LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN SEMESTER
IV DI RS BETHESDA YOGYAKARTA
Disusun oleh:
Nama
: I Putu Agus Indra Saputra
Nim
: 1002055
PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN
STI KES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA
T.A 2011/2012
BAB I
LANDASAN TEORI A. MEDIS
1. Pengertian
a. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius di antara penyakit nuerologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya ( Brunner & Suddarth’s, 2002 )
b. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000)
c. Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) d. Trauma kapitis merupakan akibat kecelakaan baik kecelakaan lalu-lintas
maupaun kecelakaan lain seperti terjatuh, kejatuhan benda keras atau kecelakaan kerja
2. Anatomi dan Fisiologi
Sistem persyarafan salah satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh.
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat computer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga tenggkorak ( kranium ) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.
Selaput otak ( meningen ) selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi ( cairan serebro spinalis ), memperkecil benturan atau getaran yang terdiri dari 3 lapis :
Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan durameter propia dibagian dalam.
b. Arakhnoid ( Lapisan tengah )
Selaput halus yang memisahkandurameter dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunansaraf sentral.
c. Piameter ( Lapisan sebelah dalam )
Selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikatyang disebut trebekel.
Bagian-bagian otak :
a. Serebulum; merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tenggkorak.
Fungsi : mengingat pengalaman-pengalaman yang lalu
1) Pusat persyarafan yang menangani; Aktifasi mental, Akal, Intelegensi, Keingian dan memori.
2) Pusat menagis, buang air besar dan buang air kecil
b. Batang Otak berhubungan dengan serebrum dan medulla oblongata kebawah dengan medulla spinalis.
1) Diensepalon, bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebelum dengan mensensepalon,
Fungsinya ; Vaso kontruktor mengecilkan pembuluh darah, membantu proses pernafasan, mengontrol kegiatan reflek, membantu pekerjaan jantung.
2) Mesensepalon, atap dari mesesenpalon terdiri dari 4 bagian yang menonjol keatas, 2 disebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan 2 sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior.
Fungsi ; membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata.
3) Pons Varoli ; yang menghubungkan mesensepalon dengan pons varoli dengan serebelum
4) Medula oblongata ; bagian dari batang otak yang paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis.
Fungsi : menghantarkan impuls dari medulla spinalis dan otak
c. Serebelum : terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medulla oblongata.
3. Etiologi ( Cholik Harun dkk, 2007 )
Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya :
a. oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak missal : kecelakaan, dipukul, terjatuh dan luka tembak.
b. Trauma saat lahir missal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum. 4. Patofisiologi ( Carnwin Ej, 2002 )
Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.
Benturan benda tajam, pukulan
Kepala
Trauma kepala
Jejas / kerusakan jaringan
Iskemik
Hipoksia
Aliran darah ke
otak ↓ Perub. Metabolisme aerob
jadi anaerob & penimbunan as. Laktat ↑ TIK PCo² ↑ Po² ↓ Ph ↓ Hipersensitifitas Kematian Gg. pemompaan natrium dan kalium Oedema otak
5. Tanda dan gejala ( Cholik Harun dkk, 2007 ) 1) Sakit kepala, mual, muntah
2) Mengalami lupa ingatan ( amnesia retrograde atau antegrad) 3) Lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitive
4) Pupil anisokor 5) TD turun
6) Suhu tubuh yang sulit dikendalikan
Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala
a. Cedera Kepala Ringan (CKR).
GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma
b. Cedera Kepala Sedang ( CKS)
GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.
Skala Koma Glasgow
No RESPON NILAI
1 Membuka Mata : -Spontan
-Terhadap rangsangan suara -Terhadap nyeri -Tidak ada 4 3 2 1 2 Verbal : -Orientasi baik -Orientasi terganggu -Kata-kata tidak jelas
5 4 3
-Suara tidak jelas -Tidak ada respon
2 1 3 Motorik : - Mampu bergerak -Melokalisasi nyeri -Fleksi menarik -Fleksi abnormal -Ekstensi
-Tidak ada respon
6 5 4 3 2 1 Total 3-15 6. Komplikasi a. Edema pulmonal b. Kejang c. Kebocoran plasma d. TIK meningkat e. Infeksi
f. Lesi pada tingkat sel g. Epilepsi
h. Perubahan aliran darah dan metabolisme otak i. Kelainan respirasi akut
7. Pemeriksaan Diagnostik ( Marilynn E. Doenges, 2000 )
a.Skan CT ( tanpa / dengan kontras ): mengidentifikasi adanya SOL hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Indikasi CT Scan adalah :
• Nyeri kepala menetap atau muntah – muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obat – obatan analgesia/anti muntah.
• Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general.
• Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor – faktor ekstracranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll).
• Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.
• Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
• Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.
• Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).
b. MRI : sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras
c.Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
d. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis
e.Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema).
8. Penatalaksanaan ( Cholik Harun dkk, 2007 ) a. Tindakan terhadap peningkatan TIK
• Pemantauan TIK dengan ketat.
• Oksigenasi adekuat
• Pemberian manitol
• Penggunaan steroid
• Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala
• Bedah neuro
b. Tindakan pendukung lain
• Dukung ventilasi
• Pencegahan kejang
• Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.
• Terapi antikonvulsan
• CPZ untuk menenangkan pasien
• NGT
a. Dekompresasi dengan pembedahan : lesi massa intra cranial harus segera dikeluarkan, biasnya dengan pembedahan flap tulang
b. Ventilasi : oksigenasi dan hipokapnea. Kerusakan dan kematian neuron dapat terjadi dalam waktu 5 menit awitan hipoksemia.
c. Posisi tubuh sejajar atau ditinggikan 15- 30º kecuali ada kontra indikasi, posisi deserebrasi dan dekortikasi meningkatkan TIK
d. Hipotermia dapat menurunkan laju metabolisme e. Pengontrolan tekanan darah
f. Drainase CSS
g. Osmoterapi, agen-agen osmotic seperti; manitol, urea, gliserol, dan isosorbid dapat digunakan untuk menurunkan TIK
B. KEPERAWATAN
1. Pengkajian ( Marilynn E. Doenges, 2000 )
a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
b. Pemeriksaan fisik
• Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)
• Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
• Sistem saraf :
Kesadaran GCS.
Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
c. Aktifitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese
d. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, bradikardi e. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung
f. Eliminasi
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera Tanda : Muntah proyektil, gangguan menelan
g. Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia sementara, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma
h. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
i. Nyeri / ketidaknyamanan Gejala : sakit kepala
Tanda : wajah menyeringai, gelisah 2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
b. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial c. Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang
akibat penumpukan cairan / darah dalam otak
d. Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik e. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan criteria
hasil Tindakan Raional
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral dan peningkata n tekanan intrakranial . Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan perubahan perfusi jaringan hilang dengan criteria : -Tak ada peningkatan TIK
-Tanda vital normal TD :110 /70 -120 /80 mmHg N : 60-90 */mnt R : 18-24 */mnt S :36-37 ºC 1. Pantau status neurologis secara teratur 2. Pantau tanda-tanda vital 3. Evaluasi keadaan pupil 4. Anjurkan klien untuk meninggikan kepala 15-30º atau kepala disejajarkan 5. Kolaborasi dengan
tim medis untuk pemberian diuretik
1. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK 2. Mempertahakan aliran
darah keotak yang konsisten
3. Untuk menetukan apakah batang otak masih baik 4. Meningkatkan aliran balik
vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema
5. Diuretik dapat digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak 2. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan nyeri akut berkurang dengan criteria :
-Klien tenang,
-Nyeri kepala dan pusing hilang
-Skala nyeri 1-2 -Tanda vital normal : TD :110 / 70-120 / 80 mmHg
N :60-90 * / menit R :18-24 * / menit
1. Observasi keadaan umum klien 2. Ajarkan latihan teknik relaksasi 3. Buat posisi kepala sejajar dengan kaki 4. Kurangi stimulus / batasi pengunjung 5. Kolaborasi
dengan tim medis dalam pemberian obat
1. Untuk mengetahui kondisi klien
2. Membantu mengurangi nyeri
3. Mengurangi nyeri dan rasa mual dan muntah
4. Agar klien dapat beristirahat
5. mengurangi rasa nyeri dan sakit kepala
S :36-37 ºC 3 4 5 Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah dalam otak Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik Resiko infeksi b/d tindakan invasif Setelah dilakukan tindakkan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan peningkatan TIK tidak terjadi dengan criteria :
-Kesadaran stabil -Pupil isokor -Reflek baik -Tidak mual dan muntah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan klien mampu: - Merawat diri sendiri secara bertahap Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, diharapkan resiko Kaji tingkat kesadaran 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Kaji kemampuan sensorik dan motorik ( ROM, kekuatan otot)
4. Bantu klien untuk menghindari batuk, muntah atau mengejan saat BAB
1. Kaji tingkat kemandirian klien dalam merawat diri 2. Bantu klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari 3. Libatkan klien dalam beraktivitas memenuhi kebutuhannya 4. Kolaborasi dengan tim medis 1. Pantau tanda-tanda infeksi pada luka (Rubor, dolor, kalor, tumor,
1. Untuk mengetahui kondisi klien
2. dapat membantu mengetahui keadaan klien 3. Mengetahui kemajuan
klien
4. Agar TIK tidak meningkat
1. Untuk mengetahui tingkat kemampuan klien dalam merawat diri
2. Mengurangi rasa leleh klien
3. Membantu klien dalam merawat diri secara bertahap
4. membantu keefektifan asuhan keperawatan yang diberikan
1. Mengetahui infeksi sedini mungkin sehingga dapat dilakukan intervensi yang tepat
infeksi tidak terjadi dengan criteria :
-Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti robor, dolor, kalor, tumor, fungtiolessa
-Tidak ada pus/ anah -Tanda vital normal: S :36-37 ºC
fungtiolessa)
2. Rawat luka dengan teknik steril 3. Anjurkan klien untuk memaksimalkan gizi terutama protein 4. Berikan antibiotic: Ceftriaxon 2x 1 gr 2. Meminimalkan kontaminasi silang dengan perawat kepada klien
3. Protein sangat berguna dalam proses pertumbuhan sel
4. Mencegah adanya infeksi
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunner dan Sudarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2, EGC, Jakarta, 2002.
2. Doengoes, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000.
3. Santosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006, Definisi dan Klasifikasi, Prima Medika, Jakarta, 2005.
4. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto; 2001.
5. Syafudin,AMK. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawtan, Edisi 3.Jakarta: EGC; 2003. 6. http://dentingberdetak.blogspot.com/2011/07/askep-klien-dengan-trauma-kepala.html 7. http://ppniklaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66 8. http://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-medikal-bedah-kmb/askep-cedera-kepala/
