i
DI PUSKESMAS GONDANG
SRAGEN
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat Tugas Akhir Pendidikan Diploma III Kebidanan
Disusun Oleh : TITIK WINARSIH
NIM B12 160
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI IMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
iv
Karya Tulis Ilmiah yang berjudul : “Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana Akseptor KB Suntik 3 Bulan Pada Ny. S Umur 28 Tahun P1A0 dengan Amenore
Di Puskesmas Gondang Sragen”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun dengan maksud untuk memenuhi tugas akhir sebagai salah satu syarat kelulusan dari Program Studi D III Kebidanan STIKes Kusuma Husada Surakarta.
Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan pengarahan dari berbagai pihak, Karya Tulis Ilmiah ini tidak dapat diselesaikan dengan baik. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu dra.Agnes Sri Harti M. Si, selaku Ketua STIKes Kusuma Husada Surakarta.
2. Ibu Retno Wulandari, S.ST, Selaku Ketua Program Studi D III Kebidanan Kusuma Husada Surakarta
3. Ibu Ambarsari, S.ST, selaku Dosen Pembimbing yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan kepada penulis.
4. Bapak dr. Akhmad Muzani, selaku kepala Puskesmas Gondang Sragen yang telah bersedia memberikan izin kepada penulis untuk penelitian.
5. Seluruh dosen dan staff Prodi D III Kebidanan STIKes Kusuma Husada Surakarta atas segala bantuan yang diberikan.
6. Semua pihak yang telah membantu dan memberikan dukungan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis membuka saran demi kemajuan penelitian selanjutnya. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Surakarta, Juli 2015
v
Anda sendiri, agar alam dan Tuhan memutuskan untuk bersatu mendukung Anda)” ( Ralp Waldo Emerson ).
“Masa depan adalah milik mereka yang percaya pada keindahan mimpi-mimpi mereka... (Karena itu beranilah mencanangkan impian dan fokuskan hidup anda untuk meraihnya)”( Eleanort Rosevelt ).
“Tak selalu orang terpintar yang mendapatkan yang terbaik. Orang yang mempunyai kegigihan, orang yang terus bertahan dan tak pernah menyerahlah yang akhirnya mencapai sukses”( WE Corey ).
PERSEMBAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini penulis persembahan untuk :
v Allah SWT, yang telah memberikan kesehatan dan kemudahan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
v Ayah dan Ibu tercinta yang telah memberikan semuanya, doa. Kasih sayang, cinta, pengorbanan, dukungan dan kebahagiaan yang begitu besar dalam hidupku .
v Purwaningsih, terima kasih menjadi kakak yang selalu menyayangiku, mencintaiku, mendukungku, mendo’akan dan selalu membantuku dalam semua hal.
v Pembimbing ibu Ambarsari, S.ST, terima kasih selalu sabar dalam membimbing penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
v Kaka’ SE, seseorang yang spesial yang selalu mendukung, memberiku semangat, dan tempat berbagi rasa suka dan duka
v Teman-teman kelas 3C Prodi DIII Kebidanan STIKes Kusuma Husada Surakarta.
vi
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA AKSEPTOR
KB SUNTIK 3 BULAN PADA Ny. S UMUR 28 TAHUN P1A0
DENGAN AMENORE DI PUSKESMAS GONDANG SRAGEN
(x + 69 halaman + 13 lampiran)
INTISARI
Latar Belakang : Suntik jenis Depo Medroxy Progesteron Asetat (DMPA),
mengandung 150 mg DMPA diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik intramuskular (di daerah bokong). Efek samping dari pemakaian KB suntik DMPA sering menimbulkan gangguan haid (Amenore) mengakibatkan rasa cemas, stress dan depresi yang merupakan alasan utama beberapa akseptor menghentikan pemakaian DMPA.
Tujuan : Tujuan umum penelitian ini adalah melaksanakan asuhan kebidanan
dengan menggunakan pendekatan proses manajemen kebidanan 7 langkah Varney. Sedangkan tujuan khususnya mampu menganalisa kesenjangan antara teori dan kasus nyata di lapangan termasuk faktor pendukung dan peghambat dan mampu memberikan alternative pemecahan permsalahan.
Metode Penelitian : Jenis laporan studi kasus adalah metode deskriptif. Lokasi
dan waktu penelitian di Puskesmas Gondang Sragen. Subyek studi kasus Ny. S akseptor KB suntik 3 bulan, pada bulan Desember 2014-Juni 2015. Tehnik pengambilan data antara lain data primer, meliputi pemeriksaan fisik, wawancara, serta observasi dan data sekunder meliputi studi dokumentasi dan studi kepustakaan.
Hasil Penelitian : Ny. S umur 28 tahun P1A0 akseptor KB suntik 3 bulan dengan
amenore. Terapi obat satu siklus pil kombinasi Etilinestradiol 50 mg selama 3
hari dan kemudian dilanjutkan dengan ibuprofen 3x800 mg selama 5 hari. Keadaan umum ibu baik, tidak ada kecemasan, KIE tentang efek samping KB suntik 3 bulan (amenore), ibu diharapkan untuk menjaga personal higyene, dan mengkonsumsi makanan yang bergizi. Ibu tetap menggunakan KB suntik 3 bulan.
Kesimpulan : Setelah pelaksanaan tidakan dilakukan evaluasi hasil asuhan
kebidanan selama 5 hari diperoleh hasil akhir keadaan umum ibu baik, tidak ada kecemasan, ibu mengerti bahwa tidak haid (amenore) selama 4 bulan berturut-turut yang dialaminya adalah efek samping dari KB suntik 3 bulan, ibu merasa senang bahwa sudah haid lagi pada tanggal 30 April 2015 dan ibu tetap menggunakan KB suntik 3 bulan.. Pada studi kasus ini tidak terdapat kesenjangan antara teori dan praktek.
Kata Kunci : Asuhan Kebidanan Akseptor KB suntik 3 bulan, Amenore. Kepustakaan : 21 literatur (tahun 2006 sampai dengan 2015)
viii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
MOTTO DAN PERSEMBAHAN………. v
INTISARI ……… .. vi
CURICULUM VITAE……….. .. vii
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR LAMPIRAN………. . x BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1 B. Perumusan Masalah ... 4 C. Tujuan Penelitian ... 4 D. Manfaat Penelitian ... 5 E. Keaslian Penelitian ... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Teori Medis ………. 8
1. Keluarga Berencana ………. . 8
2. Kontrasepsi Suntikan ………. 9
3. Kontrasepsi KB suntik 3 bulan DMPA ……….. 10
4. Amenore ………. 16
B. Teori Manajemen Kebidanan ………... 19
C. Landasan Hukum……….. 34
BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis Studi ………. 36
B. Lokasi Studi Kasus ……… 36
C. Subyek Studi Kasus ……….. 36
D. Waktu Studi Kasus ………... 37
ix A. Tinjauan Kasus ………. 42 B. Pembahasan ………. 59 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan ……….. 67 B. Saran ……… 69 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
x
Lampiran 3. Surat Balasan Ijin Studi Pendahuluan Lampiran 4. Surat Permohonan Ijin Penggunaan Lahan Lampiran 5. Surat Balasan Ijin Penggunaan Lahan Lampiran 6. Surat Permohonan Menjadi Responden
Lampiran 7. Surat Persetujuan Responden (Informed Consent) Lampiran 8. Lembar Pedoman Wawancara (Format ASKEB) Lampiran 9. Lembar Observasi
Lampiran 10. Satuan Acara Penyuluhan Efek Samping KB Suntik 3 Bulan Lampiran 11. Leaflet Efek Samping KB Suntik 3 Bulan
Lampiran 12. Dokumentasi Studi Kasus (Foto)
1
A. Latar Belakang
Indonesia merupakan sebuah negara berkembang dengan jumlah peningkatan penduduk yang tinggi. Hasil sensus menurut publikasi BPS pada bulan Agustus 2010 antara lain jumlah penduduk Indonesia adalah 237.556.363 orang, terdiri atas 119.507.600 laki-laki dan 118.048.783 perempuan dengan laju pertumbuhan penduduk sebesar 1,49% per tahun. Dari pertumbuhan jumlah penduduk ini tentu saja akan berimplikasi secara signifikan terhadap perkembangan ekonomi dan kesejahteraan negara (Sulistyawati, 2011).
Upaya pemerintah untuk menekan laju pertumbuhan penduduk di Indonesia yaitu dengan menerapkan program Keluarga Berencana (KB). KB dilaksanakan dengan berbagai macam metode kontrasepsi diantaranya metode kontrasepsi sederhana seperti : kondom, diafragma, pantang berkala dan koitus interuptus. Metode kontrasepsi efektif hormonal seperti : pil, susuk, dan suntikan. Metode kontrasepsi efektif mekanis seperti : AKDR/IUD. Dan metode kontrasepsi mantap seperti : metode operasi wanita (MOW) dan metode operasi pria (MOP). Hal ini disesuaikan dengan kebutuhan dan indikasi pasien yang ingin memilihnya (Manuaba, 2012).
Kontrasepsi metode hormonal telah tersedia dalam sejumlah bentuk yaitu: pil (kombinasi dan hanya berisi progestin), kontrasepsi darurat,
suntikan, implan, cincin dalam vagina, kontrasepsi transdermal dan IUD hormonal. Kontrasepsi hormonal terdiri atas kombinasi esterogen dan progestin atau hanya berisi progestin. Progestin memiliki efek pembentukan lendir serviks, membuat endometrium menjadi atrofi sehingga tidak dapat mendukung implantasi ovum (Varney, 2007).
Jenis kontrasepsi suntik terbagi menjadi 2 macam, yaitu suntik jenis
Depo Medroxy Progesteron Asetat (DMPA), mengandung 150 mg DMPA
diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik intramuskular (di daerah bokong) dan jenis Nitrotindron Enantat (NET), mengandung 200 mg nitrotindron enantat diberikan setiap 2 bulan dengan cara disuntik intramuskular (di daerah bokong). Sampai saat ini jenis kontrasepsi suntik yang sering digunakan adalah suntik jenis Depo Medroxy Progesteron Asetat (DMPA). Efek samping yang ditimbulkan dari pemakaian KB suntik DMPA yaitu : sering menimbulkan gangguan haid (Amenore dan spotting), terjadi peningkatan berat badan dan pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan vagina, menurunkan libido, gangguan emosi, sakit kepala, nervositas, jerawat (BKKBN, 2012).
KB suntik merupakan salah satu kontrasepsi hormonal tentunya tidak terlepas dari efek samping yang dapat ditimbulkan, yaitu mempengaruhi pola haid. Lima puluh persen klien Amenore setelah 1 tahun menggunakan KB suntik DMPA. Pada penggunaan lebih dari 1 tahun, tiga perempat penggunaan KB suntik DMPA mengalami Amenore. Perubahan pola haid
tersebut merupakan alasan utama beberapa akseptor menghentikan pemakaian DMPA (Varney, 2007).
Bidan sebagai tenaga profesional kesehatan di bawah kementrian kesehatan merupakan pihak paling dekat dengan calon akseptor karena merupakan pemberi pelayanan pertama mulai dari KIE sampai dengan pemasangan alat kontrasepsi. Bidan mempunyai kewenangan memberikan Asuhan Keluarga Berencana dan pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan menyeluruh di masyarakat sebagai upaya dalam mengatasi masalah Amenore tersebut dengan memberi penjelasan (konseling) kepada akseptor KB suntik, bahwa tidak teraturnya haid karena Amenore merupakan salah satu efek samping penggunaan KB suntik DMPA yang tidak memerlukan pengobatan (Sulistyawati, 2011).
Data yang diperoleh dari Puskesmas Gondang Sragen pada bulan September 2013 sampai Oktober 2014 jumlah akseptor KB suntik yaitu sebanyak 121 orang. Dari jumlah akseptor KB tersebut dibagi menjadi dua yaitu sebanyak 109 akseptor KB suntik 3 bulan dan 12 akseptor KB suntik 1 bulan. Akseptor KB suntik 3 bulan yang mengalami berat badan sebanyak 62 akseptor, yang mengalami amenore 37 akseptor dan sisanya 10 akseptor tidak mengalami efek samping.
Berdasarkan uraian di atas maka penulis mengambil Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana Akseptor KB Suntik 3 Bulan Pada Ny. S Umur 28 Tahun P1A0 dengan Amenore Di
Puskesmas Gondang Sragen” dengan menggunakan Managemen Kebidanan Varney.
B. Perumusan Masalah
Bagaimana penatalaksanaan “Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana Akseptor KB Suntik 3 Bulan Pada Ny. S dengan Amenore” dengan menggunakan Managemen Kebidanan Varney?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Diperolehnya pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan kebidanan dengan menggunakan pendekatan proses manajemen kebidanan 7 langkah Varney.
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu :
1) Mampu melaksanakan pengkajian data dasar terhadap akseptor KB suntik 3 bulan pada Ny. S dengan Amenore.
2) Mampu melakukan interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa kebidanan masalah serta kebutuhan terhadap akseptor KB suntik 3 bulan pada Ny. S dengan Amenore.
3) Mampu menentukan identifikasi diagnosa potensial pada asuhan kebidanan terhadap akseptor KB suntik 3 bulan pada Ny. S dengan
4) Mampu melaksanakan antisipas/tindakan segera pada asuhan kebidanan terhadap akseptor KB suntik 3 bulan pada Ny. S dengan
Amenore.
5) Mampu menyusun rencana asuhan yang menyeluruh pada asuhan kebidanan terhadap akseptor KB suntik 3 bulan pada Ny. S dengan
Amenore.
6) Mampu melaksanakan rencana asuhan yang efisien dan aman pada asuhan kebidanan terhadap akseptor KB suntik 3 bulan pada Ny. S dengan Amenore.
7) Mampu mengevaluasi asuhan kebidanan yang telah di berikan pada asuhan kebidanan terhadap akseptor KB suntik 3 bulan pada Ny. S dengan Amenore.
b. Mahasiswa mampu menganalisa kesenjangan antara teori dan kasus nyata di lapangan termasuk faktor pendukung dan peghambat.
D. Manfaat Studi Kasus
1. Bagi penulis
a. Penulis dapat memahami tentang pengertian dan permasalahan yang muncul pada KB suntik 3 bulan dengan efek samping Amenore sehingga dapat menerapkan Asuhan Kebidanan pada KB suntik 3 bulan dengan Amenore.
2. Bagi profesi
Memberi motivasi kepada bidan untuk dapat meningkatkan kualitas bidan dalam memberikan Asuhan Kebidanan pada KB suntik 3 bulan dengan
Amenore.
3. Bagi institusi
Dapat menambah literature tentang Asuhan Kebidanan pada KB suntik 3 bulan dengan Amenore.
E. Keaslian Studi Kasus
1. Sutrisni Ningsih, Stikes Kusuma Husada Surakarta. Dengan judul “Asuhan Kebidanan Pada Ny. T Akseptor KB Suntik Cyclofem Dengan Amenore Di Klinik Griya Husada 2 Karanganyar” (2013). Jenis penelitian studi kasus menggunakan metode deskriptif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa Ny. T P1A0 umur 29 tahun akseptor KB suntik Cyclofem dengan amenore. Terapi obat secara teratur, pemberian pil kombinasi 25 mg
Estradinol 3 kali sehari untuk 3 hari. Keadaan umum ibu baik, tidak ada kecemasan, KIE tentang amenore, ibu diharapkan untuk menjaga personal hygene dan mengkonsumsi makanan yang bergizi. Ibu bersedia control bila masih ada keluhan. Ibu tetap menggunakan KB suntik cyclofem. 2. Sulistyowati, Heny Dwi (2007), Stikes Kusuma Husada Surakarta. Dengan
judul “Asuhan Kebidanan Pada Ny. M Akseptor KB Suntik Cyclofem dengan Amenore di BPS Hati Damai Boyolali. Jenis penelitian studi kasus menggunakan metode deskriptif.. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
Ny. M akseptor KB suntik Cyclofem dengan amenore. terapi yang diberikan yaitu ibuprofen 3x800 mg selama 3 hari, kemudian diberikan 2 tablet pil kombinasi untuk 3 – 7 hari dilanjutkan dengan 1 siklus pil kontrasepsi hormonal atau diberi 50 mg etinilestradiol. Ibu tidak cemas lagi dan tetap menggunakan KB suntik 1 bulan.
Persamaan dalam studi kasus ini adalah judul dan terapi yang diberikan. Perbedaan dalam studi kasus ini adalah waktu, tempat dan subyek penelitian.
8
A. Teori Medis
1. Keluarga Berencana a. Definisi
1) Upaya peningkatan kepedulian masyarakat dalam mewujudkan keluarga kecil yang bahagia sejahtera (Undang-undang No. 10/1992)
2) Keluarga berencana (family planning/planned parenthood) merupakan suatu usaha menjarangkan atau merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan menggunakan kontrasepsi.
3) Menurut WHO (Expert Comitte, 1970), tindakan yang membantu individu/pasutri untuk mendapatkan objektif-objektif tertentu, menghindari kelahiran yang tidak diinginkan, mendapatkan kelahiran yang diinginkan, mengatur interval di antara kehamilan, dan menentukan jumlah anak dalam keluarga (Sulistyawati, 2011). b. Tujuan Program Keluarga Berencana
1) Membentuk keuarga kecil sesuai dengan kekuatan sosial ekonomi suatu keluarga
2) Dengan cara pengaturan kelahiran anak agar diperoleh suatu keluarga bahagia dan sejahtera yang dapat memenuhi kebutuhan hidupnya
3) Pengaturan kelahiran
4) Pendewasaan usia perkawinan
5) Peningkatan ketahanan dan kesejahteraan keluarga (Sulistyawati, 2011).
c. Ruang lingkup program Keluarga Berencana 1) Ibu
2) Suami
3) Seluruh keluarga 4) Keluarga berencana
5) Kesehatan reproduksi remaja
6) Ketahanan dan pemberdayaan keluarga
7) Penguatan pelembagaan keluarga kecil berkualitas (Sulistyawati, 2011).
2. Kontrasepsi suntikan
Kontrasepsi suntikan adalah alat kontrasepsi berupa cairan yang berisi hormon progesteron yang disuntikkan ke dalam tubuh wanita secara periodik. Jenisnya ada dua yaitu:
a. Golongan progestin, misalnya depo Provera 150 mg isi 1 cc disuntikkan tiap 3 bulan.
b. Golongan progestin dengan campuran esterogen propionat. Misalnya Cyclofem, disuntikkan tiap satu bulan (Irianto, 2012).
3. Kontrasepsi KB Suntik 3 Bulan
a. Definisi Kontrasepsi Suntik 3 Bulan
Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) adalah suatu sintesa
progestin yang mempunyai efek seperti progestin asli dari tubuh wanita. Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) telah digunakan selama kurang lebih 20 tahun dan sampai saat ini akseptornya berjumlah kira-kira 5 juta wanita. Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) diberikan setiap 3 bulan dengan dosis 150 mg/ml (Anggraini, 2011).
b. Mekanisme Kerja Kontrasepsi Suntik 3 bulan
Menurut Manuaba (2010), mekanisme kerja komponen progesterone atau derivate testosterone adalah:
1) Menghalangi pengeluaran FSH dan LH sehingga tidak terjadi pelepasan ovum untuk terjadinya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan releasing faktor dari hipotalamus.
2) Mengentalkan lendir servik, sehingga sulit ditembus spermatozoa. 3) Perubahan peristaltic tuba fallopi, sehingga kontrasepsi dihambat. 4) Mengubah suasana endometerim, sehingga tidak sempurna untuk
implantasi hasil konsepsi c. Efektifitas
Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) memiliki efektivitas
tahun pemakaian. Asal penyuntikannya dilakukan secara teratur sesuai jadwal yang telah ditentukan (BKKBN, 2010).
d. Keuntungan dan kerugian KB Suntik 3 bulan Depo Medroksi
Progesteron Asetat (DMPA)
1) Keuntungan
Menurut BKKBN (2012), keuntungan KB Suntik 3 bulan Depo
Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) antara lain:
a) Sangat efektif.
b) Pencegahan kehamilan jangka panjang.
c) Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri.
d) Tidak mengandung esterogen sehingga tidak berdampak serius terhadap penyakit jantung dan gangguan pembekuan darah e) Tidak mempengaruhi ASI.
f) Sedikit efek samping
g) Klien tidak perlu menyimpan obat suntik.
h) Dapat digunakan oleh perempuan usia lebih dari 35 tahun
sampai perimenopause
i) Membantu mencegah kanker endometrium dan kehamilan ektopik.
j) Menurunkan kejadian penyakit jinak payudara. k) Mencegah beberapa penyakit radang panggul.
2) Kerugian
Menurut Anggraini (2011), kerugian KB Suntik 3 bulan Depo
Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) antara lain:
a) Sering ditemukan ganguan haid.
b) Kemungkinan terlambatnya pemulihan kesuburan setelah penghentian pemakaian.
c) Klien sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan
d) Permasalahan berat badan merupakan efek samping tersering. e) Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi
menular seksual,
f) Hepatitis B dan virus HIV.
g) Pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi perubahan lipid serum.
e. Indikasi dan kontra indikasi pemakaian KB Suntik 3 bulan Depo
Medroksi Progesteron Asetat (DMPA)
Menurut Anggraini (2011), indikasi dan kontra indikasi pemakaian KB Suntik 3 bulan Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) antara lain:
1) Indikasi
a) Wanita usia reproduktif.
c) Menghendaki kontrasepsi jangka panjang dan memiliki efektifitas tinggi.
d) Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi yang sesuai. e) Setelah melahirkan dan tidak menyusui.
f) Setelah abortus dan keguguran
g) Memiliki banyak anak tetapi belum menghendaki tubektomi. h) Masalah gangguan pembekuan darah.
i) Menggunakan obat epilepsy dan tuberculosis. 2) Kontra indikasi
a) Hamil atau dicurigai hamil.
b) Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya c) Wanita yang tidak dapat menerima terjadinya gangguan haid. d) Penderita kanker payudara atau ada riwayat kanker payudara. e) Penderita diabetes mellitus disertai komplikasi
f. Waktu penggunaan KB Suntik 3 bulan Depo Medroksi Progesteron
Asetat (DMPA)
Menurut BKKBN (2012), waktu yang tepat penggunaan KB Suntik 3 bulan Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) adalah:
1) Setiap saat selama siklus haid, asal tidak hamil. 2) Mulai hari pertama sampai hari ke-7 siklus haid.
3) Pada ibu yang tidak haid atau dengan perdarahan tidak teratur, injeksi dapat diberikan setiap saat, asal tidak hamil. Selama 7 hari setelah penyuntikan tidak boleh melakukan hubungan seksual.
4) Ibu yang telah menggunakan kontrasepsi hormonal lain secara benar dan tidak hamil kemudian ingin mengganti dengan kontrasepsi Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA), suntikan pertama dapat segera diberikan tidak perlu menunggu sampai haid berikutnya.
5) Ibu yang menggunakan kontrasepsi nonhormonal dan ingin mengganti dengan kontrasepsi hormonal, suntikan pertama dapat segera diberikan, asal ibu tidak hamil dan pemberiannya tidak perlu menunggu haid berikutnya. Bila ibu disuntik setelah hari ke-7 haid, selama ke-7 hari penyuntikan tidak boleh melakukan hubungan seksual.
Menurut Handayani (2010), waktu injeksi yaitu: 1) Injeksi pada akseptor baru:
a) Hari ke-1 sampai 7 dari siklus haid
b) Setiap saat selama siklus haid selama pasien tidak hamil c) Postpartum
(1) Segera jika tidak sedang menyusui
(2) Paska aborsi: segera atau dalam waktu 7 hari
2) Injeksi ulang pada akseptor lama: hingga 4 minggu lebih awal atau terlambat.
g. Cara pemberian KB suntik 3 bulan Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA)
Menurut Anggraini (2011) cara pemberian KB Suntik 3 bulan Depo
Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) adalah:
1) Kontrasepsi suntikan Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik intramuscular (IM) dalam daerah pantat. Apabila suntikan diberikan terlalu dangkal penyerapan kontrasepsi suntikan akan lambat dan tidak bekerja segera dan efektif. Suntikan diberikan tiap 90 hari.
2) Bersihkan kulit yang akan disuntik dengan kapas alkohol yang dibasahi etil/isopropyl alcohol 60-90%. Biarkan kulit kering sebelum disuntik, setelah kering baru disuntik.
3) Kocok dengan baik dan hindarkan terjadinya gelembung-gelembung udara. Kontrasepsi suntik tidak perlu didinginkan. Bila terjadi endapan putih pada dasar ampul, upayakan menghilangkannya dan dengan menghangatkannya.
h. Efek samping
1) Mengalami gangguan haid seperti amenore, spooting, menorarghia, metrorarghia.
2) Penambahan berat badan. 3) Sakit kepala.
4) Nervositas. 5) Penurunan libido.
6) Vagina kering (BKKBN, 2012). 4. Amenore
a. Definisi
Amenore adalah keadaan tidak datangnya haid selama 3 bulan
berturut-turut. Terdapat 2 bentuk amenore yaitu amenore primer bila tidak datang bulan sejak bayi sampai mencapai usia 18 tahun atau lebih, dan amenore sekunder bila penderita pernah mendapatkan haid tetapi berhenti berturut-turut selama 3 bulan (Manuaba, 2010).
b. Penyebab amenore
Penyebab amenore cukup banyak yang berkaitan dengan :
1) Keadaan fisiologis (sebelum menarce, hamil, dan laktasi
amenore, menopause),
2) Gangguan pada aksis hipotalamus-hipofisi-ovarium, 3) Kelainan congenital,
4) Gangguan system hormonal, 5) Ganguan gizi,
6) Gangguan metabolisme, 7) Tumor alat kelamin, 8) Penyakit menahun,
9) Perubahan hormonal karena pemakaian KB suntik 3 bulan Depo
c. Penanganan 1) KIE
a) Jelaskan sebab terjadinya amenore
b) Jelaskan bahwa gejala atau keluhan tersebut dalam rangka penyesuaian diri, bersifat sementara dan individu.
c) Motivasikan agar tetap memakai suntikan (Irianto, 2012). 2) Tindakan medis
Menurut Sulistyawati (2011), yaitu:
a) Bila tidak hamil, pengobatan apapun tidak perlu. Jelaskan bahwa darah tidak terkumpul dalam rahim
b) Bila telah terjadi kehamilan, rujuk klien. Hentikan penyuntikan. Jelaskan bahwa hormon progestin tidak menyebabkan kelainan pada janin.
c) Bila terjadi kehamilan ektopik, rujuk klien segera.
d) Jangan berikan terapi hormonal untuk menimbulkan perdarahan, karena tidak akan berhasil. Tunggu 3-6 bulan kemudian, bila tidak terjadi perdarahan juga, rujuk ke klinik. e) Bila klien tidak dapat menerima kelainan haid tersebut,
suntikan jangan dilanjutkan. Anjurkan pemakaian jenis kontrasepsi yang lain.
Menurut Irianto (2012), yaitu:
Jika klien memaksa ingin haid (biasanya dengan alasan psikis), tablet diberikan I-II, 1 x 1 tablet mulai hari IV selama 4-5 hari.
Menurut Nuary dalam Sutrisni (2013), setelah kemungkinan kehamilan disingkirkan pada amenore, maka dapat dilakukan pemeriksaan Tgyroid Stimulating Hormone (TSH) karena kadar hormone tiroid dapat mempengaruhi kadar hormone prolaktin dalam tubuh. Selain itu kadar hormone prolaktin dalam tubuh juga perlu diperiksa. Apabila kadar hormone TSH dan prolaktin normal, maka
esterogen/progestogen challenge test adalah pilihanuntuk melihat
kerja hormone esterogen terhadaplapisan endometrium dalam rahim. Selanjutnya dapat dievaluasi dengan MRI.
Menurut Ukki dalam Sutrisni (2013), pengobatan yang dilakukan sesuai dengan penyebab amenore yang dialami. Apabila penyebabnya adalah obesitas, maka diet dan olahraga adalah terapinya. Belajar untuk mengatasi stress dan menurunkan aktivitas fisik yang berlebih juga dapat membantu. Terapi amenore diklasifikasikan berdasarkan penyebab saluran reproduksi atas dan bawah, penyebab indung telur, dan penyebab susunan saraf pusat.
Menurut Saifudin dalam Sutrisni (2013), terapi yang diberikan antara lain 1 siklus pil kombinasi selama 3 hari dan kemudian dilanjutkan dengan ibuprofen 3x800 mg selama 5 hari, atau dapat juga diberikan 50 mg etinilestradinol, atau 1,25 mg esterogen
B. Teori Manajemen Kebidanan Varney
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan, serta keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk mengambil suatu keputusan yang berfokus pada pasien (Sulistyawati, 2011).
Proses manajemen terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dimana setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dari pengumpulan data dasar sampai evaluasi. Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam situasi apapun (Rismalinda, 2014). Ketujuh langkah manajemen kebidanan menurut Varney adalah sebagai berikut:
1. Langkah I: Pengkajian
Menurut Sulistyawati (2011), pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari berbagai sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Pengumpulan data dilakukan melalui anamnesis. Bagian-bagian penting dari anamnesis antara lain sebagai berikut:
a. Data Subyektif
Data subyektif adalah data yang diperoleh dari klien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian, informasi tersebut tidak
dapat ditentukan oleh tenaga kesehatan secara independen tetapi melalui suatu system interaksi atau komunikasi (Nursalam, 2013). 1) Biodata
(a) Nama : Untuk mengenal dan mengetahui pasien
(b) Umur : Untuk mengetahui faktor resiko (c) Agama : Untuk memberikan motivasi
dorongan moril sesuai dengan agama yang dianut
(d) Suku : Untuk mengetahui faktor bawaan atau ras
(e) Pendidikan : Perlu ditanyakan karena tingkat pendidikian berpengaruh terhadap pengetahuan pola makan, nutrisi pada ibu
(f) Pekerjaan : Untuk mengetahui status ekonomi keluarga
(g) Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal serta mempermudah pemantauan 2) Alasan datang atau keluhan utama
Keluhan utama dinyatakan untuk mengetahui alasan pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan (Sulistyawati, 2009).
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya yang sudah tidak haid selama 3 bulan berturut-turut (Manuaba, 2010). a) Data Kebidanan
(1) Riwayat perkawinan
Untuk mengetahui gambaran mengenai suasana rumah tangga pasangan, untuk mengetahui status perkawinan klien dan lamanya perkawinan (Sulistyawati, 2009). Pada kasus akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore ibu mengatakan menikah 1 kali, status sah, dan lamanya 3 tahun.
(2) Riwayat haid
Untuk mengetahui tentang keadaan dasar dari organ reproduksi ibu (Sulistyawati, 2009). Pada kasus akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore ibu mengatakan sebelum menggunakan KB suntik 3 bulan haidnya teratur, sifat darahnya encer, lamanya 7 hari dan tidak mengalami
desminore.
(3) Riwayat obstetri
Data ini dikaji untuk mengetahui apakah keadaan ibu saat hamil, bersalin, dan nifas yang lalu mengalami gangguan atau tidak. Pada kasus akseptor KB suntik 3 bulan dengan
amenore ibu mengatakan mempunyai 1 anak, dengan jenis
(4) Riwayat KB
Menurut Wheeler dalam Sutrisni (2013), data ini mengkaji alat kontrasepsi yang digunakan serta untuk mengetahui keluhan yang dialami ibu sebagai efek samping dari alat kontrasepsi yang digunakan. Pada kasus akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore ibu mengatakan menggunakan jenis kontrasepsi KB suntik 3 bulan, lama penggunaannya 2 tahun dengan keluhan tidak mengalami haid.
(5) Riwayat kesehatan
(a) Riwayat penyakit menurun
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah pernah menderita penyakit menurun seperti ginjal, jantug, diabetes militus, hipertensi, dan epilepsi yang dapat mempengaruhi kontraindikasi pemakaian KB.
(b) Riwayat penyakit menular
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan hepatitis. (6) Data kebiasaan sehari-hari
(a) Nutrisi
Mengkaji data makan ibu meliputi frekuensi komposisi, kuantitas, serta jenis dan jumlah minuman. Hal untuk mengetahui apakah gizi ibu baik atau buruk, pola makan ibu teratur atau tidak.
(b) Eliminasi
Hal ini dikaji untuk mengetahui kebiasaan BAK dan BAB yang meliputi frekuensi dan kosistensi (Hidayat, 2013).
(c) Istirahat
Dikaji untuk mengetahui berapa jam ibu tidur malam, dan berapa jam ibu istirahat dan tidur siang (Saifudin, 2006). Pada kasus akseptor KB suntik 3 bulan dengan
amenore ibu mengatakan lamanya tidur malam 8 jam
dan 1 jam tidur siang. (d) Personal hygiene
Mangkaji frekuensi mandi, gosok gigi, keramas, serta ganti baju, ganti celana dalam serta ganti pembalut setidaknya 2 kali sehari.
(e) Pola seksual
Untuk mengetahui kebiasaan hubungan seksual klien dengan suami dan adakah gangguan atau keluhan selama hubungan seksual (Sulistyawati, 2009). Pada kasus akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3 kali dalam seminggu dan tidak ada keluhan.
(f) Pola aktivitas
Mengkaji aktivitas sehari-hari pasien karena data ini memberikan gambaran tentang seberapa berat aktivitas yang biasa dilakukan pasien di rumah (Sulistyawati, 2009). Pada akseptor penggunaan kontrasepsi suntik 3 bulan yang normal tidak mempengaruhi pola istirahat maupun aktivitas sehari-hari.
b. Data Obyektif
Setelah data subyektif diperoleh makah harus dilakukan pengkajian data obyektif untuk dapat menegakkan diagnosis. Pengkajian data obyektif dapat diperoleh melalui pemeriksaan inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi yang dilakukan secara berurutan (Sulistyawati, 2009).
1) Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum : untuk mengetahui apakah ibu dalam keadaan baik
b) Kesadaran : untuk mengetahui bahwa kesadaran ibu composmentis
c) Tekanan darah : untuk mengetahui faktor hipertensi dan hipotensi. Batas normalnya 110/80 mmHg
d) Suhu : untuk mengetahui suhu ibu apakah ada peningkatan atau tidak,
normalnya 36,60C-37,60C
e) Nadi : untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam menit. Batas normalnya 69-100 x/menit
f) Respirasi : untuk mengetahui frekuensi pernafasan pasien yang dihitung dalam 1 menit. Batas normalnya 12-20x /menit
g) Tinggi badan : untuk mengetahui tinggi badan ibu h) Berat badan : untuk mengetahui berat badan ibu.
Karena salah satu efek samping dari KB suntik 3 bulan adalah kenaikan berat badan
2) Pemeriksaan Sistematis
Pemeriksaan dengan melihat klien dari ujung rambut sampai ujung kaki.
a) Kepala
(1) Rambut : meliputi warna, mudah rontok atau tidak dan kebersihannya
(2) Muka : keadaan mka pucat atau tidak, adakah kelainan, adakah oedema (3) Mata : untuk mengetahui apakah
sklera warna putih
(4) Hidung : bagaimana kebersihannya, ada benjolan atau tidak
(5) Telinga : bagaimana kebersihannya, ada serumen atau tidak
(6) Mulut : ada stomatis atau tidak, keadaan gigi, gusi berdarah atau tidak
b) Leher : ada perbesaran kelenjar tiroid atau tidak, ada benjolan atau tidak, adakah pembesaran kelenjar limfe
c) Dada dan axilla
: untuk mengetahui keadaan payudara, simetris atau tidak, ada benjolan atau tidak, ada nyeri atau tidak
d) Abdomen : apakah ada luka bekas operasi, ada benjolan atau tidak, ada nyeri atau tidak e) Ekstremitas
atas dan bawah
: ada cacat atau tidak, oedema atau tidak, terdapat varices atau tidak
b) Pemeriksaan penunjang
Data penunjang diperlukan sebagai pendukung diagnosa, apabila diperlukan. Misalnya pemeriksaan laboratorium, seperti pemeriksaan Hb dan papsmear (Nursalam, 2013).
2. Langkah II: Interpretasi Data
Setelah data dasar dikumpulkan dan dilakukan identifikasi yang benar terhadap data-data yang telah dikumpulkan kemudian dilakukan interpretasi data sehingga ditemukan diagnosa dan masalah yang spesifik. Rumus dan diagnosa tujuannya digunakan karena masalah tidak dapat didefinisikan seperti diagnosa tetapi membutuhkan penanganan (Varney, 2006).
1) Diagnosa
Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan dalam lingkup praktek kebidanan (Varney, 2006).
Diagnose : Ny. X umur … tahun. P… A… akseptor KB suntik 3
bulan dengan amenore. Data Subyektif :
- Ibu mengatakan memakai KB suntik 3 bulan - Ibu mengatakan sudah 4 bulan tidak haid Data obyektif
Menurut Rismalinda (2014), yaitu: - Keadaan umum : baik.
- Kesadaran : composmentis.
- TTV : tekanan darah : …/… mmHg Nadi : … x/menit Respirasi : … x/menit Suhu : … 0C
- Tinggi badan : … cm
- Berat badan : … kg (Nursalam, 2013). 2) Masalah
Masalah yang berkaitan dengan pengalaman pasien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosa sesuai dengan keadaan pasien.
Masalah yang muncul pada akseptor KB suntik 3 bulan menurut Varney (2006), yaitu rasa cemas karena perdarahan haid tidak keluar.
3) Kebutuhan
Kebutuhan merupakan hal-hal yang dibutuhkan pasien dan belum teridentifikasi dalam diagnosa dan masalah yang diperlukan dengan analisa data (Varney, 2006). Kebutuhan yang diberikan pada akseptor KB suntik 3 bulan yaitu :
- Penjelasan tentang efek samping KB suntik 3 bulan terutama tentang amenore.
- Memberi dukungan moril pada ibu.
3. Langkah III: Diagnosa Potensial
Langkah ini mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila mungkin diberikan pencegahan (Sulistyawati, 2009).
Dalam kasus akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore, diagnosa potensial tidak ada.
4. Langkah IV: Antisipasi/Tindakan Segera
Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Mengidentifikasi dari data yang dikumpulkan dapat menunjukkan suatu situasi yang memerlukan tindakan segera oleh bidan atau dokter (Rismalinda, 2014).
Menurut Saifudin dalam Sutrisni (2013), terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan amenore antara lain 1 siklus pil kombinasi selama 3 hari dan kemudian dilanjutkan dengan ibuprofen 3x800 mg selama 5 hari, atau dapat juga diberikan 50 mg etinilestradinol, atau 1,25 mg
esterogen equin konjugasi untuk 14-21 hari.
5. Langkah V: Merencanakan Asuhan Menyeluruh
Langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh. Semua perencanaan yang dibuat harus harus berdasarkan pertimbangan yang tepat, meliputi pengetahuan, teori yang up to date, perawatan berdasarkan bukti, serta divalidasikan dengan asumsi mengenai napa yang diinginkan dan tidak diinginkan oleh pasien. Dalam penyusunan perencanaan sebaiknya pasien dilibatkan, karena pada akhirnya pengambilan keputusan dalam melaksanakan suatu rencana asuhan harus disetujui oleh pasien (Sulistyawati, 2009).
Menurut Saifudin dalam Sutrisni (2013), rencana tindakan yang dapat dilakukan pada akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore adalah: (1) Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
(2) Beri penjelasan kepada ibu tentang efek samping penggunaan KB suntik 3 bulan
(3) Beri KIE kepadaibu tentang penyebab tidak haid lebih dari 3 bulan berturut-turut atau amenore.
(4) Anjurkan ibu untuk menjaga personal higyene.
(5) Beri tahu ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi.
(6) Beri terapi pada ibu bila masih mengeluh masalah haid dan ingin melanjutkan memakai alat kontasepsi suntik dapat diberikan pil kombinasi satu siklus etinile stradiol 50 mg per hari untuk 3 hari sebanyak 10 tablet dan ibuprofen 3x800 mg selama 5 hari
(7) Beri penjelasan pada ibu bahwa akan terjadi haid bila pil kombinasi habis.
6. Langkah VI: Melaksanakan Perencanaan
Langkah ini merupakan pelaksanaan dari rencana asuhan menyeluruh secara efisien dan aman (Sulistyawati, 2009). Pelaksanaan yang dapat dilakukan pada akseptor KB 3 bulan dengan amenore adalah:
(1) Melakukan pemeriksaan terhadap ibu
(3) Memberi penjelasan kepada ibu tentang efek samping penggunaan KB suntik 3 bulan tentang amenore
(4) Memberi terapi pada ibu bila masih mengeluh masalah haid dan ingin melanjutkan memakai alat kontasepsi suntik dapat diberikan pil kombinasi satu siklus etinile stradiol 50 mg per hari untuk 3 hari sebanyak 10 tablet dan ibuprofen 3x800 mg selama 5 hari (5) Memberi penjelasan pada ibu bahwa akan terjadi haid bila pil
kombinasi habis.
7. Langkah VII: Evaluasi
Dalam melakukan evaluasi seberapa efektif tindakan dan asuhan yang sudah diberikan kepada pasien, mengkaji respons pasien dan peningkatan kondisi yang ditargetkan pada saat penyusunan perencanaan. Hasil pengkajian ini dijadikan sebagai acuan dalam pelaksanaan asuhan berikutnya (Sulistyawati, 2009). Menurut Varney (2006), evaluasi yang ingin dicapai Pada kasus akseptor KB suntik 3 bulan ini adalah:
(1) Ibu sudah mengerti tentang hasil pemeriksaannya
(2) Ibu sudah jelas dan mengerti tentang efek samping KB suntik 3 bulan
(3) Ibu sudah diberi KIE tentang penyebab tidak haid dan ibu dapat menjelaskan kembali tentang efek samping KB suntik 3 bulan yaitu dapat menjelaskan kembali penyebab terjadinya tidak haid selama
3 bulan berturut-turut karena adanya ketidakseimbangan hormone esterogen sehingga mempengaruhi endometrium.
(4) Ibu sudah mengerti bagaimana caranya menjaga personal higyene (5) Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi
(6) Ibu telah diberi terapi 1 siklus pil kombinasi etinile stradiol 50 mg per hari untuk 3 hari sebanyak 10 tablet dan ibuprofen 3x800 mg selama 5 hari.
(7) Ibu sudah mengerti bahwa akan terjadi haid apabila pil kombinasi habis
DATA PERKEMBANGAN
Data perkembangan menggunakan SOAP (Varney, 2006) S : Subjektif
Menggambarkan hasil pendokumentasian hasil pengumpulan data melalui anamnesa.
O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien hasil pemeriksaan dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan.
A : Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu lingkungan identifikasi: a. Diagnosa atau masalah
b. Antisipasi diagnosa atau masalah potensial
c. Perlunya tindakan segera setelah bidan atau dokter, konsultasi atau kolaborasi dan atau rujukan sebagai langkah interpretasi data, diagnosa potensial dan intervensi.
P : Plan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assessment sebagai langkah rencana tindakan, implementasi dan evaluasi.
C. Landasan Hukum
Sebagai seorang bidan dalam memberikan asuhan harus berdasarkan atauran atau hukum yang berlaku, sehingga penyimpangan terhadap hukum (mal praktik) dapat dihindarkan, dalam memberikan asuhan kebidanan dengan amenore harus sesuai dengan kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan pengalaman, sedangkan dalam pemberian pelayanan harus berdasarkan standar profesi, landasan hukum yang digunakan adalah:
1. Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010, tentang ijin penyelenggaraan praktik bidan, kewenangan yang dimiliki bidan meliputi:
a. Kewenangan normal: 1) Pelayanan kesehatan ibu 2) Pelayanan kesehatan anak
3) Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana
b. Kewenangan dalam menjalankan program pemerintah
c. Kewenangan bidan yang menjalankan praktik di daerah yang tidak memiliki dokter.
2. Standar Pelayanan Kebidanan, 2005 No. 16
Sebagai seorang bidan harus bisa mengenali cara tepat tanda dan gejala kebutuhan klien, melakukan KIE serta melakukan pertolongan pertama dan melakukan rujukan secara dini ke tempat yang memadai.
3. Kompetensi bidan Indonesia, 2003
Seorang bidan harus mempunyai kompetensi dalam memberikan asuhan kebidanan. Kompetensi bidan yang sesuai dengan kasus ini adalah bidan memberikan asuhan kebidanan bermutu tinggi pada akseptor KB suntik 3 bulan dengan efek samping amenore.
36
A. Jenis Studi Kasus
Jenis penelitian studi kasus dengan metode deskriptif yang bertujuan untuk mendeskripsikan (memaparkan) peristiwa-peristiwa penting yang terjadi pada masa kini Penelitian ini dilakukan dengan menempuh langkah-langkah pengumpulan data, klasifikasi, pengolahan/analisis data, evaluasi, membuat kesimpulan, dan laporan (Nursalam, 2013). Studi kasus ini dilakukan pada akseptor KB suntik 3 bulan Ny. S dengan amenore.
B. Lokasi Studi Kasus
Lokasi studi kasus merupakan tempat atau lokasi dimana pengambilan kasus tersebut dilakukankan (Notoatmodjo, 2012). Lokasi studi kasus ini telah dilakukan di Puskesmas Gondang Sragen.
C. Subyek Studi Kasus
Subjek penelitian adalah subjek yang dituju untuk diteliti oleh peneliti. Jika kita bicara tentang subjek penelitian, sebetulnya kita berbicara tentang unit analisis, yaitu subjek yang menjadi pusat perhatian atau sasaran peneliti (Arikunto, 2010). Subyek studi kasus ini telah dilakukan pada Ny. S akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore.
D. Waktu Studi Kasus
Waktu studi kasus adalah jangka waktu yang dibutuhkan penulis untuk memperoleh data studi kasus yang dilaksanakan. Studi kasus ini telah dilakukan pada bulan Desember 2014 - Juni 2015.
E. Instrument Studi Kasus
Instrument studi kasus merupakan alat atau fasilitas yang digunakan untuk mendapatkan data-data kasus (Notoatmodjo, 2012). Instrument yang digunakan untuk mendapatkan data adalah dengan cara melakukan wawancara dengan format asuhan kebidanan pada Keluarga Berencana dan data perkembangan dengan SOAP.
F. Teknik Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data yang digunakan penulis adalah: 1. Data Primer
Data primer disebut juga data tangan pertama. Data primer diperoleh langsung dari subyek penelitian dengan mengenakan alat pengukuran atau alat pengambil data, langsung pada subyek sebagai sumber informasi yang dicari. Kelebihan data primer adalah akurasinya lebih tinggi (Saryono, 2011).
a. Pemeriksaan fisik
Adalah pemeriksaan yang dilakukan terhadap anggota keluarga yang mempunyai masalah kesehatan dan keperawatan berkaitan dengan
keadaan fisik. Misalnya: kelainan organ tubuh dan tanda-tanda penyakit (Effendy, 2009).
1) Inspeksi
Suatu proses observasi yang dilakukan sistematik dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat untuk mengumpulkan data. Inspeksi pada kasus ini dilakukan secara berurutan mulai dari kepala sampai kaki, kesadaran dan keadaan umum.
2) Palpasi
Teknik yang dilakukan dengan menggunakan peranan telapak atau punggung tangan pemerikasaan untuk mengetahui ukuran, tekstur, dan mobilitas massa, kualitas palpasi, kondisi tulang dan sendi, temperature, kulit dan kelembaban, akumulasi cairan dan oedema serta vibrasi dinding dada. Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan pada wajah, mata, kaki dan tangan apakah terdapat oedema atau tidak.
3) Perkusi
Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap pemeriksaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi yang bertujuan untuk mengidentifikasi, lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan.
4) Auskultasi
Pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suatu yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop seperti pemeriksaan tekanan darah. Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan tekanan darah ibu normal atau tidak.
b. Pengamatan
Adalah suatu prosedur yang berencana yang meliputi melihat dan mencatat yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti (Notoatmodjo, 2010).
c. Wawancara
Adalah metode untuk mengumpulkan data yaitu peneliti mendapatkan keterangan dari seseorang sasaran penelitian (responden) atau bercakap-cakap secara face to face, jadi data tersebut diperoleh dari responden (Notoatmodjo, 2012). Wawancara dilakukan pada Ny. S. d. Observasi
Adalah teknik pengumpulan data dengan cara mengamati subyek dan melakukan berbagai macam pemeriksaan yang berhubungan dengan kasus yang diambil. Observasi dapat berupa pemeriksaan umum, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (Notoatmodjo, 2010), antara lain:
1) Mengklasifikasi gejala-gejala yang relevan
2) Observasi dilaksanakan pada gejala-gejala yang relevan 3) Menggunakan jumlah pengamatan yang lebih banyak
4) Melakukan pencatatan dengan segera
5) Didukung pula oleh alat-alat yang memadai. 2. Data sekunder
Data sekunder disebut juga data tangan kedua. Data sekunder diperoleh lewat pihak lain, tidak langsung diperoleh oleh peneliti dari subyek penelitiannya. Biasanya berupa data dokumentai atau data laporan yang telah tersedia.
a. Studi dokumentasi
Dokumen adalah semua bentuk sumber informasi yang berhubungan dengan dokumen (Notoatmodjo, 2010). Dalam studi kasis ini dokumen merupakan rekam medik yang didapatkan dari Puskesmas Gondang Sragen.
b. Kepustakaan
Merupakan kegiatan penelitian yang dilakukan oleh peneliti dalam rangka mencari landasan teoritis dalam permasalahan penelitian (Hidayat, 2007).
G. Alat-alat Yang Dibutuhkan
Alat dan bahan yang dibutuhkan dalam pengambilan data antara lain: 1. Alat dan bahan dalam pengambilan data
a. Format pengkajian pada akseptor KB b. Buku tulis
2. Alat dan bahan dalam melakukan pemeriksaan fisik dan observasi a. Timbangan berat badan
b. Alat pengukur tinggi badan c. Tensimeter
d. Stetoskop e. Termometer f. Jam tangan
3. Alat untuk pendokumentasian adalah menggunakan lembar observasi.
36
I. TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN
Tempat : Puskesmas Gondang Saragen Tanggal : 27 April 2015
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. S Nama : Tn. S
b. Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
c. Agama : Islam Agama : Islam
d. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia Suku Bangsa : Jawa/Indonesia e. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : wiraswasta g. Alamat : Grasak RT 5 RW 12, Gondang, Sragen
2. Anamnesa
a. Data Subyektif
1) Alasan datang/keluhan utama :
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya yang sudah tidak haid selama 4 bulan berturut-turut.
2) Riwayat Perkawinan :
b) Kawin umur 25 tahun dengan suami umur 27 tahun, lamanya 3 tahun, anak 1 orang.
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche : ibu mengatakan menarche pada usia 14 tahun
b) Siklus : ibu mengatakan siklus haidnya 28 hari c) Lama : ibu mengatakan lama menstruasi 7 hari d) Banyaknya : ibu mengatakan 2 kali ganti pembalut per
hari
e) Sifat darah : ibu mengatakan encer f) Teratur/tidak : ibu mengatakan teratur
g) Disminorhoe : ibu mengatakan kadang-kadang merasakan nyeri 4) Riwayat obstetri No Tgl/Thn partus Tempat partus Umur kehamilan Jenis partus
Penolong Anak Nifas Keadaan
anak sekarang Jenis BB PB Keadaan Laktasi
1.5 april 2013
BPS 39+2 Spontan Bidan L 3500 53 Normal 2 tahun
Hidup
5) Riwayat KB
a) Macam peserta KB : Baru b) Metode yang pernah
dipakai
: suntik 3 bulan, lama penggunaan 2 tahun
pemakaian kontrasepsi selama 4 bulan berturut-turut
6) Riwayat Kesehatan (penyakit) a) Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang sakit apapun, seperti batuk dan pilek.
b) Riwayat penyakit sistemik
(1) Jantung : ibu mengatakan tidak pernah merasakan dadanya berdebar-debar, tidak cepat lelah saat beraktifitas ringan, tidak mengeluarkan keringat pada telapak tangan.
(2) Ginjal : ibu mengatakan tidak pernah nyeri pinggang bawah sebelah kanan kiri dan tidak pernah merasakan sakit pada saat buang air kecil.
(3) Asma : ibu mengatakan tidak pernah merasa sesak nafas
(4) TBC : Ibu mengatakan tidak pernah batuk secara terus-menerus yang lebih dari 2 minggu (5) Hepatitis : ibu mengatakan tidak pernah terlihat
kuning pada ujung kuku, mata dan kulit. (6) Diabetes : ibu mengatakan tidak pernah mengeluh
Militus sering minum pada malam hari, tidak sering buang air kecil lebih dari 6 kali dan tidak cepat lelah.
(7) Hipertensi : ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi ≥140/90 mmHg (8) Epilepsy : ibu mengatakan tidak pernah mengalami
kejang-kejang yang disertai keluar busa pada mulutnya dan tidak sadar.
c) Riwayat penyakit keluarga (1) Penyakit
menurun
: ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suami tidak ada yang mempunyai penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes dan asma.
(2) Penyakit menular
: ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suami tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS.
d) Riwayat keturunan kembar :
ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suami tidak ada yang mempunyai keturunan kembar
e) Riwayat operasi :
ibu mengatakan belum pernah melakukan tindakan operasi apapun.
7) Pola kebiasaan sehari-hari a) Nutrisi
(1) Makan : Ibu mengatakan makan 3 kali sehari, porsi sedang, nasi, lauk, sayur dan buah.
(2) Minum : Ibu mengatakan sehari minum air putih 8 gelas.
b) Pola Eliminasi
(1) BAB : Ibu mengatakan buang air besar 1 kali sehari, konsisten lunak, warna kuning kecoklatan.
(2) BAK : Ibu mengatakan buang air kecil 5-6 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas feses.
(3) Keluhan : Tidak ada keluhan saat buang air besar dan buang air kecil.
c) Pola istirahat : Ibu mengatakan tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 7-8 jam per hari
d) Pola hygiene : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali per minggu dang anti pakaian dalam setiap kali habis mandi.
e) Pola seksual : Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
f) Pola aktivitas : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu,memasak dan mencuci dilakukan sendiri.
8) Data psikologis
Ibu mengatakan merasa cemas karena tidak haid 4 bulan berturut-turut. Dan ibu belum mengetahui bahwa Amenore yang dialaminya adalah efek samping dari penggunaan KB suntik 3 bulan.
b. Data Obyektif
1. Pemeriksaan fisik : a) Status generalis
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis 3) TTV - TD : 110/80 mmHg - S : 36,50 C - N : 80 x/menit - R : 20 x/menit 4) TB : 160 cm 5) BB sekarang : 53 kg b) Pemeriksaan sistematis :
1) Kepala
(a) Rambut : Bersih, tidak berketombe, tidak rontok, berwarna hitam
(b) Muka : Bersih, tidak oedema (c) Mata
(1) Oedema : Tidak ada
(2) Conjungtiva : Berwarna merah muda (3) Sklera : Berwarna putih
(d) Hidung : Bersih, tidak ada benjolan (e) Telinga : Simetris, bersih tidak ada
serumen
(f) Mulut/gusi : Mulut bersih, tidak ada stomatis, gigi tidak ada caries, gusi tidak bengkak dan tidak berdarah.
2) Leher (a) Kelenjar
gondok
: Tidak ada pembesaran kelenjar gondok
(b) Tumor : Tidak ada benjolan (c) Pembesaran
kelenjar limfe
: Tidk ada pembesaran kelenjar limfe
3) Dada dan axilla
(b) Paru : Tidak dilakukan
(c) Mammae
(1) Membesar : Normal
(2) Tumor : Tidak teraba benjolan (3) Simetris : Simetris kanan dan kiri (d) Axilla
(1) Benjolan : Tidak ada benjolan (2) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan 4) Abdomen
(a) Pembesaran uterus
: Normal
(b) Pembesaran hati : Tidak ada pembesaran hati (c) Benjolan/tumor : Tidak ada benjolan
(d) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan (e) Luka bekas
operasi
: Tidak ada luka bekas operasi
5) Anogenital (a) Vulva vagina
(1) Varices : Tidak dilakukan
(2) Luka : Tidak dilakukan
(3) Kemerahan : Tidak dilakukan
(5) Kelenjar bartholini : Tidak dilakukan (6) Pengeluaran pervaginam : Tidak dilakukan (b) Inspeculo : Tidak dilakukan (c) Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
(d) Anus : Tidak dilakukan
6) Ekstremitas
(a) Varices : Tidak ada varices pada kaki kanan dan kiri
(b) Oedema : Tidak ada oedema pada tangan dan kaki
(c) Reflek patela : Tidak dilakukan c) Pemeriksaan penunjang :
Tidak dilakukan
B. Interpretasi Data
Tanggal : 27 April 2015 Pukul : 10.55 WIB
1. Diagnosa kebidanan
Ny. S umur 28 tahun P1A0 akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore.
Data Dasar
a. Data Subyektif :
1) Ibu mengatakan pernah melahirkan satu kali dan belum pernah keguguran
3) Ibu mengalami tidak haid selama 4 bulan berturut-turut
b. Data Obyektif :
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis 3) TTV - TD : 110/80 mmHg - S : 36,50 C - N : 80 x/menit - R : 20 x/menit 4) TB : 160 cm 5) BB sekarang : 53 kg 2. Masalah :
ibu mengatakan cemas sehubungan dengan tidak haid selama 4 bulan berturut-turut.
3. Kebutuhan :
Diberikan support mental dan KIE tentang efek samping KB suntik 3 bulan serta penyebab amenore.
C. Diagnosa Potensial
D. Antisipasi/Tindakan Segera
Tidak dilakukan karena diagnosa potensial tidak terjadi.
E. Perencanaan
Tanggal : 27 April 2015 Pukul : 11.05 WIB
1. Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaannya
2. Beri penjelasan kepada ibu tentang efek samping dari KB suntik 3 bulan
3. Beri KIE kepada ibu tentang penyebab tidak haid selama 4 bulan berturut-turut (amenore)
4. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene, terutama daerah kemaluan
5. Beritahu ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi 6. Beri terapi pada ibu
7. Anjurkan ibu kontrol ulang 2 hari lagi
F. Pelaksanaan
Tanggal : 27 April 2015 Pukul : 11.30 WIB
1. Memberi tahu ibu tentang hasil pemeriksaannya a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis c. TTV
- TD : 110/80 mmHg - S : 36,50 C - N : 80 x/menit - R : 20 x/menit d. TB : 160 cm e. BB sekarang : 53 kg
2. Memberi penjelasan kepada ibu tentang efek samping dari KB suntik 4 bulan diantaranya mengalami gangguan haid seperti amenore (tidak haid selama 3 bulan berturut-turut), spooting (flek-flek atau bercak darah), penambahan berat badan, sakit kepala
3. Memberi KIE kepada ibu tentang penyebab tidak haid selama 4 bulan berturut-turut karena adanya ketidak seimbangan hormon esterogen dan progesterone dalam tubuh, sehingga mempengaruhi endometrium 4. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene, terutama daerah
kemaluan, caranya dengan mengganti pakaian dalam sehari 2 kali, usap labia mayora kanan dan kiri dengan menggunakan air bersih kemudian usap labia minora kanan dan kiri setelah itu usap dari klitoris sampai perinium.
5. Memberitahu ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi seperti nasi, lauk-pauk, sayur, buah, susu.
6. Memberi terapi 1 siklus pil kombinasi etinile stradiol 50 mg per hari untuk 3 hari sebanyak 10 tablet dan ibuprofen 3x800 mg selama 5 hari. 7. Menganjurkan ibu kontrol ulang 2 hari lagi
G. Evaluasi
Tanggal : 27 April 2015 Pukul : 12.30 WIB
1. Ibu sudah mengerti tentang hasil pemeriksaannya
2. Ibu sudah jelas dan mengerti tentang efek samping KB suntik 3 bulan 3. Ibu sudah diberi KIE tentang penyebab tidak haid dan ibu dapat
menjelaskan kembali tentang efek samping KB suntik 3 bulan yaitu dapat menjelaskan kembali penyebab terjadinya tidak haid selama 4 bulan berturut-turut karena adanya ketidakseimbangan hormone esterogen sehingga mempengaruhi endometrium.
4. Ibu sudah mengerti bagaimana caranya menjaga personal higyene 5. Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi
6. Ibu telah diberi terapi 1 siklus pil kombinasi etinile stradiol 50 mg per hari untuk 3 hari sebanyak 10 tablet dan ibuprofen 3x800 mg selama 5 hari.
DATA PERKEMBANGAN I (KUNJUNGAN RUMAH)
Tanggal : 29 April 2015 Pukul : 10.00 WIB
S : Subyektif
1. Ibu mengatakan setelah minum obat masih belum haid 2. Ibu mengatakan obatnya masih
O : Obyektif
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis 3) TTV - TD : 110/80 mmHg - S : 36,50 C - N : 80 x/menit - R : 20 x/menit 4) TB : 160 cm 5) BB sekarang : 53 kg A : Asessment
P : Planning
1. Memberitahu bahwa keadaan ibu saat ini dalam kondisi baik
2. Memberikan dukungan pada ibu agar tidak cemas dan putus asa, karena amenore tersebut dapat ditangani, meyakinkan pada akseptor KB atas kesembuhan dirinya
3. Menganjurjan ibu untuk melanjutkan terapi selanjutnya, yaitu minum obat secara teratur 1 siklus pil kombinasi etinile stradiol 50 mg per hari untuk 3 hari sebanyak 10 tablet dan ibuprofen 3x800 mg selama 5 hari
4. Menganjurkan ibu untuk menghentikan terapi jika sudah haid 5. Menganjurkan ibu untuk kembali bila ada keluhan.
E : Evaluasi
Tanggal : 29 April 2015 Pukul : 10. 45 WIB 1. Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini
2. Ibu sudah diberi dukungan agar tidak cemas dan putus asa 3. Ibu sudah bersedia untuk minum terapi yang sudah diberikan 4. Ibu bersedia untuk menghentikan terapi jika sudah haid 5. Ibu bersedia kembali jika ada keluhan
DATA PERKEMBANGAN II (KUNJUNGAN RUMAH)
Tanggal : 1 Mei 2015 Pukul : 16.00 WIB S : Subyektif
1. Ibu mengatakan sudah haid lagi pada tanggal 30 April 2015. 2. Ibu mengatakan sudah tidak takut dan cemas lagi.
3. Ibu mengatakan sudah tidak minum obat lagi.
O : Obyektif
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis 3) TTV - TD : 110/80 mmHg - S : 36,50 C - N : 80 x/menit - R : 20 x/menit 4) TB : 160 cm 5) BB sekarang : 53 kg A : Asessment
P : Planning
1. Memberitahu bahwa keadaan ibu saat ini dalam kondisi baik 2. Menganjurkan ibu untuk menghentikan terapi
3. Menganjurkan ibu untuk tetap menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan pada jadwal berikutnya
4. Menganjurkan ibu untuk kontrol jika tidak haid lagi dan jika ada efek samping lain dari KB suntik 3 bulan.
E : Evaluasi
Tanggal : 1 Mei 2015 Pukul : 16. 35 WIB
1. Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini
2. Ibu bersedia untuk menghentikan terapi jika sudah haid. 3. Ibu bersedia tetap menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan 4. Ibu bersedia kontrol jika masih ada keluhan.
II. Pembahasan
Setelah penulis melaksanakan asuhan kebidanan pada akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore pada Ny. S dengan menerapkan manajemen kebidanan menurut Hellen Varney, maka penulis akan membahas serta membandingkan antara teori manajemen kebidanan dan pelaksanaan secara teori dengan kenyataan yang terjadi saat memberikan asuhan.
1. Langkah I : Pengkajian
Data subyektif adalah Keluhan utama dinyatakan untuk mengetahui alasan pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan (Sulistyawati, 2009). Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya yang sudah tidak haid selama 3 bulan berturut-turut (Manuaba, 2010).
Pemeriksaan data obyektif meliputi pemeriksaan TTV yaitu pemeriksaan tekanan darah : …/… mmHg, Nadi : … x/menit, Respirasi : … x/menit, Suhu : … 0C, Tinggi badan : … cm, Berat badan : … kg (Nursalam, 2013).
Berdasarkan hasil pengkajian data yang penulis peroleh data subyektif pada kasus Ny. S keluhan yang dirasakan yaitu sudah tidak haid selama 4 bulan berturut-turut. Dan data obyektif hasil pemeriksaan TTV diperoleh tekanan darah : 110/80 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi : 20 x/menit, suhu : 36,5 0C, tinggi badan : 160 cm, berat badan : 53 kg. Sehingga dari data tersebut antara teori dan praktek di lapangan tidak terdapat kesenjangan.
2. Langkah II : Interpretasi Data
Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan dalam lingkup praktek kebidanan (Varney, 2006). Diagnosa : Ny. X umur … tahun. P… A… akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore.
Masalah yang muncul pada akseptor KB suntik 3 bulan, yaitu rasa cemas karena perdarahan haid tidak keluar. Kebutuhan yang diberikan pada akseptor KB suntik 3 bulan yaitu : penjelasan tentang efek samping KB suntik 3 bulan terutama tentang amenore, memberi dukungan moril pada ibu (Varney, 2006).
Pada kasus diperoleh diagnosa kebidanan yang ditegakkan yaitu Ny. S umur 28 tahun P1A0 akseptor KB suntik 3 bulan dengan amenore. Masalah : ibu mengatakan cemas sehubungan dengan tidak
haid selama 4 bulan berturut-turut. Kebutuhan : diberikan support mental dan KIE tentang efek samping KB suntik 3 bulan serta penyebab amenore. Sehingga dari data tersebut antara teori dan praktek di lapangan tidak terdapat kesenjangan.
3. Langkah III: Diagnosa Potensial
Langkah ini mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila mungkin diberikan pencegahan (Sulistyawati, 2009). Pada kasus Ny. S akseptor KB suntik 3 bulan diagnosa potensial tidak terjadi, karena dari keadaan
