REFLEKSI KASUS
Transient Iskemik Attack
Dosen Pembimbing :
dr. Farida Niken Astari Nugroho Hati, M.Sc, Sp.S
Disusun oleh :
Gilbert Renardi Kusila 15/377938/KU/17646
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA
DESKRIPSI KASUS IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• Umur : 63 tahun
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Alamat : Sleman • Pekerjaan : Petani • Agama : Islam • Status : Menikah • No CM : xxxxxx • Masuk RS : 6 September 2020 KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke IGD RS akibat kelemahan pada ekstremitas kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
ü 1 minggu SMRS mengeluh lemas menggerakkan kaki kanan dan tangan kanan. Keluhan hilang timbul, biasanya muncul di pagi hari. Keluhan berlangsung kurang dari 30 menit. Pelo -, merot -
ü HSMRS mendadak pusing + intensitas berat (FAS 8) seperti tertindih di seluruh area keapa, sulit berbicara +, bicara lambat +, cadel +, kaki dan tangan kanan menjadi sangat sulit digerakkan + , wajah perot + ke sisi kanan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien mempunyai riwayat hipertensi tidak rutin mengonsumsi amlodipine 5mg • Disangkal : Riwayat keluhan serupa, DM, Penyakit Jantung, keganasan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluhan serupa dengan pasien. Riwayat hipertensi dan riwayat DM pada keluarga disangkal.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
OS sudah menikah, tinggal bersama istri dan 1 orang anak. Merupakan mantan buruh dan sekarang melanjutkan pekerjaan sebagai petani. Merupakan perokok berat sejak usia belasan, sudah mulai mengurangi tetapi masih menjadi social smoker. OS sering mengonsumsi teh dan kopi manis.
ANAMNESIS SISTEM
• Sistem cerebrospinal : Pusing seperti tertimpa beban di seluruh area kepala, sulit berbicara
• Sistem kardiovaskuler : riwayat HT
• Sistem respirasi : tidak ada keluhan
• Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
• Sistem muskuloskeletal : ekstremitas kanan tidak bisa digerakkan
• Sistem integumentum : Tidak ada keluhan
• Sistem urogenital : Tidak ada keluhan
RESUME ANAMNESIS
OS Laki-laki 63 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala hebat seperti tertindih pada seluruh area kepala, disertai sulit berbicara, wajah perot, dan sulit menggerakkan ekstremitas kanan
DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis klinis :
Cephalgia akut progresif cum hemiplegia dextra Diagnosis topik :
hemisphere cerebri sinistra Diagnosis etiologis :
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
Keadaan umum : baik, gizi baik (BMI 21,32) Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6 Tanda vital :
● Tekanan darah : 140/90 mmHg
● Nadi : 88 kali per menit, reguler
● Pernafasan : 20 kali per menit, reguler
● Temperatur : 36,2 oC
Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), discharge hidung (-) telinga (-/-)
Leher : Limfonodi tidak teraba membesar
Toraks :
● Paru :
• Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri,
pengembangan dada simetris
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-) ● Jantung :
● Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus cordis
● Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis
● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
● Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
• Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-) • Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
• Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas : edema (-/-), atrofi otot (-/-), akral hangat, wpk <2 detik Status Mental
Kewaspadaan : Alert
Status Mental :
• Tingkah laku umum : Normoaktif • Alur pembicaraan : Teratur • Perubahan mood : normal
• Isi pikiran : realistik
• Kemampuan intelektual : baik Status Neurobehaviour :
• Perasaan hati : eutimik
• Orientasi : baik
• Kecerdasan : baik
• Atensi : baik
• Kemampuan berbahasa : baik
• Memori : baik
Status Neurologis
• Kesadaran : CM, GCS E4 V5 M6
• Kepala : pupil isokor ∅ 3 mm, RC +/+, RK +/+
DEP (+), nystagmus H -/-, V -/-, R -/-
• Leher : kaku kuduk (-)
• Nn Cranialis : Paresis n. VII, XI, XII Dextra. Suspek defisit sensoris n.VIII Dextra Ekstremitas :
Sensibilitas : dbn
Vegetasi : dbn
Resume Pemeriksaan
¢ KU baik, gizi baik (BMI : 21.32), CM GCS E4V5M6
¢ Tanda vital : stabil
¢ Status generalis dan neurobehavior : dbn
¢ Status neurologis : Pupil isokor 3 mm/3mm RK +/+, RC +/+ GERAK AN KEKUATAN REFLEKS FISIOLO GIS REFLEKS PATOLO GIS
KLONUS TROFI TONUS
T B 4 5 +3 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N
Rigiditas leher +, kaku kuduk -
Paresis n. VII, XI, XII Dextra. Suspek defisit sensoris n.VIII Dextra
Limited right extremity movements
Refleks patologis ekstremitas bawah +/-
¢ Pemeriksaan penunjang :
• Laboratorium:
LDL 170, Total Kolesterol 253, GDS 107, AL 7.800 AE 4.9, AT 249.000, Hb 13.5
• CT Scan : tampakan lesi hipodense pada area frontotemporal sinistra
DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis klinis : hemiplegia dextra membaik Diagnosis topik : lobus frontrotemporal sinistra Diagnosis etiologis : stroke infark
TATA LAKSANA
• IVFD NaCl 0.9% 16 tpm
• Aspirin Tab 80 mg/6 jam
• Clopidogrel 75 mg/12 jam
• Inj. Omeprazole 1A/12 jam
• Syr Sucralfat 2 TT/12jam
• Simvastatin 10 mg/24 jam
PLANNING
Fisioterapi, kontrol rutin
PROGNOSIS
Death : bonam
Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Distitution : dubia ad bonam
DISKUSI
Transient Ischemic Attack DEFINISI
Transient Ischemic Attack :
• Old definition : gejala neurologis fokal yang berlangsung < 24 jam
• New definition : munculnya gejala neurologis secara sementara tanpa bukti infark akut (AHA/ASA, 2009) sebagai suatu sindrom.
ETIOLOGI
• Embolic TIA : obstruksi plak berasal dari extracranial dan biasanya berukuran besar dan mengenai arteri mayor. Embolic TIA masuk ke TIA long duration yaitu TIA yg > 60 menit gejala. Embollc TIA berkaitan erat dengan penyakit jantung. TIA yg lain umumnya <60 menit, bahkan seringkali masuk RS sudah tanpa gejalanya.
• Lacunar small vessel TIA : stenosis pada arteri kecil cabang dari a. cerebral media, a.basilar, a.vertebral, circulus Wilisi
• Low flow TIA : stenosis di carotid shipon atau di area pertemuan antar arteri (junction)
PATOFISIOLOGI
• Necrotik : depolarisasi terlalu lama menyebabkan pelepasan glutamat dan influx kalsium. Necrotic mechanism : anaerob à atp yg masuk dikit à Na K ATP ase kurang aktif à Na banyak di dalam sel à prolong depolarisasi à kanal Ca terus teraktifasi à Ca nya masuk sel terus à gabisa repolarisasi à glutamat dilepas di post sinap à semakin rangsang Ca influx à overeksitasi sel à aktivasi protease à mati
DIAGNOSIS NICE 2019
• CT scan tidak rutin dilakukan pada pasien curiga TIA kecuali terdapat kecurigaan secara klinis bahwa diagnosis alternatif dapat ditegakkan via CT scan. Misal melalui Siriraj Skor untuk mengetahui risiko stroke pendarahan. AHA/ASA 2019 : pasien TIA tetap rutin mendapatkan CT Scan. Aspirin diberikan bila hasil CT menunjukkan causa TIA dan pasien tidak dilakukan rTPA
• TIA dapat ditegakkan via FAST dan ROSIER sebelum pasien masuk IGD.
• Pemberian Aspirin 300 mg per hari dapat sesegera mungkin dilakukan termasuk pada pasien curiga TIA tanpa melalui stratifikasi risiko seperti skoring ABCD2. Pemberian aspirin harus diberikan pdi IGD atau unit stroke bukan di sembarang tempat
• Seluruh pasien yang datang dengan TIA wajib mendapatkan pengawasan minimal 24 jam
• Amarenco et al (2012) : Pasien tetap dilaksanakan CT Scan, tetapi tidak semua pasien TIA memerlukan rawat inap bila hasil pemeriksaan radiologi menunjukkan tidak ditemukan hasil kelainan klinis yang bermakna. Namun, pasien tetap diedukasi untuk melakukan kontrol rawat jalan dalam 24-72 jam post-gejala atau kembali ke IGD bila kembali muncul gejala.
Acute Non Disabling Stroke : Fischer et al (2010) : Pasien dengan gejala stroke (FAST) yang memiliki skor NIHSS rendah (AHA/ASA : < 4) tanpa adanya :
- Hemianopia komplit (NIHSS > 1) - Aphasia berat (NIHSS >1)
- Kehilangan fungsi visual atau sensori (NIHSS >0) - Kelemahan untuk melawan gravitasi (NIHSS >1) - Ketidakmampuan untuk berjalan
- Defisit neurologis lain yang berisiko menimbulkan difabilitas ataupun mengancam jiwa pasien.
TATA LAKSANA
AHA/ASA 2019
• Selalu sediaan O2 untuk memastikan SpO2 > 94%
• Statin rutin diberikan selama 4-12 minggu kemudian dilakukan evaluasi kadar LDL
• Pemberian aspirin 300mg per hari dapat diberikan dalam 24 jam setelah muncul gejala, namun harus ditunda hingga >24 jam pada pasien yang diterapi rTPA. Pemberian aspirin dalam 90 menit post-alteplase meningkatkan risiko pendarahan intracranial secara signifikan
• Pada pasien dengan minor stroke, kombinasi aspirin+klopidogrel diberikan selama 21 hari untuk mengurangi risiko rekurensi
• Penggunaan antikoagulan tidak direkomendasikan NICE 2019
• O2 hanya diberikan bila SpO2 < 95%
• Statin tidak rutin diberikan
• Pemberian aspirin 300 mg setelah muncul gejala sesegera mungkin setelah mengeksklusi pendarahan intracranial dengan imaging. Aspirin dilanjutkan selama 14 hari. Tidak dijelaskan mengenai pemberian aspirin pada pasien rTPA
• Pasien iskemik stroke dengan AF, katup artifisial, DVT à tetap dengan aspirin 2 minggu baru pikirkan pemberian antikoagulan. Kecuali pasien stroke hemoragik dengan DVT/PE antikoagulan menjadi pilihan
REFERENSI
Natioanl Institue for Health Care Excellence. 2019. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management.
Advanced Cardiac Life Support : Stroke Algorithm in Emergency Unit
Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. DOI: 10.1161/STR.0000000000000211
