PERSONALIA PENELITIAN
1. Ketua Peneliti / Peneliti Utama
Nama Lengkap : dr. Immanuel Es Stevanus Purba Pangkat / Gol. : Kapten CKM
NRP : 11010001130571 Jabatan : PPDS 1 THT – KL FK USU (Asisten Ahli)
Jabatan Struktural : PAMA DITKESAD MABES TNI AD Fakultas : Kedokteran
Universitas : Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT – KL Waktu yang disediakan : 11 jam / minggu
2. A. Anggota Peneliti
Nama Lengkap : Dr.dr. Delfitri Munir ,Sp.THT – KL (K) Pangkat / Gol. : Pembina / IV a
NIP : 140 157 789
Jabatan : Staf sub bagian THT – KL FK USU Jabatan Struktural : Koordinator Kamar Bedah THT Instalasi Bedah Pusat Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT – KL, Sub bagian Rinologi Waktu yang disediakan : 5 jam / minggu
B. Anggota Peneliti
Nama Lengkap : dr. Mangain Hasibuan, Sp.THT- KL Pangkat / Gol. : Pembina Tk. I / IV b
NIP : 140 125 328
Jabatan : Staf sub bagian THT-KL FK USU Jabatan Struktural : Koordinator IGD
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT – KL, Sub bagian Rinologi Waktu yang disediakan : 5 jam / minggu
C. Anggota Peneliti
Nama Lengkap : dr. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT – KL Pangkat / Gol. : Penata / III c
NIP : 132 299 892
Jabatan : Staf sub bagian THT – KL FK USU Jabatan Struktural : --
Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Universitas umatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT – KL,
Sub bagian Rinologi Waktu yang disediakan : 5 jam / minggu
3. Konsultan Metodologi Penelitian dan Statistik :
LAMPIRAN
STATUS PENELITIAN
Tanggal : ………. No. Penelitian : ……….
No. Rekam Medis : ……….
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : ... Umur : ... tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan : 1. Tak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. PT Pekerjaan : 1. PNS 2. Swasta 3. Wiraswasta 4. Buruh
5. Tani 6. Tak bekerja
Bangsa : 1. Indonesia 2. Indonesia keturunan/Cina Suku : 1. Batak 2. Melayu 3. Jawa 4. Aceh 5. Minang 6.lain2 Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Buddha
Alamat : Jl ... RT... RW ... Kel ... Kec ... Kab ... Telp ...
B. ANAMNESIS
Ada / Tidak < 12 minggu > 12 minggu
1. Hidung tersumbat : 2. Ingus dari hidung : 3. Nyeri pada pipi : 4. Sakit Kepala :
5. Gangguan Penciuman : 6. Demam : 7. Halitosis : 8. Batuk : 9. Lain-lain, sebutkan :
C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Telinga Kanan Kiri
Daun Telinga Normal/Abnormal Normal/Abnormal Liang Telinga Normal/Abnormal Normal/Abnormal Membran Timpani Normal/Abnormal Normal/Abnormal
Hidung Kanan Kiri
Rinoskopi Anterior
Kavum Nasi Lapang / Sempit Lapang / Sempit Konka Inferior Eutropi / Hipertropi Eutropi Hipertropi Septum N/ deviasi N/ deviasi Mukosa Hiperemis +/- Hiperemis +/-
Rinoskopi Posterior
PND +/-
1. Nasoendoskopi
Kanan Kiri
Kavum Nasi Lapang / Sempit Lapang / Sempit Konka Media Eutropi / Hipertropi Eutropi / Hipertropi
KOM Terbuka / Tertutup Terbuka / Tertutup Prosesus Unsinatus Tidak Menonjol / Tidak Menonjol /
Menonjol Menonjol
Bulla Etmoid Tidak Menonjol / Tidak Menonjol /
Menonjol Menonjol
1. Nasoendoskopi
Kanan Kiri
Polip Ada / Tidak Ada / Tidak
Konka Inferior Eutropi / Hipertropi Eutropi / Hipertropi Septum Normal / Deviasi Normal / Deviasi Sekret Ada / Tidak Ada / Tidak
2. Hasil Foto Hidung dan Sinus Paranasal
3. Tindak Lanjut Sesudah Cuci Hidung dengan Cairan NaCl 0,9%. Kanan Kiri
a. Rongga Hidung Agak lapang/Lapang/ Agak lapang/Lapang/ Sempit Sempit
b. Krusta Ada / Tidak Ada / Tidak c. Sinekia Ada / Tidak Ada / Tidak d. Sekret Ada/ Tidak Ada / Tidak
4. Tindak Lanjut Sesudah Cuci Hidung dengan Cairan NaCl 3%. Kanan Kiri
a. Rongga Hidung Agak lapang/Lapang/ Agak lapang/Lapang/ Sempit Sempit
b. Krusta Ada / Tidak Ada / Tidak c. Sinekia Ada / Tidak Ada / Tidak d. Sekret Ada/ Tidak Ada / Tidak
5. Hasil Uji Sakarin (Sakarin Test) Sesudah Cuci Hidung dengan Cairan NaCl 0,9% dan Cuci Hidung dengan Cairan NaCl 3%.
PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
“Perbedaan Waktu Transportasi mukosiliar hidung Pada Pasien Rinosinusitis Kronis Sesudah Dilakukan Bedah Sinus Endoskopi Fungsional Dengan Adjuvan Terapi Cuci Hidung Cairan NaCl 0,9% Dibandingkan NaCl 3%”.
Bapak/ibu Yth,
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : Perbedaan Waktu Transportasi mukosiliar hidung Pada Pasien Rinosinusitis Kronis Sesudah Dilakukan Bedah Sinus Endoskopi Fungsional Dengan Adjuvan Terapi Cuci Hidung Cairan NaCl 0,9% Dibandingkan NaCl 3%
Penelitian ini menggunakan uji sakarin yang sederhana, tidak mahal dan tidak invasif yang telah umum / biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan resiko.
Pada penelitian ini, Bapak / Ibu dalam keadaan duduk. Setelah dilakukan pemeriksaan THT,, Bapak / ibu terlebih dahulu berkumur- kumur dengan air putih dan istirahat dalam ruangan pemeriksaan kira-kira 15 menit. Bubuk sakarin akan ditempatkan di ujung lubang hidung.. Dengan menggunakan stopwatch ditentukan lamanya waktu antara saat sakarin diletakkan sampai merasakan sensasi manis pertama kali.
Bapak/ibu Yth,
Perlu bapak/ibu ketahui, dari hasil penelitian terdahulu bahwa pada orang yang dicuci hidungnya dengan cairan NaCl 3% ditemukan waktu transportasi mukosiliar hidung lebih pendek dibandingkan pada yang dicuci dengan cairan NaCl 0,9%.
Bapak/ibu Yth,
Pada penelitian ini akan dilakukan pencatatan identitas bapak/ibu pada lembar penelitian. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan Telinga Hidung Tenggorok ( pemeriksaan THT rutin ) dan uji sakharin.Hanya bapak/ibu yang memenuhi syarat saja yang akan diikut sertakan pada penelitian ini. Semua data yang diperoleh akan dicatat pada pada status penelitian dan disimpan dalam komputer.
Bapak/ibu Yth,
Manfaat yang akan bapak/ibu peroleh dari penelitian ini adalah dapat mengetahui perbedaan waktu transportasi mukosiliar hidung pada pasien rinosinusitis kronis sesudah dilakukan bedah sinus endoskopi fungsional dengan adjuvan terapi cuci hidung cairan NaCl 0,9% dibandingkan NaCl 3%
.
Bapak/ibu Yth,
Pada penelitian ini dilakukan Uji sakarin yang sederhana, tidak mahal dan tidak invasif yang telah umum / biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan resiko dan
menimbulkan hal yang dapat membahayakan bapak/ibu. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi dr. Immanuel Es Stevanus Purba ( HP. 061 77886495, 08126307571 ) Departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan jam 08.00 s/d 14.30 wib ( hari senin s/d kamis ) dan jam 08.00 s/d 12.00 wib ( hari jumat dan sabtu ) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telpon / HP peneliti untuk mendapatkan pertolongan. Peneliti akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan / pengobatan / membantu untuk mengatasi masalah / efek samping tersebut sesuai dengan masalah / efek samping yang terjadi.
Bapak/ibu Yth,
Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada peneliti ( dr. Immanuel Es Stevanus Purba ) Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.
Medan,………2010 Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,………2009
Peserta penelitian
CURICULUM VITAE
I. IDENTITAS
1. Nama : dr. Immanuel Es Stevanus Purba 2. Tempat/Tgl. Lahir : Perbaungan / 16 Mei 1971
3. Alamat : Jl Akasia Asr.TNI-AD Glugur Hong Blok J No: 1 MDN 4. No telp/Hp : 061-77886495 / 08126307571
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1978 – 1984 : SD RK Setia Budi Medan 2. 1984 – 1987 : SMPN 12 Medan
3. 1987– 1990 : SMAN 3 Medan
4. 1991 – 2000 : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 5. 2006 – Sekarang : PPDS I. Kes THT-KL FK-USU Medan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. 2000 : PAMA DITKES MABES TNI - AD 2. 2001 : PAMA KESDAM BUKIT BARISAN
3. 2002 – 2003 : Dokter Batalyon Infantri 111 Karma Bakti Kodam Iskandar Muda
4. 2003 – 2004 : Dokter Batalyon Pengamanan Obyek Vital Nasional
5. 2004 – 2005 : Kepala Poliklinik Penyakit Dalam Dan Keswa KODAM Iskandar Muda
6. 2005 : Dokter Panglima KODAM Iskandar Muda
IV. KEANGGOTAAN PROFESI
1. 2000 – 2001 : Anggota IDI cabang Medan 2. 2002 – 2003 : Anggota IDI Cabang Aceh Timur 3. 2004 – 2005 : Anggota IDI Cabang Medan
4. 2006 – Sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL Cabang Sumut
Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Isotonik NaCl 0.9%
MR ma Na U m ur Kelamin Pekerj aan Keluhan N O L k P Hidun g tersu mbat PN D Nye ri Waj ah Saki t Kep ala Gang Penciu man Halit osis Dem am 1 383 612 TA F 44t hn X - Petani X X - X X X - 2 383 563 KA S 35t hn X - Wiras wata X X - X - - - 3 298 768 MT S 21t hn X - Mahasi swa X X - X - - - 4 217 799 JT 27t hn X - Wiras wata X X - X - - - 5 387 905 ZF R 18t hn X - Mahasi swa X X - X - - - 6 388 610 LH T 30t hn X - Petani X X - X - - - 7 384 855 NH 33t hn - X IRT X - - X - - X 8 390 890 FG I 32t hn - X Mahasi swi - - X X - - x 9 381 841 RB 18t hn X - Mahasi swa X X - X - - - 1 0 391 042 CM S 56t hn X - Petani X X - X X X - 1 1 392 764 MS 30t hn - X PNS X X - - - - X 1 2 393 293 RS A 42t hn - X PNS - X X X - X - 1 3 381 559 KN I 25t hn - X IRT - X X X - - - 1 4 393 844 AZ 44t hn - X IRT X - - X - - - 1 5 390 273 RI 26t hn X - Wiras wasta X X - X - - - 1 6 300 481 NH 40t hn X X IRT X X - X - - - 1 7 316 937 SK N 35t hn X - PNS X X X X - - - 1 8 393 165 NA 25t hn - X IRT X - - X - - X 1 9 398 265 LS 22t hn - X Mahasi swi X X - - - - X 2 0 397 639 RA 30t hn - X IRT X - - X - - -2 1 3777 74 CA N 38t hn X - PNS X X - X - - -
Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Hipertonik NaCl 3%
MR ma Na muU r Kela min Pekerj aan Keluhan N O L k P Hidun g tersu mbat PN D Nye ri Waj ah Saki t Kep ala Gang Penciu man Halit osis Dem am 1 399 954 JNA 30t hn - X IRT X X - X - - - 2 748 489 RD P 36t hn - X PNS X X - - - - X 3 400 144 GM N 25t hn X - Wiras wata X X - X - - - 4 405 888 SR O 58t hn X - Petani X X - - X X - 5 405 312 TS A 21t hn - X Mahas iswi - X - X - - x 6 403 033 DIL 17t hn X - Mahas iswa X X X - - - x 7 397 810 DH 36t hn X - PNS - X - X - - - 8 144 253 BT R 63t hn - X IRT X X - X X - - 9 407 446 MB 34t hn - X Petani X - X X - - - 1 0 407 646 MS 57t hn - X Petani X X - X X X - 1 1 409 349 TH 20t hn - X Mahas iswi X X - X - - - 1 2 401 928 SK A 18t hn - X Mahas iswi X X - X - - - 1 3 305 609 RM N 52t hn X - PNS X X - - X - - 1 4 407 962 JM N 50t hn X - Petani X - - X X X - 1 5 409 154 HL N 49t hn - X Peg,s wsta X X - X - - - 1 6 399 497 EI 17t hn - X Siswi X X X X - - X 1 413 ZD 61t X - X X - X X X -
1 8 413 224 MN Z 45t hn X - Peg.s wsta X X - X - - - 1 9 252 513 ES 30t hn - X IRT X X - X - - - 2 0 417 436 HT 24t hn - X Peg.s wsta X X - X - - X 2 1 412 317 NZ N 58t hn X - Petani X X - X X - -
Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Isotonik NaCl 0.9%
Waktu TMS
Konka
Media Meatus Media Proc.Unsinatus
Bulla Etmoidali
s
Konka
Inferior Septum Sekret Polip N
O
Eutropi
Hipertropi/ Edema Terbuk
a Tertu tup Nor m al
Menonjol Tidak men
onjol
Menonjol Eutropi Hipertropi Nor
m al Devia si Ada Tidak ada Ada
Tidak ada Sinusitis Maksila
D u p le x Pansinusitis Multisin usitis Cuci N aCl 0.9%(de tik) 1 X - - X X - - - - X - X X - - X - - X 15. 10 2 X - - X - X X - - X - X X - - X - - X 16. 04 3 - X - X X - X - X - X - X - - X X - - 15. 00 4 - X - X X - X - X - X - X - - X X X - 16. 30 5 - X - X X - X - - X - X X - - X - X - 10. 58 6 - X - X X - X X - X - X X - - X - - - 16. 56 7 - X - X - X - - X - X - X - - X - - X 15. 39 8 X - - X X - X - - X - X X - - X - - X 16. 29 9 - X - X X - X X - X - X X - X - - - X 15. 18 1 0 - X - X X - - - - X - X X - - X - - X 13. 25 1 1 - X - X X - X - - X - X X - - X - - X 16. 46 1 2 - X - X X - X - - X - X X - - X - X - 17. 43 1 3 - X - X - X - - X - X - X - - X X - - 16. 05 1 4 X - - X X - X - - X - X X - X - - - X 16. 40 1 5 - X - X X - X - X - X - X - - X X - - 17. 25 1 6 - X - X X - X - - X - X X - - X - X - 18. 47 1 - X - X - X - X - X - X X - - X - x - 17.
7 52 1 8 X - - X X - - X - X - X X - - X - - X 17. 58 1 9 - X - X - X X - X - X - X - - X - - X 15. 03 2 0 - X - X - X X - - X - X X - X - - - X 18. 20 2 1 X - - X X - X - - X - X X - - X - - x 17. 07
Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Isotonik NaCl 3%
Waktu TMS
Konka
Media Meatus Media Proc.Unsinatus
Bulla Etmoidali
s
Konka
Inferior Septum Sekret Polip N
O
Eutropi
Hipertropi/ Edema Terbuk
a Tertu tup Nor m al
Menonjol Tidak men
onjol
Menonjol Eutropi Hipertropi Nor
m al Devia si Ada Tidak ada Ada
Tidak ada Sinusitis m
ax d u p le k Pansinusitis Multisin usitis Cuci N aCl 3 % 1 X - - X X - X - X - X - X - - X - - X 7.10 2 - X - X - X X - - X X - X - X - - X - 6.43 3 - X - X - X X - - X X - X - - X - - X 8.54 4 - X - X X - - X - X X - X - - X X - - 7.12 5 - X - X X - - X - X - X X - - X - X - 9.40 6 - X - X X - X - - X X - X - X - - - X 8.45 7 - X - X X - X - - X - X X - - X - - X 11.1 2 8 X - - X X - X - X - X - X - - X X - - 10.2 8 9 - X - X - X X - - X X - X - - X - X - 10.5 0 1 0 - X - X X - X - - X X - X - - X - - X 8.07 1 1 - X - X - X X - - X X - X - - X - - X 7.20 1 2 X - - X X - X - X - - X X - - X - - X 8.35 1 3 - X - X - X - X - X - X X - X - - X - 10.4 6 1 4 - X - X - X X - - X X - X - X - - - X 10.1 2 1 5 - X - X - X X - - X X - X - - X - - X 9.50 1 6 X - - X X - X - X - X - X - - X X - - 9.56 1 7 X - - X X - X - - X X - X - - X - - X 10.3 5 1 8 - X - X - X - X X - X - X - - X - X - 10.1 0 1
