BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
A.
A. Anatomi HumerusAnatomi Humerus
Humerus atau tulang pangkal lengan ada sepasang dan berbentuk tulang Humerus atau tulang pangkal lengan ada sepasang dan berbentuk tulang panjang dan terletak di regio brachium. Humerus berartikulasi dengan panjang dan terletak di regio brachium. Humerus berartikulasi dengan skapula di proksimal dan dengan radius ulna di distal. Humerus dapat dibagi skapula di proksimal dan dengan radius ulna di distal. Humerus dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu proksimal humeri, shaft
menjadi tiga bagian, yaitu proksimal humeri, shaft humeri dan distal humeri.humeri dan distal humeri.
Proksimal Humeri Proksimal Humeri
Pada proksimal humeri, terdapat caput humeri yang setengah bulat dan Pada proksimal humeri, terdapat caput humeri yang setengah bulat dan dilapisi oleh tulang rawan. Caput humeri merupakan bagian humerus yang dilapisi oleh tulang rawan. Caput humeri merupakan bagian humerus yang berartikulasi dengan kavitas glenoidalis yang merupakan bagian scapula. berartikulasi dengan kavitas glenoidalis yang merupakan bagian scapula.
Didapatkan dua tonjolan tulang yang disebut tuberculum majus dan Didapatkan dua tonjolan tulang yang disebut tuberculum majus dan tuberculum minor. Tuberculum majus mengarah ke lateral dan melanjutkan tuberculum minor. Tuberculum majus mengarah ke lateral dan melanjutkan
diri ke distal sebagai crista tuberculi majoris. Tuberculum minor mengarah ke anterior dan melanjutkan diri sebagai crista tuberculi minoris. Di antara kedua tuberculums serta crista tuberculi dibentuk sulcus intertubercularis yang dilapisi tulang rawan dan dilalui tendon caput longum m. bicipitis.
Shaft Humeri
Shaft humeri memiliki penampang melintang berbentuk segitiga. Permukaan shaft humeri dapat dibagi menjadi facies anterior medialis, facies anterior lateralis, dan facies posterior. Pertemuan antara facies anterior medialis dengan facies posterior membentuk margo medialis. Margo medialis ke arah distal makin menonjol dan tajam sebagai crista supracondilaris medialis. Pertemuan facies anterior lateralis dengan facies posterior membentuk margo lateralis. Margolateralis ini juga ke arah distal makin menonjol dan tajam sebagai crista supracondilaris lateralis.
Distal Humeri
Distal humeri lebih tipis dan lebar dibandingkan dengan shaf humeri. Margo medialis yang melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris medialis berakhir sebagai epicondilus lateralis. Dipermukaan posterior epicondilus medialis didapatkan sulcus nervi ulnaris.
Capitulum humeri berartikulasi dengan radius. Di permukaan anterior capitulum humeri didapatkan fossa radialis. Otot-otot yang berhubungan dengan pergerakan dari tulang humerus meliputi mm. biceps brachii, coracobracialis, brachialis, dan triceps brachii. Selain itu, humerus juga sebagai tempat insersi mm. latissimus dorsi, deltoideus, pectoralis mayor, teres mayor, teres minor, subscapularis, dan tendon insersio mm. supraspinatus dan infraspinatus (Santoso et al,2002; Snell, 2006).
B. Fraktur Humerus
1. Definisi Fraktur Humerus
Fraktur humerus adalah fraktur pada tulang humerus yang disebabkan oleh benturan/trauma langsung maupun tidak langsung (Sjamsuhidajat, 2010).
5 Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus karena rudapaksa/trauma (Mansjoer, 2000).
2. Etiologi
Menurut Apley & Salomon (1995), tulang bersifat relatif rapuh namun cukup mempunyai kekuatan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat disebabkan oleh :
a. Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, kontraksi otot ekstrim.
b. Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kaki terlalu jauh.
c. Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis pada fraktur patologis.
3. Klasifikasi Fraktur a. Fraktur tertutup
Fraktur yang tanpa menyebabkan adanya hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.
b. Fraktur terbuka
Fraktur yang menyebabkan adanya hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan.
1. Greenstick fracture (pada anak-anak) 2. Fraktur transversal (melintang)
3. Fraktur oblique, trauma angulasi 4. Fraktur spiral, trauma rotasi
5. Fraktur kompresi (Sunder, 2002; Garden,2003). 4. Klasifikasi Fraktur Humerus
a. Fraktur colum humerus b. Fraktur batang humerus
6 AO-Classification of humerus shaft fractures according to Müller et al
c. Fraktur supra kondiler humerus
d. Fraktur interkondiler humerus (Rasjad, 2007; Strohm, et al., 2005). Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur :
a. Tipe Fleksi
Trauma terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi supinasi.
b. Tipe Ekstensi
Trauma terjadi ketika siku dalam posisi fleksi, sedang lengan dalam posisi pronasi (Mansjoer, 2000).
5. Manifestasi klinik pada fraktur humerus adalah : a. Nyeri
Nyeri terus-menerus dan meningkat karena adanya spasme otot dan kerusakan sekunder sampai fragmen tulang tidak bisa digerakkan.
b. Deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi)
Perubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh deformitas tulang dan patah tulang itu sendiri yang diketahui ketika dibandingkan dengan daerah yang tidak luka.
c. Gangguan fungsi muskulosketal
Setelah terjadi fraktur ada bagian yang tidak dapat digunakan dan cenderung menunjukkan pergerakan abnormal, ekstremitas tidak berfungsi secara teratur karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang yang mana tulang tersebut saling berdekatan.
d. Bengkak
Terjadi memar pada bagian atas lengan yang disebabkan karena hematoma pada jaringan lunak.
e. Pemendekan
Pada fraktur tulang panjang terjadi pemendekan yang nyata pada ekstremitas yang disebabkan oleh kontraksi otot yang berdempet di atas dan di bawah lokasi fraktur humerus.
f. Gangguan neurovaskuler g. Krepitasi
Suara derik tulang dapat didengar atau dirasakan ketika fraktur humeri digerakkan disebabkan oleh trauma lansung maupun tak langsung (Sjamsuhidajat, 2010; Apley & Solomon, 1995).
Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium
Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hemoglobin, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, LED meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas.
b. Radiologi
Pada rontgen dapat dilihat gambaran fraktur dan pergeseran lainnya. Radiografi humerus AP dan lateral harus dilakukan (Kenneth, et al, 2002).
6. Proses Penyembuhan
Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang yang membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang.
a. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematoma.
Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24-48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali.
b. Inflamasi dan proliferasi seluler.
Pada stadium ini dalam 8 jam terjadi inflamasi akut dan terjadi proliferasi serta differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum, dan bonemarrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.
c. Pembentukan Kallus (tulang muda)
Sel-sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast yang mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang) menjadi lebih padat. Pembentukan kalus dimulai pada minggu kedua, dan perlu waktu 3-4 minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.
d. Konsolidasi
Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal. Konsolidasi berlangsung pada bulan ke-6 sampai bulan ke-8.
e. Remodelling
Lamellae terbentuk menjadi lebih tebal dan akhirnya menjadi struktur tulang yang mirip dengan normalnya. Remodelling berlangsung pada bulan ke 6-12 (Sylvia A, 2006).
7. Komplikasi Komplikasi Dini a. Cedera saraf
1. Lesi nervus medianus, didapati ketidakmampuan untuk melakukan oposisi ibu jari dengan jari lain. Gangguan sensorik didapati pada bagian volar tiga setengah sisi radial.
2. Lesi nervus ulnaris, didapati ketidakmampuan untuk melakukan gerakan abduksi dan aduksi jari jari. Gangguan sensorik didapati pada bagian volar satu setengah jari sisi ulna.
3. Lesi nervus radialis, didapati ketidakmampuan untuk ekstensi ibu jari dan ekstensi jari lainnya pada sensi metakarpofalangeal.
b. Cedera pembuluh darah Komplikasi Lanjut
a. Delayed Union
Penyatuan yang lambat dapat terjadi pada fraktur yang melintang atau pada pasien yang belum melatih fleksor dan ekstensor siku secara aktif.
b. Non-Union terjadi jika gerakan siku atau bahu dipaksakan sebelum konsolidasi.
c. Kekakuan sendi dapat diminimalkan dengan aktifitas lebih awal, tetapi fraktur melintang (yang berbahaya bila bahu melakukan
abduksi) dapat membatasi gerakan bahu selama beberapa bulan (Apley & Solomon, 1995).
C. Rehabilitasi Medik 1. Definisi
Menurut WHO rehabilitasi medik adalah ilmu pengetahuan kedokteran yang mempelajari masalah atau semua tindakan yang ditunjukkan untuk mengurangi/menghilangkan dampak keadaan sakit/nyeri/cacat dan atau halangan serta meningkatkan kemampuan pasien mencapai integrasi sosial.
Tujuan dari rehabilitasi medik sendiri adalah untuk meniadakan atau mengurangi keadaan cacat sebanyak mungkin. Selain itu rehabilitasi medik bertujuan untuk melatih orang dengan sisa keadaan/cacat badan untuk dapat hidup dan bekerja kembali sesuai dengan kemampuan yang ada.
2. Masalah Rehabilitasi pada Fraktur Humerus a. Nyeri
b. Bengkak
c. Keterbatasan gerak
d. Gangguan fungsional dalam ADL ( Activity Daily Living)
e. Pada tahap lanjut dapat terjadi disuse atrofipada lengan yang cedera 3. Rehabilitasi Medik Pada Terapi Konservatif Fraktur Humerus
a. Rehabilitasi Hari Pertama Sampai Hari ke Tujuh
Perhatian : Tidak memberi beban pada ekstremitas yang cedera.
ROM : Jika di pasang brace atau splint , ROM shoulder dan elbowjangan dilakukan terlebih dahulu.
Gerakan aktif assistif ROM shoulder dan elbow bisa dilakukan jika fiksasi telah stabil. Dilakukan latihan pendulum exercise.
Muscule Strenght : Tidak dilakukan latihan perenggangan pada
elbow danshoulder .
Aktivitas Fungsional : Ekstremitas yang cedera tidak digunakan terlebih dahulu untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.
No Weight Bearing Treatment : 2 minggu
Stabilitas pada lokasi fraktur : Tidak ada sampai minimal.
Tahap penyembuhan tulang : Fase awal penyembuhan, dimulai dari fase reparasi sel osteoprogenitor berdiferensiasi menjadi osteoblast. X-Ray : Tidak ada sampai terbentuk sedikit
kalus. b. Rehabilitasi 2 minggu
Perhatian : Tidak memberi beban pada ekstremitas yang cedera.
ROM : Aktif dan aktif assistif ROM padaelbowdan
shoulder. Pada pemakaian splint ataubrace, tidak dilakukan abduksi bahu lebih dari 60 derajat.
Muscule Strenght : Tidak dilakukan latihan kekuatan pada elbow
danshoulder.
Aktivitas Fungsional : Ekstremitas yang sehat digunakan untuk ADL, mulai latihan menggunakan ekstremitas yang cedera untuk aktivitas yang ringan seperti makan, menulis.
Treatment : 4 sampai 6 minggu
Stabilitas Fraktur : Dengan adanya kalus fraktur akan menjadi stabil, dibuktikan dengan pemeriksaan fisik.
kalus di tempat fraktur sudah bisa dikatakan stabil. Walaupun kekuatan kalus lebih lemah dibandingkan dengan tulang normal.
X-Ray : Pembentukan kalus mulai terlihat. Kalus sudah banyak terlihat di daerah metafisis. Garis fraktur sudah tidak terlihat.
c. Rehabilitasi 4 sampai 6 minggu
Perhatian : Tidak melakukan aktivitas berat dengan bagian yang cedera.
ROM : Aktif dan aktif assistif ROM padashoulder dan
elbow.
Muscule Strenght : Isometric dan isotonic exercises pada otot forearm. Setelah 6 minggu isotonic exercises
pada otot bisep dan trisep.
Akifitas Fungsional : Mulai menggunakan ekstremitas yang cedera untuk perawatan diri dasar.
Weight Bearing dengan internal fiksasi Treatment : 8-11 minggu
Stabilitas Fraktur : Kalus telah stabil
Tingkat pembentukan tulang : Pada tulang yang retak digantikan oleh tulang lameral pada daerah korteks. Proses remodeling ini dibutuhkan waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.
X-Ray : Terlihat banyak kalus, dan garis
fraktur mulai hilang. Kemudian canalis meduralis daerah metafisis mulai terbentuk. d. Rehabilitasi 8 sampai 12 minggu
ROM : Aktif, aktif assistif, dan pasif ROM pada elbowdan shoulder .
Muscle Strength : Excercise pada elbow dan shoulder.
Aktivitas Fungsional : Mulai menggunakan ekstremitas yang cedera untuk aktivitas sehari-hari (Lewin & Murty , 2000).
Full Weight Bearing e. Alat
Beberapa alat yang digunakan pada terapi konservatif fraktur humerus :
1. Coaptation splint
Diberikan untuk efek reduksi pada fraktur tetapi coaptation splint memiliki stabilitas yang lebih besar dan mengalami gangguan lebih kecil daripada hanging arm cast . Lengan bawah digantung dengan collar dan cuff .
Coaptation splint diindikasikan pada terapi akut fraktur shaft humerus dengan pemendekan minimal dan untuk jenis fraktur oblik pendek dan transversal yang dapat bergeser dengan penggunaan hanging arm cast . Kerugian coaptation splint meliputi iritasi aksilla, bulkiness dan berpotensial
slippage. Splint seringkali diganti dengan fuctional brace pada 1-2 minggu pasca trauma.
2. Hanging cast
Indikasi penggunaan meliputi pergeseran shaft tengah fraktur humerus dengan pemendekan, terutama fraktur spiral dan oblik. Penggunaan pada fraktur tranversal dan oblik pendek menunjukkan kontraindikasi relatif karena berpotensial terjadinya gangguan dan komplikasi pada saat penyembuhan. Pasien harus mengangkat tangan atau setengah diangkat sepanjang waktu dengan posisi cast tetap untuk efektivitas. Seringkali diganti dengan fuctional brace 1-2 minggu pasca trauma. Lebih dari 96% telah dilaporkan mengalami union.
15 3. Functional bracing
Memberikan efek kompresi hidrostatik jaringan lunak dan mempertahankan aligment. Fraktur ketika melakukan pergerakan pada sendi yang berdekatan. Brace biasanya dipasang selama 1-2 minggu pasca trauma setelah pasien diberikan hanging arm cast atau coaptation splint dan bengkak berkurang. Kontra indikasi metode ini meliputi cedera masif jaringan lunak dan ketidak mampuan untuk mempertahankan
asseptabilitas reduksi.
4. Rehabilitasi Medik Pada Pre Operatif
a. Fisioterapi : Exercise isometric untuk biceps, triceps, dan deltoiduntuk mencegah kontraktur pada saat imobilisasi, general exercise terhadap sendi-sendi yang normal.
b. Okupasional terapi : Untuk mengurangi terjadinya edema pada post operasi, dapat dilakukan elevasi lengan atas dan lengan bawah secara bertahap. Selama tangan kanan belum berfungsi dengan baik, dapat dilakukan Activity Daily Living menggunakan tangan kiri.
5. Rehabilitasi Medik Pada Post Operatif
a. Fisioterapi : General exercise diteruskanpasif atau aktif assistif ROM exercise dari sendi-sendi lain pada sisi yang patah.
b. Okupasional terapi : Latihan-latihan yang bertujuan untuk meningkatkan aktifitas kegiatan sehari-hari, Latihan fungsional
16 Selama lengan kanan belum berfungsi dengan baik, dapat dilakukan okupasi terapi Activity Daily Living menggunakan tangan kiri.
6. Terapi Operatif a. Plate Fixation
Digunakan pada fraktur terbuka humerus dengan kehilangan sebagian tulang, trauma intraartikuler, atau gagal direduksi secara tertutup.
b. Intramedullary Nail/Rod
Digunakan untuk fraktur humerus yang tidak dapat direduksi secara tertutup, fraktur patologis, fraktur segmental, dan multi trauma dengan multiple fraktur.
c. Eksternal Fixation
Digunakan pada fraktur shaft humerus atau fraktur tertutup shaft humerus dengan soft-tissue, fraktur segmental humerus, dan floating elbow fraktur (Kenneth,et al., 2002; Lewin & Murty, 2000).
