SLOPE ATRIUM KIRI DARI GAMBARAN M-MODE EKOKARDIOGRAFI
SEBAGAI PARAMETER UNTUK MEMBEDAKAN FUNGSI DIASTOLIK
NORMAL DENGAN DISFUNGSI DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI
TESIS
Oleh
TENGKU WINDA ARDINI
NIM : 097115008
PEMBIMBING: 1. dr. ZULFIKRI MUKHTAR, Sp. JP(K)
2. dr. NIZAM ZIKRI AKBAR, Sp. JP (K)
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
SLOPE ATRIUM KIRI DARI GAMBARAN M-MODE EKOKARDIOGRAFI
SEBAGAI PARAMETER UNTUK MEMBEDAKAN FUNGSI DIASTOLIK
NORMAL DENGAN DISFUNGSI DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Jantung & Pembuluh Darah
dalam Program Studi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
TENGKU WINDA ARDINI
NIM : 097115008
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : Slope Atrium Kiri dari Gambaran M-Mode Ekokardiografi Sebagai Parameter Untuk Membedakan Fungsi Diastolik Normal dengan Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri
Nama Mahasiswa : Tengku Winda Ardini Nomor Registrasi : 097115008
Program Studi : Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler
Menyetujui
Pembimbing I Pembimbing II
Dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP(K)
NIP. 195610261983121001 NIP.196203211988021002 Dr. Nizam Zikri Akbar, Sp.JP(K)
Mengetahui / Mengesahkan
Ketua Program Studi/ Ketua Departemen/ SMF Ilmu Penyakit Jantung SMF Ilmu Penyakit Jantung
FK-USU / RSUP HAM Medan FK-USU/RSUP HAM Medan
Dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP(K)
NIP. 195610261983121001 NIP. 195004161977111001 Prof. Dr. A. Afif Siregar, Sp.A(K), Sp.JP(K)
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar
Nama : Tengku Winda Ardini NIM : 097115008
ABSTRAK
Penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri merupakan bagian yang penting dalam pemeriksaan rutin dan memiliki makna klinis penting untuk mengidentifikasi penyakit jantung yang mendasari dan menentukan penatalaksanaan yang tepat. Gambaran M-Mode aortic root, katup aorta, dan atrium kiri memiliki pola pergerakan dari masing-masing strukturnya selama siklus jantung. Pola ini mempunyai hubungan dengan fungsi diastolik ventrikel kiri.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menguji slope atrium kiri dari gambaran ekokardiografi M-mode dalam membedakan fungsi diastolik normal dengan disfungsi diastolik ventrikel kiri.
Analisis studi potong lintang dari 98 subyek yang menjalani pemeriksaan ekokardiografi rutin dari April sampai Mei 2014, dilakukan analisa gambaran pola M-Mode pada dinding anterior atrium kiri, slope dinding anterior atrium kiri pada saat sistol (pengisian atrium) disebut dengan LA filling slope dan slope dinding anterior atrium kiri pada saat diastol (pengosongan atrium) yang disebut dengan LA emptying slope dalam satuan mm/s. Pengukuran ini diuji dengan penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri yang standar..
LA filling slope dengan titik potong < 28mm/s untuk disfungsi diastolik LV dan > 28mm/s untuk fungsi diastolik LV normal memiliki sensitivitas 71%, spesifisitas 96%, nilai duga positif 95%, nilai duga negatif 75%. LA emptying slope dengan titik potong < 47mm/s untuk disfungsi diastolik LV dan > 47mm/s untuk fungsi diastolik LV normal memiliki sensitifitas 98%, spesifisitas 96%, nilai duga positif 96%, nilai duga negatif 98%. Tidak ada hubungan yang signifikan antara frekuensi denyut jantung dengan LA filling dan emptying slope. Uji variabilitas inter-observer dan intra-observer menunjujjan hasil yang cukup baik pada kedua parameter ini (Kappa 0,616 – 0,834, p < 0,001). Uji Hosmer-Lemeshow menunjukkan kedua parameter ini layak dan dapat diinterpretasi (p > 0,05).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa LA filling dan emptying slope merupakan parameter yang dapat digunakan dalam membedakan fungsi diastolik normal dengan disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan sensitifitas dan spesifisitas yang baik.
ABSTRACT
M-mode of cardiac chambers throughout the cardiac cycle can detect structural and functional abnormalities. Left atrial (LA) wall has a motion pattern that associated with left ventricle (LV) diactolic filling phase, but M-mode examination of the left atrium has not yet been used to determine left ventricle diastolic function.
The aim of this study is to validate M-mode pattern of left atrial slope, as a simple parameter in determining left ventricle diastolic function.
This is a cross-sectional study between April 2014 – May 2014 using echocardiography examination. M-mode pattern of left atrium wall was assessed by measuring left atrial filling and emptying slope. This measurement was compared with the regular assessment tissue Doppler imaging on septal and Doppler method on mitral inflow. Correlation between heart rate and both LA filling and emptying slope, intra-observer and inter-observer variability also analyzed.
This study involved 98 subjects that underwent trans thoracal echocardiography, 46 subjects with normal diastolic function and 52 subjects with diastolic dysfunction. LA filling slope in normal diastolic function was 37,9 + 7 mm/s vs diastolic dysfunction was 25,8 + 6,8mm/s.LA emptying slope in normal diastolic function was 62,9 + 10,9mm/s vs diastolic dysfunction 27,2 + 9,2mm/s. The incidence and receiver operating characteristic analysis of LA slope indicated that LA filling slope with cut off point value of < 28 mm/s for LV diastolic dysfunction and > 28 mm/s for normal LV diastolic function had 71% sensitivity, 96% specificity, 95% positive predictive value, 75% negative predictive value. LA emptying slope with cut off point value of < 47mm/s for LV diastolic dysfunction and > 47mm/s for normal LV diastolic function had 98% sensitivity, 96% spesificity, 96% positive predictive value, and 98% negative predictive value. Correlation between heart rate and LA filling slope is weak positive but not significant (p=0,419) and there was no correlation between heart rate and LA emptying slope (p=0,223). Intra-observer and intra-observer variability of LA filling and emptying slope is fair to good (Kappa value 0,616-0,834) and significant (p < 0,001). Goodness of fit test with Hosmer-Lemeshow test show this parameter fit with the data.
As conclusion, this study showed that LA anterior wall slope measurement during both filling and emptying can be used as a parameter in determining LV diastolic function especially LA emptying slope with high sensitivity and specificity.
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala Rahmat yang telah
diberikanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
Tesis akhir ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
2. Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SPJP(K), SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan di saat penulis melakukan penelitian yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Dr.Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) serta Dr.Nizam Akbar, SpJP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
4. Dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) serta dr. Nizam Zikri Akbar, SpJP(K) sebagai pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini yang dengan penuh kesabaran membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tulisan ini dapat diselesaikan.
5. Dr. Andre Pasha Ketaren, Sp.JP (K) selaku supervisor ekokardiografi yang banyak memberikan masukan pagi penulis, tempat bertanya dan berdiskusi sehingga dapat selesainya penelitian ini.
6. Guru-guru penulis : Prof.Dr.T.Bahri Anwar, SpJP(K); Prof.Dr.Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K); Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K); Prof.Dr.Harris Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Maruli T Simanjuntak SpJP(K); Dr.Nora C Hutajulu SpJP(K); Dr.Zulfikri Mukhtar SpJP(K); Dr.Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K);
Dr.P.Manik, SpJP(K); Dr.Refli Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Amran Lubis, SpJP(K); Dr.Nizam Akbar, SpJP(K); Dr.Zainal Safri, SpPD, SpJP; Dr.Andre Ketaren, SpJP(K); Dr.Andika Sitepu SpJP(K); Dr.Anggia Chairudin Lubis SpJP; Dr.Ali Nafiah Nasution, SpJP; Dr.Cut Aryfa Andra, SpJP, Dr. Hilfan Ade Putra Lubis SpJP, Dr. Andi Khairul SpJP, Dr. Abdul Halim Reynaldo SpJP serta guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah 7. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan
kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
8. Ketiga sahabat karib penulis kelompok 1010 ” Stand as brother, struggle together ” dr.Rosmaliana, dr Rinelia Minaswary dan dr.Yuke Sarastri yang telah banyak memberikan dukungan moril dan bantuan tenaga dalam pengerjaan tesis ini.
9. Rekan PPDS stase ekokardiografi dr. Yuri Savitri Situmorang dan dr. Hadi Zulkarnain, yang membantu penulis sebagai operator dalam pengumpulan sampel sehingga dapat selesainya penelitian ini.
10. Rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan (dr. Henry Panjaitan, Sp.JP, dr. Mutiara Simanjuntak, Sp.JP, dr. Tawanita, Sp.JP, dr. Triadi Mylano, Sp.JP, dr. Evi Supriadi, Sp.JP, dr.Artha, dr.Indah, dr.Vivi, dr.Blessdova, dr.Zulfahmi, dr.Bob, dr.Erwin, dr.Hasinah, dr.Novia, dr.Ary, dr.Tina, dr.Realsyah, dr.Joy, dr.Sany, dr.Arfian, dr.Syaiful, dr.Dika, dr.Zunaedi, dr.Efrida, dr.Riri, dr.Komaria, dr.Jaya, dr.Yani, dr.Kartika, dr Zulfan, dr Marwan, dr Theresia, dr Masta, dr Herman, dr Dicky, dr Akhmad, dr Andrico, dr Sheila dan dr Kemuning), yang telah memberikan dukungan dalam hal pengumpulan subjek penelitian dan pemantauan klinis selama subjek dirawat di rumah sakit.
11. Perawat ekokardiografi Kak Esti Suryani yang membantu dan menemani penulis dalam pengumpulan sampel hingga selesainya penelitian ini serta Kak Tuty Triana yang membantu penulis dalam hal pengumpulan sampel di RS Haji Adam Malik. 12. Para perawat CVCU dan RIC, Ahmad Syafi’i, Zulkarnaen serta Nanda yang telah
membantu terselenggaranya penelitian ini, terutama dalam hal pengumpulan sampel. 13. Semua subjek penelitian yang telah bersedia berpartisipasi secara sukarela dalam
14. Kedua orang tua penulis, H. Tengku Marhaidin dan Hj. Sugiati, yang selama ini telah memberikan dukungan baik moril dan materi serta doa dan nasihat yang tulus agar penulis tetap semangat, sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai. 15. Mertua penulis Alm. P. Pane dan Farida Ariani Siregar, S.Pd, yang selama ini
mendukung penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini.
16. Suami penulis Ingan Habibie Pane, SE yang selalu mendukung penulis dalam segala hal, memberikan semangat, mendukung setiap visi misi kehidupan penulis, dan mendukung penulis untuk menyelesaikan pendidikan spesialis ini.
17. Kedua anak penulis Annisa Anindhiya Ardini Pane dan Kaka Ahmadinejad Habibie Pane, sumber motivasi, sumber kebahagiaan, yang selalu mendukung penulis dalam setiap kegiatan.
18. Keluarga besar penulis yang sudah penulis anggap seperti orang tua kandung sendiri, dr. Hj. Zulfida, Dra. Hj. Chairani, Ir. Hj. Marhaini MS, Marhanum, SE, yang merupakan extended support system luar biasa bagi penulis, yang memberikan semangat, bantuan moril dan tenaga dalam menjaga dan mendidik anak-anak penulis pada saat jaga dan kegiatan pendidikan lainnya.
19. Kepada adik penulis, Tengku Wanda Ardian, SH, M.Hum, Tengku Rizky Alisyahbana, SH, Tengku Mita Chairuna, Tengku Muhammad Rizal, Tengku Windi Ali Bandi; serta seluruh keluarga besar penulis yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan dukungan doa, moril dan materi sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan.
Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini.
Akhirnya penulis mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini kiranya dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin Ya Rabbal Alamin.
Medan, Mei 2014
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan ………. i
Lembar Pernyataan Orisinalitas ………. ii
Abstrak ……….. iii
Abstract ………. iv
Ucapan Terima Kasih ……….. v
Daftar Isi ……… ix
Daftar Tabel ……….. xi
Daftar Gambar ………. xi i Daftar Singkatan dan Lambang ………. xi ii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang………... 1 1.2 Pertanyaan Penelitian………..… 3 1.3 Hipotesis……….… 3 1.4 Tujuan Penelitian……… 3 1.5 Manfaat Penelitian………..… 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Ekokardiografi M-Mode 2.1.1 Sejarah Ekokardiografi M-Mode…… ………. 5
2.1.2 Prinsip Dasar M-Mode ………... 5.
2.1.3 Pemeriksaan M-Mode aortic root, katup aorta dan atrium kiri... 8
2.2 Fungsi diastolik ventrikel kiri 2.2.1 Fisiologi diastol……….………. 1 0 2.2.2 Disfungsi diastolik………..………... ... 13
2.2.3 Standar pengukuran fungsi diastolik 2.2.3.1 Penilaian doppler mitral inflow………. ... 14
2.2.3.2 Manuver valsava………
... 15
2.2.3.3 Aliran vena pulmonalis……….. ... 16
2.2.3.4 Color M-Mode flow propagation velocity……… ... 16
2.2.3.5 Tissue doppler annular velocity………. ... 16
2.2.3.6 Klasifikasi disfungsi diastolik……… ... 17
2.3 Fungsi atrium kiri……… ... 18
2.4 Kerangka Teori………...………… 21 2.5 Kerangka Konsep……… 22 BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Desain………... 23
3.2 Tempat dan Waktu………... 23
3.3 Populasi dan Sampel……… 23
3.4 Besar Sampel……… 24
3.5 Kriteria inklusi dan eksklusi………. 23
3.6 Persetujuan/ informed consent………. 25
3.7 Etika penelitian………. 25
3.8 Cara kerja dan alur penelitian………... 25
3.9 Identifikasi variabel……….. 27
3.10 Definisi operasional………. 28
3.11 Pengolahan dan analisis data………30
3.12 Rincian biaya penelitian………31
BAB IV HASIL PENELITIAN 4.1 Karakteristik Penelitian ………... 32
4.2 Karakteristik Subyek Penelitian ...………... 32
4.3 Uji Diagnostik Sensitivitas, Spesifisitas, Nilai Duga Positif, Nilai Duga Negatif, Area Under the Curve (AUC) Terhadap LA Filling dan Emptying Slope….… 35 4.4 Hubungan Antara Frekuensi Denyut Jantung dengan LA Filling dan Emptying Slope ……… 38
4.5 Uji Kesesuaian Intra-observer dan Inter-observer pada LA Filling dan Emptying Slope ………... 39
4.6 Uji Kelayakan (Goodness of Fit) Terhadap LA Filling dan Emptying Slope ..… 41
BAB V PEMBAHASAN ………... 42
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan ………. 47 6.2 Keterbatasan Penelitian ………... 47 6.3 Saran ……… 47 DAFTAR PUSTAKA ……….. 48 DAFTAR TABEL No. Judul Halaman
4.1 Data karakteristik subyek penelitian ………..……… 34
4.2 Area Under the Curve (AUC) LA filling dan emptying slope …….……..… 36
4.3 Titik potong yang ditentukan berdasarkan koordinat tabel ROC …………... 37 4.4 Nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, dan nilai duga negatif
pemeriksaan LA filling slope (mm/s) dan LA emptying slope (mm/s) pada nilai titik potong masing-masing ……….……... 38 4.5 Hubungan korelasi LA filling slope dan LA emptying slope dengan
frekuensi denyut jantung (heart rate)
………. 39
4.6 Uji variabilitas intra-observer LA filling slope dan LA emptying slope ….… 40 4.7 Uji variabilitas inter-observer LA filling slope dan LA emptying slope ….… 40 4.8 Hasil uji Hosmer-Lemeshow ………..… 41
DAFTAR GAMBAR
No. Judul
Halaman
2.1 Potongan kursor M-Mode
……… 6
2.2 Gambaran M-Mode katup aorta ……….. 9
2.3 Gambaran ekokardiografi M-Mode potongan setentang atrium kiri dan aortic root, hubungannya dengan siklus jantung ……… 10
2.4 Siklus jantung dengan hubungan spectral Doppler ………. 12
2.5 Integrasi pola pencitraan Doppler mitral inflow dan TDI ……….. 17
2.6 Klasifikasi disfungsi diastolik ……….… 18
3.1 Metode pengukuran slope atrium kiri ………..……….. 26
5.1 Pola slope atrium kiri antara fungsi diastolik normal dan disfungsi diastolik ………..… 45
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN NAMA
2-D : Dua Dimensi
AHA : American Heart Association ATP : Adenosine Triphosphate AUC : Area Under the Curve DHF : Diastolic Heart Failure DM : Diabetes Mellitus DT : Deceleration Time EF : Ejection Fraction EKG : Electrokardiografi FH : Familial History
HDL : High Density Lipoprotein
HFNEF : Heart Failure Normal Ejection Fraction IMT : Indeks Massa Tubuh
IVRT : Isovolumetric Trlaxation Time LA : Left Atrium
LV : Left Ventricle
LVEDP : Left Ventricle End Diastolic Pressure LDL : Low Density Lipoprotein
M-Mode : Motion Mode
NCEP-ATP : National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel
PCWP : Pulmonary Capillary Wedge Pressure PJK : Penyakit Jantung Koroner
PW : Pulse Wave
ROC : Receiver Operating Curve RS HAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik
SPSS : Statistical Package for the Social Sciences TDI : Tissue Doppler Imaging
LAMBANG n : Besar sampel p : Tingkat kemaknaan α : alpha β : beta < : lebih kecil > : lebih besar
Zα : nilai baku normal = 1,96 Zβ : nilai baku normal = 0,802
Po : proporsi kejadian stenosis multivessel arteri koroner pada populasi 52,6% = 0,526
Pa : proporsi penelitian 20% 32,6% = 0,326 Qo : 1 – Po = 1 - 0,526 = 0,474
Qa : 1 – Pa = 1 – 0,326 = 0,674 % : Persentase
