplasia dan Protate Adenocarcinoma
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Juli 2017 Yang menyatakan Peneliti,
dr. Roza Rita NIM : 137041073
UCAPAN TERIMAKASIH
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya, sehingga Penulis dapat meyelesaikan penelitian dengan judul “ EKSPRESI HISTOKIMIA AgNOR PADA BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA DAN ADENOKARSINOMA PROSTAT.”
Tesis ini adalah salah satu syarat yang harus dilaksanakan penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Magister Patologi Anatomik dalam program Magister Kedokteran Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya tesis ini, izinkanlah penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Rektor Universitas Sunatera Utara, Prof DR Runtung Sitepu, SH. MHum dan seluruh jajaran yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan di program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran USU.
2. Dekan Fakultas Kedokteran USU, Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S (K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada Penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan program Magister Kedokteran Klinik di Fakultas Kedokteran USU.
3. Pembimbing I dr. Delyuzar, M. Ked (PA), Sp.PA (K) dan pembimbing II dr.
Lidya Imelda Laksmi, M.Ked (PA), Sp.PA yang telah banyak membantu dan memberikan saran-saran selama penulisan tesis, sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik.
4. Penguji I dr. H. Soekimin, Sp.PA (K) dan penguji II dr. T. Ibnu Alferraly, M.
Ked(PA), Sp.PA, D. Bioet, yang telah bersedia untuk menguji tesis penelitian saya.
5. dr. T. Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D. Bioet selaku Ketua Departemen Patologi Anatomik di Fakultas Kedokteran USU.
Anatomik di Fakultas Kedokteran USU.
7. Seluruh staff pengajar dan pegawai di Departemen Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran USU.
8. Orang tua tersayang (Zahari dan Raudhah), anakku tersayang Darin Thahira Zasly serta suami tercinta Rolly Yandra.
9. Saudara-saudaraku dan sahabatku tercinta yang selalu memberi semangat dalam suka dan duka.
Sebagai akhir kata dari penulis, semoga karya tulis ilmiah ini memiliki manfaat dan nilai bagi kita semua di masa yang akan datang dan kiranya dapat menjadikan rujukan untuk penulisan yang lebih baik lagi.
Medan, 31 Juli 2017 Penulis
dr. Roza Rita NIM: 137041073
LEMBAR PERSETUJUAN ... iii
LEMBAR PANITIA UJIAN ... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME ... v
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL ... vii
DAFTAR GAMBAR ... viii
DAFTAR SINGKATAN ... ix
BAB I. PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar belakang ... 1
1.2. Perumusan masalah ... 3
1.3. Tujuan penelitian ... 4
1.3.1. Tujuan umum ... 4
1.3.2. Tujuan khusus ... 4
1.4. Manfaat penelitian ... 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1. Anatomi prostat ... 5
2.2. Histologi prostat ... 6
2.3. Benign prostate hyperplasia (BPH) atau hiperplasia nodular ... 7
2.4. Prostate Adenocarcinoma ... 10
2.5. AgNOR ... 25
2.6. Kerangka konsep ... 27
BAB III. BAHAN DAN METODE PENELITIAN ... 28
3.1. Jenis penelitian ... 28
3.2. Tempat dan waktu penelitian ... 28
3.3. Populasi dan sampel penelitian ... 28
3.3.1. Populasi ... 28
3.3.2. Sampel ... 28
3.3.3. Besar sampel ... 29
3.4. Teknik pengambilan sampel ... 29
3.5. Subjek penelitian ... 29
3.5.1. Besar inklusi ... 29
3.5.2. Kriteria eksklusi ... 29
3.6. Variabel penelitian ... 30
3.7. Kerangka operasional... 30
3.8. Definisi operasional ... 30
3.9. Analisa statistik ... 32
3.10. Prosedur kerja ... 32
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 34
4.1. Hasil penelitian ... 34
4.1.1. Karakteristik sampel ... 34
4.1.1.1. Tampilan pasien BPH dan prostate adenocarcinoma berdasarkan konfirmasi p63 ... 34
4.1.1.2. Distribusi pasien prostate adenocarcinoma berdasarkan Gleason grade group ... 35
4.1.1.3. Distribusi pasien BPH dan prostate adenocarcinoma berdasarkan usia ... 35
4.1.1.4. Distribusi sampel berdasarkan aktivitas proliferasi AgNOR ... 35
4.1.1.5. Distribusi silang diagnosis sampel berdasarkan aktivitas proliferasi AgNOR ... 36
4.1.1.6. Distribusi silang diagnosis grading prostate carcinoma berdasarkan indeks proliferasi AgNOR ... 36
4.2. Pembahasan... 37
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN ... 40
5.1. Simpulan ... 40
5.2. Saran ... 40
DAFTAR PUSTAKA ... 41
LAMPIRAN I. Master data ... 46
LAMPIRAN II. Analisa statistik ... 46
LAMPIRAN III. Kumpulan gambar mikroskopik sampel ... 48
LAMPIRAN IV. Surat tanda bukti telah dilakukan pembacaan ulang slaid ... 50
LAMPIRAN V. Persetujuan komite Etik ... 51
LAMPIRAN VI. Surat Izin Pengambilan Data & Peminjaman Slaid ... 52 .
Halaman Tabel 2.1. Gambaran histologi yang lazim ditemukan pada adenokarsinoma
prostat daripada kelenjar benign ... 15
Tabel 2.2. Klasifikasi TNM dari karsinoma prostat ... 19
Tabel 2.3. Klasifikasi WHO ... 20
Tabel 3.1. Langkah protokol pewarnaan imunohistokimia ... 33
Tabel 4.1.1.1 Tampilan Paien BPH dan adenokarsinoma berdasarkan konfirmasi p63 ... 34
Tabel 4.1.1.2. Distribusi pasiena adenokarsinoma prostat berdasarkan gleason grade group ... 35
Tabel 4.1.1.3. Distribusi pasienBPH dan adenokarsinoma berdasarkan usia .... 35
Tabel 4.1.1.4. Distribusi sampel berdasarkan aktivitas proliferasi AgNOR ... 36
Tabel 4.1.1.5. Distribusi silang diagnosis sampel berdasarkan aktivitas proliferasi AgNOR ... 36
Tabel 4.1.1.6. Distribusi silang diagnosis grading prostate adenocarcinoma berdasarkan indeks proliferasi AgNOR ... 37
Halaman
Gambar 2.1 Anatomi prostat ... 5
Gambar 2.2. Histologi prostat ... 7
Gambar 2.3. Hiperplasia prostat ... 9
Gambar 2.4. Prostate adenocarcinoma ... 13
Gambar 2.5. Prostate adenocarcinoma ... 14
Gambar 2.6. Tampilan makroskopis Prostate adenocarcinoma ... 14
Gambar 2.7. Adenocarcinoma ... 17
Gambar 2.8. Fotomikrograf dari fokus kecil prostate adenocarcinoma ... 18
Gambar 2.9. Adenocarcinoma variant I ... 23
Gambar 2.10. Adenocarcinoma variant II ... 24
Gambar 2.11. Adenocarcinoma variant III ... 24
Gambar 2.12. Skematik modified Gleason grading dan grade group ... 25
Gambar 3.1. Tampilan titik AgNOR ... 32
AgNOR AUA BPH DHT DNA H&E HMWCK NCCN PSA PIN RNA TURP
Arygyrophilic Nucleolar Organizing Region American Urological Association
Benign Protate Hyperplasia Dehidrotestosteron
Deoxyribose-nuclei acid Hematoksilin Eosin
High Molecular Weight Cytokeratin National Comprehensive Cancer Network Prostate Specific Antigen
Prostate Intraepithelial Neoplasia Ribonucleic acid
Tranurethalurethal Resection Prostate
Latar belakang: Benign prostate hyperplasia dan prostate adenocarcinoma merupakan penyakit yang sering pada prostat dan biasanya terjadi pada setelah dekade ke-5. Masalah biasanya terjadi dalam membedakan zona benign dan malignant dengan pewarnaan Hematoxylin dan Eosin dan penanda proliferatif, seperti AgNOR dianggap dapat membantu dalam mengatasi masalah ini.
Tujuan: Untuk mengetahui ekspresi histokimia AgNOR pada benign prostate hyperplasia dan prostate adenocarcinoma.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pengambilan sampel menggunakan metode consecutive sampling. Pewarnaan AgNOR dilakukan pada 13 sampel benign prostate hyperplasia dan 7 sampel prostate adenocarcinoma yang telah sebelumnya telah dikonfirmasi dengan pewarnaan imunohistokimia p63. Ekspresi AgNOR ditentukan dengan menghitung jumlah titik AgNOR pada inti.
Hasil: Umumnya benign prostate hyperplasia menunjukkan aktivitas proliferasi AgNOR yang lebih rendah dibanding prostate adenocarcinoma. Sebanyak 12 dari 13 sampel benign prostate hyperplasia (92.3%) memiliki aktivitas proliferasi AgNOR yang rendah sedangkan seluruh sampel prostate adenocarcinoma (100%) memiliki aktivitas proliferasi AgNOR yang tinggi.
Kata kunci: AgNOR, prostate adenocarcinoma, benign prostate hyperplasia, imunohistokimia
Background: Benign prostate hyperplasia and prostate adenocarcinoma are common prostate lesion that usually occur after 5th decade of life. The common problem is occurred in distinguishing between benign and malignant lesion using Hematoxylin and Eosin stain. Proliferative marker such as AgNOR was thought to be helpful in this matter.
Objective: To evaluate the expression of AgNOR in benign prostate hyperplasia dan prostate adenocarcinoma.
Method: This is a descriptive study and the sample was obtained using consecutive sampling method. AgNOR histochemical staining was conducted in 13 samples of benign prostate hyperplasia and 7 samples of prostate adenocarcinoma which have been confirmed by p63 immunohistochemical staining. AgNOR expression was determined by counting AgNOR dots in nucleus.
Result: In general, benign prostate hyperplasia displayed lower proliferation activity than did the prostate adenocarcinoma. Twelve of 13 benign prostate hyperplasia samples (92.3%) have low AgNOR proliferation activity whereas all prostate adenocarcinoma samples (100%) have high AgNOR proliferation activity.
Keywords: AgNOR, histochemistry, prostate adenocarcinoma, benign prostate hyperplasia, histochemistry
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Prostat merupakan bagian dari sistem reproduksi laki-laki.1,2Kelenjar prostat hanya dipengaruhi oleh tiga proses patologi yaitu inflamasi, pembesaran nodular jinak, dan tumor. Dari ketiga ini, pembesaran nodular jinak atau yang sering dikenal sebagai benign prostate hyperplasia (BPH) sejauh ini merupakan lesi yang paling umum dan sering terjadi pada lanjut usia.3,4 Sementara itu, kanker prostat merupakan kanker paling lazim terjadi pada laki-laki lanjut usia (berusia
>70 tahun) dan menempati urutan kedua kanker tersering di seluruh dunia saat ini.4,5 Bentuk keganasan prostat yang tersering adalah prostate adenocarcinoma, dimana tipe ini merupakan penyebab kematian akibat kanker tersering kedua pada laki-laki. Sarkoma (0,1-0,2%), karsinoma sel transisional (1-4%), limfoma dan leukemia merupakan bentuk keganasan lain yang lebih jarang.4,6
Insidensi penyakit prostat, seperti BPHdan prostate adenocarcinoma, meningkat seiring dengan usia. Pedoman American Urological Association (AUA) tahun 2010 menyatakan bahwa terdapat peningkatan insidensi BPH di seluruh dunia dan memperkirakan bahwa lebih dari 50% laki-laki diatas usia 60 tahun menunjukan gambaran dari BPH secara mikroskopis.7 Prevalensi kanker prostat di Indonesia diperkirakan sebesar 0,2 0/00 (25.012 penderita) pada tahun 2013.
Provinsi yang memiliki prevalensi kanker prostat tertinggi adalah D.I.Yogyakarta, Bali, Sulawesi Utara dan Sulawesi Selatan yaitu sebesar 0,5 0/00, sedangkan berdasarkan estimasi jumlah penderita penyakit kanker prostat terbanyak berada pada provinsi Jawa Timur dan provinsi Jawa Tengah.8 Dari penelitian yang dilakukan oleh Siregar (2010), didapatkan bahwa dari 194 pasien yang melakukan biopsi prostat ada sebanyak 49 pasien (25,3%) yang terkena kanker prostat.9
Lesi prostat menunjukkan berbagai masalah dalam membedakan zona benign dan malignant prostat dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin (H&E).4,10 Kriteria diagnosis penting dalam membedakan lesi benign dan malignant pada prostat adalah hilangnya sel basal pada adenokarsinoma.
Beberapa penanda imunohistokomia telah digunakan untuk mewarnai sel basal prostat seperti high molecular weight cytokeratin (HMWCK), p63, dan lain- lain.4p63 merupakan suatu protein inti yang dikode oleh gen pada kromosom 3q27-29 yang homolog dengan p53 (satu tumor suppressor gene) yang meregulasi pertumbuhan dan perkembangan epitel kulit, serviks, payudara, prostat, stem cell prostat dan traktus urogenital.10,11 Penelitian membuktikan bahwa pewarnaan imunohistokimia p63 secara diagnostik dapat diandalkan dan sensitif dalam mengidentifikasi sel basal pada spesimen needle biopsy prostat dan Transurethral Resection Prostate (TURP). Parijatham et al (2014) dalam penelitiannya mengamati bahwa p63 lebih spesifik dalam membedakan lesi benign dari malignant prostat dibandingkan dengan kadar serum prostate specific antigen(PSA).7 Pada prostate adenocarcinoma, tampak penurunan tampilan p63 dan peningkatan tampilan p63 yang menyimpang pada sitoplasma yang berhubungan dengan mortalitas, peningkatan proliferasi dan penurunan apoptosis.
Dhillon (2009) menemukan bahwa adanya uji korelasi tampilan p63 yang menyimpang pada prostate adenocarcinomadengan skor Gleason.13
Hendrianto (2012) menemukan bahwa imunohistokimia p63 memiliki sensitifitas 68%, spesifisitas 75%, nilai prediktif positif 74%, nilai prediktif negatif sebesar 69%, dan likelihood ratio + sebesar 2,72. Analisa statistik Chi- square antara prostatic intraepithelial neoplasia(PIN) dan prostate adenocarcinomamenunjukkan adanya perbedaan bermakna (p<0.05).11
Penanda proliferatif seperti argyrophilic nucleolar organizing region (AgNOR), proliferating cell nuclear antigen(PCNA) sangat membantu dalam membedakan lesi benign, pre-malignant dan malignant.4 Nucleolar organizing regions (NORs) merupakan lokus genetik pada kromosom yang terdiri dari DNA ribosom (rDNA) dan protein, yang sebagian memiliki karakteristik argirofilik.9,13,14 NORs ini terjadi pada nukleolus sel pada lengan pendek kromosomakrosentris 13, 14, 15, 21 dan 22.2,9,14 Karena molekul RNA merupakan lokasi utama sintesis protein, maka jumlah NORs mungkin mencerminkan aktivitas nukleus dan seluler.Oleh karena itu, AgNOR dianggap berfungsi sebagai penanda proliferasi sel.10,15
Torabi-Nezhad dan Kheradmand (1999) telah menunjukkan bahwa jumlah AgNOR pada prostate adenocarcinomalebih besar daripada hiperplasia prostat.
Selain itu, rerata jumlah AgNOR pada prostate adenocarcinomapoorly differentiated lebih tinggi daripada bentuk yang moderate dan well- differentiated.13 Menurut Khanna et al (2014), terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik antara jumlah AgNOR per nukleus yang diamati antara lesi benign dan malignant. Rata- rata jumlah regio nukleolus yang terwarnai perak, misalnya jumlah AgNOR per nukleus, pada BPH adalah 2,1 dengan nilai terendah adalah 1,2 dan tertinggi adalah 3,0. Sebaliknya pada spesimen malignant, rata-rata jumlah AgNOR per nukleus adalah 5,15 dengan nilai terendah adalah 3,8 dan tertinggi adalah 7,1. Rata-rata jumlah AgNOR per nukleus diamati tertinggi pada prostate adenocarcinoma poorly differentiated.16 Subathra dan Sangeetha (2014) menggunakan analisis one way of variance test untuk menilai perbedaan statistik antara lesi benign, pre-malignant dan malignant. Perbedaan nilai rerata antara lesi benigndan pre-malignant serta lesi benign dan malignant didapatkan bermakna secara statistik (p<0.001).4
Dari berbagai teknik baru dalam menilai jaringan tumor berdasarkan pengamatan pada nukleus, pewarnaan AgNOR dengan senyawa perak merupakan salah satu pilihan yang populer karena metodenya sederhana, mudah digunakan, biayanya lebih murah, berkorelasi baik dengan penanda proliferasi lain, dan tidak ada inkubasi antibodi berulang.9 Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk meneliti bagaimana ekspresi AgNOR pada BPH dan prostate adenocarcinoma.
1.2.Perumusan Masalah
Dari latar belakang yang telah diuraikan di atas, peneliti ingin mengetahui:
“Bagaimanakah ekspresi histokimia AgNOR pada benign prostatehyperplasia dan prostate adenocarcinoma”.
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui ekspresi histokimia AgNOR pada benign prostatehyperplasia dan prostate adenocarcinoma.
1.3.2. Tujuan Khusus
Untuk mengetahui ekspresi histokimia AgNOR pada setiap grading prostate adenocarcinoma.
1.4. Manfaat Penelitian
1. Hasil penelitian diharapkan dapat menampilkan bagaimana ekspresi histokimia AgNOR pada benign prostatehyperplasia dan prostate adenocarcinomauntuk membantu diagnostik.
2. Diharapkan dari hasil penelitian ini dapat memberikan pilihan lain untuk pasien dalam pemeriksaan awal.
3. Untuk program pemerintah dapat meminimalisasi biaya pemeriksaan terhadap pasien dalam menentukan diagnosis.
4. Data yang diperoleh dapat digunakan sebagai data awal untuk penelitian selanjutnya.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi prostat
Prostat merupakan organ glandular berbentuk seperti buah pir dengan berat mencapai 20 gram pada laki-laki dewasa normal.Organ ini terletak di retroperitoneal dan mengelilingileher kandung kemih.Pada orang dewasa, parenkim prostat dapat dibagi menjadi empat zona yang berbeda secara biologis dan anatomi, yaitu zona perifer, sentral dan transisional serta regio stroma fibromuskular anterior (gambar 2.1).Kebanyakan hiperplasia terjadi pada zona transisional, sedangkan karsinoma pada zona perifer.Saraf perifer tersebar merata di apeks, tengah dan dasar. Kelenjar getah bening prostat mengalir hingga kelenjar getah bening pelvik dan dari sini mengalir ke retroperitoneal.3,17
Gambar 2.1. Anatomi prostat. CZ, zona sentral; PZ, zona perifer; TZ, zona transisional.3
2.2. Histologi prostat
Prostat mengandung 30-50 kelenjar tubuloalveolar yang mengosongkan isinya ke dalam 15-25 duktus ekskretorius dan kemudian mengalir ke prostaticurethra. Kelenjar-kelenjar tersebut dibungkus oleh stroma fibromuskular (gambar 2.2A), yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat yang kaya akan serabut kolagen dan elastin.16,18,19 Secara histologi, prostat terdiri dari kelenjar-kelenjar yang dilapisi oleh dua lapis sel, yaitu lapisan basal dengan epitel kuboid rendah yang dilapisi oleh selapis sel sekretorik kolumnar (gambar 2.2B).3,16,19,20 Sel basal membentuk lapisan tipis yang memisahkan sel sekretorik luminal dari membran basalis.18 Hormon androgen dari testis mengontrol pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel prostat.3 Secara molekular, sel basal memiliki ekspresi penanda seperti CD44, sitokeratin 5, sitokeratin 14 dan p63 yang tinggi.16,17 Sementara itu, sel sekretorik bereaksi positif terhadap sitokeratin 8, 18 dan penanda permukaan sel CD57.16 Lumen pada kelenjar prostat berisi corpora amylacea (gambar 2.2C) yang merupakan kalsifikasi sekresi prostat yang khususnya menunjukkan gambaran cincin konsentrik.19 Sekresi prostat mengandung asam sitrat, enzim fibrinolisin (yang mencairkansemen), asam fosfatase, sejumlah enzim lain dan lipid.18,19 Sekresi kelenjar prostat akan mengalir ke uretra dan bercampur dengan spermatozoa serta cairan vesikula seminalis sehingga membentuk semen.19
Stroma prostat dapat dikenali karena banyaknya kandungan serabut otot polos yang berfungsi untuk mengeluarkan sekresi prostat ketika benar-benar terangsang.Sel stroma prostat telah ditemukan mengandung reseptor androgen.19
Gambar 2.2.Histologi Prostat.18-20 A Tampak kelenjar prostat yang berproliferasi. B Dua lapisansel prostat yaitu basal dan epitel kuboid. C Lumen kelenjar prostat yang berisi corpora amylacea.
2.3. Benign prostatic hyperplasia(BPH) atau hiperplasia nodular
BPHmerupakan gangguan yang sangat lazim pada laki-laki berusia lebih dari 50 tahun.Penyakit ini ditandai oleh adanya hiperplasia sel stroma dan epitel prostat, yang menyebabkan pembentukan nodul besar pada area periuretra prostat.
Bila cukupbesar, nodul akan menekan dan mempersempit kanalis uretra sehingga
A B
C
menyebabkan obstruksi uretra parsial atau terkadang obstruksi yang komplit.Bukti histologi adanya BPH yang terlihat pada sekitar 20% laki-laki yang berusia 40 tahun, semakin meningkat hingga 70% saat usia 60 tahun dan 90% saat usia 80 tahun.3
Androgen utama pada prostat, yang merupakan 90% dari total androgen prostat, adalah dihidrotestosteron(DHT).3 Hormon ini dibentuk dari konversi testosteron oleh enzim tipe 2 5α-reduktase pada prostat.3,16 Enzim ini terletak hampir seluruhnya di sel stroma, sedangkan sel epitel prostat tidak mengandung enzim ini, kecuali beberapa sel basal. Oleh karena itu, sel stroma bertanggung jawab untuk pertumbuhan prostat yang bergantung pada androgen. Tipe 1 5α- reduktase tidak terdeteksi pada prostat, atau ditemukan pada kadar yang sangat rendah.3
Pada kasus pembesaran prostat, berat prostat biasanya berkisar antara 60 gram sampai 100 gram.Hiperplasia nodular prostat hampir khususnyaberasal pada bagian dalam kelenjar prostat (zona transisional).Nodul dini menunjukkan hampir seluruhnya terdiri dari sel stroma, dan kemudian nodul epitel muncul pada nodul yang lebih lanjut. Dari lokasi ini, pembesaran nodular mungkin mengganggu dan menekandinding lateral uretra (gambar 2.3A).3
Pada nodul yang sebagian besar mengandung kelenjar, jaringan prostat berwarna kuning-merah jambu dengan konsistensi lunak dan cairan prostat berwarna putih susu yang merembes keluar dari area ini. Pada nodul yang khususnya terdiri dari stroma fibromuskular, nodul tersebut tampak berwarna abu- abu pucat, tidak mengeluarkancairan, dan tidak berbatas tegas.3
Gambar 2.3.Hiperplasia prostat nodular. A Nodul BPH yang berbatas tegas menekan uretra menjadi lumen slit-like. B Gambaran mikroskopik dari seluruh prostat menunjukkan nodul kelenjar hiperplasia pada kedua sisi uretra. C Pada pembesaran tinggi, tampak karakteristik dua populasi sel yaitu sel kolumnar dalam dan
sel basal pipih di luar.3
Secara mikroskopis, penanda BPH adalah nodularitasnya (gambar 2.3B).
Proliferasi glandular membentuk agregasi kelenjar yang berdilatasi kistik berukuran kecil hingga besar, yang dilapisi oleh dua lapisan, epitel kolumnar di bagian dalam dan kuboid atau pipih di bagian luar (gambar 2.3C).3
Patofisiologi BPH bersifat kompleks karena melibatkan beberapa faktor.Meningkatnya ukuran kelenjar dan kontraksi prostat yang diperantarai oleh sel otot polos menyebabkan obstruksi uretra.Meningkatnya resistensi terhadap aliran urin ke luar menyebabkan hipertrofi dan distensi kandung kemih, yang disertai oleh retensi urin.Ketidakmampuan untuk sepenuhnya mengosongkan kandung kemih menyebabkan adanya sisa urin yang merupakan sumber infeksi.
Pasien dapat mengalami peningkatan frekuensi urin, nokturia, kesulitan untuk memulai dan menghentikan aliran urin, overflow dribbling, disuria (nyeri berkemih), dan meningkatnya risiko infeksi bakteri pada kandung kemih dan ginjal.3
Kasus BPH ringan mungkin dapat sembuh tanpa terapimedisatauoperasi, seperti dengan mengurangi minum terutama sebelum tidur, mengurangiasupan
alkohol dan produk yang mengandung kafein, dan mengikuti jadwal berkemih.Terapi medis yang paling lazim dan efektif digunakan untuk gejala klinis yang berkaitan dengan BPH adalah α-blocker yang mengurangi tonus otot polos prostat melalui inhibisi reseptor adrenergik α1.Terapi farmakologi lazim lainnya adalah agen penghambat sintesis DHT, seperti inhibitor 5-α reduktase, yang bertujuan untuk mengurangi gejala klinis dengan mengerutkan prostat.Untuk kasus moderat atau kasus yang berat dan tidak berkurang denganterapi medis, penatalaksanaan dapat dilakukan berbagai prosedur yang lebih invasif.Transurethral resection of prostate (TURP) telah menjadi standar baku dalam mengurangi gejala klinis, memperbaiki kecepatan aliran, dan mengurangi sisa urin pasca-berkemih.3
2.4 Prostate adenocarcinoma
Prostate adenocarcinomamerupakan bentuk kanker yang paling sering dialami oleh laki-laki. Karsinoma ini berkisar 60% kanker di Amerika Serikat pada tahun 2012 dan kanker prostat menempati peringkat kedua kanker tersering di dunia, dengan perkiraan 1,1 juta kasus baru. Insidensi tertinggi dijumpai di Amerika Utara, Karibia, Brazil, negara Eropa tertentu,Australia dan New Zealand, sedangkan insidensi terendah dijumpai di Asia, beberapa negara di Timur Tengah dan Afrika.3,20 Selain itu, kanker prostat merupakan penyebab kematian kelima akibat keganasan pada laki-laki, dengan perkiraan 307.000 kematian pada tahun 2012.Usia pasien sangat terkait dengan deteksi kanker prostat, dimana kebanyakan kanker terdeteksi pada laki-laki berusia >60 tahun. Hanya 1% kanker prostat terdeteksi secara klinis pada laki-laki berusia <50 tahun.21
Pertumbuhan dari sel kanker pada prostat menjadi bukti adanya cedera dari sel epitel yang berhubungan dengan karsinogen, estrogen, atau oksidan yang dapat dipicu oleh peradangan kronis.Acinar adenocarcinoma merupakan karsinoma invasif yang terdiri dari sel neoplastik epitel prostat dengan diferensiasi sekretorik, yang tersusun dalam berbagai pola histomorfologi, termasuk kelenjar, untaian, sel tunggal dan lembaran. Sel basal khususnya tidak ditemukan.21
Gaya hidup dan pola makan telah lama diketahui berkaitan dengan risiko kanker prostat. Produk susu mungkin meningkatkan risiko, sedangkan lycopene(pada tomat), asam lemak omega-3 (pada ikan), kacang kedelai, dan sayur-sayuran (misalnya bunga kol, brokoli, dan kubis) mungkin mengurangi risiko.3,19 Infeksi yang ditransmisi secara seksual (misalnya trichomoniasis, chlamydia, dan gonorrhea) dinyatakan sebagai pemicu potensial yang mempengaruhi inflamasi kronik prostat. Kerusakan epitel dan terjadinyainflamasi merupakan hubungan patogenik yang lazim antara karsinogen dan perkembangan kanker prostat.19
Androgen berperan penting dalam kanker prostat. Dibandingkan laki-laki tanpa riwayat keluarga penderita kanker prostat, laki-laki dengan keluarga derajat pertama penderita kanker prostat memiliki risiko dua kali lipat dan laki-laki dengan dua keluarga derajat pertama penderita kanker prostat memiliki risiko lima kali lipat untuk menderita kanker prostat. Laki-laki dengan germline mutation tumor supressorBRCA2 memiliki peningkatan 20 kali lipat risiko kanker prostat.
Penelitian pada keluarga telah mengidentifikasi sejumlah risiko terkait lokus, termasuk pada 8q24, yang tampaknya meningkatkan risiko secara selektif pada laki-laki keturunan Afrika Amerika.3
Kanker prostat yang terlokalisir bersifat asimtomatik, tetapiprostate adenocarcinomamungkin dapat dicurigai secara klinis berdasarkan peningkatan kadar serum PSA dan/atau pemeriksaan colok dubur abnormal. Meskipun demikian, pemeriksaan colok dubur tidak sensitif maupun spesifik untuk kanker prostat.3,21 Biasanya, karsinoma prostat yang dapat terdeteksi melalui pemeriksaan colok dubur berukuran lebih besar dan memiliki stadium lebih tinggi daripada yang terdeteksi oleh serum PSA.21Transrectal needle biopsy khususnya diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis ini.3
Gejala klinis biasanya merupakan manifestasi penyakit lokal stadium lanjut atau metastasis.Manifestasi kanker prostat lokal stadium lanjut termasuk meningkatnya frekuensi urin dan kesulitan berkemih, retensi urin akut dan hematuria.21Kebanyakan kanker prostat timbul di area perifer, jauh dari uretra.Pasien dengan kanker prostat lebih lanjut, gejala klinis berkemih dapat
timbul, seperti kesulitan untuk memulai atau menghentikan aliran urin, disuria, frekuensi, atau hematuria.3Hematospermia, yang disebabkan oleh destruksi duktus ejakulatorius, jarang terjadi.Impotensi dapat terjadi akibat invasi berkasneurovaskular.Invasi rektum, priapismus dan uremia (akibat gagal ginjal yang disebabkan obstruksi ureter) merupakan temuan akhir dari penyakit lokal dengan stadium lanjut. Metastasis kanker prostat dapat menyebabkan nyeri tulang, fraktur patologis, edema ekstremitas bawah dan gejala klinis neurologi.21
Transrectal ultrasound prostat merupakan teknik pilihan pada diagnostik primer untuk penilaian kecurigaan klinis kanker prostat berdasarkan pemeriksaan colok dubur abnormal dan/atau meningkatnya serum PSA.Contrast-enhanced transrectal ultrasound-guided biopsy yang sistematis telah menunjukkan manfaat yang bermakna dalam mendeteksi kanker prostat grade lebih tinggi (skor Gleason
≥7) dan volume yang besar (≥50% keterlibatan inti).MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien kanker prostat dengan risiko tinggi keterlibatan tulang karena tingginya resolusi spasial dan kontras jaringan lunak yang baik.Skintigrafi (scanning) tulang dengan menggunakan 99mTc-MDP merupakan metode paling sensitif untuk menilai metastasis tulang pada pasien kanker prostat.National Comprehensive Cancer Network(NCCN)Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCNGuidelines) merekomendasi pemindaian tulang untuk pasien yang berisiko tinggi (misalnya denganPSA>20ng/mL, skor Gleason≥8, atau pT
≥3).21
PSA merupakan pemeriksaan yang paling penting dalam mendiagnosis dan mengobati kanker prostat.PSA dihasilkan epitel prostat dan normalnya disekresi di semen.PSA merupakan serin protease yang berfungsi untuk membelah dan mencairkan koagulum seminal yang dibentuk setelah ejakulasi.3,21 Pada laki-laki normal, hanya sedikit jumlah PSA yang bersirkulasi didalam serum.
Meningkatnya kadarPSA pada serum dikaitkan dengan kanker stadium lanjut.
Pada kebanyakan laboratorium, kadar serum 4 ng/mL digunakan sebagai titik potongantara normal dan abnormal.PSA spesifik terhadap organ, namun tidak spesifik terhadap kanker karena faktor-faktor lain seperti prostatitis, infark,
instrumentasi pada prostat, dan ejakulasi juga dapat meningkatkan kadar serum PSA.3
Kebanyakan prostate adenocarcinomabersifat multifokal, dengan rerata 2- 3 tumor terpisah per kelenjar.21 Kebanyakan kanker (75-80%) terletak di zona posterior/posterolateral (gambar 2.4A).3,21Pada penampang melintang prostat, jaringan neoplastik memiliki karakteristik seperti berpasir dan keras. Perluasan lokal paling sering melibatkan jaringan periprostat, vesikula seminalis, dan dasar kandung kemih, yang pada penyakit stadium lanjut mungkin menyebabkan obstruksi ureter.Metastasis pertama kali menyebar melalui pembuluh limfatik yang pada awalnya ke kelenjar getah bening obturator dan akhirnya ke kelenjar getah bening para-aorta.Penyebaran secara hematogen terutama ke tulang, khususnya skeleton aksial, tetapi sebagian lesi dapat menyebar luas ke organ viseral. Metastasis tulang khususnya bersifat osteoblas (gambar 2.4B) dan tulang- tulang yang paling lazim terlibat, mulai dari frekuensi tinggi ke rendah, adalah tulang lumbalis, femur proksimal, pelvis, tulang toraks, dan tulang iga.3
Gambar 2.4. AProstate adenocarcinoma. Jaringan karsinoma terlihat pada bagian posterior (kiri bawah). Perhatikan jaringan kanker solid dan lebih putih dibandingkan tampilan kenyal dari zona perifer benign pada sisi kontralateral. BMetastasis osteoblastik dari kanker prostat di dalam badan vertebra3
Makroskopis adenokarsinoma bevariasi.Tumor bisasanya memiliki konsistensi keras dan berwarna coklat, putih atau kuning (gambar 2.5 dan 2.6).
A B
Tumor lain dapat terdiri dari lesi yang melampaui jaringan fibromuskular atau mengganggu kapsul prostat.21
Gambar 2.5.Prostate adenocarcinoma. Tampilan makroskopis adenocarcinomaprostat pada zona perifer, dengan pemotongan putih padat.21
Gambar 2.6. Tampilan makroskopis adenocarcinoma. A. Adenocarcinoma zona perifer hampir tidak kentara pada bagian posterior kanan. B. Multipel nodul adenocarcinoma pada zona transisi dan anterior prostat. C. Adenocarcinoma pada prostat anterior.21
Pada pemeriksaan histopatologi, tampak kelenjar-kelenjar berukuran lebih kecil daripada kelenjar benign dan dilapisi oleh selapis epitel kuboid atau kolumnar pendek. Berlawanan dengan kelenjar benigna, kelenjar pada kanker prostat tampak lebih padat, dan memiliki lebih sedikit cabang dan lipatan papiler.3
Sifat karsinoma yang lebih spesifik adalah adanya linear row kelenjar atipik yang menjangkau luasnya bagian tengah kelenjar yang atipik atau adanya kelenjar atipik kecil pada kedua sisi kelenjar benign.Sifat sitologi prostate adenocarcinomayang paling diakui adalah adanya nukleolus yang menonjol.Nukleolus multipel atau nukleolus yang terletak di perifer bukan merupakan gejala klinis yang berguna dalam mendiagnosis prostate adenocarcinoma. Sifat nukleus lain yang lebih lazim ditemukan pada kanker
daripada kelenjar benign adalah nukleus membesar dan hiperkromatin.3,21 Gambaran mitotik lebih lazim pada karsinoma dari pada kelenjar benign. Badan apoptotik terlihat pada sekitar 1 dari 3 fokus kanker kecil dan lebih sering ditemukan pada PINgrade tinggi (yang terlihat pada 13% kasus).21
Kanker prostat mungkin memiliki sitoplasma yang lebih ampofilik daripada kelenjar benigna di sekelilingnya.3,21 Sitoplasma yang berlimpah dengan batas luminal teraturpada kelenjar yang lebih besar juga merupakan sifat kanker.Kandungan luminal juga dapat membantu dalam mendiagnosis prostate adenocarcinoma. Kristaloid prostat merupakan struktur seperti kristal eosinofilik padat yang tampak memiliki berbagai bentuk geometri seperti struktur persegi panjang, heksagonal, segitiga, dan seperti batang. Kristaloid lebih lazim ditemukan pada kanker dibandingkan kelenjar benign. Kriteria diagnosis lain adalah sekresi musin berwarna birudan padat amorf berwarna merah jambu, yang terlihat tunggal atau berkombinasi. Kebanyakan reaksi desmoplastik atau respon inflamasi karsinoma prostat yang kurang menonjol.21
Tabel 2.1. Gambaran histologi yang lebih lazim ditemukan pada adenocarcinomadaripada kelenjar benign21
Nuclear feature
Prominent nucleoli
Nuclear enlargement
Nuclear hyperchromasia
Mitotic figures
Apoptotic bodies Cytoplasmic feature
Amphophilic cytoplasm
Sharp luminal border Luminal contents
Blue-tinged mucinous secretions
Pink amorphous secretions
Crystalloids
Dalam membedakan prostate adenocarcinomadengan lesi benign(BPH) tidak hanya didasarkan pada proliferasi kelenjar saja, tetapi juga dari beberapa gambaran yang khas dari adenocarcinomamaupun lesi benign. Gambaran arsitektur pada kasus yang meragukan sulit ditentukan, sehingga perlu beberapa gambaran lain, seperti gambaran dari inti, sitoplasma, isi intraluminal dan identifikasi dari basal yang dapat dilihat pada tabel 2.1.21
Ada tiga gambaran histologi yang spesifik dari keganasan yang sampai saat ini masih menjadi acuan, yaitu fibroplasia musinosum (mikronodular kolagen), glomerulasi, dan invasi perineural.21Terdapat tiga gejala klinis yang belum ditemukan pada kelenjar benigna (hingga saat ini), dan yang termasuk sifat kanker: mucinousfibroplasia (collagenous micronodules), glomerulasi, dan invasi perineural. Mucinous fibroplasia terdiri dari jaringan fibrosa yang longgardengan pertumbuhanfibroblas ke dalam yang sering dikaitkan dengan sekresi musin biru intraluminal. Glomerulasi terdiri dari kelenjar berbentuk kribriformismelekat hanya pada sebagian pinggirdari kelenjar, sehingga menghasilkan struktur yang menyerupai glomerulus.21
Gambar 2.7.Adenocarcinoma. A Kelenjar adenocarcinomakecil (kanan) memiliki sitoplasma ampofilik dan nukleus membesar dengan nukleolus yang menonjol, dibandingkan kelenjar benign (kiri). B Nukleus hiperkromatik besar pada kelenjar adenocarcinoma yang kecil, dibandingkan kelenjar benign (kanan). C Dengan gambaran mitotik (panah) dan badan apoptosis (kepala panah).
D Adenokarsinoma prostat. Yang menunjukkan kristaloid eosinofilik padat. E Kelenjar adenokarsinoma yang ramai (pusat) dengan sekresi eosinoflik padat, kelenjar benigna sekitarnya kurang memiliki sekresi. F Dengan fibroplasia mucinous (mikronodul collagenous). G Kelenjar adenokarsinoma yang ramai dengan batas luminal teratur. H Menunjukkan glomerulasi. I.
Karsinoma. Invasi perineural dengan kelenjar karsinoma yang memiliki sitoplasma ampofilik dan sekresi mucinous biru yang sebagian mengelilingi saraf.21
Pada umumnya diagnosis dibuat berdasarkan kumpulan temuan arsitektur, sitologi, dan gambaran lainnya. Seperti yang dijabarkan sebelumnya, salah satu sifat yang membedakan antara kelenjar prostat benign dan malignant adalah bahwa kelenjar benign memiliki sel basal, namun sel tersebut tidak dijumpai pada kanker.3
Gambar 2.8.A Fotomikrograf dari fokus kecil prostate adenocarcinoma yang menunjukkan bahwa kelenjar kecil yang ramai diantara kelenjar benign yang berukuran lebih besar. B Dengan pembesaran yang lebih besar tampak beberapa kelenjar maligna yang kecil dengan nukleus membesar, nukleolus menonjol, dan sitoplasma gelap, dibandingkan kelenjar benigna yang lebih besar (bagian atas)3
Tabel.2 menunjukkan klasifikasi TNM dari karsinoma prostat.Adapun pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis adenocarcinomaberukuran kecil (berukuran <1mm atau melibatkan <5% jaringan needle core) adalah dengan menggunakan pemeriksaan imunohistokimia dengan antibodi terhadap sel basal, karena sel basal tidak ditemukan pada adenocarcinomainvasif.Imunohistokimia yang paling banyak digunakan adalah high molecular weight cytokeratin (seperti 34βE12, yang juga dikenal sebagai CK903), dan p63. Pemeriksaan antibody dapat dilakukan secara tunggal atau kombinasi tiga pewarnaan yang terdiri dari antibodi untuk AMACR (dikenal juga sebagai P504S dan racemase), p63, dan 34βE12.21
Tabel 2.2 Klasifikasi TNM dari karsinoma prostat.21
TNM Classification
T Primary tumour Stage grouping
TX TO T1
T1a
T1b
T1c
T2 T2a T2b
T2c T3 T3a
T3b T4
Primary tumour cannot be assessed No evidence of primary tumour
Clinically inapparent tumour not palpable or visible by imaging
Tumour incidental histological finding in :≤
5% of tissue resected
Tumour incidental histological finding in
>5% of tissue resected
T1 c Tumour identified by needle biopsy (e.g. because of
elevated prostate-specific antigen) Tumour confined within prostate Tumour involves half (or less) of one lobe Tumour involves more than half of one lobe, but not
both lobes
Tumour involves both lobes Tumour extends through the prostatic capsuled
Extracapsular extension (unilateral or bilateral),
including microscopic bladder neck involvement
Tumour invades seminal vesicle(s) Tumour is fixed or invades adjacent structures other than
seminal vesicles: external sphincter, rectum, levator muscles, and/or pelvic wall
Stage I T1a-2a N0 M0
Stage II T2b-c N0 M0
Stage III T3 N0 M0
Stage IV T4 N0 M0
Any T N1 M0
Any T Any N M1
Stage Grouping
Group I T1-T2a N0 M0 PSA<10 Gleason ≤6
Group IIA T1a-c N0 M0 PSA<20 Gleason 7 T1a-T2a N0 M0 PSA≥10,<20 Gleason ≤6
T2a N0 M0 PSA <20 Gleason ≤7
T2b N0 M0 PSA <20 Gleason ≤7
Group IIB T2c N0 M0 Any PSA Any Gleason
T1-2 N0 M0 PSA ≥20 Any Gleason
T1-2 N0 M0 Any PSA Gleason ≥8
Group III T3a-b N0 M0 Any PSA Any Gleason
Group IV T4 N0 M0 Any PSA Any Gleason
Any T N1 M0 Any PSA Any Gleason
Any T Any N M1 Any PSA Any Gleason
N Regional lymph nodes NX
NO N1
Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Regional lymph node metastasis
M Distant metastasis MO
M1 M1a M1b M1c
No distant metastasis Distant metastasis
Non-regional lymph node metastasis Metastasis to bone
Metastasis to other site(s)
G Histopathological grading GX
G1 G2 G3-4
Grade cannot be assessed Well differentiated (Gleason : ≤ 6) Moderately differentiated (Gleason 7) Poorly differentiated/undifferentiated
Tabel 2.3. Klasifikasi WHO21 Epithelial tumours
Glandular neoplasms
Acinar adenocarcinoma 8140/3
Atrophic
Pseudohyperplastic Cystadenoma Microcystic
Foamy gland
Mucinous (colloid) 8480/3
Signet ring-like cell 8490/3
Pleomorphic giant cell
Sarcomatoid 4572/3
Prostatic intraepithelial neoplasia Hig-grade
8148/2
Intraductal carcinoma 8500/2
Ductal adenocarcinoma 8500/3
Cribriform 8201/3
Papillary 8260/3
Solid 8230/3
Urothelial carcinoma Epithelial tumours 8120/3
Squamous neoplasms
Adenocarcinoma carcinoma 8560/3
Squamous cell carcinoma 8070/3
Basal cell carcinoma 8147/3
Acinaradenocarcinoma terbagi menjadi 8 varian histologi (gambar 9, 10 dan 11).Signet ring-cell, pleomorphic giant cell, dan sarcomatoid variant memiliki prognosis buruk dibandingkan usual acinar adenocarcinoma.20
2.4.1. Atrophicvariant
Varian ini menunjukkan gambaran hilangnya volume sitoplasma pada kelenjar maligna.Pola ini mungkin ditemukan setelah terapi radiasi atau
hormonal.Varian ini juga memiliki pola pertumbuhan infiltratif dan sering kali menunjukkan pola Gleason 3. Imunohistokimia AMACR positif pada 70% kasus dan tidak ditemukan sel basal.21
2.4.2. Pseudohyperplastic variant
Varian ini dapat menyerupai tampilan prostatic luminal cell epithelial hyperplasia, seperti terlihat pada BPH.Secara mikroskopis, pola pertumbuhan arsitektur dapat berupa lipatan papiler, undulasi luminal, dan percabangan.Nukleus dijumpai berbentuk bulat, tidak dalam bentuk pseudostratified, dan memilikinukleolus yang menonjol.Ekspresi AMACR yang berlebihan dijumpai pada 77% kasus dan sel basal tidak dijumpai.Varian inimemiliki pola Gleason3.21
2.4.3. Varian mikrokistik.
Kelenjar acinar adenocarcinoma mungkin berukuran sedang dengan adanya dilatasi kistik.Dari pemeriksaan mikroskopis, kelenjar rata-rata berukuran 10 kali dari ukuran kelenjar small acinar adenocarcinoma biasa dan biasanya berbentuk bulat dengan satu lapis sel luminal pipih.Sel neoplastik mungkin menunjukkan hilangnya volume sitoplasma dan memiliki tampilan atrofi. Varian ini memiliki pola Gleason 3.21
2.4.4. Foamy gland variant
Foamy gland adenocarcinoma biasanya ditemukan sebagai komponen acinar adenocarcinoma (pada 16- 22% kasus).Secara histologi, foamy gland adenocarcinoma ditandai oleh sitoplasma foamy/ xanthomatous yang banyak, yang sering kali bercampur dengan komponen non-foamy gland adenocarcinoma.Nukleus foamy gland adenocarcinoma sering kali dalam kondisi piknotik (kecil, bulat, dan hiperkromatin), tanpa pembesaran nukleus atau nukleolus yang menonjol.Gleason score yang paling lazim terkait foamy gland carcinoma adalah 7 (60% kasus), yang diikuti oleh 6 (32%), 8 (3%), dan 9-10 (5%).21
2.4.5. Mucinous (colloid) variant
Mucinous adenocarcinoma merupakan tumor yang memiliki setidaknya 25% mucin pool ekstraseluler. Secara histologis, tumor tersebut ditandai dengan adanya kelenjar-kelenjar tunggal, menyatu, atau membentuk sarang-sarang kribriformis yang mengambang di dalam mucin pool yang besar. Sel tumor memiliki sifat acinar adenocarcinoma yang biasa, yaitu berbentuk poligonal hingga kolumnar rendah dengan sitoplasma eosinofilik pucat sampai ampofilik.Grade ditentukan dengan mengabaikan musin dan menggunakan kriteria Gleason yang biasa. Kebanyakan kasus memiliki skor Gleason 7 atau 8.21
2.4.6. Signet ring-like cell variant
Varian ini jarang ditemukan (30 kasus per 100 000 kasus) dan bersifat sangat agresif. Tidak seperti signet ring cells, sel-sel ini memiliki vakuola yang kosong yang sedikit musin intraselular. Diagnosis ini ditegakan apabila dijumpai setidaknya 25% tumor terdiri dari signet ring-like cells.21
2.4.7. Pleomorphic giant cell variant
Varian ini sangat jarang, dimana ditemukan sel-sel raksasa,bizarre, anaplastik, memiliki nukleus pleomorfik dan kurang akan komponen sel spindle.
Rerata usia saat didiagnosis adalah 65 tahun (berkisar antara 45-77 tahun).
Pleomorfisme yang jelas dijumpai pada 5-70% tumor dan mitosis atipik mungkin dapat ditemukan. Kasus pleomorphic giant cell adenocarcinoma biasanya memiliki skor Gleason 9.21
2.4.8. Sarcomatoid variant (carcinosarcoma)
Varian ini merupakan neoplasma maligna bifasik yang menunjukkan diferensiasi epitel dan mesenkim. Pasien dengan sarcomatoid carcinoma cenderung berusia lebih tua (dengan rerata usia 68 tahun dan berkisar antara 32-91 tahun). Secara mikroskopis, komponen epitel dari sarcomatoid carcinoma biasanya adalah adenocarcinoma dengan skor Gleason yang bervariasi tetapi
relatif tinggi.Elemen mesenkim spesifik termasuk osteosarkoma, kondrosarkoma, rhabdomiosarkoma, leiomiosarkoma, liposarkoma, angiosarkoma, dan diferensiasi heterolog multipel. Komponen epitel menunjukkan imunoreaktivitas terhadap sitokeratin, PSA, dan prostatic acid phosphatase.21
Gambar 2.9.Prostate adenocarcinoma variant I.AAtrophicvariant dari acinar
adenocarcinoma. Kelenjar malignant atrofi dengan hilangnya volume sitoplasma bercampur dengan beberapa kelenjar acinar adenocarcinoma biasa dengan jumlah sitoplasma yang sedang. B Pseudohyperplastic variant dari acinar adenocarcinoma. Kelenjar maligna kompleks dengan papil dan cabang- cabang menyerupai hiperplasia epitel benigna (benign prostatic hyperplasia). CFoamy gland adenocarcinoma. Kasus ini dengan skor Gleason 6 (3+3), menunjukkan banyaknya sitoplasma foamy dan nukleus piknosis. DMucinous adenocarcinoma of prostate.21
Gambar 2.10.Prostate adenocarcinoma variant II A. Signet ring- like Prostate adenocarcinoma. B. Acinar adenocarcinoma dengan musin intraluminal berwarna biru. C. Microcystic variant. D. Acinar adenocarcinoma dengan skor Gleason 6 (3+3)21
Gambar 2.11.Prostate adenocarcinoma variant III. ASarcomatoid carcinoma. Fasikulus sel spindle maligna bercampurdengan adenokarsinoma fokal. B Pleomorphic giant cell adenocarcinoma. C Acinar adenocarcinoma dengan skor Gleason 7 (3+4). D Acinar adenocarcinoma dengan skor Gleason 10 (5+5).21
Grade group 1 Gleason score ≤ 6
Only individual discrete well-fonned glands Grade group 2 Gleason score 3 + 4 = 7 Predominantly well-formed glands with lesser component of poorly formed I fused I cribriform glands Grade group 3 Gleason score 4 + 3 = 7
Predominantly poorly formed I fused I clibriform glands with lesser component of well-fanned glands•
Grade group 4 Gleason score 4 + 4 = 8; 3 + 5 = 8;
5 + 3 = 8
- Only poorly formed I fused I cribriform glands or - Predominantly well-formed glands and lesser component lacking glandsb or
- Predominantly lacking glands and lesser component of well-fanned glandsb
Grade group 5 Gleason scores 9-10 •
Lack gland formation (or with necrosis) with or without poorly fonned I fused I cribrifonn glands•
•For cases with >95% poorly formed I fused I cribriform glands or lack of glands on a core or at radical prostatectomy, the component of <5%
wellformed
glands is not factored into the grade.
bPoorly formed I fused I cribriform glands can be a more minor component.
From Epstein et al. {8078}, with permission.
Gambar 2.12. Lampirkan gambar mengenai gambar skematik modified A.Gleason grading dan mengenai grade group B. 21
2.5. AgNOR
Nucleolar organizing regions (NORs) merupakan lokus genetik pada kromosom yang terdiri dari DNA ribosom (rDNA) dan protein, yang sebagian memiliki karakteristik argirofilik.10,14,15NORs ini berada pada nukleolus sel pada lengan pendek kromosom akrosentris 13, 14, 15, 21 dan 22.2,10,15 Karena molekul RNA merupakan lokasi utama sintesis protein, maka jumlah NORs mungkin mencerminkan aktivitas nukleus dan seluler.15
Perak berikatan dengan lokasi rDNA yang aktif secara transkripsional atau sebelumnya telahditranskripsi, tetapi memilikisisa rRNAnonhistone-associated protein (NOR-associated protein/ NORAP).2,14 Protein bersifat asam (misalnya C23, B23, dan mungkin RNA polymerase 1) dan mengandung gugus sulfidril dan karboksil berlebihan yang mungkin menyebabkan presipitasi ion perak.15 Oleh
A B
karena itu, NORs yang terwarnai perak dan protein yang terkait NOR argirofilik disebut AgNOR.10,14
Penelitian spektrometri massa menunjukkan lebih dari 700 protein nukleolus, dimana sebagian tidak berkaitan dengan biogenesis ribosom. Sebagai pewarnaan sitokimia, teknik AgNOR tidak spesifik untuk satu protein.Protein ini digunakan sebagai penanda aktivitas proliferasi dan metabolisme. Oleh karena itu, AgNOR diteliti pada organ dan penyakit berbeda.14Pewarnaan AgNOR ini pernah dilakukan untuk mengevaluasi aktivitas proliferasi pada ameloblastoma dan tumor odontogenik keratokistik, kanker oral, kanker serviks, tumor musinosum ovarium malignant, mesothelioma, dan lain-lain.14,22,23
AgNOR pada sel normal biasanya berkumpul di dalam satu atau dua nukleus, sehingga menyebabkan AgNOR secara individual tidak jelas terlihat.Ekspresi AgNOR secara langsung terkait dengan tingkat biosintesis ribosom yang berkaitan dengan lamanya siklus sel pada sel yang berproliferasi.
Semakin pendeknya siklus sel, semakin tinggi sintesis rRNA untuk masing-masing unit waktu, sehingga kuantitas AgNOR yang ada pada nukleolus menjadi lebih banyak.2
Berbagai distribusi kuantitatif AgNOR interfase pada sel yang lambat dan cepat berproliferasi dapat dijelaskan dengan fungsi struktur ini dan protein AgNOR pada sintesis rRNA.Sel yang cepat membelah harus mengakumulasi biogenesis ribosom mereka dalam waktu yang lebih pendek daripada sel yang lambat membelah.Hal ini dapat dilakukan dengan mengaktifkan lebih banyaknya jumlah rangkaian rDNA untuk transkripsi. Oleh karena itu, lebih besarnya jumlah protein AgNOR yang harus disintesis akan meningkatkan jumlah AgNOR interfase, yang memiliki unit struktural-fungsional untuk sintesis rRNA. Jumlah, distribusi, dan bentuk lokasi reaktif AgNOR yang dihitung dalam sel memberikan informasi bermakna mengenai sifat sel ini.14
2.6 Kerangka Konsep
BAB 3 BAH
Ekspresi AgNOR Pembesaran prostat :
Prostate adenocarcinoma
Benign prostate hyperplasia
BAB 3
BAHAN DAN METODE PENELITIAN
3.1. Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan studi uji diskriptif dengan desain potong lintang (cross sectional) mengetahui ekspresi histokimia AgNOR pada benign prostate hyperplasia dan prostate adenocarcinoma.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Sentra Diagnostik Patologi Anatomik FK USU dan Instalasi Patologi Anatomik RSUP Haji Adam Malik Medan selama 5 bulan, terhitung sejak bulan September 2016 sampai dengan bulan Januari 2017 yang meliputi studi kepustakaan, pengumpulan data, pengolahan data dan penulisan laporan penelitian.
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1. Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah semua blok parafin dengan diagnosis histopatologi sebagai lesi prostat jinak (BPH) dan ganas (prostate adenocarcinoma), yang berasal dari transurethral resection of prostate(TURP) dan prostatektomi di seluruh Laboratorium Patologi Anatomik. Sentra Diagnostik Patologi Anatomik FK USU dan Instalasi Patologi Anatomik RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.3.2. Sampel
Sampel pada penelitian ini adalah semua blok parafin pasien dengan diagnosis histopatologi sebagai lesi prostat jinak (BPH) dan ganas (adenokarsinoma prostat), yang berasal dari transurethral resection of prostate(TURP) dan prostatektomi, yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi di Sentra Diagnostik Patologi Anatomik FK USU dan Instalasi Patologi Anatomik RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.3.3. Besar Sampel
Besar sampel pada penelitian ini adalah dengan memakai rumus:
dimana:
n = besar sampel minimum Zα = 1.96 dengan α= 0.05 P = proporsiadenocarcinoma q = 1-p=1-0,25
d = kesalahan absolute yang didapat tolerir 20%
Jadi, sampel minimal yang diperlukan pada penelitian adalahan 18 dibulatkan menjadi 20 sampel.
3.4. Teknik Pengambilan Sampel
Sampel penelitian diperoleh dari blok paraffin pasien yang didiagnosis secara histopatologi sebagai lesi jinak dan ganas prostat, yang berasal dari sediaan transurethral resection of prostate(TURP) dan prostatektomi dengan kriteria inklusi dan eksklusi (consecutive sampling).
3.5. Subjek Penelitian 3.5.1. Kriteria Inklusi
1. Semua blok parafin pasien yang didiagnosis dengan benign prostatate hyperplasia.
2. Semua blok parafin pasien yang didiagnosis denganprostate adenocarcinoma.
3.5.2. Kriteria Eksklusi
1. Blok parafin yang tidak dapat diproses ulang.
2. Data demografi pasien yang tidak lengkap n = Zα2p.q
d2
n = 1,962x0.25x0.75 = 18 0,22
3.6. Variabel Penelitian
1. Benign prostat hyperplasia 2. Prostate adenocarcinoma 3. AgNOR
3.7. Kerangka Operasional
3.8. Definisi Operasional
1. Benign prostate hyperplasia adalah hiperplasia sel stroma dan epitel prostat, terwarnai positif dengan p63.
2. Prostate adenocarcinomaadalah karsinoma invasif yang terdiri dari sel neoplastik epitel prostat dengan diferensiasi sekretorik yang tersusun dalam berbagai pola histomorfologi, termasuk kelenjar, cord, single cell,
Data rekam medik pasien benignprostathyperplasia dan prostate
adenocarcinomayang lengkap di Sentra Diagnostik Patologi Anatomik FK USU dan Instalasi Patologi Anatomik RSUP Haji Adam Malik
BPH dan prostate
adenocarcinomayang dikonfirmasi dengan p63(Inklusi)
Pewarnaan AgNOR Blok paraffin/slide masih
ada dan dapat diproses ulang
≥ 8%
(positif)
Blok parafin tidak ada
Blok parafinada Review slide HE
Bukan BPH atau prostate adenocarcinoma
Eksklusi
< 8%
(negatif)
dan lembaran. Sel basal khususnya tidak ditemukan. Adenokarsinoma prostat akan terwarnai negatif dengan p63.
3. p63 adalah protein inti yang meregulasi pertumbuhan dan perkembangan epitel kulit, serviks, payudara, prostat, stem cell prostat dan traktus urogenital. Imunohistokimia p63 dapat mengidentifikasi sel basal pada prostat. Kontrol positif berasal dari jaringan prostat yang telah diketahui positif terhadap p63, kontrol negatifnya adalah omit primary antibody.
Tampilan p63 positif apabila pada inti sel basal tertampil warna coklat.
Tidak tertampilnya sel basal menandakan adanya keganasan pada prostat.
4. Persentase nukleus yang memiliki lima atau lebih granul AgNOR/ nukleus/
100 sel yang disebut indeks proliferatif (pAgNOR). Jumlah ini dipercayai mewakili aktivitas proliferatif. Titik NOR yang tertampil dihitung apa apabila memiliki granulnya 5 atau lebih lebih dari 100 sel yang kita lihat dan NOR yang dihitung memiliki jumlah pAgNOR 8% atau lebih dianggap memiliki aktivitas proliferatif tinggi. Titik AgNOR yang berkelompok disebut dengan cluster dan titik yang terdiri dari 1 inti disebut dengan satelit. Pada keganasan cenderung titik AgNOR yang berkelompok dan memiliki kecenderungan menumpuk atau saling menimpa satu sama lainnya.25
Gambar 3.1. Tampilan titik AgNOR
3.9. Analisa Statistik
Analisis dengan menggunakan analisis diskriptif.Pemeriksaan AgNOR dan p63 ditampilkan dalam tabek distrubusi frekuensi.
3.10. Prosedur Kerja
1. Dicari data rekam medik pasien benign prostate hyperplasiadan prostate adenocarcinomadi Sentra Diagnostik Patologi Anatomik FK USU dan Instalasi Patologi Anatomik RSUP Haji Adam Malik.
2. Berdasarkan data rekam medik tersebut, diperoleh slaid pemeriksaan histopatologi dan diamati oleh dua orang ahli patologi bersama dengan peneliti dan membagi sampel menjadi kelompok benign prostat hyperplasia dan prostate adenocarcinoma.
3. Kemudian dicariblok parafinnya dan dipotong ulang. Penampang pertamadiwarnai dengan pewarnaan imunohistokimia p63 dan yang kedua diwarnai dengan nitrat perak untuk melihat Nucleolar Organizer regions(NORs).
4. Pewarnaan imunohistokimia p63 menggunakan metode REAL En Vision.
Antibodi primer yang digunakan adalah rabbit monoclonal antibody p63 (Diagnostic BioSystems, CA) dengan pengenceran 1:50-1:100.
Imunogennya adalah fragmen protein rekombinan p63 manusia.
Instrumen penelitian yang digunakan adalah ekspresi p63 pada sampel sediaan mikroskopik prostat.
Berikut ini langkah-langkah protokol pewarnaan imunohistokimia menurut Diagnostic Biosystems, yaitu sebagai berikut.
Tabel 3.1Langkah protokol pewarnaan imunohistokimia
Langkah Instruksi Waktu
Pretreatment Merujuk pada lembaran data antibodi primer
3x 2 menit
Tissue primer Menggunakan reagen dan
diinkubasi selama 5 menit saat suhu ruangan
3 x2 menit
Background blocker Menggunakan reagen dan Jangan dicuci
