MENINGIOMA DI FORAMEN MAGNUM Yossi Maryanti*, Basjiruddin Ahmad**, Syarif Indra** ABSTRACT
A 43-year-old female patient hospitalized with weakness of both extremities and loss of sense at lower midlle neck accompanying occipital headache. On physical examination we found tetraparesies and hypestesia at lower dermatomes thoracal III. MRI reveal a mass with size 3x2 cm in the foramen magnum. The diagnosis is established as a foramen magnum meningioma. In patient we have done tumor resection by posterolateral approach.On histopathological, we found transitional meningioma. Keywords: Foramen magnum, meningioma, MRI, occipital pain.
ABSTRAK
Seorang pasien wanita usia 43 tahun dirawat dengan keluhan lemah keempat anggota gerak, dan berkurangnya rasa setinggi pertengahan leher kebawah disertai nyeri kepala terutama pada daerah belakang kepala. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kekuatan pada keempat anggota gerak berkurang dan berkurangnya rasa setinggi dermatom thorakal III kebawah. Pada pemeriksaan MRI didapatkan masa ukuran 3x2 cm di daerah foramen magnum. Ditegakkan diagnosa sebagai suatu meningioma foramen magnum. Pada pasien dilakukan tindakan reseksi tumor dengan pendekatan posterolateral. Dari pemeriksaan histopatologi didapatkan kesan yang menyokong kepada suatu meningioma transisional.
Kata kunci: Foramen magnum, meningioma, MRI, nyeri oksipital.
*Peserta Program Dokter Spesialis Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, RS. Djamil, Padang ** Staf Departemen Ilmu.Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, RS. Djamil, Padang PENDAHULUAN
Meningioma adalah tumor jinak yang muncul pada daerah dimana sel aracnoid berada.Meningioma merupakan tumor kedua terbanyak diantara tumor primer intrakranial, tapi hanya 1,8%-3,2% yang muncul di foramen magnum. Meningioma foramen magnum walaupun jarang ditemukan tapi merupakan tumor yang paling beresiko dalam penatalaksanaanya. Pertumbuhan yang lambat pada craniospinal junction membuat diagnosis klinik jadi komplek sehingga membutuhkan waktu yang panjang antara onset gejala dan penegakan diagnosis. Berikut ini akan dibicarakan sebuah kasus meningioma foramen magnum dan telah dilakukan tindakan operasi dengan perbaikan klinis yang bagus.
ILUSTRASI KASUS
Seorang wanita usia 43 tahun dirawat di bangsal Ilmu penyakit saraf RS. Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 23 Maret 2010 dengan keluhan utama lemah keempat anggota gerak
stabil dan harus dibimbing . Kelemahan anggota gerak diikuti dengan berkurangnya rasa mulai dari pertengahan leher kebawah.
Sejak 3 tahun yang lalu, pasien sering mengeluhkan tengkuk terasa berat dan kadang disertai nyeri berdenyut terutama pada kepala belakang kanan, nyeri berkurang bila pasien makan obat penghilang sakit dan nyeri bertambah bila pasien batuk dan mengedan.
Riwayat keganasan, trauma dan demam berulang tidak ada dan pasien telah dikenal menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur. Riwayat tumor pada keluarga tidaka ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran komposmentis kooperatif, tekanan darah 180/100 mmhg, frekuensi nafas 21 x/menit, frekuensi nadi 78 x/menit suhu 36,9 oC. Kelenjer getah bening tidak membesar , jantung dan paru tidak ada kelainan.
Pada pemeriksaan nervus kranialis tidak ditemukan kelainan, Pemeriksaan motorik ditemukan kelemahan pada keempat anggota gerak dimana kekuatan pada ektremitas superior dektra 444, inferior dektra 444, kekuatan ektremitas superior sinsitra 333, inferior sinistra 333, dengan eutonus dan eutropi. Pada pemeriksaan sensorik didapatkan hipestesi setinggi dernatom servical III kebawah, ekteroseptif dan proprioseptif terganggu. Pada pemeriksaan otonom didapatkan sekresi keringat berkurang setinggi dermatom servical III kebawah. Reflek fisiologis ditemukan meningkat pada keempat ektremitas dan reflek patologis positif.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan kesan dalam batas normal. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12 g/dL, leukosit 9000/mm3 ,hematokrit 34%, trombosit 101.000 /mm3 GDS 123mg/dL,GD2PP 150 mg/dl, total kholesterol 147 mg/dL, HDL 32 mg/dL,LDL 29 mg/dL,Trigliserida 1119 mg/dL, ureum 23 mg/d, kreatinin 0,8 mg/dL,Na 140 mg/dl, K 3,8 mg/dl, Cl 106 mg/dl ,Asam urat 2,3 mg/dl, SGOT 30 mg/dl, SGPT 51 mg/dl, Alkali fosfatase 59 mg/dl, total protein 6,6 g/dl,albumin 4 gr/dl, globulin 2 gr/dl, bilirubun total 1mg/dl.
Dilakukan pemeriksaan lumbal punksi didapatkan aliran lambat, warna jernih, None : (+),pandi (++), sel : 1/mm4, protein; 1mg/dl, glukosa: 62mg/dl, glukosa darah 150 mg/dl.
Pada pemeriksaan rontgen foto servical tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan MRI didapatkan lesi dengan densitas isointens homogen pada T1 dan sedikit hiperintens pada T2 (pre kontras), sesudah pemberian kontras, lesi tampak hiperintens homogen pada T1 di daerah foramen magnum sisi kanan, ukuran lesi 3cm x 2 cm. Dari pemeriksaan MRA tidak tampak gambaran hipervaskuler maupun gambaran feeding arteri kearah tumor.
Pasien ditatalaksana pasien diberikan injeksi dexametason 4x10 mg dan dilakukan tappering of tiap 3 hari
Setelah dilakukan konsultasi dengan bagian bedah saraf, pasien disarankan untuk dilakukan kraniektomi dengan resiko operasi yang sangat tinggi. Telah dijelaskan pada pasien dan keluarga resiko yang mungkin akan terjadinya, namun kelurga setuju untuk dilakukan tindakan tersebut.
Satu bulan setelah perawatan, pasien menjalani operasi reseksi meningioma, dan setelah 2 minggu pasca operasi pasien dipulangkan. Dari pemeriksaan patologi anatomi tampak jaringan ikat yang mengandung proliferasi sel-sel dengan inti oval, monomorf. Sel-sel ini sebagian besar tersusun “Whorl”, dan sebagian tersebar. Tampak pula pembuluh darah yang melebar dengan kesan meningioma transisional.
Kondisi pasien 8 bulan pasca operasi membaik. Kelemahan anggota gerak minimal dengan kekuatan pada ektremitas kanan 444, ektermitas sinistra 555, pasien sudah bisa berjalan walaupun sedikit menyeret dan dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
PEMBAHASAN
Pasien wanita usia 43 tahun didiagnosa dengan meningioma foramen magnum. Meningioma foramen magnum merupakan tumor yang jarang ditemukan. Tumor ini sering ditemukan pada usia 40-60 tahun. Wanita didapatkan 3 kali lebih rentan dibanding pria1
Gejala klinis yang ditemukan mendukung untuk suatu meningioma foramen magnum. Pada pasien ditemukan kelemahan keempat anggota gerak yang disertai nyeri kepala pada daerah oksipital. Menurut kepustakaan gambaran klinik meningioma foramen magnum sangat bervariasi dengan rata-rata waktu yang dibutuhkan dari timbulnya gejala pertama dengan penegakan diagnosis 30,8 bulan.Gejala awal meningioma foramen magnum meliputi sakit kepala pada daerah oksipital, nyeri leher yang bertambah bila leher di flexikan dan valsava manuver. Pada pasien ini ditemukan gejala
terakhir pada ektremitas atas kontraletaral
Pada pemeriksaan MRI didapatkan masa pada foramen magnum.Pemeriksaan neuroimaging sangat dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa klinik dan menentukan metode operasi. MRI merupakan pilihan utama untuk diagnosis tumor pada foramen magnum karena dapat memberikan gambaran dengan resolusi tinggi terhadap anatomi jaringan lunak yang tidak akan tertutupi oleh gambaran tulang tengkorak. Disamping itu pemeriksaan angiogfrafi harus dilakukan untuk menentukan vaskularitas dan suplai pembuluh darah pada daerah tumor1,2,4.
Tindakan reseksi meningioma foramen magnum harus sangat hati-hati, karena foramen magnum berisi beberapa struktur anatomi penting yang sangat mudah cedera saat operasi dan komponen neurovaskuler yang mengelilingi tumor membuat tindakan operasi sangat sulit dan menyebabkan resiko komplikasi yang tinggi . Rencana reseksi meningioma foramen magnum sangat tergantung pada penemuan imaging dan rencana klinik yang akan dilakukan. Terdapat 2 cara pendekatan operasi yaitu teknik operasi anterior dan teknik posterior. Pada pasien ini dilakukan operasi dengan pendekatan posterolateral.5,6
Prognosa pada pasien ini tergantung pada jenis operasi yang dilakukan dan grading tumor. Dari pemeriksaan histopatologi, meningioma pada pasien ini termasuk grading I (tipe benigna) dan rekurensi tumor sangat tergantung jenis eksisi yang dilakukan apakah total/parsial. Pada pasien dilakukan eksisi parsial dengan koagulasi pada duramater7.
KESIMPULAN
Meningioma foramen magnum merupakan tumor yang jarang ditemukan dan paling menantang dalam penatalaksanaanya. Pertumbuhan yang lambat pada daerah craniospinal junction membuat diagnosis klinik menjadi sangat komplek sehingga membutuhkan waktu yang panjang antara timbulnya gejala awal dan penegakan diagnosis. Lokasi tumor sangat menentukan pendekatan operasi yang akan dilakukan.Pemeriksaan imaging terutama MRI sangat dibutuhkan dalam penegakkan diagnosis dan pendekatan operasi yang akan dilakukan .Diagnosis dini adalah sangat penting agar memberikan outcome yang lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Arnautovic KI, Mefty OA. Foramen Magnum Meningioma. Departemen of Neurosurgery Arkansan University, 2005
2. Boulton MR, Cusimano MD. Foramen Magnum Meningioma: Concepts, Classification,and Nuances. Division
Neurosurgery University Of Toronto, 2003
3. Kim NH, Yang SY el al. Occipital Neuralgia as the Only Presenting Sympton of Foramen Magnum Meningioma.
Depertemen Neurology, Neurosurgery and Radiology Dongguk University College of Medicine Kores, 2008
4. Chandra S, Jaiswal AK, Mehta VS. Foramen Magnum Tumors: A Series of 30 Cases.Departemen of Neurosurgery
Ansari Nagar New Delhi, 2003
5. Bruneau M, George B. Foramen Magnum Meningioma: Detailed Surgical Approaches and Technical Aspects.
Lariboisiere Hospital Paris, 2008
6. Silva DA, Costa LF, el al. Surgical Treatmen of Ventral Foramen Magnum Meningioma. Restaracoo Hospital Brazil,
2009
7. Hunjan J, Soo MYS, dekter M. Foramen Magnum Papillary Meningioma : review of Imaging and Histopathological
