PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING KOTA PALOPO
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPONOMOR : /SK/RSUDSWG/PLP/IX/2014 T E N T A N G
PEMBENTUKAN TIM PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS DAN SAKSI-SAKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING KOTA PALOPO DIREKTUR RSUD SAWERIGADING PALOPO
MENIMBANG : a.bahwa untuk melaksanakan keputusan direktur jenderal
pelayanan medik nomor
78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/1/91 sebagai penjabaran peraturan menteri kesehatan tersebut pada butir 1 telah menetapkan pula ketentuan ketentuan mengenai pelaksanaan pemusnahan rekam medis;
b.bahwa untuk menindaklanjuti surat edaran direktur jenderal pelayanan medik No : HK.00.06.1.5.01160, tanggal 21 maret 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit;
c. bahwa untuk melaksanakan huruf a dan b tersebut diatas maka,perlu ditetapkan tim pemusnahan arsip rekam medis dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sawerigading Kota Palopo;
MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
2.Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang Penyelenggaraan negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negaraq Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4.Undang-undang Nomor 11 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Mamasa dan Kota Palopo di
Propinsi Sulawersi Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4186).
5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang keuangan Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
6.Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahn Kedua atas Undang-undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
7.Undang-undang Nomor 33 tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang pengelolaan Keuangan daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian urusan Pemerintahan Antara pemerintah, pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
10.Peraturan Menteri Dalan Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang PedomanPengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di ubahdengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan daerah
11.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Pada Ketentuan Pasal 4 Ayat (1) tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
12.Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip.
13.Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 1999 tentang Tata cara Penyerahan dan Pemusnahan Dokumen Perusahaan.
14.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang ketentuan-ketentuan
mengenai Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Records di rumah sakit;
15.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis:
16.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah sakit;
17.Peraturan Gubernur Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 15 Tahun 2008, tentang Regionalisasi Sistem Rujukan Rumah sakit Provinsi Sulawesi selatan;
18.Peraturan Daerah Kota Palopo Nomor 8 tahun 2008 tentang Pokok-pokokPengelolaan Keuangan Daerah;
19.Peraturan Daerah Kota Palopo Nomor 1 Tahun 2009 tentang Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Kota Palopo;
20.Keputusan Walikota Palopo Nomor 397/IV/2012 tanggal 9 April 2012,tentang penetapan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) pada RSUD Sawerigading Palopo;
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN : Membentuk Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis dan Saksi- saksi
pada Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Kota Palopo KESATU : Membentuk Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis pada
Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Kota Palopo ( sebagaimana daftar terlampir);
KEDUA : Tata cara pemusnahan Rekam Medis yang dilaksanakan oleh Tim Pemusnah Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Umum daerah Sawerigading Kota palopo mengikuti langkah-langkah sebagai berikut :
1. Rekam Medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit; 2. Direktur Rumah Sakit membuat Surat keputusan tentang
pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis;
3. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan membuat berita acara pemusnahan yang disahkan oleh Direktur Rumah Sakit;
4. Berita acara dikirim kepada pemilik Rumah Sakit dengan tembusan kepada Direktur Jendral Pelayanan Medik
KETIGA : Seluruh biaya yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan ini bersumber dari APBD perubahan BLU Rumah Sakit Umum Sawerigading Kota Palopo Tahun Anggaran 2014.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 09 September 2014 dan berakhir dengan sendirinya pada akhir tahun 2014, dengan ketentuan bahwa apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Palopo
Pada tanggal 09 September 2014 Direktur
RSUD Sawerigading Kota Palopo
Dr. H. RUSDI, M.Kes
Pangkat : Pembina Tk.I/IVb
NIP : 19641231 200003 1 037
Tembusan kepada Yth :
1. Direktorat Jendral Pelayanan Medik RI di Jakarta 2. Walikota Palopo di Palopo
3. Masing-masing anggota Tim Pemusnahan Rekam Medis RSUD Saweigading Kota palopo di Palopo.
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO LAMPIRAN : I (SATU)
NOMOR : /RSU.SWG/PE.2/PLP/IX/2014
TIM PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO
TAHUN 2014
PENANGGUNG JAWAB : Direktur RSUD Sawerigading Kota Palopo
KETUA : dr. Rahmi Djamil, Sp.OG
SEKERTARIS : Rahmawati Daud, S.Sos
ANGGOTA : 1. Makmur, S.Sos 2. Suriani, SKM 3. Sani, SKM 4. Suhartati said, SKM 5. Ilmiati Anwar, SKM 6. Hairullah, Amd.PK 7. Nurhayani, Amd.PK 8. Sumiati, Amd.PK
Ditetapkan : di Palopo
Pada tanggal: September 2014 Direktur
RSUD Sawerigading Kota Palopo
Dr. H. RUSDI, M.Kes
Pangkat : Pembina Tk.I/IVb
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO LAMPIRAN : II (DUA)
NOMOR : /RSU.SWG/PE.2/PLP/IX/2014
SAKSI-SAKSI PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO
TAHUN 2014
SAKSI-SAKSI :
1. KETUA KOMITE MEDIK : dr. Rahmy Djamil, Sp.OG 2. KABAG. TATA USAHA : Sunarti, S.Sos
3. KABID. RM, PENGAWASAN : Rahmawati Daud, S.Sos & PENGENDALIAN
4. KASI. REKAM MEDIK : Makmur, S.Sos
5. KASUBAG. UMUM & DIKLAT : Riky Arianto Risal, S.Kep.Ns 6. KASI. PEMELIHARAAN : Herfin, SKM
SARANA & PRASARANA
7. KASI. KEPERAWATAN : Fatimah Thamrin, S.Kep.Ns
Ditetapkan : di Palopo
Pada tanggal : September 2014 Direktur RSUD Sawerigading Kota Palopo
Dr. H. RUSDI, M.Kes
Pangkat : Pembina Tk.I/IVb
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING PALOPO
Jl. DR. Ratulangi Km. 07 Rampoang Tlp. 0471- 3312133 Fax 0471-3312144 Kota Palopo
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
NOMOR : /BAP.RM/RSU.SWG/PLP/XII/2014
Pada hari ini, Rabu tanggal 24 Desember 2014, panitia telah mengadakan penelitian dan penggolongan status pasien rawat inap dan rawat jalan yang sudah tidak aktif menurut ketentuan yang berlaku.
Adapun status pasien yang digolongkan sudah tidak aktif adalah :
1. Status pasien Rawat Jalan sebanyak 10.057 status dengan nomor rekam medis 07 79 15 s/d 15 86 98 yaitu pasien yang tahun kunjungannya terakhir tahun 2009.(Daftar terlampir)
2. Status pasien Rawat Inap sebanyak 36.684 status dengan nomor rekam medis 00 08 53 s/d 15 99 79 yaitu pasien yang tahun kunjungannya terakhir tahun 2009.(Daftar Terlampir)
Status pasien tersebut telah dimusnahkan dengan cara membakar sampai habis dan dihadiri oleh Tim Pemusnahan dan beberapa saksi-saksi yang telah ditunjuk oleh bapak Direktur RSUD Sawerigading Palopo.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Nama Panitia dan saksi-saksi. Tanda Tangan
1. Ketua Komite Medik : dr. Rahmy Djamil, Sp.OG 1……… 2. Kabag Tata Usaha : Sunarti, S.Sos
2………
3. Kabid.RM, Pengawasan & : Rahmawati Daud, S.Sos 3………
Pengendalian
4. Kasi. Rekam Medik : Makmur, S.Sos 4……….
5. Kasubag. Umum,Diklat & : Riky Arianto Risal, S.Kep.Ns 5………
Akreditasi
6. Kasi. Pemeliharaan : Herfin, SKM 6……….
Sarana & Prasarana
7. Kasi Keperawatan : Fatimah Thamrin, S.Kep.Ns 7……….
Palopo, Desember 2014 Mengetahui,
Direktur RSUD Sawerigading Kota Palopo
Dr. H. RUSDI, M.Kes
Pangkat : Pembina Tk.I/IVb
NIP : 19641231 200003 1 037
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING PALOPO
Jl. DR. Ratulangi Km. 07 Rampoang Tlp. 0471- 3312133 Fax 0471-3312144 Kota Palopo
Palopo, 23 Desember 2014 Nomor : /P.PEM-RM/RSUD SWG/PLP/VI/2014 Kepada : Lampiran :
Perihal : Undangan Yth………..………
Di_
Tempat
Dalam rangka pelaksanaan pemusnahan dokumen rekam medik yang sudah tidak aktif,maka kami panitia mengundang kepada seluruh saksi-saksi yang telah ditunjuk oleh Direktur,untuk menghadiri pemusnahan tersebut yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 24 Desember 2014 Jam : 11.00 wita
Tempat : Lokasi Incenerator
RSUD Sawerigading Palopo
Demikian surat undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Diketahui :
Direktur RSUD Sawerigading Palopo Ketua Panitia Pemusnahan
dr. H. Rusdi, M.Kes dr.Rahmi Djamil, Sp.OG NIP : 19641231 200003 1 037 NIP : 19620124 198901 2 002
