Oleh :
Fatimah Jufria (2009730134)
Wulan Anindya Danirmala (1102008321) Pembimbing: Dr. Rusdi Effendy, Sp.KJ
Nama
: Tn. MR
Usia
: 15 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tempat, tanggal lahir
: Purworejo, 6-9-1998
Alamat
: jakarta timur
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Status pernikahan
: Belum menikah
No. rekam medik
: 00-71-xx
Keluhan utama:
Autoanamnesis (12-12-2013): sering marah-marah di
sekolah hampir memukul temanya menggunakan kayu.
Alloanamnesis (18-12-2013) dgn ibu os:
Os sering marah-marah sejak 5 hari sebelum masuk rs.
Keluhan tambahan:
Tidak bisa tidur, selalu ingin memukul teman,
merasa curiga, bicara kacau, dan bicara sendiri.
Riwayat gangguan sekarang
Pasien berkata bahwa dirinya di bawa ke rumah sakit
oleh ayahnya, menurut pasien alasan di bawanya ke
rumah sakit karena sempat memukul adek kelas nya,
pasien juga merasa dirinya kuat dan ingin beradu
tenaga dengan orang lain pasien merasa kekuatan
tubuhnya di dapatkan dari malaikat yang datang
ketika di mimpinya, dia juga merasa bahwa dirinya
adalah seorang psikolog muda dengan IQ230, pasien
juga merasa dirinya adalah titisan tokoh tokoh
terkenal, menurut pasien pasien sering sekali di bawa
ke RSJI klender dan kurang lebih 5-6 kali setiap
tahunya. Pasien menyadari dirinya sering kali marah
apalagi kalau nilainya turun dan kalau ayahnya mulai
memukul.
Os dibawa oleh orang tuanya ke RS jiwa islam klender karena sering
marah-marah sejak 5 hari SMRS. Hal tersebut di picu setelah
pembagian raport, sebab ranking OS turun, serta OS sangat
khawatir dengan ujian nasional yang akan di hadapi. 2 hari terakhir
os tidak bisa tidur, gelisah dan pada saat berada di sekolah sering
ingin memukul teman-temannya dengan kayu. Selain itu os juga
sering merasa bingung, curiga kepada orang disekitarnya dan
menurut pengakuan orang tuanya sering bicara kacau, bicara sendiri
dan emosi yang tidak stabil. Terkadang ibu OS sering kali melihat OS
memukul mukul tanganya ke tembo, memukul gallon kosong, dan
juga men-ngegas motor dengan kencang dan di ulang berkali kali,
ibu OS juga melihat OS sering kali mengirim pesan ke teman teman
wanita (>1 teman) melalui SMS, dan Os juga mengaku ke ibunya
sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan
Os juga merasa dirinya hebat, mengaku sebagai
psikolog muda. Os sampai saat ini sedang menjalani
pengobatan gangguan bipolar sejak 3 tahun yang lalu.
6 jam SMRS Os dibawa oleh orang tuanya ke RS jiwa
islam klender karena os marah-marah yang semakin
memuncak hingga membanting pintu, bicara semakin
kacau dan tidak terarah. Os mengaku sering
mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan
teman-temannya tidak terima dengan kepintarannya. Os
juga merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog
muda. Os sampai saat ini sedang menjalani
Psikiatri
Pasien merupakan seorang pribadi yang perfeksionis dalam mengerjakan tugas sekolah, dan pasien sangat berambisi menjadi juara 1 di setiap smester, hal tersebut sudah di amati ibunya sejak pasien kelas 1 Sekolah dasar.
Pada tahun 2010 saat pasien duduk di kelas VI Sekolah dasar ibu pasien merasa pasien mengalami perubahan sikap yang sebelumya tidak pernah di alami yakni, pasien menjadi lebih diam dari biasanya,pasien juga menagis, sering kali merasa pusing dan pasien juga merasa tidak bias pelajaran matematika. Hal tersebut berlangsung 2 minggu. Namun setelah itu pasien sudah tidak bersikap seperti itu dan mampu beraktivitas secara biasa. Dan ibu pasien tidak membawa ke RS karna di anggap pasien hanya mengalami masalah belajar yang biasa saja.
4 bulan kemudian pasien mengalami perubahan sikap yakni, pasien tidak bias
mengontrol aktivitas yang berlebihan. Dia antaranya pasien Pada tahun 2011 perubahan sikap tersebut juga seringkali timbul, dan pasien sering kali di bawa ke RSJI klender setiap bulanya untuk control, namun pasien lebih sering datang ke poli di keranakan aktivitas yang berlebihan, seperti main play station yang tidak bias di control hingga tidak mau masuk sekolah, beberapa kali pasien juga sering berbicara kacau. Beberapa kali saat keadaan tidak bias di control pasien juga sering di rawat beberapa waktu di RSJI klender. dan saat pulang pasien selalu control sesui jadwal yang di buat dokter.
Pada tahun 2012 pasien masih rutin control ke poli klinik dan mendapatkan obat obat dan pasien selalu rutin minum obat. Ada kalanya menurut ibu pasien pasien menjadi malas belajar, tidak semangat. Dan keluarga memwanya kembali ke RSJI klender dan di berikan obat. Dan pasien rutin mengkonsusmsi obatnya.
Pada tahun 2013 pasien sering kali masuk rumah sakit karna tidak bias mengontrol emosi dan aktivitas yang belebihan, terkadang pasien juga sempat memukul mukul tembok, me mainkan gas motor dengan kencang, dan menggodai teman teman perempuanya melalui pesan SMS. Hal tersebut sempat berulang ketika mendekati ujian di tambah saat pengambilan rapot nilai ranking pasien sempat turun dari juara 1 menjadi 4 emosi pasien menjadi meningkat. Serta ibu pasien juga kurang rutin memberikan obat dan pergi control karna terkadang di anggap sudah mulai stabil.
Medik
Os tidak pernah mengalami gangguan medik
sebelumnya
Penggunaan zat
Os tidak mengkonsumsi obat-obatan
terlarang maupun alkohol
Lahir
12 tahun
•Menjadi lebih diam dari biasanya
•Menagis
•Pusing dan pasien tidak bias pelajaran
matematika.
Hal tersebut berlangsung 2 minggu.
Normal kembali (3 bulan)
•Bermain ps Selama 6 jam tanpa berhenti •Mencuri uang •Memukul •Mudah tersinggung, dan •Lebih berenergi. 13 thn 14 thn
Rutin minum obat dan kontrol
15 thn
Mulai jarang control
Masa prenatal dan perinatal
Tidak terdapat kelainan pada saat kehamilan dan persalinan.
Lahir normal 9 bulan.
Masa kanak-kanak awal (s/d 3 th)
Tumbuh kembang normal
Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 th)
Perkembangan fisik pasien umumnya baik. Pasien sempat
memiliki konflik dengan orang tua saat mengetahui ibunya
mengandung adiknya hal tersebut terjadi saat pasien usia 8
tahun, sebab pasien tidak menginginkan kedatangan adik
karena pasien merasa dengan kedatangan adik kasih sayang
orang tuanya akan berkurang, di tambah 1 tahun setelah
adik laki-laki nya lahir ibunya melahirkan lagi adik
Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak bertingkah di sekolah, pasien cenderung bisa bergaul dengan teman-temannya. Sejak duduk di kelas 1 SD pasien memang sudah memiliki sifat
perfeksionis, selalu ingin ranking 1 dan rajin sekali dalam belajar, hasil nilai nya pasien memang selalu 5 besar di setiap smesternya. Namun saat mendekati ujian ahisr sekola saat kelas 6 SD barulah muncul perubahan tingkah laku dan sikap pasien.
Masa remaja:
Hubungan sosial terhadap teman dan keluarganya
kurang baik karena os sering terlibat dalam
perkelahian.
Riwayat pendidikan, Os saat ini kelas 3 smp. Os masih
bisa mengikuti pelajaran disekolah.
Perkembangan emosi dan fisik: terdapat kesulitan
menahan amarah, terutama apabila keinginannya
tidak terpenuhi.
Tidak merokok maupun menggunakan zat/alkohhol,
tidak terdapat riwayat gangguan orientasi seksual.
Situasi kehidupan sosial sekarang: os sedang tidak
mengikuti kegiatan pendidikan sekolah, sehari-hari
hanya di rumah.
: Laki-laki : Perempuan
Nilai-nilai:
Os memiliki daya nilai nilai sosial yang kurang
baik.
Fantasi dan mimpi:
Deskripsi umum
Penampilan:
Pasien laki-laki, berpenampilan sesuai usia, kebersihan dan
perawatan diri baik.
Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Tampak gelisah, marah-marah, kontak mata tidak baik, tidak
tampak gerakan involunter.
Pembicaraan:
Spontan, artikulasi baik, volume tinggi, bicara cepat,
emosional.
Sikap terhadap pemeriksa:
Kurang kooperatif
Mood dan Afek
Suasana perasaan (mood): Dysthym
Afek: luas
Gangguan persepsi
Halusinasi
: -
Ilusi
: +
Gangguan pikiran
Arus pikir
▪ Produktivitas: produktif▪ Kontinuitas: asosiasi longgar
Isi pikir
▪ Preokupasi dalam pikiran: -
▪ Waham: os memiliki keyakinan bahwa banyak orang yang berniat
jahat pada dirinya karena tidak terima dengan kepintarannya. Merasa dirinya lebih hebat dari yang lain.
Fungsi kognitif dan penginderaan
Kesadaran
: compos mentis
Konsentrasi : baik
Orientasi
▪
Waktu
: baik
▪
Tempat
: baik
▪
Orang
: baik
Daya ingat
▪
Jangka panjang
: baik
▪
Jangka menengah
: baik
Daya nilai:
Baik
RTA:
Terganggu
Tilikan
derajat 2 (mengakui dirinya sakit akan tetapi dalam
waktu yang bersamaan menyangkal).
Taraf dapat dipercaya
Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan
kesimpulan jawaban yang berbeda, begitu juga setelah
dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, ada
Keadaan umum: baik
Kesadaran: compos mentis
Tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit
Tinggi Badan: 175 cm
Berat Badan: 72 kg
Status Generalis:
Kepala: normocephal
Mata: sklera ikterik -/- konjungtiva anemis -/-
Hidung: tidak ditemukan kelainan
Mulut: tidak ditemukan kelainan
Leher: KGB tidak teraba
Toraks:
cor: BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikuler +/+ ronki -/-
wheezing -/-
Abdomen:
Abdomen supel ,datar, hepar dan lien tidak
teraba, perkusi timpani, bising usus (+)
Ekstremitas:
Edema: -/-/-/-
Identitas
OS adalah seorang laki-laki berusia 15 tahun, beragama islam, saat ini ia adalah seorang pelajar kelas 3 SMP dan bertempat tinggal di Jakarta Timur.
Riwayat Psikiatri
OS dibawa ke RS karena sering marah-marah sejak 5 hari sebelum masuk rs.
Tahun 2010
OS sebelumnya aktif menjadi diam, sering menangis, merasa tidak bisa matematika selama 2 minggu.
2 bulan kemudian OS main ps terus selama 6 jam, mengambil uang, berani memukul, cenderung emosi, dan seperti banyak energi selama 1 bulan.
Setelah 1 bulan, os sering menangis kembali, merasa punya malaikat berjalan, merasa nabi, mudah emosi. Saat itu os didiagnosis
gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik akut.
Sejak tahun 2010 tersebut, os rutin berobat untuk
gangguan bipolarnya selama 1 tahun.
Tahun 2012, karena sudah menunjukkan perbaikan
yang signifikan dan gejala tidak pernah timbul,
dokter menghentikan pengobatan os
Tahun 2013, os kembali mengalami gejala seperti:
Sering marah-marah sejak 5 hari SMRS.
2 hari terakhir os tidak bisa tidur
Gelisah
Sering ingin memukul teman-temannya dengan kayu.
Sering merasa bingung, curiga kepada orang disekitarnya dan
Bicara kacau,
Bicara sendiri dan
Emosi tidak stabil.
Sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan
teman-temannya tidak terima dengan kepintarannya.
