Soap Puskesmas Cisauk

(1)

SOAP PUSKESMAS CISAUK SOAP PUSKESMAS CISAUK

3 3

–

8 AGUSTUS 2017 8 AGUSTUS 2017 Tanggal

Tanggal Nama Nama Pasien Pasien SOAPSOAP 3/8/2017

3/8/2017 Sakila Sakila (6)(6) S:S:

Batuk ± 1 hari yang lalu, berdahak, warna bening, nyeri tenggorokan Batuk ± 1 hari yang lalu, berdahak, warna bening, nyeri tenggorokan (+), pilek (+). Demam ± 1 hari yang lalu, hilang timbul, muncul (+), pilek (+). Demam ± 1 hari yang lalu, hilang timbul, muncul pada

pada sore hari, sore hari, membaik membaik dengan dengan obat pobat penurun paenurun panas, namun nas, namun timbultimbul lagi. Gusi berdarah (-), mimisan (-), ruam (-), badan pegal (+).

lagi. Gusi berdarah (-), mimisan (-), ruam (-), badan pegal (+). O:

O:

--

Kes / KU : TSS /CMKes / KU : TSS /CM

--

TTV : TD: 90/60 mmHg; N: 1TTV : TD: 90/60 mmHg; N: 100x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.500x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.500CC

--

Kepala : normosefaliKepala : normosefali

--

Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)

--

THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,

basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T2/T2. Mukus (+) basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T2/T2. Mukus (+)

--

Thorax : simetris, retraksi (-)Thorax : simetris, retraksi (-)

--

Cor : S1 dan S2 Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)regular, mur-mur (-), Gallop (-)

--

Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

--

Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesarterasa membesar

--

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

--

Kulit : ikterik (-), sianosis (-)Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: A: ISPA ISPA P: P:

--

Paracetamol 3x250 mg prnParacetamol 3x250 mg prn

--

OBH syrup 3x1 cthOBH syrup 3x1 cth

--

Vit C 3x1 tabVit C 3x1 tab

--

Istirahat yang cukupIstirahat yang cukup

--

Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan,Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan, snack, makanan pedas, minuman dingin

(2)

-

Perbanyak minum air putih hangat untuk melembabkan tenggorokan.

-

Makan teratur dengan gizi yang cukup, perbanyak buah dan sayuran.

Ahmad (34) S:

Nyeri ulu hati ± 2 hari yang lalu, seperti ditusuk-tusuk, mual (+) muntah (-), demam (-). Riwayat makan tidak teratur. Riwayat maag jika nyeri minum antacid, membaik.

O:

-

Kes / KU : TSS /CM

-

TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 78x/mnt; RR:16x/menit; S: 36.30C

-

Kepala : normosefali

-

Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)

-

THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih,

basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)

-

Thorax : simetris, retraksi (-)

-

Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)

-

Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

-

Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

-

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

-

Kulit : ikterik (-), sianosis (-)

A:

Dispepsia P:

-

Omeprazole 3x20mg

-

Antasida 3x1 tab

-

Makan teratur 3 x sehari, diselingi cemilan sehat

(3)

gorengan, makanan pedas, makanan bersantan, buah-buah yang asam.

4/8/2017 Sintia (8) S:

Nyeri tenggorokan ±1 hari yang lalu, nyeri menelan (+) , pilek (+). Batuk (+), berdahak, warna bening, demam (-). Belum diberi obat. Riwayat makan sering jajan gorengan dan snack.

O:

-

Kes / KU : TSS /CM

-

basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T3/T3. Mukus (+)

-

Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar

-

Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: Tonsilofaringitis P:

-

Paracetamol 3x250 mg prn

-

Ambroxol 3x1/2 cth

-

Vit C 3x1 tab

-

Istirahat yang cukup

-

Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan, snack, makanan pedas, minuman dingin

(4)

tenggorokan.

-

Makan teratur dengan gizi yang cukup, perbanyak buah dan sayuran.

Teti (38) S:

Nyeri kepala sejak ± 1 bulan yang lalu, seluruh kepala, terasa seperti ditekan, sudah minum obat warung membaik namun timbul lagi, demam (-). Mual (-), muntah (-), kelemahan mendadak (-).

O:

-

Kes / KU : TSS /CM

-

A:

Dispepsia P:

-

Makan teratur 3 x sehari dengan gizi yang cukup

-

Istirahat yang cukup, jika nyeri kepala timbul maka segera tidur

-

Hindari stress

(5)

Nyeri pinggang sejak ± 2 hari yang lalu, terus-terusan. Riwayat trauma (-), sudah minum neuroreumacyl membaik namun timbul lagi. Membaik dengan tidur tengkurap.

O:

-

Kes / KU : TSS /CM

-

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)Kernig >135/>135, Laseq >70/>70

-

Vertebrae : nyeri tekan (+), ROM terbatas karena nyeri.

-

A:

Myalgia P:

-

Natrium diclofenac 3x50 mg

-

Istirahat yang cukup, jika timbul nyeri segera istirahat

-

Jika timbul nyeri kompres air hangat untuk melemaskan otot.

-

Hindari stress

Mahmun (48) S:

Pusing berputar sejak ± 1 bulan yang lalu, jika terjadi gerakan mendadak. Membaik dengan istirahat. Mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), penurunan pendengaran (-), telinga nyeri (-).

(6)

-

Kes / KU : TSS /CM

-

Mata : Nistagmus (-), GBM (-). CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+);

RCTL (+/+); Cekung (-/-)

-

Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-),

splenomegaly (-)

-

A: Vertigo P:

-

Betahistin 3x 1 tab

-

Istirahat yang cukup, jika pusing segera istirahat

-

Hindari gerakan kepala mendadak.

-

Makan teratur dengan gizi yang cukup

-

Hindari stress

7/8/2017 Casiti (48) S:

Batuk sejak ± 3 dahak (-). Nyeri tenggorokan (+), nyeri menelan (+) pilek (-), demam (-). Belum diberi obat. Riwayat makan sering

makan di warung. O:

-

Kes / KU : TSS /CM

-

(7)

-

A:

Faringitis P:

-

OBH syrup 3x1 cth

-

Vit. C 3x1

-

Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan,

snack, makanan pedas, minuman dingin

-

Perbanyak minum air putih hangat untuk melembabkan

tenggorokan.

-

Makan teratur dengan gizi yang cukup, perbanyak buah dan

sayuran.

Sumiati (29) S:

Sesak sejak ± 2 hari. Batuk (+) dahak (+). Nyeri tenggorokan (-), nyeri menelan (-) pilek (+), demam (-). Riwayat asma (+) jika serangan minum salbutamol dalam 1 tahun serangan 1-2 kali.

O:

-

Kes / KU : TSS /CM

-

(8)

-

Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (+/+), ronki (-/-)

-

A:

Asma derajat ringan P:

-

Salbutamol 3x1 tab

-

OBH syrup 3x1 cth

-

Hindari faktor pencetus asma

-

Jika asma memburuk segera ke IGD untuk dinebulizer.

8/8/2017 Nazwa (12) S:

Nyeri ulu hati ± 1 hari yang lalu, seperti ditusuk-tusuk, mual (+) muntah (-), demam (-). Riwayat makan tidak teratur. Riwayat maag jika nyeri minum antacid, membaik.

O:

-

Kes / KU : TSS /CM

-

(9)

-

splenomegaly (-)

-

A:

Dispepsia P:

-

Antasida 3x1 tab

-

Makan teratur 3 x sehari, diselingi cemilan sehat

-

Hindari makanan yang meningkatkan asam lambung contoh kopi,

gorengan, makanan pedas, makanan bersantan, buah-buah yang asam.

Mutiah (45) S:

Nyeri lutut kiri sejak ± 2 bulan yang lalu, terus-terusan. Memburuk jika duduk atau berdiri lama dan digerakkan terus-menerus. Riwayat

trauma (-). O:

-

Kes / KU : TSS /CM

-

(10)

-

splenomegaly (-)

-

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)Kernig

>135/>135, Laseq >70/>70. Krepitasi (-/+), NT (-/+), merah (-/-), edema (-/-) ROM terbatas karena nyeri.

-

A:

OA Sinistra P:

-

Natrium diclofenac 3x50 mg

-

Istirahat yang cukup, jika timbul nyeri segera istirahat

-

Hindari kegiatan yang membutuhkan beban berat.

-

Diet sehat untuk menurunkan BB.

-

Olahraga disarankan berenang

Alip (11)

S:

Batuk ± 1 hari yang lalu, berdahak, warna bening, nyeri tenggorokan (+), pilek (+). Demam terus-terusan, membaik dengan obat penurun panas, namun tidak sampai normal. Gusi berdarah (-), mimisan (-),

ruam (-), badan pegal (+). O:

-

Kes / KU : TSS /CM

-

(11)

-

Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: Tonsilofaringitis P:

-

Ambroxol 3x1/2 cth

-

Vit C 3x1 tab

-

Perbanyak minum air putih hangat untuk melembabkan

tenggorokan.

-

Makan teratur dengan gizi yang cukup, perbanyak buah dan

sayuran.

Mad Dafid

(43)

S:

Pusing berputar sejak ± 1 hari yang lalu, jika terjadi gerakan mendadak. Membaik dengan istirahat. Mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), penurunan pendengaran (-), telinga nyeri (-).

O:

-

Kes / KU : TSS /CM

-

Mata : Nistagmus (-), GBM (-). CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)

-

(12)

-

splenomegaly (-)

-

A: Vertigo P:

-

Betahistin 3x 1 tab

-

Istirahat yang cukup, jika pusing segera istirahat

-

Hindari gerakan kepala mendadak.

-

Makan teratur dengan gizi yang cukup

-

Hindari stress