BAB II TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Senin, 7 September 2015 Waktu : Pukul 11.00 WIB
Oleh : Khoirul Muna
Tempat : Ruang Cendana 4 RSUP Dr. Sardjito Sumber : Pasien, Keluarga pasien, Status pasien
A. Identitas 1. Pasien
Nama pasien : An. I.F.N. Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 16 Agustus 2004 Umur : 11 tahun 22 hari
Suku : Jawa
Alamat : Glagah Rt. 11/5, Birit, Wedi, Klaten, Jawa Tengah Tanggal masuk RS : 3 September 2015
Diagnosa medis : Hipospadia dengan Strictuma Uretra Post Uretroskopi, Uretrotomi Interna H+0
2. Penanggung Jawab Nama : Ny. S
Umur :
-Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan :
-Alamat : Glagah Rt. 11/5, Birit, Wedi, Klaten, Jawa Tengah Hubungan : Ibu Kandung
B. Riwayat Kesehatan Pasien 1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien menyatakan ketika pasien buang air kecil, urinnya keluar dari bawah penis bukan dari ujung penis.
b. Awal serangan
Ibu pasien menyatakan saat pasien kelas 2 SD, pasien dibawa berobat ke RSUP dr.Sardjito karena ketika buang air kecil, urinnya keluar dari bawah penis. Pada saat pasien kelas 2 SD dilakukan operasi yang pertama.
c. Timbul keluhan : Akut d. Upaya pengobatan
Pasien dibawa berobat di RSUP dr.Sardjito dan dilakukan operasi yang pertama pada saat pasien kelas 2 SD. Pasien sudah menjalani operasi hipospadia sebanyak 8 kali.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Prenatal
Selama hamil, Ibu kontrol rutin di Puskesmas dan bidan dekat tempat tinggalnya dan ANC dilakukan sebanyak 4-5 kali selama kehamilan. Terdapat riwayat muntah. Tidak mempunyai riwayat hipertensi, maupun perdarahan selama kehamilan.
2) Riwayat Natal
Pasien (anak) lahir di klinik bidan, ditolong bidan, secara spontan, pada umur kehamilan 38 minggu, BBL 3000 gram, PB 42 cm. Anak langsung menangis, tidak ada kejang maupun ikterik, namun pasien tidak mempunyai lubang anus.
3) Riwayat Postnatal
Ibu menyatakan rutin membawa anaknya untuk imunisasi di bidan dan kontrol di Puskesmas. Imunisasi yang pernah dilakukan: vaksin BCG, Hepatitis B, DPT, Polio dan campak.
riwayat Atresia Ani, pasien juga pernah menjalani operasi 7 kali pada penisnya.
5) Riwayat Hospitalisasi/ tindakan operasi Ibu pasien menyatakan pasien pernah dilakukan tindakan operasi pembuatan stoma dan pungtum sebanyak 3 kali saat berumur 1 bulan. Pasien juga pernah dilakukan uretrotomi sebanyak 7 kali sejak kelas 2 SD.
6) Riwayat Injury/ kecelakaan
Keluarga menyatakan pasien belum pernah jatuh dan mengalami kecelakaan hingga terluka.
7) Riwayat Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi.
8) Imunisasi
Ibu menyatakan rutin membawa anaknya untuk imunisasi di bidan. Imunisasi Sudah/belum Umur (bulan)
BCG √ (1x) 0 bulan (scar 2x2 mm)
Hepatitis √ (4x) 0, 2, 3, 4
DPT √ (3x) 2, 3, 4
Polio √ (3x) 2, 3, 4
Campak √ (1x) 9
Imunisasi lainnya -
-i. Riwayat Pertumbuhan Umur tengkurap : 4 bulan Umur duduk : 8 bulan Umur mengoceh : 8 bulan Umur bicara : 12 bulan Umur berjalan : 17 bulan
C. Riwayat Keluarga 1. Sosial ekonomi
2. Lingkungan rumah
Pasien tinggal bersama ibu, kakek, dan saudara laki-lakinya. Pasien tidak tinggal serumah dengan ayahnya karena ayahnya bekerja di Jakarta. Pasien tinggal di desa dengan ventilasi udara dan cahaya baik.
3. Penyakit keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit tertentu seperti hipertensi, diabetes, atau penyakit genetik lainnya.
4. Genogram
Keterangan :
: pasien : perempuan : laki-laki
D. Pengkajian Pola Kesehatan 1. Aspek fisik biologis
a. Pemeliharaan kesehatan
Ibu pasien membawa pasien untuk operasi ke 8 untuk memperbaiki bentuk penis di RSUP dr.Sardjito.
b. Nutrisi
Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien makan 3-4 kali sehari, tiap kali makan sebanyak 1 porsi nasi dengan lauk, pasien menyukai segala jenis makanan. Pasien minum air putih ±1500 ml sehari,
Selama sakit Post op
Ibu pasien menyatakan pasien belum makan dan minum karena belum kentut.
c. Pola Oksigenasi
Sebelum dan selama sakit
Pasien menyatakan tidak mempunyai riwayat sesak napas dan asma. d. Pola Aktivitas – Istirahat – Tidur
Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien tidur dari jam 20.00 - 05.30 WIB, pasien tidur nyenyak dan tidak sering terbangun. Pasien jarang tidur siang karena biasanya bermain bersama teman sebaya.
Selama sakit Post op
Ibu pasien mengatakan tidak ada perubahan yang berarti antara sebelum sakit dan selama sakit. Pasien tidur dari jam 20.00 - 06.00 WIB. Pasien tidur nyenyak dan tidak sering terbangun. Pasien tidur siang jam 13.00 WIB-14.00 WIB.
e. Eliminasi Sebelum sakit
Selama sakit Post op
Ibu pasien menyatakan pasien belum b.a.b. pasien b.a.k melalui selang kateter (DC) yang terpasang.
f. Kebersihan Diri Sebelum sakit
Kemampuan yang dinilai 0 1 2 3 4 Makan dan minum
Mandi
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat 1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
Selama sakit Post Op
Kemampuan yang dinilai 0 1 2 3 4 Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat 1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
Ibu pasien menyatakan pasien mandi sebelum dilakukan tindakan operasi pada pagi hari.
2. Aspek Mental-sosial-spiritual Post Op
a. Mekanisme koping
tidak takut disuntik. Pasien menyatakan bermain gadget ketika dia merasa bosan.
b. Intelektual (keluarga)
Ibu pasiensien sudah memahami tentang proses penyakit anaknya dan perawatan luka pada post operasi anaknya karena sudah berpengalaman sebelumnya.
c. Spiritual (keluarga)
Pasien dan keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan pasien. E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan umum
Post op
Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Tanda vital
a. Nadi : 100 x/menit
b. Suhu : 36,60C
c. Respirasi : 24 x/menit
3. Status gizi
BB : 47 kg TB : 137 cm
IMT =
Berat badan(kg)
Tinggi Badan
(m
2)
= 47 kg(1,37)²
= 25,04 kg/m2 (Kategori : )
4. Pemeriksaan Cephalo Caudal a. Kulit
Kulit pasien berwarna kuning langsat. Tidak ada ikterik, warna kulit bagian kaki dan tangan sama dengan sekitarnya. Capilarry refill <2 detik, kulit pasien teraba hangat normal
b. Kepala
c. Mata
Mata pasien tidak tampak sembab, conjungtiva tidak anemis, refleks terhadap cahaya baik, tidak terdapat udem palpebral, tidak ada ikterik. d. Telinga
Bentuk normal, daun dan lubang telinga pasien bersih, tidak keluar cairan, fungsi pendengaran pasien baik.
e. Hidung
Pernapasan cuping hidung tidak ada, posisi septum simetris, tidak ada sekret yang keluar dari hidung.
f. Mulut
Mulut utuh, tidak ada bentuk bibir sumbing, palatum utuh. Tidak ada sariawan, membran mukosa bibir lembab..
g. Leher
Bentuk leher pasien simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan tambahan. JVP tidak meningkat. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Dada (Paru dan Jantung) 1) Inspeksi
Dada simetris, tidak ada retraksi, diameter anteroposterior:lateral 1:1. Saat bernapas pergerakan sama dan tidak ada bagian yang tertinggal pergerakannya. Tidak ada lesi, ikterik, keloid, warna kulit merata. Iktus kordis tidak terlihat.
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan. Iktus kordis teraba normal 3) Perkusi
Suara sonor pada paru kanan dan kiri. Suara IC 4-5 sinistra redup 4) Auskultasi
Seluruh lapang dada terdengar suara vesikuler. Tidak ada murmur dan gallop.
i. Abdomen 1) Inspeksi
Bentuk simetris, terdapat luka bekas operasi di abdomen kuadran kanan bawah.
Tidak terdengar suara bising usus 3) Perkusi
Terdengar suara timpani di semua kuadran abdomen. 4) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa abnormal, tidak ada hepatomegaly dan splenomegaly.
j. Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan genetalianya. Terpasang Dower Catheter. Terdapat luka bedah pada penis dan terbalut kassa steril. Luka tampak bersih, tidak ada rembesan darah, dan tidak ada tanda-tanda inflamasi. Pasien menyatakan nyeri pada penis karena bekas operasi. Pasien tampak menhan nyeri.
P: nyeri timbul saat diam atau bergerak Q: nyeri seperti terkena benda tajam R: nyeri pada penis
S: skala nyeri 5
T: semakin parah jika digerakkan k. Eksremitas
1) Ekstremitas atas : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan. Capillary refill <2 detik. Kulit bewarna putih. Akral teraba hangat (+/+). Terpasang infus pada tangan kiri.
2) Ekstremitas bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan. Capillary refill <2 detik. Kulit bewarna putih. Akral teraba hangat (+/+)
l. Anus
Lubang anus (+)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Lab
Hari, tanggal : Senin, 07 September 2015 Pukul : 16:26:10
PEMERIKSAA N
RUJUKAN N
DARAH LENGKAP
Eritrosit 4.62 10^6µL 4.00-5.20 Normal Hemoglobin 12.8 g/dL 11.5-15.5 Normal
Hematokrit 36.9 % 35.0-45.0 Normal
MCH 27.7 Pg 27.0-32.0 Normal
MCV 79.9 fL 80.0-99.0 Rendah
MCHC 34.6 g/dL 32.0-36.0 Normal
RDW 14.9 % 11.5-15.5 Normal
CH 26.7 Pg -
-CHCM 33.6 g/dL 33.0-37.0 Normal
HDW 2.40 % 2.20-3.20 Normal
Lekosit 13.17 10^3/µL 4.50-14.50 Normal Netrofil # 8.36 10^3/µL 2.20-4.80 Tinggi Limfosit # 3.87 10^3/µL 1.30-2.90 Tinggi Monosit # 0.47 10^3/µL 0.30-0.80 Normal Eosinofil # 0.16 10^3/µL 0.00-0.20 Normal Basofil # 0.08 10^3/µL 0.00-0.10 Normal
LUC # 0.24 10^3/µL 0.00-0.40 Normal
Netrofil % 63.4 % 50.0-70.0 Normal
Limfosit % 29.4 % 22.0-40.0 Normal
Monosit % 3.6 % 2.0-8.0 Normal
Esinofil % 1.2 % 2.0-4.0 Normal
Basofil % 0.6 % 0.0-1.0 Normal
LUC % 1.8 % 0.0-4.0 Normal
Trombosit 407 x10^3/µL 150-450 Normal
MPV 5.6 fl 7.2-10.4 Rendah
6. Terapi
II. ANALISA DATA Post Operasi N
o
Data Masalah Penyebab
1. DS Pasien mengatakan: - Pasien menyatakan nyeri
R: nyeri pada penis S: skala nyeri 5 dari 10 T: semakin parah jika digerakkannyeri pada bagian anus yg dilakukan operasi
DO:
- Terdapat luka bedah pada penis dan terbalut kassa steril.
- Luka tampak bersih, tidak ada rembesan darah, dan tidak ada tanda-tanda
Pasien menyatakan nyeri pada penis karena bekas operasi
DO:
- Terdapat luka bedah pada
penis dan terbalut kassa steril.
- Luka tampak bersih, tidak ada rembesan darah, dan tidak ada tanda-tanda inflamasi.
- Pasien tampak menahan nyeri
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN Post Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (proses pembedahan) yang ditandai dengan pasien menyatakan nyeri pada penis karena bekas operasi,
P: nyeri timbul saat diam atau bergerak Q: nyeri seperti terkena benda tajam R: nyeri pada penis
S: skala nyeri 5 dari 10
T: semakin parah jika digerakkannyeri pada bagian anus yg dilakukan operasi
Terdapat luka bedah pada penis dan terbalut kassa steril, luka tampak bersih, tidak ada rembesan darah, dan tidak ada tanda-tanda inflamasi, pasien tampak menahan nyeri, nadi: 100 x/ menit
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
1 Senin, 07 September 2015 Pukul 12.00
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam,
2. Skala nyeri 3
TIM
Senin, 07 September 2015 Pukul 12.00
1. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif 2. Kaji tanda-tanda vital
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Ajarkan terapi non farmakologi (napas dalam)
5. Kolaborasi
pemberian analgetik
TIM
Senin, 07 September 2015 Pukul 12.00
1. Mengetahui tingkat nyeri pasien
2. Tanda-tanda vital sebagai indikator terjadinya nyeri
3. Posisi nyaman dapat mengurangi rasa nyeri
4. Napas dalam dapat
memaksimalkan kadar O2 dalam tubuh sehingga membuat relaks 5. Analgetik membantu
mengurangi nyeri secara farmakologi
TIM
2 Senin, 07 September 2015 Pukul 12.00
Setelah dilakukan tindakan
Senin, 07 September 2015 Pukul 12.00
1. Kaji tanda-tanda vital
Senin, 07 September 2015 Pukul 12.00
keperawatan selama 3x 24 jam, tidak terjadi infeksi pada pasien dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada tanda-tanda inflamasi (rubor, kalor, dolor) 2. Suhu dalam batas normal
(36,5-37,50C)
TIM
2. Kaji luka post operasi meliputi kebersihan dan tanda-tanda infeksi
3. Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril
4. Anjurkan keluarga untuk menjaga area steril mencegah terjadinya infeksi
4. Menurangi tingkat pajanan patogen penyebab infeksi
5. Antibiotik bekerja sebagai bakteriostatis (menghambat pertumbuhan bakteri) secara farmakologi
TIM
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa 1: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (proses pembedahan)
IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin, 07 September 2015 12.30 Mengkaji tingkat nyeri 12.30 Mengkaji tanda-tanda vital 12.35 Mengajarkan teknik napas dalam
Khoirul Muna
Senin, 07 September 2015 pukul 13.00
S: Pasien menyatakan masih merasakan nyeri dengan skala 5 pada rentang 1-10
O:
- Nadi: 96 kali/menit
- Pasien masih tampak menahan nyeri A: Nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi - Kaji tingkat nyeri - Kaji tanda-tanda vital - Ajarkan teknik napas dalam
- Kelola pemberian Novalgin 2x 300 mg
Khoirul Muna Selasa, 08 September 2015
09.00 mengkaji tingkat nyeri 09.00 Mengkaji tanda-tanda vital 09.00 Mengajarkan teknik napas dalam
10.00 Memberikan analgetik Novalgin 300 mg IV
Khoirul Muna
Selasa, 08 September 2015 pukul 12.00
S: Pasien menyatakan nyeri berkurang menjadi 3 O:
- RR: 20 kali/menit - Nadi: 88 kali/menit - Suhu: 360C
- Pasien tampak lebih relaks A: Nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi - Kaji tingkat nyeri - Kaji tanda-tanda vital
- Kelola pemberian Novalgin 2x 300 mg
Khoirul Muna Selasa, 08 September 2015
22.00 Mengkaji tingkat nyeri
Maylis Perin
O: Pasien tidak tampak menahan nyeri A: Nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi - Kaji tingkat nyeri - Kaji tanda-tanda vital
Maylis Perin Rabu, 08 September 2015
06.00 Mengkaji tingkat nyeri 06.00 Mengkaji tanda-tanda vital
Khoirul Muna
Rabu, 08 September pukul 07.00 S:
- Pasien menyatakan sudah tidak merasakan nyeri. Skala nyeri 0
- Pasien menyatakan sejak setelah operasi (hari Senin) pasien tidak menggosok gigi dan tidak mandi O:
- Nadi: 80 kali/menit - Suhu: 360C
- Pasien tampak berganti pakaian - Rambut pasien tampak acak-acakan - Gigi pasien tampak sedikit kuning A: Defisit perawatan diri mandi
P:
- Anjurkan pasien mandi 2 kali sehari
- Anjurkan keluarga untuk membantu menjaga kebersihan anaknya
Khoirul Muna
Diagnosa 2: resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin, 07 September 2015 12.30 Mengkaji tanda-tanda vital 12.30 Mengkaji luka post operasi
Maylis Perin
Senin, 07 September 2015 pukul 13.00
S: pasien menyatakan daerah sekitar post operasi tidak gatal dan panas
O:
- Nadi: 96 kali/menit - Suhu: 36,60C
- Balutan luka post operasi tampak bersih, tidak kemerahan, tidak bengkak
A: Resiko infeksi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda-tanda vital - Kaji luka post operasi
- Kelola pemberian Cefotaxime 2x 500 mg
Maylis Perin Selasa, 08 September 2015
09.00 Mengkaji tanda-tanda vital 09.30 Mengakaji luka post operasi
10.00 Meberikan antibiotik Cefotaxime 500 mg IV
Khoirul Muna
Selasa, 08 September 2015 pukul 11.00
O:
- Nadi: 88 kali/ menit - Suhu: 360C
- Balutan luka post operasi tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, panas, nyeri)
A: Resiko infeksi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda-tanda vital - Kaji luka pos operasi - Lakukan perawatan luka
- Kelola pemberian Cefotaxime 2 x 500 mg IV
