Pedoman Akreditasi Malaria

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Malaria masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi, yaitu bayi, anak balita, dan ibu hamil. Selain itu, malaria secara langsung menyebabkan anemia dan dapat menurunkan produktivitas kerja. Pada tahun 2010 di Indonesia terdapat 65% kabupaten endemis dimana hanya sekitar 45% penduduk di kabupaten tersebut berisiko tertular malaria.

Berdasarkan hasil survei komunitas selama 2007 – 2010, prevalensi malaria di Indonesia menurun dari 1,39 % (Riskesdas 2007) menjadi 0,6% (Riskesdas 2010). Sementara itu berdasarkan laporan yang diterima selama tahun 2000-2009, angka kesakitan malaria cenderung menurun yaitu sebesar 3,62 per 1.000 penduduk pada tahun 2000 menjadi 1,85 per 1.000 penduduk pada tahun 2009 dan 1,96 tahun 2010. Sementara itu, tingkat kematian akibat malaria mencapai 1,3%.

Walaupun telah terjadi penurunan Annual Parasite Incidence (API) secara nasional, di daerah dengan kasus malaria tinggi angka API masih sangat tinggi dibandingkan angka nasional, sedangkan pada daerah dengan kasus malaria yang rendah sering terjadi kejadian Luar Biasa (KLB) sebagai akibat adanya kasus impor. Pada tahun 2011 jumlah kematian malaria yang dilaporkan adalah 388 kasus.

Prevalensi nasional malaria berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2010 adalah 0,6% dimana provinsi dengan API di atas angka rata-rata nasional adalah Nusa Tenggara Barat, Maluku, Maluku Utara, Kalimantan Tengah, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Bengkulu, Jambi, Sulawesi Tengah, Gorontalo, dan Aceh. Tingkat prevalensi tertinggi ditemukan di wilayah timur Indonesia, yaitu di Papua Barat (10,6%), Papua (10,1%) dan Nusa Tenggara Timur (4,4%).

Untuk daerah Sulawesi Tengah sendiri angka prevalensi malaria mengalami penurunan yang cukup baik yaitu dari 12,5% (Riskesdas 2007) menjadi 5,1% (Riskesdas 2013). Berbagai upaya yang dilakukan pemerintah untuk menekan angka kesakitan dan kematian melalui program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, serta surveilans dan pengendalian vektor dalam hal pendidikan masyarakat dan pengertian tentang kesehatan lingkungan, yang kesemuanya ditujukan untuk memutus mata rantai penularan malaria.

Khusus untuk Kota Palu sendiri penurunan prevalensi malaria sangat menurun drastis sehingga pada April 2014 lalu Kota Palu mendapatkan penghargaan yaitu Sertifikasi Eliminasi Malaria.

B. Tujuan

Meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan dalam upaya menurunkan angka prevalensi malaria.

2. Tujuan khusus

a. Meningkatkan pemahaman masyarakat tentang kasus malaria di masyarakat khususnya pada kelompok resiko tinggi yaitu ibu hamil,bayi dan balita.

b. Meningkatkan kerjasama antar lintas sektor dan lintas program dalam hal pemberantasan vektor penyebab penyakit malaria. c. Meningkatkan kerjasama antar Puskesmas Pembantu dan

Poskesdes dalam hal rujukan dan pemeriksaan suspek penyakit malaria.

C. Sasaran

Sasaran buku pedoman penatalaksanaan malaria ini adalah: 1. Puskesmas

2. Masyarakat, Instansi Pendidikan (sasaran tersier) 3. Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Tokoh Adat dan

Sebagainya (sasaran sekunder)

4. Lintas Program dan Lintas Sektor terkait D. Ruang Lingkup

Ruang Lingkup pedoman malaria ini meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium serta jenis plasmodium malaria untuk penegakan diagnosa, diagnosis banding dan pengobatan kasus.

E. Batasan Opersional

1. Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plsmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina.

2. Anamnesis pada penyakit malaria sangat penting dilakukan untuk menunjang penegakan diagnosis.

3. Pemeriksaan Fisik dilakukan untuk mengetahui apakah ada perubahan-perubahan fisik yang kemungkinan terjadi, misalnya pembesaran limpa, pembesaran hati, konjungtiva pucat, dll.

4. Pemeriksaan laboratorium dengan menggunakan mikroskop atau RDT selain untuk membantu penegakkan diagnosa juga untuk mengetahui jenis plasmodium agar mendapatkan pengobatan yang tepat.

5. Diagnosis banding malaria dilakukan agar tidak terjadi kesalahan misalnya dalam mendiagnosa penyakit malaria dengan komplikasi dengan malaria berat berdasarkan jenis plasmodiumnya.

6. 5 (lima) macam spesies yaitu: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae dan P.knowlesi. Parasit yang terakhir disebutkan ini belum banyak dilaporkan di Indonesia:

a. Malaria falsiparum: Disebabkan oleh P.falciparum. Gejala demam timbul intermiten dan dapat kontinyu. Jenis malaria ini paling sering menjadi malaria berat yang menyebabkan kematian.

b. Malaria vivaks: Disebabkan oleh P.vivax. Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 2 hari. Telah ditemukan juga kasus malaria berat yang disebabkan oleh P.vivax.

c. Malaria ovale: Disebabkan oleh P.ovale. Manifestasi klinis biasanya bersifat ringan. Pola demam seperti pada malaria vivaks.

d. Malaria malariae: Disebabkan oleh P.malariae. Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 3 hari.

e. Malaria knowlesi: Disebabkan oleh P.knowlesi. Gejala demam menyerupai malaria falsiparum.

7. Pengobatan malaria dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan baik fisik dan hasil laboratorium.

F. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah. 2. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.

3. PP No 40 tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular.

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 99a/Menkes/SK/lll/1982 tanggal 12 Maret 1982 tentang Berlakunya Sistem Kesehatan Nasional.

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1116/MENKES/SK/VIII/2003 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan.

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1647/Menkes/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan.

7. Permenkes Nomor 1575/MENKES/PER/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1295/Menkes/Per/XII/2007.

8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 041/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria.

9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 042/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman Pengobatan Malaria.

10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 043/Menkes/SK/I/2007 tentang pedoman pelatihan malaria.

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 275/MENKES/III/2007 tentang surveilans malaria

12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 293/Menkes/SK/IV/2009 tentang Eliminasi Malaria Di Indonesia 13. Permenkes Nomor 161/MENKES/PER/I/2010 tentang registrasi

tenaga kesehatan.

14.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 tentang jenis penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan upaya penanggulangan.

15. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 443.41/465/SJ Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Program Eliminasi Malaria Di Indonesia.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 041/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 042/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman Pengobatan Malaria yang ada di masyarakat, sehingga semua kasus malaria yang ada dapat di tangani dengan baik dan benar oleh petugas malaria yang ada di tempat pelayanan kesehatan khususnya di puskesmas.

B. Tugas Pengelola P2 Malaria di Puskesmas

Dalam pelaksanaan pemeriksaan dan penatalaksanaan kasus malaria sehari-hari petugas malaria bekerjasama dengan lintas program yang terkait, baik yang ada di dalam gedung maupun di luar gedung puskesmas. Adapun tugas pokok petugas malaria di puskesmas, yaitu :

1. Membantu koordinator unit Yankesmas dalam menyusun perencanaan dan pembuatan POA

2. Membantu koordinator unit Yankesmas dalam pelaksanaan kegiatan program penyakit Malaria yang meliputi :

a. Penemuan kasus penyakit malaria

b. Pemeriksaan dan Pengobatan kasus malaria c. Penyuluhan tentang penyakit malaria

d. Menentukan prevalensi penyakit malaria e. Pencatatan dan pelaporan

3. Membantu koordinator unit Yankesmas dalam mengevaluasi kegiatan penyakit yaitu merekap laporan selama satu tahun untuk data profil Puskesmas.

BAB III

A. PEDOMAN PENCEGAHAN INFEKSI

Dalam memberikan pelayanan di laboratorium, petugas mempunyai kemungkinan untuk ditulari atau menularkan kuman dari dan kepada pasien bila tidak menjaga kebersihan dengan baik. Semua petugas yang bertanggungjawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, akan mengupayakan agar hal tersebut tidak terjadi. Penularan kuman ini dapat terjadi melalui :

a. Tangan yang belum dicuci bersih sebelum pemeriksaan pasien. b. Lingkungan tempat pelayanan dan sekitarnya yang kurang bersih c. Alat-alat pemeriksaan, sarung tangan dan tempat pemeriksaan yang

kurang bersih ketika digunakan.

Mencuci tangan terutama dilakukan pada waktu : a. Tiba ditempat kerja

b. Meninggalkan tempat kerja, mengikuti pertemuan, pulang kerumah, atau untuk makan

c. Sebelum dan sesudah memeriksa pasien

d. Sebelum memasang dan setelah melepaskan sarung tangan e. Tangan terpecik darah atau cairan tubuh

f. Setelah pergi ke kamar kecil, membersihkan hidung atau memakai tangan untuk menutupi mulut ketika batuk

1. Langkah-langkah pencegahan infeksi

Dalam mencegah penularan infeksi, terdapat 3 langkah pencegahan infeksi, yaitu;

a. Dekontaminasi

Pada tahap ini kontaminasi benda yang akan dibersihkan (disterilkan), dari kontaminan yang berupa cairan tubuh atau darah, dihilangkan

b. Pencucian

Setelah kontaminan dihilangkan, baru dilakukan pencucian benda tersebut dengan air dan detergen

c. Desinfeksi Tingkat Tinggi (Sterilisasi)

Tahap ini mampu mematikan bakteri, parasit, jamur dan spora 2. Perlengkapan dan bahan-bahan untuk pencegahan infeksi :

b. Larutan dekontaminasi (bubuk atau cairan klorin, misalnya bayclin dilarutkan menjadi larutan 0,5%)

c. Sikat untuk menyikat peralatan

d. Panci tertutup untuk merebus atau alat pengukus tertutup atau zat kimia untuk desinfeksi tingkat tinggi dan wadahnya

e. Wadah untuk menyimpan alat dan bahan yang sudah dibersihkan dan yang sudah didesinfeksi

f. Masker dan baju khusus petugas laboratorium g. Sepatu khusus untuk petugas laboratorium h. Sarung tangan untuk pemeriksaan

i. Sarung tangan tebal untuk mencuci j. Tempat penyimpanan jarum

B. PEDOMAN DIAGNOSIS MALARIA

Manifestasi klinis malaria dapat bervariasi dari ringan sampai membahayakan jiwa. Gejala utama demam sering di diagnosis dengan infeksi lain, seperti demam typhoid, demam dengue, leptospirosis, chikungunya, dan infeksi saluran nafas. Adanya thrombositopenia sering didiagnosis dengan leptospirosis, demam dengue atau typhoid. Apabila ada demam dengan ikterik bahkan sering diintepretasikan dengan diagnosa hepatitis dan leptospirosis. Penurunan kesadaran dengan demam sering juga didiagnosis sebagai infeksi otak atau bahkan stroke.

Mengingat bervariasinya manifestasi klinis malaria maka anamnesis riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria pada setiap penderita dengan demam harus dilakukan. Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.

Diagnosa pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah

1. Anamnesis

Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegalpegal.

Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:

a. riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria; b. riwayat tinggal di daerah endemik malaria; c. riwayat sakit malaria/riwayat demam;

d. riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir; e. riwayat mendapat transfusi darah

2. Pemeriksaan Fisik

a. Demam (>37,5 ºC aksila)

b. Konjungtiva atau telapak tangan pucat c. Pembesaran limpa (splenomegali) d. Pembesaran hati (hepatomegali)

e. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam tinggi, konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever ), kejang dan sangat lemah (prostration).

Keterangan : penderita malaria berat harus segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki sarana dan prasarana yang lebih lengkap untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut:

Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku) untuk diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan membuat sediaan darah tebal dan tipis. Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di rumah sakit/Puskesmas/lapangan untuk menentukan:

1) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif); 2) Spesies dan stadium Plasmodium;

3) Kepadatan parasit: a) Semi Kuantitatif

(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan pandang besar)

(+) = positif 1 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 100 LPB) (++) = positif 2 (ditemukan 11 –100 parasit dalam 100 LPB) (+++) = positif 3 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 1 LPB) (++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 % - Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 % - Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas >50 % b) Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).

Contoh :

Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit 8.000/uL maka hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000 parasit/uL.

Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika jumlah eritrosit 4.500.000/uL maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X 50 = 225.000 parasit/uL.

4. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,dengan menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unit gawat darurat, pada saat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas laboratorium mikroskopis. Hal yang penting yang perlu diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai agar terlebih dahulu membaca cara penggunaannya pada etiket yang tersedia dalam kemasan RDT untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan. Saat ini yang digunakan oleh Program Pengendalian Malaria adalah yang dapat mengidentifikasi P. falcifarum dan non P.Falcifarum.

C. PEDOMAN DIAGNOSIS BANDING MALARIA

Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai berat, terutama dengan penyakit-penyakit di bawah ini.

Malaria tanpa komplikasi dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut :

a. Demam tifoid

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, uji serologi dan kultur.

b. Demam dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue, tes serologi (antigen dan antibodi).

c. Leptospirosis

Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctival injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata), dan nyeri betis yang mencolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau tes serologi positif.

Malaria berat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut.

a. Infeksi otak

Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya kesadaran, kaku kuduk, kejang dan gejala neurologis lainnya. Pada penderita dapat dilakukan analisa cairan otak dan imaging otak.

b. Stroke (gangguan serebrovaskuler)

Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi (hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas dan ada penyakit yang mendasari (hipertensi, diabetes mellitus, dan lain-lain).

c. Tifoid ensefalopati

Gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda-tanda demam tifoid lainnya (khas adalah adanya gejala abdominal, seperti nyeri perut dan diare). Didukung pemeriksaan penunjang sesuai demam tifoid.

d. Hepatitis A

Prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makan diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata atau kulit kuning, dan urin seperti air teh. Kadar SGOT dan SGPT meningkat > 5 kali tanpa gejala klinis atau meningkat > 3 kali dengan gejala klinis.

e. Leptospirosis berat/penyakit Weil

Demam dengan ikterus, nyeri pada betis, nyeri tulang, riwayat pekerjaan yang menunjang adanya transmisi leptospirosis (pembersih selokan, sampah, dan lain lain), leukositosis, gagal ginjal. Insidens penyakit ini meningkat biasanya setelah banjir. f. Glomerulonefritis akut

Gejala gagal ginjal akut dengan hasil pemeriksaan darah terhadap malaria negatif.

g. Sepsis

Demam dengan fokal infeksi yang jelas, penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi, leukositosis dengan granula-toksik yang didukung hasil biakan mikrobiologi.

h. Demam berdarah dengue atau Dengue shock syndrome

Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai syok atau tanpa syok dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, manifestasi perdarahan (epistaksis, gusi, petekie, purpura, hematom,hemetemesis dan melena), sering muntah, penurunan jumlah trombosit dan peningkatan hemoglobin dan hematokrit, uji serologi positif (antigen dan antibodi).

D. PEDOMAN MANAJEMEN DEMAM PADA ANAK 1. Klasifikasi Demam

Apakah anak demam? ( pada anamesis atau teraba panas atau suhu > 37,5 º c)

- Tentukan daerah resiko malaria Resiko tinggi, rendah atau tanpa resiko

- Jika resiko rendah / tanpa resiko malaria, tanyakan :

Apakah anak berkunjung keluar daerah ini, dlm 2 minggu terakhir..?

JikaYA, tentukan daerah resiko sesuai tempat yg dikunjungi. - Ambil sediaan darah ( Rujuk laborat / Rumah Sakit ), tidak

dilakukan untuk daerah tanpa resiko.

- Periksa RDT ( Rujuk laborat / Rumah Sakit ) jika blm pernah dilakukan dlm 28 hari terakhir, ATAU

- Periksa mikroskopis darah, jika sudah pernah dilakukan RDT dlm 28 hari terakhir.

Tanyakan :

- Sudah berapa lama anak demam ..?

- Jika lebih dari 7 hari,apakah demam setiap hari..?

- Apakah pernah mendapat obat antimalaria dlm 2 minggu terakhir..?

- Apakah anak menderita campak dlm 3 bulan terakhir..? Lihat & Raba :

- Lihat & raba adanya kaku kuduk. - Lihat adanya pilek

- Lihat adanya tanda-2 campak saat ini: ruam kemerakan.di kulityg menyeluruh & terdapat salah satu gejala berikut : batukpilek.

- Jika anak menderita campak saat ini atau 3 bln terakhir, klasifikasikan campak

a. Lihat adanya luka dimulut, apakah dalam / atau luas. b. Lihat adanya nanah pada mata

c. Lihat adanya kekeruhan pada kornea. 2. Klasifikasi & Tindakan untuk Malaria

a. Resiko Tinggi Malaria.

1) Penyakit berat dengan demam Ada tanda bahaya umum ATAU kaku kuduk

- Jika hasil RDT / mikroskopis positip untuk falsiparum atau mixed, beri dosis Pertama suntikan artemeter.

- Jika hasil RDT / mikroskopis negatip, tdk perlu diberisuntikan antimalaria.

Untuk pemeriksaan RDT dirujuk ke Rumah Sakit / laboratorium.

- Beri dosis pertama, suntikan antibiotik ( Rujuk ).

- Beri dosis pertama parasetamol,jika demam tinggi (> 38,5 ºc)

- Cegah agar gula darah tidak turun. - RUJUK SEGERA.

2) Malaria

Demam ( pada anamnesis atau teraba panas atau suhu > 37,5 º c ) dan RDT Positip.

Tindakan :

- Jika RDT positip falsiparum, atau positip non falsiparum, atau positip mixed, beri anti malaria oral yg sesuai ( lihat bagan pengobatan )

Untuk pemeriksaan RDT dirujuk ke Rumah Sakit / laboratorium.

- Beri dosis pertama parasetamol,jika demam tinggi(>38,5ºc) - Nasehati kapan kembali segera.

- Kunjungan ulang jika tetap demam setelah minum obat antimalaria 3 hari berturut - turut.

3) Demam Mungkin Bukan Malaria

Demam ( pada anamnesis atau teraba panas atau suhu > 37,5 ‘C ) dan RDT negatif

Tindakan :

- Beri dosis pertama paracetamol jika demam tinggi >38,5 C - Obati penyebab lain dari demam

- Jika demam tiap hari selama > 7 hari, RUJUK untuk pemeriksaan lanjutan

- Nasehati kapan kembali segera

- Kunjungan ulang 2 hari jika tetap demam b. Resiko rendah Malaria.

1) Penyakit ringan dengan demam

Ada tanda bahaya umum. atau kaku kuduk. Tindakan :

- Jika hasil RDT / Mikroskopis positip untuk falsiparum atau mixed, beri dosis pertama suntikan artimeter

- Jika hasil RDT Mikroskopis negatip, tidak perlu diberi anti malaria

Untuk pemeriksaan RDT dirujuk ke Rumah Sakit / laboratorium

- Beri dosis pertama parasetamol, jika demam tiinggi > 38,5 ° c.

- Cegah agar gula darah tidak turun. - RUJUK SEGERA.

2) Malaria.

Tidak ada pilek dan tidak ada campak serta tidak ada penyebab lain dari demam.

Tindakan:

- Jika RDT positip falsiparum, atau positip non falsiparum, atau positip Mixed, beri oral anti malaria yg sesuai ( lihat bagan pengobatan )

Untuk pemeriksaan RDT dirujuk ke Rumah Sakit / laboratorium.

- Beri dosis pertama parasetamol, jika demam tinggi > 38,5 ° c.

- Nasehati kapan kembali segera

- Kunjungan ulang jika tetap demam, setelah minum obat anti malaria 3 hari berturur-turut.

3) Demam : Mungkin bukan malaria.

Ada pilek ATAU ada campak ATAU ada penyebab lain dari demam.

Tindakan :

- Beri dosis pertama parasetamol,jika demam tiinggi > 38,5°c - Obati penyebab lain dari demam

- Jika demam tiap hari selama > 7 hari, Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan.

- Nasehati kapan kembali segera

- Kunjungan ulang 2 hari, jika tetap demam. c. Tanpa resiko Malaria

1) Penyakit berat dengan demam.

Ada tanda bahaya umum ATAU kaku kuduk Tindakan :

- Beri dosis pertama antibiotik yg sesuai - Cegah agar gula darah tidak turun

- Beri dosis pertama paracetamol jika demam tiinggi >38,5° c - RUJUK SEGERA.

2) Demam : bukan malaria.

Tidak ada tanda bahaya umum & tidak ada kaku kuduk Tindakan :

- Beri dosis pertama parasetamol,jika demam tinggi>38,5°c. - Obati penyebab lain dari demam

- Jika demam tiap hari selama > 7 hari, rujuk untuk pemeriksaan lanjutan.

- Nasehati kapan kembali segera

E. PEDOMAN PENGOBATAN MALARIA

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk stadium gametosit. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan berat badan.

Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM) kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi. Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria. Pengobatan kombinasi malaria harus:

a. aman dan toleran untuk semua umur; b. efektif dan cepat kerjanya;

c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan d. harga murah dan terjangkau.

Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan aminokuinolin, yaitu:

1) Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP).

1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per – oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut:

Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB

2) Artesunat – Amodiakuin

Kemasan artesunat – amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.

1. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.

a. Pengobatan Malaria falsiparum dan Malaria vivaks

Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah primakuin. Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini:

 Malaria Falciparum

1) Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum

Lini pertama pengobatan malaria falciparum adalah Artemisin Combination Therapy (ACT). Pada saat ini

program pengendalian malaria mempunyai 2 sediaan yaitu:

Artesunat + Amodiaquin + Primaquin

- Kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister yaitu blister amodiaquin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg ( = 153 mg amodiaquin basa) dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal sebagai berikut:

 Amodiaquin basa = 10 mg/kgbb  Artesunat = 4 mg/kgbb

- Kemasan Artesunat + Amodiaquin terdiri dari 3 blister (setiap hari 1 blister untuk dosis dewasa), setiap blister terdiri dari:

 4 tablet artesunate @ 50 mg  4 tablet amodiaquin @ 150 mg - Primaquin

Primaquin yang beredar di Indonesia dalam bentuk tablet berwarna kecoklatan yang mengandung 25 mg garam yang setara 15 mg basa. Primaquin diberikan per-oral dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/kgbb yang diberikan pada hari pertama. Primaquin tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, bayi < 1 tahun dan penderita defisiensi G6-PD.

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti yang tertera pada Tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur dengan Artesunat – Amodiaquin – Primaquin

Hari

Ke- Jenis Obat

Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur 0-1 Bln 2-11Bln Thn1-4 Thn5-9 10-14Thn ≥Thn 15 1 Artesunat 1/4 ½ 1 2 3 4 Amodiaquin 1/4 ½ 1 2 3 4 Primaquin - - 1/4 1 ½ 2 2 – 3 2 Artesunat_Amodiaquin 1/4_1/4 ½_½ 1₁ 2₂ 3₃ 4₄ 3 Artesunat_Amodiaquin 1/4_1/4 ½_½ 1₁ 2₂ 3₃ 4₄ Dosis Obat : Amodiaquin basa = 10 mg/kgbb

Artesunat = 4 mg/kgbb Primaquin = 0,75 mg/kgbb Catatan:

Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk artesunat dan amodiaquin masing-masing 4 tablet dan primaquin 3 tablet. Sebaiknya obat diberikan sesuai dengan berat badan, karena jika tidak sesuai dengan berat badan akan menimbulkan efek samping seperti mual, muntah, sakit kepala.

Dihydroartemisinin + Piperaquin + Primaquin

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur dengan Dihydroartemisinin + Piperaquin (DHP) + Primaquin.

Hari ke Jenis Obat

Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur 0-1 Bln 2-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th _{≥ 15 th} 1 DHP_Primaquin 1/4_1/4 ½_{½ 3/4}1 1 ½_{1 ½} 3_{2 2 – 3}4

2-3 DHP 1/4 ½ 1 1 ½ 2 3 – 4

Dosis Obat : Dihydroartemisinin = 2 – 4 mg/kgbb Piperaquin = 16 – 32 mg/kg Primaquin = 0,75 mg/kgbb Catatan:

- Sebaiknya dosis pemberian DHP dan Primaquin berdasarkan berat badan, jika tidak mempunyai timbangan pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.

- Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3. 2) Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primaquin - Kina Tablet

Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat. Kina diberikan peroral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan adalah 9 tablet.

- Doksisiklin

Doksisiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul atau tablet yang mengandung 50 mg dan 100 mg Doksisiklin HCl. Doksisiklin diberikan 2 kali perhari selama 7 hari, dgn dosis orang dewasa adalah 4 mg/kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8 – 14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun. Bila tdk ada Doksisiklin, dapat digunakan Tetrasiklin.

- Tetrasiklin

Tetrasiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul yang mengandung 250 mg atau 500 mg Tetrasiklin HCl. Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 hari, dengan dosis 4-5 mg/kgbb/kali. Seperti halnya Doksisiklin, Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada ibu hamil & anak usia < 8 tahun.

- Primaquin

Pengobatan dengan Primaquin diberikan seperti pada lini pertama. Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan adalah 3 tablet.

Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur (Kina + Doksisiklin + Primaquin)

Hari

Ke- Jenis Obat

Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur 0-11 Bln Thn1-4 Thn5-9 10-14Thn ≥Thn 15 1 Kina *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x (2-3) Doksisiklin - - - 2 x 1 **) 2 x 1 ***) Primaquin - ¾ 1 ½ 2 2 – 3 2-7 Kina_Doksisiklin *)_- 3 x ½_- 3 x 1_{- 2 x 1 **)}3 x 1 ½ 3 x (2-3)_{2 x 1 ***)} *) Dosis diberikan /kgbb **) 2 x 50 mg Doksisiklin ***) 2 x 100 mg Doksisiklin

Tabel 4. Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur (Kina + Tetrasiklin + Primaquin)

Hari

Ke- Jenis Obat

Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur 0-11 Bln Thn1-4 Thn5-9 10-14Thn ≥Thn 15 1 KinaTetrasiklin *)- 3x 1/2- 3 x 1- 3 x 1 ½ *) 3 x (2-3)4 x 1 **) Primaquin - 3/4 1 ½ 2 2 – 3 2-7 Kina_Tetrasiklin *)_- 3x 1/2_- 3 x 1_- 3 x 1 ½ _*) 3 x (2-3) _{4 x 1 **)} *) Dosis diberikan /kgbb **) 4 x 250 mg Tetrasiklin

2. Malaria Vivax, Malaria Ovale, Malaria Malariae a. Pengobatan Lini Pertama Malaria Vivax / Ovale

Artesunate + Amodiaquin atau Dihydroartemisinin Piperaquin

Pengobatan malaria vivax dan ovale saat ini menggunakan ACT (Artemisin Combination Therapy) yaitu Artesunate + Amodiaquin atau Dihydroartemisinin Piperaquin (DHP). Dosis obat untuk malaria vivax sama dengan malaria falciparum, dimana perbedaannya adalah pemberian obat primaquin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgbb.

b. Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivax / Ovale Kina + Primaquin

- Kina Tablet

Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat. Kina diberikan peroral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari. Dosis Kina adalah 30 mg/kgbb/hari. Pemberian kina pada anak usia dibawah satu tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.

Dosis Primaquin adalah 0,25 mg/kgbb/hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primaquin tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi < 1 tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivax yang resisten terhadap pengobatan ACT.

Tabel 5. Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivax/Ovale Menurut Kelompok Umur

Hari

Ke- Jenis Obat

Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur 0-1 Bln 2-11 Bln 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn 15 ≥ Thn 1-7 Kina *) *) 3 x_1/2 3 x₁ 3 x 1 ½ 3 x 3 1-14 Primaquin - - 1/4 1/2 3/4 1 *) Dosis diberikan /kgbb Prognosis

- Malaria vivax: prognosis biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Jika tidak mendapat pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung selama 2 bulan atau lebih.

- Malaria malariae: jika tidak diobati infeksi dapat berlangsung sangat lama.

- Malaria ovale: dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

- Malaria falciparum: dapat menimbulkan komplikasi yang menyebabkan kematian.

F. PEDOMAN PENYULUHAN PENYAKIT MALARIA

Pelaksanaan penyuluhan tentang penyakit malaria sangatlah penting untuk memutus mata rantai penularan dan perkembangbiakkan penyakit malaria agar masyarakat dapat memahami apa dan bagaimana penyakit malaria dapat berkembang biak. Oleh karena itu maka penyuluhan yang baik dan benar tentunya sangat penting di lakukan. Hal – hal yang perlu diketahui oleh masyarakat tentang penyakit malaria adalah sebagai berikut :

1. Pengertian Malaria

Penyakit Malaria ialah suatu penyakit menular yang banyak diderita oleh penduduk di daerah tropis dan subtropis. Penyakit tersebut semula hanya ditemukan di daerah rawa-rawa dan dikira disebabkan oleh udara rawa yang buruk. Tetapi seiring berkembangnya teknologi kedokteran, pendapat tersebut dipatahkan oleh berbagai data mutakhir.

Malaria merupakan salah satu penyakit antik yang sudah menyerang manusia sejak ribuan tahun yang lalu dan tercatat dalam sejarah penyakit yang menyerang di berbagai bangsa. Jumlah kematian yang ditimbulkan Malaria sepanjang sejarah lebih besar daripada infeksi penyakit lain manapun. Di seluruh dunia, tidak

kurang dari 300-500 juta penduduk terinfeksi oleh Plasmodium sp; mikroba penyebab Malaria.

Malaria juga menjadi masalah kesehatan serius yang dapat menyebar antar pulau atau pun antar negara. Masalah ini diperberat dengan pencegahan Malaria yang sulit dan belum ada obat anti-Malaria yang efektif secara universal. Jadi bagaimana dengan daerah kalian, apakah masih ditemukan penderita Malaria?

2. Penyebab Penyakit Malaria

Penyakit Malaria berawal dari bibit penyakit yang hidup di dalam darah manusia. Bibit peyakit tersebut termasuk binatang bersel satu, tergolong amoeba yang disebut Plasmodium. Terdapat empat macam Plasmodium yang menyebabkan malaria, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Kerja Plasmodium adalah merusak sel-sel darah merah. Dengan perantara nyamuk Anopheles, Plasmodium masuk ke dalam darah manusia dan berkembang biak dengan membelah diri.

3. Penularan dan Penyebaran Penyakit Malaria

Penularan penyakit Malaria dari orang yang sakit kepada orang sehat, sebagian besar melalui gigitan nyamuk. Bibit penyakit Malaria dalam darah manusia dapat terhisap oleh nyamuk, berkembang biak di dalam tubuh nyamuk, dan ditularkan kembali kepada orang sehat yang digigit nyamuk tersebut.

Jenis-jenis perantara Malaria yaitu Anopheles sundaicus (daerah pantai), Anopheles aconitus (daerah persawahan), dan Anopheles maculatus (daerah hutan/perkebunan). Penularan lainnya ialah melalui tranfusi darah, namun kemungkinannya sangat kecil.

4. Tanda-Tanda Penyakit Malaria

Umumnya penderita Malaria diawali badan menjadi dingin dan sering sakit kepala, penderita menggigil selama 15 menit sampai 1 jam. Dingin yang diikuti demam dengan suhu 40 derajat atau lebih menyebabkan penderita merasa lemah, kulitnya kemerahan dan menggigau.

Demam akan berakhir setelah beberapa jam kemudian. Setelah itu, penderita mulai berkeringat dan suhunya badannya menurun. Setelah itu, penderita merasa lemah tetapi keadaannya tidak mengkhawatirkan.

5. Bahaya Penyakit Malaria

Rasa sakit yang ditimbulkan sangat menyiksa si penderita, sehingga tidak dapat bekerja seperti biasa. Malaria juga dapat menimbulkan kematian dan perkembangan otak terganggu pada anak-anak dan bayi.

6. Pencegahan dan Penanggulangan

Setelah mengetahui habitat nyamuk Anopheles, pencegahan plasmodium ini dilakukan dengan menjaga lingkungan tetap sehat dan bebas dari nyamuk perantara penyakit. Selain itu kebersihan badan juga diperhatikan sehingga dapat terhindar dari penyakit Malaria. Selain itu, dilakukan pencegahan perorangan maupun masyarakat. Pemberantasan nyamuk Anopheles dengan

menggunakan insektisida yang sesuai dan secara teratur efektif menekan populasi nyamuk tersebut. Hal yang perlu diperhatikan ialah gigitan nyamuk dapat dicegah dengan tidur menggunakan kelambu atau lotion anti nyamuk.

Sedangkan penanggulangannya dengan melakukan pengobatan secara intensif, karena bila tanpa pengobatan, infeksi ini dapat berlangsung sangat lama dan dapat menginfeksi hingga 30-50 tahun sesudah infeksi. Pengobatannya ialah dengan mengkonsumsi obat klorokuin dan primakuin.

7. Pengobatan Penyakit Malaria

Pengobatan Penyakit Malaria sudah tersedia dari program sesuai jenis plasmodium dari hasil pemeriksaan laboratorium dan bisa di dapatkan secara gratis di puskesmas. Tetapi penyakit malaria ini dapat juga menggunakan bahan-bahan herbal (dari tumbuhan). Berikut adalah beberapa tanaman yang dapat dijadikan sebagai obat dalam pengobatan Malaria. Beberapa tanaman yang menunjukkan kemampuan meningkatkan kekebalan tubuh (imunitas) yang bermanfaat untuk penderita Malaria adalah :

a. Daun Sambiloto

Setiap kali hendak menggunakan, diperlukan sekitar setengah sampai satu genggam daun sambiloto segar yang dicuci bersih. Daun tersebut direbus dengan tiga gelas minum air bersih tinggal sekitar ¾ bagian. Setelah disaring dan ditambahi madu (jika perlu). Air rebusan sudah siap dijadikan obat tradisional untuk Malaria. Dalam sehari penderita dianjurkan meminumnya tiga kali masing-masing 3/4 gelas minum.

b. Daun Pepaya

Dengan memetik daun pepaya muda dan menumbuk hingga menjadi setengah gelas, tambahkan air ¾ gelas dan sedikit garam. Kemudian memeras campuran itu dan saring. Cairan ini diminum 3 kali sehari dengan dosis yang sama dan melakukannya selama 5 hari berturut-turut. atau dengan menumbuk 1 lembar daun pepaya dan tempe busuk sebesar ibu jari ( ditambah garam ) yang kemudian diperas dan disaring hingga airnya dapat diminum 1 hari sekali selama 7 hari.

c. Buah Pare

Dengan dimakan secara langsung (sebagai lalapan) ataupun dengan dimasak (ditumis atau direbus).

8. Gerakan 3 M Malaria

Pencegahan Malaria dapat dilakukan dengan melakukan gerakan 3 M Malaria. Gerakan ini terdiri dari tiga langkah utama, yaitu:

a. Menutup

Gerakan menutup ini adalah menutup rapat tempat penampungan air. Nyamuk, termasuk nyamuk Anopheles sp. selalu meletakkan telurnya di tempat air yang menggenang. Menutup tempat air ini bertujuan untuk membatasi tempat nyamuk bertelur.

Menguras secara rutin dengan mengganti air bak kamar mandi dan membuang genangan-genangan air yang terdapat pada vas bunga.

c. Menimbun

Salah satu sumber penyebaran nyamuk Anopheles sp. adalah kaleng-kaleng bekas atau wadah kosong yang berisi air. Gerakan menimbun ini adalah untuk mengubur kaleng atau wadah kosong tersebut ke dalam tanah. Tujuannya adalah agar nyamuk tidak menemukan tempat bertelur

BAB V PENUTUP

Dalam rangka menurunkan angka kesakitan dan kematian malaria serta tercapainya eliminasi malaria di Indonesia diperlukan Pedoman tatalaksana kasus malaria yang sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi saat ini, oleh sebab itu disusunlah Kepmenkes Penatalaksanaan Kasus malaria yang akan menjadi acuan bagi semua

fasilitas kesehatan dan petugas kesehatan di seluruh Indonesia. Pelaksanaan tata laksana kasus malaria yang sesuai denganPedoman ini harus didukung oleh organisasi profesi, sektor pendidikan, masyarakat dan sektor terkait lainnya.

Keberhasilan penatalaksanaan kasus merupakan salah satu pendukung tercapainya eliminasi malaria di Indonesia. Namun demikian perlu diingat penatalaksanaan kasus malaria terutama dalam hal pengobatan bukan merupakan satu-satunya cara yang dapat menurunkan kasus malaria di masyarakat karena penyakit malaria ini sangat berhubungan dengan faktor lingkungan. Lingkungan memberi pengaruh besar terhadap perkembangbiakan vektor malaria yaitu nyamuk Anopheles sp. Sehingga pengetahuan tentang kesehatan lingkungan juga perlu mendapat perhatian dalam hubungannya memutus mata rantai penularan penyakit malaria.

REFERENSI

1. Departemen Kesehatan RI, Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia, Ditjen P2PL, Jakarta, 2006.

2. Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Ditjen Binfar & Alkes, Jakarta, 2007.

3. Hayes Peter, Buku Saku Diagnosis dan Terapi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.

4. Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001. 5. Mubin Halim Prof. dr., Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam (Diagnosis dan