SALPINGITIS SALPINGITIS
(Renesha Sashitharan, Rai Asri Pancani) (Renesha Sashitharan, Rai Asri Pancani) I. PENDAHULUAN
I. PENDAHULUAN
Salpingitis merupakan suatu gangguan infeksi dan inflamasi pada tuba fallopi dan Salpingitis merupakan suatu gangguan infeksi dan inflamasi pada tuba fallopi dan tergolong dalam penyakit inflamasi pelvik. Adapun penyakit inflamasi pelvik adalah tergolong dalam penyakit inflamasi pelvik. Adapun penyakit inflamasi pelvik adalah endometritis (endometrium), salpingitis (tuba fallopi), oophoritis (ovarium), myometritis endometritis (endometrium), salpingitis (tuba fallopi), oophoritis (ovarium), myometritis (dinding uterus), parametritis (lig. teres uteri) dan peritonitis (peritoneum pelvik). Walaupun (dinding uterus), parametritis (lig. teres uteri) dan peritonitis (peritoneum pelvik). Walaupun salpingitis digolongkan dalam penyakit inflamasi pelvik, namun kebanyakan literatur salpingitis digolongkan dalam penyakit inflamasi pelvik, namun kebanyakan literatur mendefinisikannya sebagai suatu hal yang sama. Salpingitis merupakan infeksi yang serius dan mendefinisikannya sebagai suatu hal yang sama. Salpingitis merupakan infeksi yang serius dan merupakan penyebab ginekologis yang paling umum yang mengakibatkan nyeri panggul kronis merupakan penyebab ginekologis yang paling umum yang mengakibatkan nyeri panggul kronis dan infertilitas.
dan infertilitas.(1-3)(1-3)
Gangguan akut ini sering terjadi karena disebabkan oleh invasi
Gangguan akut ini sering terjadi karena disebabkan oleh invasi Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae atau
atau Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis ke bagian atas genitalia perempuan lewat infeksi menular seksual. ke bagian atas genitalia perempuan lewat infeksi menular seksual. Infeksi pada satu tuba biasanya akan menyebabkan infeksi ke tuba yang lain karena bakteri Infeksi pada satu tuba biasanya akan menyebabkan infeksi ke tuba yang lain karena bakteri tersebut bermigrasi lewat saluran limfe. Apabila tuba fallopi terinfeksi, hal ini menyebabkan tersebut bermigrasi lewat saluran limfe. Apabila tuba fallopi terinfeksi, hal ini menyebabkan terjadinya jaringan parut, maka jaringan parut ini dapat menyebabkan tahanan terhadap ovum terjadinya jaringan parut, maka jaringan parut ini dapat menyebabkan tahanan terhadap ovum yang telah terfertilasi untuk ke uterus sehingga dapat menyebabkan terjadinya kehamilan yang telah terfertilasi untuk ke uterus sehingga dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.
ektopik.(4,5)(4,5)
Faktor risiko untuk salpingitis meliputi hubungan seksual pertama pada usia muda, Faktor risiko untuk salpingitis meliputi hubungan seksual pertama pada usia muda, perilaku
perilaku seksual seksual berisiko berisiko tinggi, tinggi, tidak tidak konsisten konsisten atau atau tidak tidak menggunakan menggunakan perlindunganperlindungan penghalang serta penggunaan kontrasepsi dalam rahim (IUD) dan lain-lainnya.
penghalang serta penggunaan kontrasepsi dalam rahim (IUD) dan lain-lainnya.(2,6)(2,6) II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI
II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan data World Health Organization (WHO), terdapat kurang lebih 31 milyar Berdasarkan data World Health Organization (WHO), terdapat kurang lebih 31 milyar kasus infeksi gonorrhea dan 22.5 milyar kasus infeksi chlamydia di seluruh dunia dan kasus infeksi gonorrhea dan 22.5 milyar kasus infeksi chlamydia di seluruh dunia dan prevalensinya tinggi di benua Afrika dan Asia.
prevalensinya tinggi di benua Afrika dan Asia.(5)(5)
Prevalensi salpingitis dalam kalangan perempuan didapati meningkat pada perempuan Prevalensi salpingitis dalam kalangan perempuan didapati meningkat pada perempuan
mudah terinfeksi terhadap gonorrhoeae dan chlamydia. Sebanyak 75% kasus salpingitis ditemukan pada perempuan berusia 16-25 tahun atau golongan dengan usia seksual aktif.(1,4)
Selain itu juga, penggunaan IUD dapat meningkatkan resiko sebanyak 2 hingga 9 kali untuk terinfeksi bakteri dan menderita salpingitis. Hal ini biasanya terjadi dalam jangka waktu satu bulan karena terdapat kemungkinan bahwa bakteri menetap di ujung pangkal IUD. Namun begitu, penggunaan kondom dan kontrasepsi oral dapat mengurangkan resiko terjadinya
salpingitis karena adanya proteksi terhadap infeksi.(1,2,4,6) III. ETIOLOGI
Penyebab salpingitis adalah infeksi bakteri yang terjadi akibat perpindahan mikroorganisme yang terdapat pada vagina dan serviks ke tuba. Penyebab iatrogenik seperti penggunaan IUD dan prosedur invasif dapat menjadi kontributor untuk terjadinya salpingitis.(4,6)
Bakteri-bakteri yang sering menyebabkan salpingitis adalah(4,6): 1. Neisseria gonorrhoeae
N. gonorrhoeae adalah salah satu bakteri yang paling sering ditemukan pada penderita penyakit inflamasi pelvik. N. gonorrhoeae menjadi bakteri penyebab jika:
a) Gejala terjadi dalam 1 minggu menstruasi
b) Tidak pernah mengidap penyakit inflamasi pelvik c) Pasangan terinfeksi dengan gonorrhoeae
d) Ada eksudat endoserviks yang mengandung intraselular gram negatif diplococci dengan tiga atau lebih leukosit
Jika N. gonorrhoeae sudah bermigrasi ke tuba, ini akan menyebabkan reaksi inflamasi berat, kemudian tuba akan menjadi edema dan terobstruksi oleh eksudat purulen.(6)
2. Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis merupakan bakteri yang paling sering ditemukan selain N. gonorrhoeae pada pasien salpingitis. Pasien biasanya tidak mempunyai gejala dalam beberapa bulan setelah terinfeksi. Bakteri ini akan menetap dalam tuba tanpa disadari dan secara perlahan-lahan
menyebabkan inflamasi yang lebih berat dan merusak mukosa tuba. Hal ini menyebabkan terjadinya abses tuba.(6)
3. Bakteri anerobik seperti Bacteroides spp
Bakteri anerobik adalah flora normal pada serviks dan vagina. Infeksi bakteri anerobik biasanya ditemukan pada pasien yang pernah mengidap penyakit inflamasi pelvik karena sudah diinvasi oleh bakteri sebelumnya sehingga pasien salpingitis yang terinfeksi oleh bakteri anerobik menunjukkan gejala yang lebih berat seperti abses dan resisten terhadap antibiotik.(6)
4. Bakteri aerobik selain N. gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis seperti Escherichia coli(6)
5. Mycoplasma hominis dan T-mycoplasma(6) IV. ANATOMI
Organ genitalia perempuan terdiri dari(7): a) Organ externa
Vulva adalah bagian organ externa genitalia perempuan yang terdiri dari mons pubis, labium majus, labium minus, vestibulum vaginae, clitoris, bulbus vestibule,
glandula vestibularis Bartholini dan glandula paraurethralis Skene.(7) b) Organ interna
1. Vagina
Vagina merupakan suatu saluran fibromaskular yang menghubungkan vulva dan serviks uteri. Pada ujung kaudal vagina, terdapat suatu lubang yang dikenal sebagai orificium vagina yang bermuara ke vestibulum vagina dan dikelilingi oleh otot-otot dari diaphragma pelvis (m. levator ani) dan diaphragma urogenital (m. perineal transversal). Pada ujung cranial vagina terdapat pula tonjolan serviks
uteri yang membentuk portio vaginalis. Di sekeliling portio ini, membentuk seperti leher yang dikenal sebagai fornix vagina.(7)
2. Uterus
Uterus merupakan organ muskular yang terletak di dalam kavum pelvik. Uterus berfungsi untuk menghubungkan sperma ke tuba fallopi. Selain itu, uterus juga berfungsi untuk implantasi ovum yang telah difertilasi dan tempat perkembangan
fetus sampai persalinan terjadi.(7) Uterus berada di antara:
Kaudal : vagina Dorsal : rektum
Ventral : vesica urinaria
Uterus terdiri dari fundus, korpus, isthmus dan serviks uteri. Dinding cavum uteri dilapisi oleh (dari luar ke dalam) (7):
Perimetrium Myometriun Endometrium 3. Tuba fallopi
Perempuan mempunyai sepasang tuba fallopi yang merupakan saluran penghubung antara sperma dengan ovum. Selain itu, tuba fallopi juga menfasilitasi oosit sekunder dan ova yang telah difertilasi(dibuahi) untuk ditransportasi ke uterus. Tuba fallopi dibagi kepada 4 bagian (medial ke lateral)(7):
Intramural Isthmus Ampulla Infundibulum
Pada ujung tuba fallopi, yaitu infundibulum, terdapat proyeksi seperti jari yang dikenal sebagai fimbriae yang terhubung dengan ujung lateral ovarium.(7)
4. Ovarium
Ovarium merupakan sepasang organ yang homolog dengan testis pria. Ovarium berfungsi untuk memproduksi gamet dan hormon perempuan. Ovarium terfiksasi dengan lig. suspensorium ovarica (superior), lig. ovarii proprium (inferior) dan mesovarium (posterior).(7)
Gambar 1: Anatomi bagian-bagian dari pelvik perempuan (dikutip dari kepustakaan no. 7)
Gambar 3: Anatomi uterus dan adnexa (dikutip dari kepustakaan no. 7) V. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar kasus salpingitis terjadi dalam 2 tahap yaitu: tahap pertama dengan melibatkan infeksi vagina dan leher rahim. Infeksi menular seksual ini biasanya asimptomatis. Pada tahap kedua, infeksi tuba terjadi akibat perjalanan mikroorganime dari vagina dan leher rahim ke dalam kavum uteri. Meskipun mekanisme yang tepat mengenai perjalanan mikroorganisme ini tidak diketahui, penelitian menunjukkan bahwa ada beberapa faktor yang mungkin terlibat.(3,4)
Secara fisiologis, serviks menghasilkan lendir yang berfungsi sebagai mekenisme defensif fungsional berlakunya perjalanan mikroorganisme ke kavum uteri. Namun, efektivitas mekanisme ini bisa berkurang karena terjadinya perubahan hormon progesteron yang terjadi pada saat awal dan akhir menstruasi. Selain itu, penggunaan antibiotik dan infeksi menular seksual (IMS) akan menyebabkan perubahan dalam lingkungan serviko-vaginal. Hal ini dapat mengganggu keseimbangan flora endogen dan menyebabkan organisme yang biasanya
non- patogenik untuk tumbuh terlalu cepat dan naik ke dalam kavum uteri. Hubungan seksual juga
menyebabkan peningkatan infeksi karena ritme kontraksi rahim mekanis. (2-4)
Organisme paling sering terisolasi adalah Neisseria gonorrhoeae dan Chlamydia
trachomatis. Namun, tidak seperti infeksi pada bagian tubuh yang lain, studi baru pada lapangan laparoskopi yang lebih sensitif dan spesifik menemukan salpingitis akut dengan polimikrobial
pada sampai dengan 30-40% dari kasus. Mikroorganisme yang terlibat termasuk Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, herpes simplex virus-2 (HSV-2),
Trichomonas vaginalis, cytomegalovirus, Haemophilus influenza dan lain-lain.(2-4)
VI. DIAGNOSIS
A. GAMBARAN KLINIK
Pasien salpingitis ditandai dengan berbagai gejala dan variasi yang signifikan. Pasien mungkin juga dapat datang tanpa sakit parah. Seringkali, pasien datang dengan gejala pada awal atau akhir siklus menstruasi karena terjadinya penurunan hormon progesteron dan mengakibat penipisan mukosa penghalang serviks.(1,2)
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) telah membuat kriteria untuk mendiagnosis PID (salpingitis) yaitu(1,3):
Kriteria minimal (1 atau lebih)
Nyeri pada abdomen bawah
Nyeri pada adnexa
Nyeri apabila ada gerakan serviks
Nyeri perut merupakan gejala yang paling umum ditemukan pada pasien. Biasanya nyeri digambarkan sebagai tumpul, sakit atau kram, bilateral, dan tetap, tetapi dimulai beberapa hari setelah permulaan periode menstruasi terakhir dan cenderung dipicu oleh
gerakan, latihan, atau koitus. Abdomen mungkin sedikit distensi dan bunyi menghilang. Nyeri perut dari salpingitis biasanya berlangsung kurang dari 7 hari. Jika sakit ini
Kriteria tambahan (pasien harus memiliki 1 atau lebih b agi kriteria ini)(2,3,8)
Suhu badan lebih tinggi dari 38º C
Serviks abnormal atau cairan vagina keluar serta ada penemuan sel darah putih pemeriksaan mikroskopi saline
Elevasi kadar sedimentasi eritrosit
Peningkatan kadar C-reaktif protein
Pemeriksaan laboratorium terhadap infeksi serviks dengan trachomatis C atau N
gonorrhoeae
Kriteria definitif (temuan tambahan)
Pada prosedur laparoskopi, tampak kelainan yang konsisten dengan salpingitis
B.. GAMBARAN RADIOLOGIK
1. Hysterosalpingography (HSG):
HSG adalah suatu alat radiografik yang sering digunakan untuk mengevaluasi uterus dan tuba fallopi. Biasanya HSG digunakan untuk mengevaluasi infertilitas, riwayat aborsi spontan yang rekuren, evaluasi post-operatif bagi perempuan yang melakukan ligasi tuba dan lain-lain. Gambaran HSG pada pasien salpingitis ditemukan dengan tampaknya divertikel atau kantung kecil yang terisi oleh kontras pada tuba fallopi. Biasanya, gambaran ini disertai dengan ujung
ampulla tuba dilatasi karena terjadinya hydrosalpynx. Tuba mungkin menjadi non-paten apabila
Gambar 4: Pemeriksaan HSG. A: Pengisian kontras masuk ke dalam uterus, B: bentuk uterus normal, C: tampak kontras mengisi kedua tuba fallopi, D: tumpahan bahan kontras ke intraperitoneal dari tuba (spill
+), kedua tuba paten.(dikutip dari kepustakaan no. 9)
Gambar 5: Pemeriksaan HSG dengan; Salpingitis isthmica nodusom (SIN). A: tampak kontras mengisi kavum uteri, bentuk dan ukuran uterus normal, tidak tampak filling defect . B: Kedua tuba terisi kontras. Pada kedua tuba pars isthmus, tampak divertikel atau kantung kecil yang terisi oleh kontras. C: Tampak
spill (+) pada tuba kanan, tuba kiri spill (-). Ujung ampulla tuba kiri tampak dilatasi sesuai gambaran hydrosalpynx. (dikutip dari kepustakaan no. 11)
A C B B A C D
2. Ultrasonography (USG):
Pada pasien salpingitis, pemeriksaan USG yang sering dianjurkan adalah transvaginal atau transabdominal. Namun, tuba fallopi sulit dievaluasi pada salpingitis akut. Pada gambaran ultrasound penderita salpingitis yang kronis adalah termasuk tuba menebal (biasanya > 5 mm), saluran tuba berisi cairan dan terdapatnya cairan yang terlihat di kavum Douglasi. Temuan ini sendiri tidak spesifik untuk membuat diagnosis definitif bagi salpingitis. Namun, pada penderita yang datang dengan abses, maka, gambaran ultrasound dapat terlihat sebagai kompleks massa adnexal dengan multipel internal echo.(2,13,14)
Gambar 6: Pemeriksaan USG. A: Pada ultrasound transvaginal, tampak gambaran complex free fluid . B: Pada sisi pandang koronal kiri adnexa tampak dilatasi pada tuba fallopi dilatasi disertai cairan yang echogenik. Temuan adalah cocok dengan gambaran pyosalpynx. U: uterus, T: tuba fallopi, FF: free fluid
(dikutip dari kepustakaan no. 14)
3. CT-Scan:
Pada pasien salpingitis adalah sulit ditemukan kelainan pada CT scan jika tiadanya abses terjadi. Inflamasi pada tuba akan menyebabkan lapisan lemak pada pelvik menghilang dengan penebalan lapisan fascia. Jika hydrosalpinx terjadi, maka akan terlihat struktur fluid-filled tubular pada adnexa. Bagi abses tubo-ovarian, gambaran CT scan akan terlihat seperti massa yang mempunyai batas yang tebal dan tegas serta irregular.(2,13)
Gambar 7: CT-Scan dengan abses tubo-ovarium. Tampak adanya penebalan dari dinding kedua-dua tuba (dikutip dari kepustakaan no. 14)
VII. DIAGNOSIS BANDING
KEHAMILAN EKTOPIK
Kehamilan ektopik merupakan terjadinya implantasi ovum yang telah diinfertilasi yang bukan pada endometrium uterus. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di tuba fallopi. Pasien biasanya datang dengan nyeri pada abdomen atau pelvik, terjadi
pendarahan, amenorrea dan kadangkala pingsan.(1,8,15)
Gambar 8: USG transabdominal dengan kehamilan ektopik pada tuba fallopi. Pada kiri uterus ditemukan
Gestational sac with a live embryo and a yolk sac
VIII. PENATALAKSANAAN
Karena kesulitan diagnostik dan potensi sequelae serius, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) menyarankan bahwa dokter harus mengobati pasien, yang mana lebih baikovertreatment dari tidak ada atau tertunda pengobatan. Pengobatan salpingitis dimulai di klinik gawat darurat, atau harus cepat dimulai dan termasuk antibiotik spektrum luas untuk menutup lengkap penyebab umum. Semua regimen yang diberi mestilah efektif terhadap organisme fakultatif negatif-gram, anaerob, dan streptokokus, serta C. trachomatis dan N. gonorrhoeae.(1,2,4)
Kondisi pasien didasarkan pada ketepatan diagnosis; derajat penyakit; kepatuhan pengobatan pasien rawat jalan, kehamilan, kemungkinan infeksi anaerob signifikan termasuk keberadaan abses Tubo-ovarium, IUD, atau sejarah prosedur panggul terakhir; imunosupresi berdampingan atau penyakit; dan utama masalah kesuburan.(1,2,4)
Pengobatan rawat inap
Regimen A: Administer cefoxitin 2 g IV atau cefotetan 2 g IV plus doksisiklin 100 mg IV. Lanjutkan rejimen ini selama 24 jam setelah keadaan klinis pasien membaik, dan kemudian tambahkan doksisiklin 100 mg PO untuk total 14 hari. Jika abses tubo-ovarium hadir, gunakan klindamisin atau metronidazol dengan doksisiklin karena memberi cakupan lebih terhadap bakteri anaerob.(2,4)
Regimen B: Administer klindamisin 900 mg IV ditambah gentamisin 2 mg / kg
IV. Terapi IV dapat dihentikan 24 jam setelah pasien membaik secara klinis, dan terapi PO tawaran 100 mg doksisiklin harus dilanjutkan untuk total 14 hari. Jika abses tubo-ovarium hadir, gunakan klindamisin atau metronidazol dengan doksisiklin karena memberi cakupan lebih terhadap bakteri anaerob.(2,4)
Pengobatan Rawat Jalan
Regimen A: Administer ceftriaxone 250 mg IM sekali sebagai dosis tunggal ditambah doksisiklin 100 mg PO tawaran selama 14 hari, dengan atau tanpa metronidazole 500 mg tawaran PO selama 14 hari. Metronidazol dapat
ditambahkan jika ada bukti atau kecurigaan untuk vaginitis dalam 2-3 minggu terakhir.(2,4)
Regimen B: Administer cefoxitin 2g IM sekali sebagai dosis tunggal dan probenesid 1 g PO bersamaan dalam dosis tunggal atau dosis tunggal parenteral
cephalosporin generasi ketiga (ceftizoxime atau cefotaxime) ditambah doksisiklin 100 mg PO selama 14 hari dengan atau tanpa metronidazol 500 mg PO tawaran selama 14 hari. Metronidazol dapat ditambahkan jika ada bukti atau kecurigaan untuk vaginitis dalam 2-3 minggu terakhir.(2,4)
IX. KOMPLIKASI
Komplikasi dari salpingitis yang tidak dihhjobati dengan tepat adalah terjadinya pus ( pyosalpynx) atau cairan berlebihan (hydrosalpynx) dalam tuba fallopi. Hal ini dapat menyebabkan abses tubo-ovarium jika cairan atau pus yang terhasil terlalu banyak. Selain itu, penderita juga beresiko menjadi mandul dan hamil dengan kehamilan ektopik karena terjadi perubahan secara anatomis.(5,6,8)
X. PROGNOSIS
Prognosis bagi salpingitis adalah baik dan berkaitan dengan ketepatan pengobatan yang tepat. Terkadang, infeksi dapat bertahan meskipun pengobatan telah diberi dan dapat menghasilkan nyeri punggung, nyeri perut, nyeri panggul, sering menstruasi berat, dan nyeri selama hubungan seksual secara persisten. Pasien biasanya respon terhadap antibiotik dalam waktu 48 sampai 72 jam dengan nyeri menurun.(2,5,8)
DAFTAR PUSTAKA
1. Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL, Mishell DR Jr. Infections of the upper genital tract. Chapter 23. In: Comprehensive gynecology. 4th ed. US: Mosby; 2002. p.707-731
2. Shepherd SM. Pelvic inflammatory disease [online] 2010. [cited April 2011]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/256448-overview
3. Anonym. Salpingitis. Better Health Channel [online] 2010. [cited April 2011].
Available from http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Salpingitis 4. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF. Pelvic inflammotory disease. Chapter 32. In:
Danforth's obstetrics and gynecology, 9th ed. UK: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2003. p. 914-922
5. Meiner EM, and William HS. Salpingitis [online] 2004. [cited April 2011]. Available from http://www.mdguidelines.com/salpingitis
6. Chin VP. Pelvic inflammotory disease. Chapter 5 In: Havens CS, Sullivan ND. Manual of outpatient gynecology. 4th ed. UK: Lippincott Williams & Wilkins Publishers: 2002. p. 67-76
7. Tortora GJ and Derrickson B. The reproductive system. Chapter 28. In: Principle of anatomy and physiology. 11th ed. UK: John Wiley & Sons, Inc.; 2006. p. 1076-1082
8. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Sexually transmitted diseases & pelvic infections. Chapter 41. In: Current diagnosis & treatment obstetric & gynecology. 10th ed. US: The McGraw-Hill Companies, Inc.: 2007. p. 677-680
9. American College of Radiology (ACR) and the Radiological Society of North America (RSNA). Hysterosalpingography radiology info [online] 2010. [cited April 2011]. Available from http://www.radiologyinfo.org/hyserosalp
10. Simpson WL Jr, Beitia LG, Mester Jolinda. Hysterosalpingography: A Reemerging Study [online] 2006. [cited April 2011]. Available from http://www.rsnaorglrsnarights
11. Puscheck EE. Infertility [online] 2010. [cited April 2011]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/274143-overview
12. Eng CW, Tang PH, Ong CL. Hysterosalpingography: Current applications. Singapore Medical Journal 2007.
13. Mudgil S. Pelvic inflammatory disease/tubo ovarian abscess [online] 2009. [cited April 2011]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/404537-overview
14. Chandra S. Role of Laparoscopy in the management of pelvic inflamation disease / Tubo-ovarian abscess compared to other modalities [online]. [cited April 2011]. Available from http://www.laparoscopyhospital.com/role-of-laparoscopy-in-the-management-of-pelvic-inflamation-disease-tubo-ovarian-abscess-compare-to-other-modalites.html
15. Jurkovic D. Ectopic pregnancy. Chapter 14. Ross JDC and Stewart P. Pelvic infection. Chapter 42. R Edmonds DK. In: Dewhurst’s Textbook of obstetrics & gynaecology. 7th ed. US: Blackwell Publishing: 2007. p. 106-115. p. 414-421
