Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hipertensi Aplikasi Nanda

(1)

ASUHAN

ASUHAN KEPERAW

KEPERAWA

AT

TAN

AN P

PADA PASIEN

ADA PASIEN DENGAN

DENGAN HIPERTENSI

HIPERTENSI

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. A. DEFINISI

DEFINISI

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolic ≥ 90 mmHg,

tekanan darah diastolic ≥ 90 mmHg, atau

atau

bila pasien menggun

bila pasien menggunakan obat anti hipert

akan obat anti hipertensi.

ensi.

Perhi

Perhimpun

mpunan

an nefro

nefrologi

logi Indon

Indonesia

esia (Pern

(Pernefri

efri memil

memilih

ih klasi

klasifikas

fikasi

i hipe

hipert!en

rt!ensi

si sesua

sesuai

i "H#$

"H#$I%H

I%H

karena sederhan dan memenuhi kebutuhan, tidak bertentangan dengan strategi terapi, tidak meragukan

karena memiliki sebaran luas dan tidak rumit, serta terdapat pula unsure sistolik !ang &uga penting dalam

penentuan.

'lasifikasi sesuai "H#$I%H

'

'llaassiiffiik

kaassii

%

%iisstto

olliik

k ((m

mm

mH

Hg

g



iiaasstto

olliic

c ((m

mm

mH

Hg

g

)ormotensi

Hipertensi ringan

Hipertensi perbatasan

Hipertensi sedang dan berat

Hipertensi sistolik terisolasi

Hipertensi sistolik perbatasan

* 140

140+10

140+1-0

10

140

140+1-0

*90

90+10/

90+9/

10/

*90

'lasi

'lasifikas

fikasi

i pengukur

pengukuran

an tekan

tekanan

an darah berdasar

darah berdasarkan

kan

the sixth report of the joint national

committee on prevention, detection, ev

committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high

aluation, and treatment of high blood pressur

blood pressure, 1997.

e, 1997.

'

'aatteeg

go

orrii

%

%iisstto

olliik

k ((m

mm

mH

Hg

g



iiaasstto

olliic

c ((m

mm

mH

Hg

g



eek

ko

om

meen

nd

daassii

)ormal

Perbatasan

Hipertensi tingkat 1

Hipertensi tingkat 

Hipertensi tingkat 2

* 120

120+129

140+1/9

1-0+139

≥ 10

*/

/+9

90+99

100+109

≥ 110

Periksa ulang dalam  tahun

Periksa ulang dalam 1 tahun

'o

'onf

nfir

irma

masi

si da

dala

lam

m 1

1 at

atau

au 

 bu

bula

lan

n

n&urkan modifikasi ga!a hidup

56aluasi $ ru&uk dalam 1 bulan

56 56al

alua

uassi

i $

$ ru

ru&u

&uk

k sseg

eger

era

a d

dal

alaam

m 1

1 minggu berdasarkan kondisi klinis

minggu berdasarkan kondisi klinis

B. B. ETIOLOGI

ETIOLOGI

7erdasarkan pen!ebabn!a hipertensi dibagi men&adi  golongan, !aitu

7erdasarkan pen!ebabn!a hipertensi dibagi men&adi  golongan, !aitu 88

(2)

1.

1. Hiper

Hipertensi essensia

tensi essensial

l atau

atau hipe

hipertens

rtensi

i prime

primer

r !ang tidak

!ang tidak dike

diketahu

tahui

i pen!

pen!ebabn

ebabn!a

!a diseb

disebut

ut &uga

&uga

hip

hipert

ertens

ensi

i idi

idiopa

opatik

tik.

. 7an

7an!ak

!ak fac

factor

tor !an

!ang

g mem

mempen

pengar

garuhi

uhin!a

n!a sep

sepert

erti

i gen

geneti

etic,

c, lin

lingku

gkunga

ngan,

n,

hipe

hiperakti

rakti6ita

6itas

s susu

susunan

nan saraf simpatis

saraf simpatis,

, s!st

s!stem

em renn

rennin

in angio

angiotens

tensin,

in, defek dalam

defek dalam eksk

ekskresi )a,

resi )a,

peningkatan )a dan a intra seluler, dan factor+faktor !ang meningkatkan resiko sepert

peningkatan )a dan a intra seluler, dan factor+faktor !ang meningkatkan resiko seperti obesitas,

i obesitas,

alcohol, merokok, serta polisitemia.

.

Hiper

Hipertensi

tensi seku

sekunder

nder atau

atau hipe

hiperten

rtensi

si renal

renal.

. Pen!e

Pen!ebab

bab spes

spesifik

ifikn!a

n!a dike

diketahui

tahui sepe

seperti

rti estr

estrogen

ogen,,

pen!akit

pen!akit gin&al,

gin&al, hipertensi

hipertensi 6askuler

6askuler renal,

renal, hiperaldostero

hiperaldosteronisme

nisme primer,

primer, dan

dan sindrom

sindrom chusing,

chusing,

feokromositoma, koarktasio aorta, hipertensi !ang berhubungan dengan kehamilan, dan

feokromositoma, koarktasio aorta, hipertensi !ang berhubungan dengan kehamilan, dan lain+lain.

lain+lain.

C. C. MANIFESTASI KLINIS

MANIFESTASI KLINIS

Peninggian tekanan darah kadang+kadang merupakan satu+satun!a ge&ala. 7ila demikian ge&ala baru

mun

muncul

cul set

setela

elah

h ter

ter&ad

&adi

i ko

kompl

mplik

ikasi

asi pad

pada

a gin

gin&al

&al,

, mat

mata,

a, ot

otak,

ak, dan

dan &an

&antun

tung:

g:.

. ;e&

;e&ala

ala lai

lain

n !an

!ang

g ser

sering

ing

ditemukan adalah sakit kepala, epistaksis, marah, telinga bersengung, rasa berat ditengkuk, sukar tidur,

mata berkunang+kunang, dan

mata berkunang+kunang, dan pusing.

pusing.

D. D. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

iagnosis hipertensi tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran, han!a dapat ditetapkan setelah 

kali atau lebih pengukuran pada kun&ungan !ang berbeda, kecuali terdapat kenaikan !ang tinggi atau

ge&ala+ge&ala klinis. Pengukuran tekanan darah dilakukan dalam keadaan pasien duduk bersandar, setelah

beristirahat

beristirahat selama

selama /

/ menit,

menit, dengan

dengan ukuran

ukuran pembungkus

pembungkus lengan

lengan !ang

!ang sesuai

sesuai (menutupi

(menutupi 0<

0< lengan.

lengan.

=

=ensi meter dengan

ensi meter dengan air raksa masih

air raksa masih tetap dianggap alat pengukur !ang

tetap dianggap alat pengukur !ang terbaik.

terbaik.

namnesis !ag dilakukan meliputi tingkat hipertensi dan lama menderitan!a, ri>a!at dan ge&ala+

ge

ge&a

&ala

la pe

pen!

n!ak

akit

it !a

!ang

ng be

berk

rkai

aita

tan

n se

sepe

pert

rti

i pe

pen!

n!ak

akit

it &a

&an

ntn

tng

g ko

koro

rone

nerr,

, ga

gaga

gal

l &a

&ant

ntun

ung,

g, pe

pen!

n!ak

akit

it

serebro6askulerdan lainn!a. pakah terdapat ri>a!at pen!akit dalam keluarga, ge&ala+ge&ala pen!akit

!an

!ang

g ber

berkai

kaitan

tan den

dengan

gan pen

pen!eb

!ebab

ab hi

hiper

perten

tensi

si,

, per

perub

ubaha

ahan

n akt

akti6i

i6itas

tas dan

dan keb

kebias

iasaan

aan sep

sepert

erti

i mer

meroko

okok,

k,

konsumsi makanan, ri>a!at obat+obatan bebas, hasil dan efek samping terapi antihipertensi sebelumn!a

bila ada, dan factor psik

bila ada, dan factor psikososial lingkung

ososial lingkungan (keluarga, peker&aan

an (keluarga, peker&aan, dsb.

, dsb.

E. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeri

Pemeriksaan laborator

ksaan laboratorium

ium rutin

rutin !ang

!ang dila

dilakukan

kukan sebe

sebelum

lum memul

memulai

ai terap

terap!

! bertu

bertu&uan

&uan menen

menentukan

tukan

adan!a kerusakan organ dan factor resiko lain atau mencari pen!ebab hipertensi. 7iasan!a diperiksa

urinalisa, darah perifer lengkap, kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol

total, kolesterol H? , dan 5';.

(3)

%ebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti klirens kreatinin, protein urin 4 &am,

asam urat, kolesterol ??, =%H,

asam urat, kolesterol ??, =%H, dan ekokardiografi.

dan ekokardiografi.

F

F..

PENATALAKSANAAN

=u&uan deteksi dan penatalaksanaan hipertensi adalah menurunkan resiko pen!akit kardio6askuler dan

mortalitas serta morbiditas !ang berkaitan. =u&uan terapi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan

sistolik diba>ah 140 mmHg dan tekanan diastolic di ba>ah 90 mmHg dan mengontrol factor resiko. Hal

ini dapat dicapai melalui modifikasi ga!a

ini dapat dicapai melalui modifikasi ga!a hidup sa&a atau dengan

hidup sa&a atau dengan obat antihipertensi.

obat antihipertensi.

'elompok resiko dikategorikan men&adi 8

 8 Pasien dengan tekanan darah perbatasan, atau tingkat 1,, 2, tanpa ge&ala pen!akit kardio6askueler,

kerusakan organ, atau factor resiko lainn!a. 7ila dengan modifikasi ga!a hidup tekanan darah belum

dapat diturunkan, maka harus diberikan obat

dapat diturunkan, maka harus diberikan obat anti hipertensi

anti hipertensi

7 8 Pasien tanpa pen!akit kardio6askuler atau kerusakan organ lainn!a tapi memiliki satu atau lebih factor

resik

resiko!ang tertera diatas, namun

o!ang tertera diatas, namun buk

bukan

an diabe

diabetes

tes melli

mellitus. @ika

tus. @ika terda

terdapat beberapa factor

pat beberapa factor maka harus

maka harus

langsung diberikan obat anti

langsung diberikan obat anti hipertensi.

hipertensi.

 8 Pasien dengan ge&ala klinis pen!akit kardio6askuler atau kerusakan organ !ang &elas.

Aactor resiko 8 usia lebih dari -0 tahun, merokok, dislipidemia, diabetes mellitus, &enis kelamin (pria dan

>anita menopause, ri>a!at

>anita menopause, ri>a!at pen!akit kardio6askuler dalam keluarga.

pen!akit kardio6askuler dalam keluarga.

'erusakan organ atau pen!akit kardio6askuler 8

'erusakan organ atau pen!akit kardio6askuler 8 pen!akit &antung(hipertrof

pen!akit &antung(hipertrofi 6entrikel kiri,

i 6entrikel kiri, infark miokard,

infark miokard,

angin

angina

a pecto

pectoris,

ris, gagal

gagal &ant

&antung,

ung, ri>a!

ri>a!at

at re6as

re6askula

kularisas

risasi

i koron

koroner,

er, stro

stroke,

ke, tran

transient

sient isch

ischemic

emic atta

attack,

ck,

nefropati, pen!akit arteri perifer, dan

nefropati, pen!akit arteri perifer, dan retinopati.

retinopati.

Penatalaksanaan berdasarkan 'lasifikasi resiko 8

=

=eek

kaan

naan

n d

daarraah

h

'

'eello

om

mp

po

ok

k rreessiik

ko

o 



'

'eello

om

mp

po

ok

k rreessiik

ko

o 7

7 'eello

'

om

mp

po

ok

k rreessiik

ko

o 



120+129$/+9

140+1/9$90+99

≥ 1-0$≥100

Bodifikasi ga!a hidup

engan obat

Bodifikasi ga!a hidup

engan obat

Bodifikasi ga!a hidup cukup efektif, langkah+langkah !ang dian&urkan 8



Benurunkan berat badan bila bila terdapat kelebihan (indeks masa tubuh ≥ 3



Bembatasi alcohol



Beningkatkan akti6itas fisik aerobic (20+4/ menit perhari



Bengurangi asupan natrium (* 100mmol )a$ ,4 )a$-g)al$ hari



(4)



Bempertahankan asupan kalium dan magnesium !ang

Bempertahankan asupan kalium dan magnesium !ang adekuat

adekuat



7erhenti merokok dan mengurangi asupan lemak &enuh dan kolesterol dalam makanan

Penat

Penatalaks

alaksaan

aan denga

dengan

n obat anti

obat anti hipe

hipertens

rtensi

i bagi sebagian besar

bagi sebagian besar pasi

pasien

en dimu

dimulai

lai denga

dengan

n dosi

dosis

s renda

rendah

h

kemudian ditingkatkan secara titrasi sesuai dengan umur, kebutuhan, dan usia. =erapi !ang optimal harus

efektif selama 4 &am dan lebih disukai dalam dosis tunggalkarena kepatuhan lebih baik, lebih murah,

dapat mengontrol hipertensi terus menerus dan lancer dan melindungi pasien terhadap berbagai resiko dan

kemat

kematian

ian menda

mendadak,

dak, seran

serangan

gan &ant

&antung

ung atau stroke

atau stroke akiba

akibat

t penin

peningkat

gkatan

an tekan

tekanan

an darah mendadak saat

darah mendadak saat

bangun tidur

bangun tidur..

G. G. Masalah Yang la!" "#n$#l %a&a 'l!(n

Masalah Yang la!" "#n$#l %a&a 'l!(n

1.

1. esik

esiko

o tingg

tinggi

i terha

terhadap

dap penu

penurunan

runan curah

curah &ant

&antung

ung b$d

b$d penin

peningkat

gkatan

an after

afterload

load,

, 6asok

6asokonst

onstriks

riksi,

i,

hipertrofi$rigid

hipertrofi$rigiditas 6entrikuler, iskemia

itas 6entrikuler, iskemia miokard

miokard

.

Intoleransi akti6itas b$d kelemahan,

Intoleransi akti6itas b$d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

2.

2. )!eri akut 8 sakit kepala b$d peningkatan

)!eri akut 8 sakit k

epala b$d peningkatan tekanan 6askuler sereb

tekanan 6askuler serebral

ral

4.

4. 'etidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b$d masukan berlebihan

'etidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b$d masukan berlebihan

H. H. D!s$ha)g( Plann!ng

D!s$ha)g( Plann!ng

1. &arkan pada anak dan

1. &arkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi 8

keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi 8



pen&elasan mengenai hi

pen&elasan mengenai hipertensi

pertensi



pengobatan



batasan diet dan pengen

batasan diet dan pengendalian berat badan

dalian berat badan



masukan garam



latihan

I.

I. R(n$ana K(%()a*a+an

R(n$ana K(%()a*a+an

)o

iagnosa 'epera>atan

=u&uan dan 'riteri

=u&uan dan 'riteria Hasil

a Hasil

Inter6ensi

1

1 eesisiko ko titingnggi gi teterhrhadadapap penurunan curah &ant

penurunan curah &antung b$dung b$d peningkatan after

peningkatan afterload,load,

NOC  NOC 

ardiac Pump effecti6eness ardiac Pump effecti6eness irculation %tatus irculation %tatus NIC  NIC  ardiac are ardiac are 5

(5)

6asokonstriksi, 6asokonstriksi, hipertrofi$rig

hipertrofi$rigiditas iditas 6entrikuler6entrikuler,, iskemia miokard

iskemia miokard

Cital %ign %tatus

Cital %ign %tatus ( intensitas,lokasi, durasi( intensitas,lokasi, durasi atat adan!a disritmia &antung atat adan!a disritmia &antung

atat adan!a tanda dan ge&ala penurunan atat adan!a tanda dan ge&ala penurunan

cardiac putput cardiac putput Bonitor status

Bonitor status kardio6askuler kardio6askuler B

Bononititor or ssttatatus us pperernanafafassan an !a!angng menandakan gagal &antung

menandakan gagal &antung Bo

Boninitotor r ababdodomemen n sesebabagagai i inindidicacatotor r penurunan perfus

penurunan perfusii Bonitor balance cairan Bonitor balance cairan

Bonitor adan!a perubahan tekanan darah Bonitor adan!a perubahan tekanan darah

Bo

Boninitotor r rerespspon on papasisien en teterhrhadadap ap efefek ek pengobatan antia

pengobatan antiaritmiaritmia tur periode latihan dan

tur periode latihan dan istiistiraharahat t untuk untuk menghindari kelelahan

menghindari kelelahan

Bonitor toleransi akti6itas pasien Bonitor toleransi akti6itas pasien

Bonitor adan!a d!spneu, fatigue, tekipneu Bonitor adan!a d!spneu, fatigue, tekipneu

dan ortopneu dan ortopneu

n&urkan untuk menurunkan stress n&urkan untuk menurunkan stress

Fl#!& Manag("(n+ Fl#!& Manag("(n+



 =im=imbang bang popok$pembalut &ika diperlukanpopok$pembalut &ika diperlukan 

 PertPertahankahankan an catacatatan tan intakintake e dan dan outpuoutputt !ang akurat

!ang akurat 

 Pasang urin kateter &ika diperlukanPasang urin kateter &ika diperlukan 

 BonBonitoitor r stastatus tus hidhidrasrasi i ( ( kelkelembembabaabann membran mukosa, nadi adekuat, tekanan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik , &ika diperlukan

darah ortostatik , &ika diperlukan 

 BonBonitoitor r hashasil il lb lb !an!ang g sessesuai uai dendengangan retensi cairan (7D) , Hmt , osmolalitas retensi cairan (7D) , Hmt , osmolalitas urin 

urin  

 BoniBonitor tor statustatus s hemodhemodinaminamik ik termtermasuk asuk CP, BP, PP, dan P"P

CP, BP, PP, dan P"P 

 Bonitor 6ital sign sesuai indikasi pen!akitBonitor 6ital sign sesuai indikasi pen!akit 

 Bonitor indikasi retensi $ kelebihan cairanBonitor indikasi retensi $ kelebihan cairan (cracles, CP , edema, distensi 6ena (cracles, CP , edema, distensi 6ena leher,leher, asites

asites 

 Bonitor berat pasien sebelum dan setelahBonitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

dialisis 

 'a&i lokasi dan luas edema'a&i lokasi dan luas edema 

 Bonitor masukan makanan $ cairan danBonitor masukan makanan $ cairan dan hitung intake kalori harian

hitung intake kalori harian 

 'o'olalaboborarasi si dedengngan an dodoktkter er ununtutuk k pemberian ter

pemberian terapi cairan sesuaapi cairan sesuai i programprogram 

 Bonitor status nutrisiBonitor status nutrisi 

 7erikan cairan7erikan cairan 

 'ola'olaborasborasi i pembepemberian rian diurdiuretik etik sesuasesuaii program

program 

 7erikan cairan IC pada suhu ruangan7erikan cairan IC pada suhu ruangan 

 orong masukan oralorong masukan oral 

 7eri7erikan kan penggpenggantiaantian n nesognesogatriatrik k sesuasesuaii output

output 

 orong keluarga untuk membantu pasienorong keluarga untuk membantu pasien makan

(6)



 =a>arkan snack ( &us buah, buah segar =a>arkan snack ( &us buah, buah segar  

 7at7atasi asi mamasuksukan an caicairan ran padpada a keakeadaadaann hipon

hiponatreatrermi dilusi dengan rmi dilusi dengan seruserum m )a *)a * 120 m5E$l

120 m5E$l 

 BoniBonitor tor resprespon on pasipasien en terhterhadap adap teraterapipi elektrolit

elektrolit 

 'o'olalaboborarasi si dodoktkter er &i&ika ka tatandnda a cacairiranan berlebih munc

berlebih muncul meburukul meburuk 

 tur kemungkinan tranfusitur kemungkinan tranfusi 

 Persiapan untuk tranfusiPersiapan untuk tranfusi Aluid Bonitoring

Aluid Bonitoring 

 =entukan ri>a!at &umlah dan tipe intake=entukan ri>a!at &umlah dan tipe intake cairan dan elimina%i

cairan dan elimina%i 

 =entukan kemungkinan faktor resiko dari=entukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan

ketidak seimbangan cairan (Hipertermi(Hipertermia,a, te

terarapi pi didiururetetikik, , kekelalaininan an rerenanal, l, gagagagall &antung, dia

&antung, diaporesis, disfungsi poresis, disfungsi hati, dll hati, dll  

 Bonitor berat badanBonitor berat badan 

 Bonitor serum dan elektrolit urineBonitor serum dan elektrolit urine 

 Bonitor serum dan osmilalitas urineBonitor serum dan osmilalitas urine 

 Bonitor 7P*FGG spanFGGBonitor 7P*FGG spanFGG 

 BonitBonitor or tekatekanan nan daradarah h orthoorthostatstatik ik dandan perubahan iram

perubahan irama &antunga &antung 

 Bonitor parameter hemodinamik infasif Bonitor parameter hemodinamik infasif 

 atat secara akutar intake dan outputatat secara akutar intake dan output 

 BonBonitoitor r memembrmbran an mumukoskosa a dan dan turturgor gor kulit, serta rasa haus

kulit, serta rasa haus 

 atat monitor >arna, &umlah danatat monitor >arna, &umlah dan 

 BoniBonitor tor adanadan!a !a distdistensi ensi leherleher, , rinchrinchi,i, eodem perifer dan penambahan 77

eodem perifer dan penambahan 77 

 Bonitor tanda dan ge&ala dari odemaBonitor tanda dan ge&ala dari odema 

 7eri cairan sesuai keperluan7eri cairan sesuai keperluan 

 'ola'olaboraborasi si pembepemberian rian obat !ang obat !ang dapatdapat meningkatkan output urin

meningkatkan output urin 

 ?akukan hemodialisis bila perlu dan catat?akukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

respons pasien

-!+al S!gn Mn!+)!ng -!+al S!gn Mn!+)!ng



Bonitor =, nadi, suhu, dan  Bonitor =, nadi, suhu, dan  

atat adan!a fluktuasi tekanan darahatat adan!a fluktuasi tekanan darah 

Bonitor C% saat pasien berbaring, duduk,Bonitor C% saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

atau berdiri 

 ususkulkultastasi i = = padpada a kedkedua ua lenlengan gan dandan bandingkan

bandingkan 

 Bonitor =, nadi, , sebelum, selama,Bonitor =, nadi, , sebelum, selama, dan setelah akti6itas

dan setelah akti6itas 

Bonitor kualitas dari nadiBonitor kualitas dari nadi 

Bonitor adan!a pulsus paradoksusBonitor adan!a pulsus paradoksus 

Bonitor adan!a pulsus alteransBonitor adan!a pulsus alterans 

Bonitor &umlah dan irama &antungBonitor &umlah dan irama &antung 

Bonitor bun!i &antungBonitor bun!i &antung 

Bonitor frekuensi dan irama pernapasanBonitor frekuensi dan irama pernapasan 

Bonitor suara paruBonitor suara paru 

(7)



 BonBonitoitor r suhsuhu, u, >ar>arna, na, dan dan kelkelemembabbabanan kulit

kulit 

Bonitor sianosis perifer Bonitor sianosis perifer 

 BoniBonitor tor adan!adan!a a cushicushing ng triatriad d (teka(tekanannan n

naaddi i !!aanng g mmeelleebbaarr, , bbrraaddiikkaarrddii,, peningkatan sis

peningkatan sistoliktolik 

Identifikasi pen!ebab dari perubahan 6italIdentifikasi pen!ebab dari perubahan 6ital sign

sign 

 InIntotoleleraransnsi aki aktiti6i6itatas b$s b$dd

kelemahan, ketidakseimbangan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. suplai dan kebutuhan oksigen. efinisi 8 'etidakcukupan efinisi 8 'etidakcukupan energu secara fisiologis maupun energu secara fisiologis maupun psikologis untuk m

psikologis untuk meneruskaneneruskan atau men!elesaikan aktifitas atau men!elesaikan aktifitas !ang diminta atau aktifitas sehari !ang diminta atau aktifitas sehari hari.

hari.

7atasan karakteristik 8 7atasan karakteristik 8 

 melaporkan secara 6erbal adan!amelaporkan secara 6erbal adan!a kelelahan atau kelemahan.

kelelahan atau kelemahan. 

 espon abnormal dari tekananespon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas darah atau nadi terhadap aktifitas 

 Perubahan 5'; !angPerubahan 5'; !ang menun&ukkan aritmia atau menun&ukkan aritmia atau iskemia

iskemia 

 dan!a d!spneu ataudan!a d!spneu atau ketidakn!amanan saat ketidakn!amanan saat berakti6itas.

berakti6itas.

Aaktor factor !ang berhubungan 8 Aaktor factor !ang berhubungan 8 

 =irah 7aring atau imobilisasi=irah 7aring atau imobilisasi 

 'elemahan men!eluruh'elemahan men!eluruh 

 'etidakseimba'etidakseimbangan antara ngan antara supleisuplei oksigen dengan kebutuhan oksigen dengan kebutuhan 

 ;a!a hidup !ang dipertahankan.;a!a hidup !ang dipertahankan.

NOC  NOC  5nerg! conser6ation 5nerg! conser6ation cti6it! tolerance cti6it! tolerance %elf are 8 ?s %elf are 8 ?s K)!+()!a Has!l  K)!+()!a Has!l  7erpartisipas

7erpartisipasi dalam i dalam akti6itas fisikakti6itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan 

darah, nadi dan 

Bampu melakukan akti6itas sehari Bampu melakukan akti6itas sehari

hari (?s secara mandiri hari (?s secara mandiri

NIC  NIC 

A$+!/!+0 Th()a%0 A$+!/!+0 Th()a%0 'olaborasikan dengan

'olaborasikan dengan ==enaga ehabilitasienaga ehabilitasi Bedik dalammerencanakan progran terapi Bedik dalammerencanakan progran terapi !ang tepat.

!ang tepat. 7antu klien untuk

7antu klien untuk mengidentifikamengidentifikasisi akti6itas !ang mampu dilakukan akti6itas !ang mampu dilakukan 7antu untuk memilih akti6itas konsisten 7antu untuk memilih akti6itas konsisten !angsesuai dengan kemampuan fisik, !angsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan

psikologi dan socialsocial

7antu untuk mengidentifikasi dan 7antu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber !ang diperlukan mendapatkan sumber !ang diperlukan untuk akti6itas !ang diinginkan untuk akti6itas !ang diinginkan 7antu untuk mendpatkan alat bantuan 7antu untuk mendpatkan alat bantuan

akti6itas seperti kursi roda, krek akti6itas seperti kursi roda, krek

7antu untu mengidentifikasi akti6itas !ang 7antu untu mengidentifikasi akti6itas !ang

disukai disukai

7antu klien untuk membuat &ad>al

7antu klien untuk membuat &ad>al latihanlatihan di>aktu luang

di>aktu luang

7antu pasien$keluarga untuk 7antu pasien$keluarga untuk

mengidentifika

mengidentifikasi kekurangan si kekurangan dalamdalam berakti6itas

berakti6itas

%ediakan penguatan positif bagi !ang aktif %ediakan penguatan positif bagi !ang aktif

berakti6itas berakti6itas

7antu pasien untuk mengembangkan 7antu pasien untuk mengembangkan

moti6asi diri dan penguatan moti6asi diri dan penguatan

Bonitor respon fisik, emoi, social dan Bonitor respon fisik, emoi, social dan

spiritual spiritual 2 2 ))!!eerrii efinisi 8 efinisi 8

%ensori !ang tidak %ensori !ang tidak

men!enangkan dan pengalaman men!enangkan dan pengalaman emosional !ang muncul secara emosional !ang muncul secara aktual atau potensial kerusakan aktual atau potensial kerusakan &aringan atau m

&aringan atau menggambarkanenggambarkan adan!a kerusakan (sosiasi adan!a kerusakan (sosiasi %tudi )!eri

%tudi )!eri InternasionalInternasional88 serangan mendadak atau pelan serangan mendadak atau pelan intensitasn!a dari ringan sampai intensitasn!a dari ringan sampai berat !ang dapat d

berat !ang dapat diantisipasiiantisipasi dengan akhir !ang dapat dengan akhir !ang dapat diprediksi dan dengan durasi diprediksi dan dengan durasi kurang dari - bulan.

kurang dari - bulan.

NOC  NOC  Pain ?e6el, Pain ?e6el, Pain control, Pain control, omfort le6el omfort le6el K)!+()!a Has!l  K)!+()!a Has!l  B

Bamampu pu mmeengngononttrorol l n!n!eerri i ((tatahuhu pen!ebab

pen!ebab n!eri, n!eri, mampumampu menggunakan tehnik

menggunakan tehnik nonfarmakologinonfarmakologi unt

untuk uk menmengurgurangangi i n!en!eri, ri, memencancariri bantuan

bantuan Bel

Belapoaporkarkan n bahbah>a >a n!en!eri ri berberkurkurangang den

dengan gan menmengguggunaknakan an mamana&na&emeemenn n!eri

n!eri B

Bamampu pu mmenenggenenaali li n!n!ereri i ((skskalala,a, intensitas, frekuensi dan tanda n!eri intensitas, frekuensi dan tanda n!eri Ben!atakan rasa n!aman setelah n!eri Ben!atakan rasa n!aman setelah n!eri

berkurang berkurang NIC  NIC  Pa!n Manag("(n+ Pa!n Manag("(n+ 

 ?a?akukukakan n pepengngkaka&i&ian an n!n!ereri i sesecacarara k

koommpprreehheennssiif f tteerrmmaassuuk k llookkaassii,, kara

karakterkteristiistik, k, duradurasi, si, frekfrekuensiuensi, , kualikualitastas dan faktor

dan faktor presipitasipresipitasi 

 #b#bseser6r6asasi i rereakaksi si nonon6n6ererbabal l dadariri ketidakn!amanan

ketidakn!amanan 

 ;unak;unakan an tekniteknik k komunkomunikasi ikasi teraterapeutipeutik k un

untutuk k memengngetetahahui ui pepengngalalamaman an n!n!ererii pasien

pasien 

 'a&i kultur 'a&i kultur !ang !ang mempemempengarngaruhi uhi respresponon n!eri

n!eri 

56aluasi pengalaman n!eri masa lampau56aluasi pengalaman n!eri masa lampau 

(8)

7atasan karakteristik 8 7atasan karakteristik 8

?aporan secara 6erbal atau non ?aporan secara 6erbal atau non 6erbal

6erbal

Aakta dari obser6asi Aakta dari obser6asi Posisi antalgic untuk Posisi antalgic untuk menghindari n!eri menghindari n!eri

;erakan melindungi ;erakan melindungi =ingkah laku berhati+hati =ingkah laku berhati+hati Buka topeng

Buka topeng

;angguan tidur (mata sa!u, ;angguan tidur (mata sa!u, tampak capek, sulit atau gerakan tampak capek, sulit atau gerakan kacau, men!eringai

kacau, men!eringai =erfokus pada diri sendiri =erfokus pada diri sendiri Aokus men!empit (penurunan Aokus men!empit (penurunan persepsi >aktu,

persepsi >aktu, kerusakan proseskerusakan proses berpikir

berpikir, penurunan inter, penurunan interaksiaksi dengan orang dan lingkungan dengan orang dan lingkungan

=ingkah laku distraksi, contoh 8 =ingkah laku distraksi, contoh 8 &alan+&alan, m

&alan+&alan, menemui orang laienemui orang lainn dan$atau akti6itas, akti6itas dan$atau akti6itas, akti6itas berulang+ulang

berulang+ulang

espon autonom (seperti espon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil

dilatasi pupil

Perubahan autonomic dalam Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku rentang dari lemah ke kaku

=ingkah laku ekspresif (contoh 8 =ingkah laku ekspresif (contoh 8 gelisah, merintih, menangis, gelisah, merintih, menangis, >aspada, iritabel, nafas >aspada, iritabel, nafas pan&ang$berkeluh ke pan&ang$berkeluh kesahsah

Perubahan dalam nafsu makan Perubahan dalam nafsu makan dan minum

dan minum

Aaktor !ang berhubungan 8 Aaktor !ang berhubungan 8 gen in&uri (biologi, kimia, fisik, gen in&uri (biologi, kimia, fisik, psikologis

psikologis

=

=ananda 6da 6itital dal dalalam ram renentatang nng norormamall lain telain tentntanang ketg ketididakakefefekektitifafan kontn kontrorol n!erl n!erii masa lampau

masa lampau 

7antu pasien dan keluarga untuk mencari7antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

dan menemukan dukungan 

 ''onontrtrol ol lliningkgkunungagan n !!anang g dadapapatt mempengaruhi n!eri seperti suhu ruangan, mempengaruhi n!eri seperti suhu ruangan, pencaha!aan dan keb

pencaha!aan dan kebisinganisingan 

'urangi faktor presipitasi n!eri'urangi faktor presipitasi n!eri 

 PiPililih h dadan n lalakukukakan n pepenanangngananan an n!n!ererii (far

(farmakolmakologi, ogi, non non farmfarmakoloakologi gi dan dan inter inter personal

personal 

 ''a&a&i i ttipipe e dadan n ssumumbber er n!n!ereri i ununtutuk k menentukan inter6ensi

menentukan inter6ensi 

&arkan tentang teknik non &arkan tentang teknik non farmakologifarmakologi 

7erikan analgetik untuk mengurangi n!eri7erikan analgetik untuk mengurangi n!eri 

56aluasi keefektifan kontrol n!eri56aluasi keefektifan kontrol n!eri 

=ingkatkan istirahat=ingkatkan istirahat 

 'ol'olaboaborasrasikaikan n dendengan gan dokdokter ter &ik&ika a adaada keluhan dan tindakan n!eri tidak berhasil keluhan dan tindakan n!eri tidak berhasil 

 BoBoninitotor r pepeneneririmamaan an papasisien en tetentntanangg mana&emen n!eri

mana&emen n!eri

Analg(s!$ A&"!n!s+)a+!n Analg(s!$ A&"!n!s+)a+!n 

==entukan lokasi, entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dankarakteristik, kualitas, dan dera&at n!eri sebelum pemberian obat dera&at n!eri sebelum pemberian obat 

 ek instruksek instruksi i doktedokter r tentatentang ng &enis obat,&enis obat, dosis, dan frekuensi

dosis, dan frekuensi 

ek ri>a!at alergiek ri>a!at alergi 

 PilPilih ih anaanalgelgesik sik !an!ang g didiperperluklukan an ataatauu k

koommbbiinnaassi i ddaarri i aannaallggeessiik k kkeettiikkaa pemberian lebi

pemberian lebih dari satuh dari satu 

=entukan pilihan analgesik tergantung tipe=entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratn!a n!eri

dan beratn!a n!eri 

 ==enentutukakan n ananalalgegesisik k pipililihahan, n, rurutete pemberian, da

pemberian, dan dosis optimaln dosis optimal 

Pilih rute pemberian secara IC, IB untuk Pilih rute pemberian secara IC, IB untuk pengobatan n!eri

pengobatan n!eri secara teratur secara teratur 

 Bonitor 6ital sign sebelum dan sesudahBonitor 6ital sign sebelum dan sesudah pemberian ana

pemberian analgesik pertama kalgesik pertama kalili 

 7eri7erikan kan analanalgesik gesik tepatepat t >akt>aktu u teruterutamatama saat n!eri hebat

saat n!eri hebat 

 56al56aluasi uasi efekefekti6itti6itas as analanalgesikgesik, , tanda tanda dandan ge&ala (efek samping

ge&ala (efek samping 4

4 'et'etidaidaksekseimbimbangangan nan nutrutrisi isi leblebihih dari kebutuhan tubuh b$d

dari kebutuhan tubuh b$d masukan berlebihan masukan berlebihan

efinisi 8 Intake nutrisi melebihi efinisi 8 Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh kebutuhan metabolik tubuh 7atasan karakteristik 8 7atasan karakteristik 8 ++ ?ipatan kulit tricep  / mm?ipatan kulit tricep  / mm

untuk >anita dan  1/ mm untuk untuk >anita dan  1/ mm untuk pria

pria

++ 77 0 < di atas ideal untuk77 0 < di atas ideal untuk

NOC  NOC  )utritional %

)utritional %tatus 8 food tatus 8 food and Aluidand Aluid Intake

Intake )utritional %

)utritional %tatus 8 nutrtatus 8 nutrient Intakeient Intake "eight control

"eight control K)!+()!a Has!l  K)!+()!a Has!l 

Bengerti factor !ang meningkatkan Bengerti factor !ang meningkatkan

berat badan berat badan Bengidentfifika

Bengidentfifikasi tingkah si tingkah lakulaku diba>ah kontrol klien

diba>ah kontrol klien

Bemodifikasi diet dalam >aktu !ang Bemodifikasi diet dalam >aktu !ang lama untuk mengontrol berat badan lama untuk mengontrol berat badan

NIC  NIC 

W(!gh+ Manag("(n+ W(!gh+ Manag("(n+ iskusikan bersama pasien

iskusikan bersama pasien mengenaimengenai hubungan antara intake makanan, latihan, hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan 77

peningkatan 77 dan penurunan 77dan penurunan 77 iskusikan bersama pasien mengani iskusikan bersama pasien mengani

kondisi medis !ang dapat

kondisi medis !ang dapat mempengaruhimempengaruhi 77

77

iskusikan bersama pasien

iskusikan bersama pasien mengenaimengenai kebiasaan, ga!a hidup dan factor herediter kebiasaan, ga!a hidup dan factor herediter !ang dapat mempengaruhi 77

!ang dapat mempengaruhi 77

iskusikan bersama pasien mengenai risiko iskusikan bersama pasien mengenai risiko

(9)

tinggi dan kerangka tubuh ideal tinggi dan kerangka tubuh ideal ++ Bakan dengan respon eksternalBakan dengan respon eksternal

(misaln!a 8 situasi sosial, (misaln!a 8 situasi sosial, sepan&ang hari

sepan&ang hari

++ ilaporkan atau diobser6asiilaporkan atau diobser6asi adan!a disfungsi pola makan adan!a disfungsi pola makan (misal 8 memasangkan makanan (misal 8 memasangkan makanan dengan akti6itas !ang lain dengan akti6itas !ang lain ++ =ingkat akti6itas !ang menetap=ingkat akti6itas !ang menetap ++ 'onsentrasi intake makanan'onsentrasi intake makanan

pada men&elang m pada men&elang malamalam

Aaktor !ang berhubungan 8 Aaktor !ang berhubungan 8 Intake !ang berlebihan dalam Intake !ang berlebihan dalam hubungann!a terhadap hubungann!a terhadap

kebutuhan metabolisme tubuh kebutuhan metabolisme tubuh

Penurunan berat badan 1+ Penurunan berat badan 1+

pounds$mgg pounds$mgg

Benggunakan energ! untuk akti6itas Benggunakan energ! untuk akti6itas

sehari hari sehari hari

!ang berhubungan dengan 77 berlebih !ang berhubungan dengan 77 berlebih dan penurunan 77

dan penurunan 77

orong pasien untuk merubah kebiasaan orong pasien untuk merubah kebiasaan

makan makan

Perkirakan 77 badan ideal pasien Perkirakan 77 badan ideal pasien

N#+)!+!n Manag("(n+ N#+)!+!n Manag("(n+



'a&i adan!a alergi makanan'a&i adan!a alergi makanan 

 'o'olalaboborarasi si dedengngan an ahahli li gigii i ununtutuk k

me

menennentuktukan an &um&umlah lah kalkalori ori dan dan nutnutrisrisii !ang dibutuhkan pasien.

!ang dibutuhkan pasien.



 n&n&urkurkan an paspasien ien untuntuk uk menmeningingkatkatkankan

intake Ae intake Ae



 n&n&urkurkan an paspasien ien untuntuk uk menmeningingkatkatkankan

protein dan 6i

protein dan 6itamin tamin 



7erikan substansi gula7erikan substansi gula 

akinkan diet !ang dimakan mengandungakinkan diet !ang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi tinggi serat untuk mencegah konstipasi



 7er7erikaikan n makmakanaanan n !an!ang g terterpilpilih ih ( ( sudsudahah

dikonsultasika

dikonsultasikan dengan n dengan ahli giiahli gii



 &a&arkarkan n paspasien ien bagbagaimaimana ana memmembuabuatt

catatan makanan harian. catatan makanan harian.



 BoniBonitor tor &uml&umlah ah nutrnutrisi isi dan dan kandukandunganngan

kalori kalori



 7er7erikaikan n infinformormasi asi tetentantang ng kebkebutuutuhanhan

nutrisi nutrisi



 ''aa&&i i kkeemmaammppuuaan n ppaassiieen n uunnttuuk k

mendapatkan nutrisi !ang dibutuhkan mendapatkan nutrisi !ang dibutuhkan

W(

W(!gh+ !gh+ )(&#$+!n Ass!s+an$()(&#$+!n Ass!s+an$(

Aasilitasi keinginan pasien untuk Aasilitasi keinginan pasien untuk

menurunkan 77 menurunkan 77

Perkirakan bersama pasien mengenai Perkirakan bersama pasien mengenai

penurunan 77 penurunan 77 =

=entukan tu&uan penurunan entukan tu&uan penurunan 7777

7eri pu&ian$re>ard saat pasien berhasil 7eri pu&ian$re>ard saat pasien berhasil

mencapai tu&uan mencapai tu&uan

&arkan pemilihan makanan &arkan pemilihan makanan