CONTOH SURVEI PELANGGAN N
o Daftar pertanyaan Sangat tidak setuju
Tidak
setuju Setuju Sangatsetuju Keterangan 1 Saya puas
terhadap pelayanan kesehatan yang
disediakan oleh
puskesmas 2 Saya puas
terhadap dokter yang memberikan pelayanan 3 Perawat
melayani dengan ramah 4 Petugas
pendaftaran melayani dengan ramah 5 Petugas
laboratorium melayani dengan ramah 6 Ketika saya
membutuhkan pelayanan kesehatan, puskesmas mudah saya jangkau 7 Tanda-tanda
arah di puskesmas memudahkan saya mencari tempat
pelayanan 8 Ketika saya
saya mudah mendapatkan nya
9 Informasi tentang pelayanan di puskesmas jelas sehingga saya pahami 10 Informasi
tentang pelayanan yang ada di puskesmas tepat sesuai dengan kenyataan dalam pemberian pelayanan 11 Saya mudah
mendapat informasi tentang jadual pelayanan puskesmas 12 Jadual
pelayanan disampaikan dengan jelas 13 Pelaksanaan
kegiatan pelayanan pengobatan di puskesmas sesuai jadual 14 (Pelaksanaan
kegiatan posyandu sesuai jadual)
1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?
……… ………
2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……… ………
……… ………
3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas
……… ………