• Tidak ada hasil yang ditemukan

Askep Tranfusi Darah

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Askep Tranfusi Darah"

Copied!
15
0
0

Teks penuh

(1)

10.

10. Buatlah asuhan Buatlah asuhan keperawatan pasiekeperawatan pasien dengan n dengan pemberian pemberian transfusi darah transfusi darah (Diagnosa keper(Diagnosa keperawatan yang awatan yang mungkin mmungkin muncul, uncul, IntervensiIntervensi keperawatan Minimal 3 diagnosa berdasarkan Nanda NOC

keperawatan Minimal 3 diagnosa berdasarkan Nanda NOC NIC)NIC)

N N o o

Diagnosa

Diagnosa Keperawatan Keperawatan Tujuan Tujuan dan dan Kriteria Kriteria Hasil Hasil IntervensiIntervensi

a

a Pra Pra Transfusi Transfusi DarahDarah 1

1 Kurang Kurang PengetahuanPengetahuan

Definisi : Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya informasi Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

spesifik.

Batasan karakteristik : Batasan karakteristik :

memverbalisasikan adanya masalah, memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, ketidakakuratan mengikuti instruksi,  perilaku tidak sesuai.

 perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan :

Faktor yang berhubungan : keterbatasanketerbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

sumber-sumber informasi.

NOC : NOC :

 Kowlwdge : diseaseKowlwdge : disease  process

 process

 Kowledge : medicationKowledge : medication Kriteria Hasil :

Kriteria Hasil :

 Pasien dan keluargaPasien dan keluarga menyatakan pemahaman menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, tentang penyakit, kondisi,  prognosis dan program  prognosis dan program  pengobatan

 pengobatan

 Pasien dan keluargaPasien dan keluarga mampu melaksanakan mampu melaksanakan  prosedur yang dijelaskan  prosedur yang dijelaskan

secara benar secara benar

 Pasien dan keluargaPasien dan keluarga mampu menjelaskan mampu menjelaskan kembali apa yang kembali apa yang dijelaskan perawat/tim dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya kesehatan lainnya NIC : NIC :

Teaching : procedure and

Teaching : procedure and treatmenttreatment Teaching : disease Process

Teaching : disease Process

 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasienBerikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

tentang proses penyakit yang spesifik

 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal iniJelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini  berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara  berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara

yang tepat. yang tepat.

 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul padaGambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada  penyakit, dengan cara yang tepat

 penyakit, dengan cara yang tepat

 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepattepat

 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepattepat

 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, denganSediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

cara yang tepat

 Hindari harapan yang kosongHindari harapan yang kosong

 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasienSediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

dengan cara yang tepat

 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkinDiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

datang dan atau proses pengontrolan penyakit

 Diskusikan pilihan terapi atau penangananDiskusikan pilihan terapi atau penanganan

(2)

second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

2 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap  bahaya. Sinyal ini merupakan

 peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih

Fokus pada diri Kekhawatiran NOC :  Anxiety control  Coping Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkap

 kan gejala cemas

 Mengidentifikasi, mengungkap

 kan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

 Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah,  bahasa tubuh dan tingkat

aktivitas menunjukkan  berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

 Gunakan pendekatan yang menenangkan

  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama  prosedur

 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan  prognosis

 Dorong keluarga untuk menemani anak

 Lakukan back / neck rub

 Dengarkan dengan penuh perhatian

 Identifikasi tingkat kecemasan

 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

(3)

Cemas

3 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

 Prosedur Infasif

 Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

 Trauma

 Kerusakan jaringan dan

 peningkatan paparan lingkungan

 Ruptur membran amnion

 Agen farmasi (imunosupresan)

 Malnutrisi

 Peningkatan paparan lingkungan  patogen

 Imonusupresi

 Ketidakadekuatan imum buatan

 Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,  penekanan respon inflamasi)

 Tidak adekuat pertahanan tubuh  primer (kulit tidak utuh, trauma  jaringan, penurunan kerja silia,

cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

 Penyakit kronik NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Kriteria Hasil :

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

 Mendeskripsikan proses  penularan penyakit, factor

yang mempengaruhi  penularan serta  penatalaksanaannya,

 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

 Jumlah leukosit dalam  batas normal

 Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

 Pertahankan teknik isolasi

 Batasi pengunjung bila perlu

 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat  berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

 Tingktkan intake nutrisi

 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

 Monitor hitung granulosit, WBC

 Monitor kerentanan terhadap infeksi

 Batasi pengunjung

 Saring pengunjung terhadap penyakit menular

 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

 Pertahankan teknik isolasi k/p

 Berikan perawatan kuliat pada area epidema

(4)

 panas, drainase

 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

 Dorong masukkan nutrisi yang cukup

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

4 Intoleransi aktivitas b/d

ketidakseimbangan antara suplai o2 dan

kebutuhan

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :

a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  b. Respon abnormal dari tekanan

darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang

menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor- factor yang berhubungan :

NOC :

 Energy conservation

 Self Care : ADLs Kriteria Hasil :

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :

Energy Management

 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

 Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

(5)

 Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh

 Ketidakseimbangan antara suplei

oksigen dengan kebutuhan

 Gaya hidup yang dipertahankan.

 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan  penguatan

 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual- b Intra Transfusi Darah

1 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

 Penurunan pertukaran udara per menit

 Menggunakan otot pernafasan tambahan

  Nasal flaring

 Dyspnea

 Orthopnea

 Perubahan penyimpangan dada

  Nafas pendek

 Assumption of 3-point position

NOC :

 Respiratory status : Ventilation

 Vital sign Status Kriteria Hasil :

 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

 pernafasan dalam rentang

NIC :

Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust  bila perlu

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas  buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

(6)

 Pernafasan pursed-lip

 Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

 Peningkatan diameter anterior- posterior  Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24  Kedalaman pernafasan

 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

 Timing rasio

 Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan :

 Hiperventilasi

 Deformitas tulang

 Kelainan bentuk dinding dada

 Penurunan energi/kelelahan

 Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

 Obesitas

 Posisi tubuh

 Kelelahan otot pernafasan

 Hipoventilasi sindrom

  Nyeri

 Kecemasan

 Disfungsi Neuromuskuler

 Kerusakan persepsi/kognitif

normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

 Pertahankan jalan nafas yang paten

 Atur peralatan oksigenasi

 Monitor aliran oksigen

 Pertahankan posisi pasien

 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,  bradikardi, peningkatan sistolik)

(7)

 Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

 Imaturitas Neurologis 2 Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

 serangan atau konvulsi (kejang)

 kulit kemerahan

  pertambahan RR

 takikardi

 saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

  penyakit/ trauma

  peningkatan metabolisme

 aktivitas yang berlebih

  pengaruh medikasi/anastesi

 ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

 terpapar dilingkungan panas

 dehidrasi

  pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :

 Suhu tubuh dalam rentang normal

  Nadi dan RR dalam rentang normal

 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  pusing, merasa nyaman

NIC :

Fever treatment

 Monitor suhu sesering mungkin

 Monitor IWL

 Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tekanan darah, nadi dan RR

 Monitor penurunan tingkat kesadaran

 Monitor WBC, Hb, dan Hct

 Monitor intake dan output

 Berikan anti piretik

 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

 Selimuti pasien

 Lakukan tapid sponge

 Berikan cairan intravena

 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

 Tingkatkan sirkulasi udara

 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation

 Monitor suhu minimal tiap 2 jam

 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

 Monitor TD, nadi, dan RR

 Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

(8)

 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan  penanganan emergency yang diperlukan

 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,  bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Kerusakan intergritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :

 Gangguan pada bagian tubuh

 Kerusakan lapisan kulit (dermis)

 Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :

NOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :

 Integritas kulit yang baik  bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,  pigmentasi)

 Tidak ada luka/lesi pada

NIC: Pressure Management

 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

 Hindari kerutan padaa tempat tidur

 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

 Monitor kulit akan adanya kemerahan

 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

(9)

Eksternal :

 Hipertermia atau hipotermia

 Substansi kimia

 Kelembaban udara

 Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

 Immobilitas fisik

 Radiasi

 Usia yang ekstrim

 Kelembaban kulit

 Obat-obatan Internal :

 Perubahan status metabolik

 Tulang menonjol

 Defisit imunologi

 Faktor yang berhubungan dengan  perkembangan

 Perubahan sensasi

 Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

 Perubahan status cairan

 Perubahan pigmentasi

 Perubahan sirkulasi

 Perubahan turgor (elastisitas kulit)

kulit

 Perfusi jaringan baik

 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan  perawatan alami

 Monitor status nutrisi pasien

 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

4 PK:Syok Anafilaksis Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x 24  jam diharapkan syok

anafilaksis pada pasien teratasi, dengan kriteria evaluasi:

Shock Management 1. Monitor vital sign

2. Monitor status mental dan output urine 3. Posisikan pasien untuk perfusi yang optimal 4. Pertahankan patensi jalan nafas

(10)

- tekanan darah dalam batas normal.

- nadi dalam batas normal -frekuensi pernapasan dalam

 batas normal. - akral hangat.

5. Monitor pulse oksimetri SaO2 6. Berikan oksigen

7. Monitor EKG

8. Monitor parameter hemodinamik seperti MAP 9. Monitor status cairan

10. Monitor fungsi ginjal

11. Monitor tanda kegagalan respirasi

12. Monitor hasil laboratorium ( AGD, CBC, Profil

 pembekuan, laktat level, kultur, dan profil kimia darah) 13. Berikan IV line

14. Pemberian obat-obatan IV seperti cairan cairan kristaloid atau koloid sesuai program kolaborasi

15. Pemberian PRC, FFP, platelet.

16.  pemberian obat-obatan vasopressor, anti aritmia, korticosteroid, venodilator, inotropik.

5 PK : sepsis Tujuan :

Perawatan akan menangani dan [-‘ memantau komplikasi yaitu septikemi

1. Pantau tanda dan gejala septicemia

 Suhu > 38 C atau < 36 C

 Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt

 Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

 SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).

2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta

(11)

 pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi. 4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk

informasi lebih lanjut.

6 PK: Syok hemolitik Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ....x 24  jam diharapkan syok

hemolitik pada pasien teratasi, dengan kriteria evaluasi:

-tekanan darah dalam batas normal.

-nadi dalam batas normal -frekuensi pernapasan dalam  batas normal

-akral hangat.

Rencana tindakan: - Hentikan tranfusi.

- Lanjutkan pemberian infus salin normal. - Beritahu dokter.

- Ukur tanda vital setiap 15 menit, pantau adanya penurunan tekanan darah, takikardi, takipnea.

- Pantau haluaran urine untuk melihat adanya oliguria.

c Pasca Tranfusi Darah 1 Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

 kenaikan suhu tubuh diatas rentang

normal

 serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan

  pertambahan RR

NOC: Thermoregulation Kriteria Hasil :

 Suhu tubuh dalam rentang normal

  Nadi dan RR dalam rentang normal

 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  pusing, merasa nyaman

 NIC :

 Fever treatment

 Monitor suhu sesering mungkin

 Monitor IWL

 Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tekanan darah, nadi dan RR

 Monitor penurunan tingkat kesadaran

 Monitor WBC, Hb, dan Hct

 Monitor intake dan output

 Berikan anti piretik

(12)

 takikardi

 saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

  penyakit/ trauma

  peningkatan metabolisme

 aktivitas yang berlebih

  pengaruh medikasi/anastesi

 ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

 terpapar dilingkungan panas

 dehidrasi

 pakaian yang tidak tepat

 Selimuti pasien

 Lakukan tapid sponge

 Berikan cairan intravena

 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

 Tingkatkan sirkulasi udara

 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

 Temperature regulation

 Monitor suhu minimal tiap 2 jam

 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

 Monitor TD, nadi, dan RR

 Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan  penanganan emergency yang diperlukan

 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

 Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

(13)

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,  bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Kerusakan intergritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :

 Gangguan pada bagian tubuh

 Kerusakan lapisan kulit (dermis)

 Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal :

 Hipertermia atau hipotermia

 Substansi kimia

 Kelembaban udara

 Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

 Immobilitas fisik

 Radiasi

 Usia yang ekstrim

 Kelembaban kulit

 Obat-obatan

NOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil :

 Integritas kulit yang baik  bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,  pigmentasi)

 Tidak ada luka/lesi pada kulit

 Perfusi jaringan baik

 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan  perawatan alami

 NIC: Pressure Management

 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

 Hindari kerutan padaa tempat tidur

 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

 Monitor kulit akan adanya kemerahan

 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

 Monitor status nutrisi pasien

(14)

Internal :

 Perubahan status metabolik

 Tulang menonjol

 Defisit imunologi

 Faktor yang berhubungan dengan  perkembangan

 Perubahan sensasi

 Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

 Perubahan status cairan

 Perubahan pigmentasi

 Perubahan sirkulasi

 Perubahan turgor (elastisitas kulit) 3 Kelebihan volume cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

Batasan karakteristik :

 Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

 Asupan berlebihan dibanding output

 Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah,  peningkatan CVP

 Distensi vena jugularis

 Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru,  pleural effusion

 Hb dan hematokrit menurun,  perubahan elektrolit, khususnya

NOC :

 Electrolit and acid base  balance

 Fluid balance

 Hydration Kriteria Hasil:

 Terbebas dari edema, efusi, anaskara

 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

 Terbebas dari distensi vena  jugularis, reflek

hepatojugular (+)

 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler  paru, output jantung dan

vital sign dalam batas normal

NIC :

 Fluid management

 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor hasil lAb yang s esuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

 Monitor status nutrisi

 Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi

(15)

 perubahan berat jenis

 Suara jantung SIII

 Reflek hepatojugular positif

 Oliguria, azotemia

 Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Mekanisme pengaturan melemah

 Asupan cairan berlebihan

 Asupan natrium berlebihan

 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau

kebingungan

 Menjelaskanindikator kelebihan cairan

dengan serum Na < 130 mEq/l

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

 Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP, HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama  jantung

 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan  penambahan BB

 Monitor tanda dan gejala dari odema

Referensi

Dokumen terkait

Hal ini sangat berhubungan dengan tingkat kecemasan yang dialami pasien sebelum dan sesudah ekstraksi gigi dimana kecemasan,emosi,stres fisik,rasa takut dan sakit

Suspek : Memiliki gejala/tanda ISPA dan penumonia berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit, riwayat perjalanan atau tinggal di wilayah Indonesia yang melaporkan

Kep : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (hemoroid) ditandai dengan pasien mengatakan takut dilakukan tindakan operasi, pasien mengatakan tidak

Diagnosa keperawatan pada pasien dengan malaria berdasarkan dari tanda dan gejala yang timbul dapat diuraikan seperti dibawah ini (Doengoes, Moorhouse dan Geissler, 1999): a.

Pada diagn$sa keperawatan kebuthan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan yang tidak adekuat penulis melakukan tindakan mengka)i adanya alergi makanan

Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan ventilator yang kurang

Tujuan anamnesis dan pemeriksaan penyaring adalah untuk identifikasi pasien dengan tanda dan gejala subklinis dimana pasien mungkin tidak berhubungan dengan gangguan yang

• Reaksi akut, terjadi hiper atau hipotensi dengan cepat, kekakuan dan kolaps, gejala dan tanda bisa sama dengan reaksi hemolitik atau reaksi alergi akut yang lebih berat. • Sering