LAPORAN PENDAHULUAN SYOK SEPSIS LAPORAN PENDAHULUAN SYOK SEPSIS
A.
A. PEPENGNGERERTITIANAN
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan menyebabkan Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan menyebabkan res
respon pon infinflamlamasi asi sitsitemiemik. k. ResRespon pon yanyang g ditditimimbulbulkan kan sersering ing menmenyebyebabkaabkan n penpenuruurunannan perfusi
perfusi organ organ dan dan disfungsi odisfungsi organ. Jika rgan. Jika disertai disertai dengan dengan hipotensi hipotensi maka maka dinamakan dinamakan Syok Syok sepsis. ( Linda D.U, 2!", Sepsis adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda# sepsis. ( Linda D.U, 2!", Sepsis adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda# tan
tanda da kliklinis nis dan dan ge$ge$alaala#ge#ge$al$ala a infinfekseksi i yang yang parparah ah yanyang g dapdapat at berberkemkembang bang ke ke araarahh sep
septistisemiemia a dan dan syosyok k sepseptiktik. . SepsSepsis is adaladalah ah infinfekseksi i berberat at dengdengan an ge$ge$ala ala sissistemtemik ik dandan ter
terdapdapat at bakbakterteri i daldalam am dardarah. ah. SepSepsis sis adaladalah ah mimikrokrooganoganismisme e patpatogen ogen ataatau u toktoksinsinnyanya didalam darah. (Dorland, 2%". Dari definisi di atas penyusun menyimpulkan bah&a didalam darah. (Dorland, 2%". Dari definisi di atas penyusun menyimpulkan bah&a sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya ter$adi pada bulan sepsis adalah infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya ter$adi pada bulan pertama kehidupan dengan tanda dan ge$ala sistemik.
pertama kehidupan dengan tanda dan ge$ala sistemik.
B
B.. EETTIIOOLLOOGGII
Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis dapat disebabkan oleh Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis dapat disebabkan oleh virus, atau semakin sering, disebabkan oleh $amur". 'ikroorganisme kausal yang paling virus, atau semakin sering, disebabkan oleh $amur". 'ikroorganisme kausal yang paling sering ditemukan pada orang de&asa adalah s)heri)hia )oli, Staphylo)o))us aureus, dan sering ditemukan pada orang de&asa adalah s)heri)hia )oli, Staphylo)o))us aureus, dan Strep
Strepto)o))to)o))us us pneumopneumonia. nia. SpesiSpesies es nterntero)o))us, *lebsiello)o))us, *lebsiella, a, dan dan +seudom+seudomonas onas $uga$uga sering ditemukan. Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang kompleks antara sering ditemukan. Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang kompleks antara efe
efek k toktoksik sik lanlangsugsung ng dardari i mikmikrooroorgrganianisme sme penypenyebab ebab infinfekseksi i dan dan ganggangguaguan n resresponspons inflamasi normal dari host terhadap infeksi.
inflamasi normal dari host terhadap infeksi.
*ultur darah positif pada 2#- kasus sepsis dan pada #- kasus syok septik. Dari *ultur darah positif pada 2#- kasus sepsis dan pada #- kasus syok septik. Dari kasus#kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat hingga - isolat yang ditumbuhi kasus#kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat hingga - isolat yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram negatif sa$a/ sisanya ditumbuhi fungus oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram negatif sa$a/ sisanya ditumbuhi fungus at
atau au mimikrkroooorrganganisisme me )a)ampmpururan an lalaininnyanya. . *u*ultltur ur lalain in sesepepertrti i spspututumum, , ururinin, , )a)airiranan serebrospinal, atau )airan pleura dapat mengungkapkan etiologi spesifik, tetapi daerah serebrospinal, atau )airan pleura dapat mengungkapkan etiologi spesifik, tetapi daerah infeksi lokal yang memi)u proses tersebut mungkin tidak
infeksi lokal yang memi)u proses tersebut mungkin tidak dapat diakses oleh kultur.dapat diakses oleh kultur.
0nsidensi sepsis yang lebih tinggi disebabkan oleh bertambah tuanya populasi dunia, 0nsidensi sepsis yang lebih tinggi disebabkan oleh bertambah tuanya populasi dunia, pasien#pasien
pasien#pasien yang yang menderita menderita penyakit penyakit kronis kronis dapat dapat bertahan bertahan hidup hidup lebih lebih lama, lama, terdapatterdapat frekuensi sepsis yang relatif tinggi di antara pasien#pasien 10DS, terapi medis (misalnya frekuensi sepsis yang relatif tinggi di antara pasien#pasien 10DS, terapi medis (misalnya dengan glukokortikoid atau antibiotika", prosedur invasif (misalnya pemasangan kateter", dengan glukokortikoid atau antibiotika", prosedur invasif (misalnya pemasangan kateter", dan ventilasi mekanis
Sepsis dapat dipi)u oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh. Daerah infeksi yang Sepsis dapat dipi)u oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh. Daerah infeksi yang paling sering menyebabkan sepsis adalah paru#paru, saluran kemih, perut, dan panggul. paling sering menyebabkan sepsis adalah paru#paru, saluran kemih, perut, dan panggul.
Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan sepsis yaitu Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan sepsis yaitu %"
%" 0nfeksi paru#paru 0nfeksi paru#paru (pneumonia"(pneumonia" 2"
2" 3lu (influen4a"3lu (influen4a" 5" 1ppendiksitis 5" 1ppendiksitis "
" 0nfeksi lapisan 0nfeksi lapisan saluran saluran pen)ernaan pen)ernaan (peritonitis"(peritonitis" 6"
6" 0nfeksi kandung 0nfeksi kandung kemih, kemih, uretra, uretra, atau atau gin$al gin$al (infeksi (infeksi traktus traktus urinarius"urinarius" !"
!" 0nf0nfekseksi i kulkulitit, , seseperperti ti selseluliulititis, s, sersering disebing disebabkaabkan n ketketika infus atau ika infus atau katkateteeter r teltelahah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit
dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit "
" 0nfeksi pas)a 0nfeksi pas)a operasioperasi
0nfeksi sistem saraf, seperti meningitis atau en)ephalitis. Sekitar pada satu dari lima 0nfeksi sistem saraf, seperti meningitis atau en)ephalitis. Sekitar pada satu dari lima kasus, infeksi dan sumber sepsis tidak dapat terdeteksi.
kasus, infeksi dan sumber sepsis tidak dapat terdeteksi. C.
C. MANMANIFESIFESTTASI ASI KLIKLINIK NIK 'enurut 1rief
'enurut 1rief, 27 tanda dan , 27 tanda dan ge$ala dari sepsis neonatorum, antara lainge$ala dari sepsis neonatorum, antara lain %. Umum panas (hipertermi", malas minum, letargi, sklerema
%. Umum panas (hipertermi", malas minum, letargi, sklerema
2. Saluran )erna distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali 2. Saluran )erna distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali 5. Saluran nafas apnoe, d
5. Saluran nafas apnoe, dispnue, takipnu, retraksi, nafas )uping hidung, merintih,sianosisispnue, takipnu, retraksi, nafas )uping hidung, merintih,sianosis . Sistem kardiovaskuler pu)at, sianosis, kulit lembab, hipotensi, takikardi, bradikardi . Sistem kardiovaskuler pu)at, sianosis, kulit lembab, hipotensi, takikardi, bradikardi 6. Sistem syaraf pusat iritabilitas, tremor, ke$ang, hiporefleksi, malas minum, pernapasan 6. Sistem syaraf pusat iritabilitas, tremor, ke$ang, hiporefleksi, malas minum, pernapasan
tidak teratur, ubun#ubun membon$ol tidak teratur, ubun#ubun membon$ol !.
!. 8ematologi 0kter8ematologi 0kterus, splenomegali, us, splenomegali, pu)at, petekie, purpura, pu)at, petekie, purpura, perdarahan.perdarahan.
9e$ala sepsis yang ter$adi pada neonatus antara lain bayi tampak lesu, tidak kuat 9e$ala sepsis yang ter$adi pada neonatus antara lain bayi tampak lesu, tidak kuat menghisap, denyut $antungnya lambat dan suhu tubuhnya turun#naik. 9e$ala#ge$ala menghisap, denyut $antungnya lambat dan suhu tubuhnya turun#naik. 9e$ala#ge$ala lainnya dapat berupa gangguan pernafasan, ke$ang, $aundi)e, muntah, diare, dan perut lainnya dapat berupa gangguan pernafasan, ke$ang, $aundi)e, muntah, diare, dan perut kembung.
kembung. 9e
9e$a$ala la dadari ri sesepspsis is neneononatatororum um $u$uga ga teterrgagantntunung g kekepapada da susumbmber er ininfefeksksi i dadann penyebarannya
penyebarannya
a. 0nfeksi pada tali pusar (omfalitis" menyebabkan keluarnya
a. 0nfeksi pada tali pusar (omfalitis" menyebabkan keluarnya nanah atau darah dar0 nanah atau darah dar0 pusar pusar b
b .0nfeksi .0nfeksi pada pada selaput selaput otak otak (meningitis" (meningitis" atau atau abses abses otak otak menyebabkan menyebabkan koma, koma, ke$ang,ke$ang, opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan" atau penon$olan pada ubun#ubun
opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan" atau penon$olan pada ubun#ubun ).
). 0nfek0nfeksi si pada pada tulantulang g (oste(osteomielomielitisitis" " menyebmenyebabkan abkan terbaterbatasnya pergeratasnya pergerakan kan pada lenganpada lengan atau tungkai yang terkena
atau tungkai yang terkena
d. 0nfeksi pada persendian menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan dan d. 0nfeksi pada persendian menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan dan
sendi yang terkena teraba hangat sendi yang terkena teraba hangat
e. 0nfeksi pada selaput perut (peritonitis" menyebabkan pembengkakan perut dan diare e. 0nfeksi pada selaput perut (peritonitis" menyebabkan pembengkakan perut dan diare
(1srining, 2". (1srining, 2".
D. PATOFISIOLOGI
Sepsis disebabkan oleh bakteri gram negatip (-", bakteri gram positip (2#-", $amur dan virus (2#5-", proto4oa. +roduk bakteri yang berperan penting pada sepsis adalah lipopolisakarida (L+S" yang merupakan komponen utama membran terluar bakteri gram negatip dan berperan terhadap timbulnya syok sepsis (9untur, 27/ :irioni et al., 2!". L+S mengaktifkan respon inflamasi sistemik (Systemi) 0nflamatory Response Syndrome;S0RS" yang dapat mengakibatkan syok serta 'ultiple <rgan 3ailure ('<3". 1poptosis berperan dalam ter$adinya patofisiologi sepsis dan mekanisme kematian sel pada sepsis (8ot)hkiss dan 0rene, 25/ :hang et al., 2".+ada pasien sepsis akan ter$adi peningkatan apoptosis limfosit lebih besar dari 26- total limfosit di lien (0rene, 2".
Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiri dalam sepsis, masih banyak faktor lain (nonsitokin" yang sangat berperan dalam menentukan per$alanan penyakit. Respon tubuh terhadap patogen melibatkan berbagai komponen sistem imun dan sitokin, baik yang bersifat proinflamasi maupun antiinflamasi. =ermasuk sitokin proinflamasi adalah tumor ne)rosis fa)tor(=>3", interleukin#%(0L#%", dan interferon#? (03>#?" yang beker$a membantu sel untuk menghan)urkan mikroorganisme yang menginfeksi.
=ermasuk sitokin antiinflamasi adalah interleukin#% reseptor antagonis (0L#%ra", 0L#, dan 0L#% yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan. Sedangkan 0L#! dapat bersifat sebagai sitokin pro# dan anti#inflamasi
sekaligus.
+enyebab sepsis paling banyak berasal dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin gram (#" maupun eksotoksin gram (@". *omponen endotoksin utama yaitu lipopolisakarida (L+S" atau endotoksin glikoprotein kompleks dapat se)ara langsung mengaktifkan sistem imun seluler dan humoral, bersama dengan antibodi dalam serum darah penderita membentuk lipopolisakarida antibodi (L+Sab". L+Sab yang berada dalam darah penderita dengan perantaraan reseptor :D%@ akan bereaksi dengan makrofag yang kemudian mengekspresikan imunomudulator.
+ada sepsis akibat kuman gram (@", eksotoksin berperan sebagai super#antigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang berperan sebagai antigen pro)essing )elldan kemudian ditampilkan sebagai antigen presenting )ell (1+:". 1ntigen ini memba&a muatan polipeptida spesifik yang berasal dari ma$or histo)ompatibility )ompleA ('8:", kemudian berikatan dengan :D2@(limposit =h% dan =h2" dengan perantaraan = )ell re)eptor(=:R".
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limposit = akan mengeluarkan substansi dari =h% yang berfungsi sebagai imunomodulator yaitu 03>#?, 0L#2, dan ma)rophage )olony stimulating fa)tor ('#:S3. Limposit =h2 akan mengeluarkan 0L#, 0L#6, 0L#!, dan 0L#%. 03>#? meransang makrofag mengeluarkan 0L#%B dan =>3#C. +ada sepsis 0L#2 dan =>3#C dapatmerusak endotel pembuluh darah. 0L#%B $uga berperandalam pembentukan prostaglandin 2 (+9#" dan meransang ekspresi inter)ellular adhesion
mole)ule#%(0:1'#%". 0:1'#% berperan pada proses adhesi neutrofil dengan endotel.>eutrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis. >eutrofil $uga memba&a superoksidan radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi mitokondria. 1kibat proses tersebut ter$adi kerusakan endotel pembuluh darah. *erusakan endotel akan menyebabkan gangguan vaskuler sehingga ter$adi kerusakan organ multipel.
'asuknya mikroorganisme penginfeksi ke dalam tubuh akan menimbulkan reaksi yang berlebihan dari sistem imun dan menyebabkan aktivasi 1+: yang akan mempresentasikan mikroorganisme tersebut ke limfosit. 1+: akan mengeluarkan mediator#mediator proinflamasi seperti =>3#C, 0L#%, 0L#!, :6a dan lainnya, yang menimbulkan S0RS dan '<D yang dihasilkan oleh sel limfosit akan menyebabkan limfosit teraktivasi dan berproliferasi serta berdiferensiasi men$adi sel efektor (Remi)k, 2".
Sel limfosit yang telah berdiferensiasi ini kemudian akan mengeluarkan mediator# mediator proinflamasi yang berlebihan tanpa diimbangi medioator antiinflamasi yang memadai. *etidakseimbangan antara proinflamasi dan antiinflamasi ini kemudian akan menimbulkan keadaan hiperinflamasi sel endotel yang selan$utnya akan menyebabkan rangkaian kerusakan hingga kegagalan organ yang merugikan (9untur, 27".
Sel#sel imun yang paling terlihat mengalami disregulasi apoptosis ini adalah limfosit (es)he#Soldato et al., 2". 1poptosis limfosit ini ter$adi pada semua organ limfoid seperti lien dan timus. 1poptosis limfosit $uga berperan penting terhadap ter$adinya patofisiologi sepsis (:hang et al., 2". 1poptosis limfosit dapat men$adi penyebab berkurangnya fungsi limfosit pada pasien sepsis (Remi)k, 2".
E. PATHWAY
Eakteri (mikroorganisme"
Eakteri gram (#" Eakteri gram(@"
ndotoksi eksotalm
'asuk alirandarah sirkulasidarah arteri proeses imflamasi, mediatorsitoksin +erubahan biokimia kehilangan )airan dalam sitoksin
*eringat (perifer" yg berlebihan *ompensasi tubuh
0mflamsi anti
imflamsia
+anas, dan takikardi
9angguan seluler berbagai organ
+aru#paru 9in$al hasil metabolisme disfungsi endotel Pola nafas tdak efektf
R. kekurangan V. cairan
<2yang tidak adekuat urea nitroge fesedilatasi
Sesak (takipnea" oligaria hipo perfusi
disfungsi 'ionard volume =akipnea darah dal <tot $antung
otak <2dalam darah ; $aringan
menurun
*esadaran menurun 9:S %,2, dan 5
F. POTENSIAL KOMPLIKASI
%. Sindrom distress pernapasan pada de&asa 2. *oagulasi intravaskular
5. 9agal gin$al akut . +erdarahan usus 6. 9agal hati
!. Disfungsi sistem saraf pusat . 9agal $antung
7. *ematian
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8itung darah lengkap, dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit, u$i fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah arteri, elektrokardiogram, dan rontgen dada. Eiakan darah, sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan.
Pola nafas tdak efektf
Gangguan perfusi jaringan perifer Penurunan curah janung
=emuan a&al lain Leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia, hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat ter$adi leukopenia. 1danya hiperventilasi menimbulkan alkalosis respiratorik. +enderita diabetes dapat mengalami hiperglikemia. Lipida serum meningkat. Selan$utnya, trombositopenia memburuk disertai perpan$angan &aktu trombin, penurunan fibrinogen, dan keberadaan D#dimer yang menun$ukkan D0:. 14otemia dan hiperbilirubinemia lebih dominan. 1minotransferase meningkat. Eila otot pernapasan lelah, ter$adi akumulasi laktat serum. 1sidosis metabolik ter$adi setelah alkalosis respiratorik. 8iperglikemia diabetik dapat menimbulkan ketoasidosis yang memperburuk hipotensi.
(8erma&an, 2".
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
+enatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan se)ara intensif dalam ! $am pertama, dimulai se$ak pasien tiba di unit ga&at darurat. =indakan men)akup air&ay a" breathing/ b" )ir)ulation/ )" oksigenasi, terapi )airan, vasopresor;inotropik, dan transfusi bila diperlukan. +emantauan dengan kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk
men)apai tekanan vena sentral (:F+" 7#%2 mm8g, tekanan arteri rata#rata ('1+"G!6 mm8g dan produksi urin G,6 ml;kgEE;$am.
%. <ksigenasi
8ipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat ter$adi sebagai akibat disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun perfusi.=ranspor oksigen ke $aringan $uga dapat terganggu akibat keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan )urah $antung.*adar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh eritrosit menurun.=ranspor oksigen ke $aringan dipengaruhi $uga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler, mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh $aringan yang mengalami iskemia.
<ksigenasi bertu$uan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di $aringan. 2. =erapi )airan
8ipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian )airan baik kristaloid maupun koloid.Folume )airan yang diberikan perlu dimonitor ke)ukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih.Se)ara klinis respon terhadap pemberian )airan dapat terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan ferkuensi $antung, ke)ukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. +erlu diperhatikan tanda kelebihan )airan berupa peningkatan tekanan vena $ugular, ronki, gallop S5, dan penurunan saturasi oksigen.
+ada keadaan serum albumin yang rendah (H 2 g;dl" disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan. =ransfusi eritrosit (+R:" perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif, atau bila kadar 8b rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemia miokardial dan ren$atan septik. *adar 8b yang akan di)apai pada sepsis dipertahankan pada 7#% g;dl.
5. Fasopresor dan inotropik
Fasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian )airan se)ara adekuat, tetapi pasien masih mengalami hipotensi.=erapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah se)ara titrasi untuk men)apai '1+ ! mm8g, atau tekanan sistolik I mm8g. Untuk vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis G7 m)g;kg;menit, norepinefrin ,5#%,6 m)g;kg;menit, fenileferin ,6#7 m)g;kg;menit atau epinefrin ,%#,6 m)g;kg;menit. 0notropik yang dapat digunakan adalah dobutamin dosis 2#27 m)g;kg;menit, dopamin 5#7 m);kg;menit, epinefrin ,%#,6 m)g;kg;menit atau inhibitor fosfodiesterase (amrinon dan milrinon".
. Eikarbonat
Se)ara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila p8 H,2 atau serum bikarbonat HI me;l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.
6. Disfungsi renal
Sebagai terapi pengganti gagal gin$al akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration".+ada hemodialisis digunakan gradien tekanan osmotik dalam filtrasi substansi plasma, sedangkan pada hemofiltrasi digunakan
gradien tekanan hidrostatik.8emofiltrasi dilakukan kontinu selama pera&atan, sedangkan bila kondisi telah stabil dapat dilakukan hemodialisis.
!. >utrisi
+ada sepsis ke)ukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak, )airan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan pemberian se)ara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan se)ara parenteral.
. *ortikosteroid
Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi insufisiensi adrenal, dan diberikan se)ara empirik bila terdapat dugaan keadaan tersebut.8idrokortison dengan dosis 6mg bolus intravena kali selama hari pada pasien ren$atan septik menun$ukkan penurunan mortalitas dibanding kontrol.
a. +>1>91>1> SK<*
Se)ara umum yaitu sebagai penolong yang berada di tempat ke$adian, hal yang pertama#tama dapat dilakukan apabila melihat ada korban dalam keadaan syok
adalah
%. 'elihat keadaan sekitar apakah berbahaya (danger" , baik untuk penolong maupun yang ditolong ()ontoh keadaan berbahaya di tengah kobaran api"
2. Euka $alan napas korban, dan pertahankan kepatenan $alan nafas (1ir&ay"
5. +eriksa pernafasan korban (Ereathing"
. +eriksa nadi dan :egah perdarahan yang berlan$ut (:ir)ulation"
6. +eninggian tungkai sekitar 7#%2 in)hi $ika 1E: )lear
!. :egah hipotermi dengan men$aga suhu tubuh pasien tetap hangat (misal dengan selimut"
. Lakukan penanganan )edera pasien se)ara khusus selama menunggu bantuan medis tiba.
+eriksa kembali pernafasan, denyut $antung suhu tubuh korban (dari hipotermi" setiap 6 menit.
b. +>9<E1=1>
%. +enderita di$aga agar tetap merasa hangat dan kaki sedikit dinaikkan untuk mempermudah kembalinya darah ke $antung.
2. Setiap perdarahan segera dihentikan dan pernafasan penderita diperiksa.
5. Jika muntah, kepala dimiringkan ke satu sisi untuk men)egah terhirupnya muntahan.
. Jangan diberikan apapun melalui mulut.
6. =enaga kesehatan bisa memberikan bantuan pernafasan mekanis.
!. <bat#obatan diberikan se)ara intravena.
. <bat bius (narkotik", obat tidur dan obat penenang biasanya tidak diberikan karena )enderung menurunkan tekanan darah.
7. :airan diberikan melalui infus. Eila perlu, diberikan transfusi darah.
I. :airan intravena dan transfusi darah mungkin tidak mempu mengatasi syok $ika perdarahan atau hilangnya )airan terus berlan$ut atau $ika syok disebabkan oleh serangan $antung atau keadaan lainnya yang tidak berhubungan dengan volume darah.
%.Untuk menambah aliran darah ke otak atau $antung bisa diberikan obat yang mengkerutkan pembuluh darah.
). S<+ (S=1>D1R <+R1S0<>1L +R<SDUR"
%. =erapi )airan. +emberian )airan garam berimbang harus segera diberikan pada saat ditegakkan diagnosti), syok septik pemberian )airan ini sebanyak %#2 L selama 5#! menit dapat memperbaiki sirkulasi tepid dan produksi urin. +emberian )airan selan$utnya tergantung pengukuran tekanan vena sentral.
2. <bat inotropik. Dopamin sebaiknya diberikan bilamana keadaan syok tidak dapat diatasi dengan pemberian )airan, tetapi tekanan vena sentral telah kembali normal. Dopamin permulaan diberikan kurang dari 6 g;kg berat badan;menit. Dengan dosis
ini diharapkan aliran darah gin$al dan mesenterik meningkat, serta memperbanyak produksi urin. Dosis dopamin 6#% g;kg berat badan;menit dan menimbulkan efek beta adrenergik. Sedangkan pada dosis G % g;kg berat badan;menit, dopamine
tidak efektif, dan yang menon$ol adalah efek alfa adrenergi).
5. 1ntibiotika. +emberian dosis antibiotika harus lebih tinggi dari dosis biasa dan diberikan se)ar intravena, kombinasi pemberian 2 antibiotika spektrum M sangat dian$urkan karena dapat ter$adi efek aditif dan sinergistik. 'isal kombinasi pemberian klindamisin (! mg; ! $am" dengan aminoglikosida (gentamisin atau tobramisin 2 mg;kg berat badan; 7 $am" sebagai terapi permukaan sebelum mendapatkan u$i kepekaan bakteri.
=iga prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis
%. Stabilisasi pasien langsung
+asien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam 0:U. =anda vital pasien harus dipantau. +ertahankan )urah $antung dan ventilasi yang memadai dengan obat. +ertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi gin$al. +ertahankan tekanan darah arteri pada pasien hipotensif dengan obat vasoaktif, misal dopamin, dobutamin, dan norepinefrin.
2. Darah harus )epat dibersihkan dari mikroorganisme
+erlu segera pera&atan empirik dengan antimikrobial, yang $ika diberikan se)ara dini dapat menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah sampel didapatkan dari pasien, diperlukan regimen antimikrobial dengan spektrum aktivitas
luas. Eila telah ditemukan penyebab pasti, maka antimikrobial diganti sesuai dengan agen penyebab sepsis tersebut (8erma&an, 2".
Sebelum ada hasil kultur darah, diberikan kombinasi antibiotik yang kuat, misalnya antara golongan penisilin;peni)illinaseNresistant peni)illin dengan gentamisin.
%. 9olongan peni)illin
O +ro)ain peni)illin 6. 0U;kgEE;hari im, dibagi dua dosis
O 1mpi)illin #! A % gram;hari iv selama #% hari
2. 9olongan peni)illinaseNresistant peni)illin
O *loksasilin (:loAa)illin <rbenin" P% gram;hari iv selama #% hari sering dikombinasikan dengan ampisilin", dalam hal ini masing#masing dosis obat diturunkan setengahnya, atau menggunakan preparat kombinasi yang sudah ada (1mpi)loA A % gram;hari iv".
O 'etisilin #! A % gram;hari iv selama #% hari.
3. 9entamy)in
9aramy)in, 6 mg;kgEE;hari dibagi tiga dosis im selama hari, hati#hati terhadap efek nefroto ksiknya.
Eila hasil kultur dan resistensi darah telah ada, pengobatan disesuaikan. Eeberapa bakteri gram negatif yang sering menyebabkan sepsis dan antibiotik yang
dian$urkan
Bakteri Antii!tik D!"i"
E"#$eri#$ia #!%i 1mpisilin;sefalotin O Sefalotin %#2 gram tiap #! $am, biasanya dilarutkan dalam 6#% ml K%e"ie%%a&
Enter!a#ter
9entamisin
)airan, diberikan per drip dalam 2#5 menit untuk menghindari flebitis.
O *loramfenikol ! A ,6 g;hari iv O *lindamisin A ,6 g;hari iv Pr. rett)eri& Pr. (!r)a)ni& Pr. *'%)ari" 9entamisin Mi(a+Here%%ea 9entamisin P"e',!(!na" 9entamisin Ba#ter!i,e" *loramfenikol;klindamisin I. PENGKAJIAN
a. Air-a Kakinkan kepatenan $alan napas, Eerikan alat bantu napas $ika perlu, Jika ter$adi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan ba&a segera mungkin ke 0:U
b. Breat$in) *a$i $umlah pernapasan lebih dari 2 kali per menit merupakan ge$ala yang signifikan, *a$i saturasi oksigen, +eriksa gas darah arteri untuk mengka$i status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, Eerikan %-oksigen melalui non re#breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada, +eriksa foto thorak
). Cir#'%ati!n/*a$i denyut $antung, G% kali per menit merupakan tanda signifikan, 'onitoring tekanan darah, tekanan darah, +eriksa &aktu pengisian kapiler, +asang infuse dengan menggunakan )anul yang besar, Eerikan )airan koloid O gelofusin atau haema))el, +asang kateter, Lakukan pemeriksaan darah lengkap, :atat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 5!:, Siapkan pemeriksaan urin dan sputum, Eerikan antibioti) spe)trum luas sesuai kebi$akan setempat. d. Di"ai%it Eingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik". *a$i tingkat kesadaran dengan menggunakan 1F+U.
e. E01!"'re/ Jika sumber infeksi tidak diketahui, )ari adanya )idera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
f. 1ktivitas dan istirahat Subyektif 'enurunnya tenaga;kelelahan dan insomnia g. Sirkulasi
Q Subyektif Ri&ayat pembedahan $antung;bypass )ardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak"
Q <byektif =ekanan darah bisa normal atau meningkat (ter$adinya hipoksemia", hipotensi ter$adi pada stadium lan$ut (sho)k", 8eart rate takikardi biasa ter$adi, Eunyi $antung normal pada fase a&al, S2 (komponen pulmoni)" dapat ter$adi disritmia dapat ter$adi, tetapi :9 sering menun$ukkan normal, *ulit dan membran mukosa mungkin pu)at, dingin. :yanosis biasa ter$adi (stadium lan$ut"
h. 0ntegritas go
Subyektif *eprihatinan;ketakutan, perasaan dekat dengan kematian, <byektif Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental. i. 'akanan;:airan
Subyektif *ehilangan selera makan, nausea,
<byektif 3ormasi edema;perubahan berat badan, hilang;melemahnya bo&el sounds
$. >eurosensori
<byektif 9e$ala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik k. Respirasi
Subyektif Ri&ayat aspirasi, merokok;inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse,kesulitan bernafas akut atau khronis.
<byektif Respirasi rapid, s&allo&, grunting
J. DIAOGNOSA KEPERAWATAN
a. *etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan *etidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan <2 , edema paru.
b. +enurunan )urah $antung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload. ). 8ipertermi berhubungan dengan proses infeksi
d. *etidakefektifan perfusi $aringan perifer berhubungan dengan )ardia) output yang tidak men)ukupi.
e. 0ntoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
f. 1nsietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
g. +ola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan.. h. Defisit pera&atan diri b2d gangguan kognitif
K. INTER*INSI KEPERAWATAN
a. *etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan *etidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan <2 edema paru.
=u$uan *riteria hasil ( ><:"
0ntervensi (>0:" Setelah dilakukan tindakan kepera&atan
selama ... A 2 $am . pasien akan %. ==F dalam rentang normal
2. 'enun$ukkan $alan napas yang paten 5. 'endemostrasikan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu.
Air-a Mana)e(en / Euka $alan nafas
+osisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi ( fo&ler;semifo&ler"
1uskultasi suara nafas , )atat adanya suara
tambahan
0dentifikasi pasien perlunya pemasangan
alat $alan nafas buatan
'onitor respirasi dan status <2 'onitor ==F.
b. +enurunan )urah $antung berhubungan dengan penurunan afterlod, penurunan preload, ketidak efektifan kontraktilitas otot $antung, defi)it volume )airan.
+enurunan )urah $antung b;d respon fisiologis otot $antung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi
sekun)up
NOC /
:ardia) +ump effe)tiveness
:ir)ulation Status Fital Sign Status
Kriteria Ha"i%/
=anda Fital dalam
rentang normal
(=ekanan darah, >adi,
NIC /
%. :ardia) :are
valuasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi"
:atat adanya disritmia
$antung
:atat adanya tanda dan
ge$ala penurunan )ardia) putput
respirasi"
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
=idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asites
=idak ada penurunan kesadaran
'onitor status kardiovaskuler
'onitor status pernafasan yang menandakan gagal $antung
'onitor abdomen sebagai indi)ator penurunan perfusi 'onitor balan)e )airan
'onitor adanya perubahan tekanan darah
'onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
1tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
'onitor toleransi aktivitas pasien
'onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
1n$urkan untuk menurunkan stress
*ita% Si)n M!nit!rin)
'onitor =D, nadi, suhu, dan RR
:atat adanya fluktuasi tekanan darah
'onitor FS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
1uskultasi =D pada kedua lengan dan bandingkan
'onitor =D, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
'onitor kualitas dari nadi 'onitor adanya pulsus
paradoksus
'onitor adanya pulsus alterans
'onitor $umlah dan irama $antung
'onitor bunyi $antung
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, &arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer 'onitor adanya )ushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik"
0dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
). 8ipertermi berhubungan dengan proses infeksi. 8ipertermia
Definisi suhu tubuh naik diatas rentang normal Eatasan *arakteristik kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi
(ke$ang"
kulit kemerahan pertambahan RR takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
3aktor faktor yang berhubungan
penyakit; trauma
peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi;anastesi ketidakmampuan;penurun an kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
NOC =hermoregulation
Kriteria Ha"i% / Suhu tubuh dalam
rentang normal >adi dan RR dalam
rentang normal =idak ada perubahan
&arna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC /
3ever treatment
'onitor suhu sesering
mungkin 'onitor 0L
'onitor &arna dan suhu kulit 'onitor tekanan darah, nadi
dan RR
'onitor penurunan tingkat kesadaran
'onitor E:, 8b, dan 8)t 'onitor intake dan output Eerikan anti piretik
Eerikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge Eerikan )airan intravena
*ompres pasien pada lipat paha dan aksila
=ingkatkan sirkulasi udara Eerikan pengobatan untuk
men)egah ter$adinya
menggigil
Te(1erat're re)'%ati!n
'onitor suhu minimal tiap 2 $am
Ren)anakan monitoring suhu se)ara kontinyu
'onitor =D, nadi, dan RR 'onitor &arna dan suhu kulit 'onitor tanda#tanda
hipertermi dan hipotermi
=ingkatkan intake )airan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk men)egah hilangnya kehangatan tubuh
1$arkan pada pasien )ara men)egah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Eeritahukan tentang indikasi ter$adinya keletihan dan penanganan emergen)y yang
diperlukan
1$arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Eerikan anti piretik $ika perlu
*ita% "i)n M!nit!rin)
'onitor =D, nadi, suhu, dan RR
:atat adanya fluktuasi tekanan darah
'onitor FS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
1uskultasi =D pada kedua lengan dan bandingkan 'onitor =D, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah aktivitas
'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, &arna, dan kelembaban kulit
'onitor adanya )ushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik"
0dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
d. *etidakefektifan perfusi $aringan perifer berhubungan dengan )ardia) output yang tidak men)ukupi.
=u$uan *riteria hasil ( ><:"
0ntervensi (>0:" Setelah dilakukan tindakan kepera&atan
selama ... A 2 $am . pasien akan
=ekanan sisitole dan diastole dalam rentang normal
'enun$ukkan tingkat kesadaran yang baik
Mana)e(ent "en"a"i 1eri3er/
T 'onitor tekanan darah dan nadi apikal setiap $am
T 0nstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit $ika ada lesi
T 'onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin
T *olaborasi obat antihipertensi.
e. 0ntoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen .
=u$uan *riteria hasil ( ><:"
0ntervensi (>0:" Setelah dilakukan tindakan kepera&atan
selama ... A 2 $am . pasien akan
Eerpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan respirasi
'ampu melakukan aktivitas sehari#hari se)ara mandiri
==F dalam rentang normal Status sirkulasi baik
A#ti4it T$era1
T *a$i hal#hal yang mampu dilakukan klien.
T Eantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya sesuai dengan tingkat keterbatasan klien
T Eeri pen$elasan tentang hal#hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien.
T Libatkan keluarga dalam pemenuhan 1DL klien T Jelaskan pada keluarga dan klien tentang
pentingnya bedrest ditempat tidur.
f. 1nsietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. =u$uan *riteria hasil
( ><:"
0ntervensi (>0:"
Setelah dilakukan tindakan kepera&atan selama ... A 2 $am . pasien akan
T'ampu mengidentifikasi dan mengungkapkan ge$ala )emas
T ==F normal
T'enun$ukkan teknik untuk mengontrol )emas.
An0iet Re,'#ti!n
T *a$i tingkat ke)emasan
T Jelaskan prosedur pengobatan pera&atan.
T Eeri kesempatan pada keluarga untuk bertanya tentang kondisi pasien.
T Eeri pen$elasan tiap prosedur; tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan manfaatnya bagi pasien.
T Eeri dorongan spiritual.
9. +ola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan. 2 +ola >afas tidak efektif
Definisi +ertukaran udara inspirasi dan;atau ekspirasi tidak adekuat Eatasan karakteristik # +enurunan tekanan
inspirasi;ekspirasi # +enurunan pertukaran
udara per menit
NOC /
Respiratory status Fentilation Respiratory status 1ir&ay
paten)y
Fital sign Status
Kriteria Ha"i% /
'endemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
NIC / 1ir&ay 'anagement
Euka $alan nafas,
guanakan teknik )hin lift atau $a& thrust bila perlu
+osisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
# 'enggunakan otot pernafasan tambahan # >asal flaring # Dyspnea # <rthopnea # +erubahan penyimpangan dada # >afas pendek # 1ssumption of 5#point position # +ernafasan pursed#lip # =ahap ekspirasi
berlangsung sangat lama # +eningkatan diameter anterior#posterior # +ernafasan rata# rata;minimal Eayi H 26 atau G ! Usia %# H 2 atau G 5 Usia 6#% H % atau G 26 Usia G % H %% atau G 2 # *edalaman pernafasan De&asa volume tidalnya
6 ml saat istirahat Eayi volume tidalnya !#7
ml;*g
# =iming rasio
# +enurunan kapasitas vital
3aktor yang berhubungan
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips"
'enun$ukkan $alan nafas yang paten (klien tidak merasa ter)ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal"
anda =anda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan"
perlunya pemasangan alat $alan nafas buatan +asang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi
dada $ika perlu
*eluarkan sekret dengan batuk atau su)tion
1uskultasi suara nafas, )atat adanya suara tambahan
Lakukan su)tion pada mayo
Eerikan bronkodilator bila perlu
Eerikan pelembab udara *assa basah >a:l Lembab
1tur intake untuk )airan mengoptimalkan keseimbangan.
'onitor respirasi dan status <2
Tera1i Ok"i)en
Eersihkan mulut, hidung dan se)ret trakea
+ertahankan $alan nafas yang paten
8iperventilasi Deformitas tulang
*elainan bentuk dinding dada +enurunan energi;kelelahan +erusakan;pelemahan muskulo#skeletal <besitas +osisi tubuh *elelahan otot pernafasan 8ipoventilasi sindrom >yeri *e)emasan Disfungsi >euromuskuler *erusakan persepsi;kognitif
+erlukaan pada $aringan syaraf tulang belakang
0maturitas >eurologis
oksigenasi
'onitor aliran oksigen +ertahankan posisi
pasien
<nservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
'onitor adanya
ke)emasan pasien terhadap oksigenasi *ita% "i)n M!nit!rin)
'onitor =D, nadi, suhu, dan RR :atat adanya fluktuasi tekanan darah 'onitor FS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri 1uskultasi =D pada
kedua lengan dan bandingkan
'onitor =D, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 'onitor kualitas dari
nadi
dan irama pernapasan 'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal 'onitor suhu, &arna,
dan kelembaban kulit 'onitor sianosis
perifer
'onitor adanya )ushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik"
0dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
8. Defisit pera&atan diri b2d gangguan kognitif Defisit pera&atan diri
Definisi
9angguan kemampuan untuk melakukan 1DL pada diri
Eatasan karakteristik ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan
NOC/
Self )are 1)tivity of Daily Living (1DLs"
Kriteria Ha"i% /
*lien terbebas dari bau badan
'enyatakan
kenyamanan terhadap
NIC /
Se%3 Care a""i"tane / ADL"
'onitor kemempuan klien untuk pera&atan diri yang mandiri.
'onitor kebutuhan klien untuk alat#alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
3aktor yang berhubungan kelemahan, kerusakan kognitif atau per)eptual, kerusakan neuromuskular; otot#otot saraf kemampuan untuk melakukan 1DLs Dapat melakukan 1DLS dengan bantuan
berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai
klien mampu se)ara utuh untuk melakukan self#)are. Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari# hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan
se)ara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
1$arkan klien; keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya $ika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Eerikan aktivitas rutin sehari#
hari sesuai kemampuan.
+ertimbangkan usia klien $ika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari#hari.
DAFTAR PUSTAKA
%. Judith '. ilkinson. >an)y R. 1hern,(2%2", Diagnosa *epera&atan >anda >0: ><:, Jakarta, 9:
2. >urarif, 1min 8uda - *usuma, 8ardhi, (2%5", 1plikasi 1suhan *epera&atan >1>D1 >0:#><:, Jakarta, 'edi 1)tion +ublishing.
5. :hen * dan +ohan 8.=. 2. +enatalaksanaan Syok Septik dalam Sudoyo, 1ru . Setiyohadi, Eambang. 1l&i, 0drus. Simadibrata *, 'ar)ellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV . Jakarta +usat +enerbitan Departemen 0lmu
+enyakit Dalam 3*U0. +p %7#I
. 8erma&an 1.9. 2. Sepsis daalam Sudoyo, 1ru . Setiyohadi, Eambang. 1l&i, 0drus. Simadibrata *, 'ar)ellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV . Jakarta +usat +enerbitan Departemen 0lmu +enyak it Dalam 3*U0. +p %7#5
