F O R M U L I R A P L I K A S I

(1)

FORMULIR APLIKASI PROGRAM MAGISTER MINISTRI (M.Min.)

I. DATA PRIBADI

Nama Lengkap _____________________________________________________________________________ Nama Baptis _____________________________________________________________________________ Nama Panggilan _____________________________________________________________________________

Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan

Tempat & Tgl Lahir _____________________________________________________________________________ Kewarganegaraan ____________________________________________________________________________ *)Lampirkan 1 lembar fotokopi KTP Anda

Alamat _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Kota___________________________Kode Pos_________________________________ Nomor Telepon Rumah_________________________Kantor___________________________________ Handphone_______________________________________________________________ Fax

Email _____________________________________________________________________________ Denominasi/Asal Gereja _____________________________________________________________________________ II. DATA KELUARGA

Status :

Lajang Berpacaran Tunangan Menikah Janda/Duda Nama pasangan (jika bertunangan/menikah) :

Tempat & Tgl Lahir __________________________________________________________________________ Golongan Darah _______________________________________________________________________________ Kewarganegaraan __________________________________________________________________________ Pekerjaan _______________________________________________________________________________ Tanggal Pernikahan __________________________________________________________________________

F

O

R

M

U

L

I

R

A

P

L

I

K

A

S

I

Pasfoto 3 x 4

(2)

Anak

No Nama Laki-Laki Perempuan Tgl lahir(tgl/bln/thn)

1 ______/_______/_________ 2 ______/_______/_________ 3 ______/_______/_________ 4 ______/_______/_________ 5 ______/_______/_________ III. PENDIDIKAN

(Lampirkan Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai yang Telah dilegalisir)

Universitas/Seminari/STT Kota Periode(bln/thn sampai bln/thn) Gelar yang dicapai

IV. PELAYANAN GEREJA/LEMBAGA KRISTEN

(Urutan dari yang terkini sampai yang terdahulu, lampirkan daftar tambahan dalam kertas terpisah jika dibutuhkan). Periode Gereja Jabatan Alasan Keluar/Mengundurkan diri

V. KEANGGOTAAN GEREJA Nama Gereja _____________________________________________________________________________ Alamat _____________________________________________________________________________ Telepon/Fax _____________________________________________________________________________ Nama Pendeta/Gembala _____________________________________________________________________________ Tanggal Baptis _____________________________________________________________________________ Tanggal Sidi _____________________________________________________________________________ VI. KEUANGAN

Apakah anda sedang berhutang ?

Ya Tidak

F

O

R

M

U

L

I

R

A

P

L

I

K

A

S

I

(3)

Siapa yang mensponsori selama anda studi? Diri Sendiri

Keluarga Suami/Istri Orang Tua Kakak/Adik Lainnya _______________________ Gereja (Nama Gereja : ____________________________________________________________________________ ) Institusi/Lembaga Kristen Lain (Nama Institusi/Lembaga: ____________________________________ ) *) Surat Pernyataan dukungan Finansial di Lembar Terpisah.

VII. PERILAKU

Apakah Anda pernah/masih memiliki kebiasaan : Merokok

Menggunakan Narkoba Minum Minuman Keras Pornografi

Kecanduan Games

Lainnya, ____________________________________________________________________________________________ Apakah Anda memiliki ikatan dengan kuasa gelap? __________________________________________________ Jika ada, bersediakah anda melepaskannya? __________________________________________________________ Apakah anda pernah terlibat perkara kriminal/pidana? __________ Jelaskan_________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ VIII. KEROHANIAN

Sudahkah secara rutin Anda memiliki waktu teduh pribadi? ________________________________________ Kapan Anda mulai rindu membaca Alkitab? ___________________________________________________________ Sudah berapa kalikah Anda membaca Alkitab Secara keseluruhan (mulai Kejadian-Wahyu)? _____________________________________________________________________________________________________________

IX. Hal-Hal Lain

Dari mana/siapa Anda mengetahui tentang STT Amanat Agung :

Poster Pendaftaran Selebaran Brosur Warta Gereja

Minggu STT Amanat Agung Media Lainnya: _______________________________ Publikasi di Majalah/Tabliod/Radio, yaitu: ________________________________________________________ Website : www.sttaa.ac.id

Teman/Hamba Tuhan Alumni STT Amanat Agung

F

O

R

M

U

L

I

R

A

P

L

I

K

A

S

I

(4)

Mengapa Anda mendaftar/memilih ke STT Amanat Agung ? ____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ *)Catatan

1. Kirimkan formulir aplikasi ini BERSAMA dengan seluruh dokumen penunjang yang disyaratkan, kepada Bagian Admisi Sekolah Tinggi Teologi Amanat Agung, Jl. Kedoya Raya No. 18, Jakarta Barat 11520. Telp. (021) 5835 7685 (hunting); Fax. (021) 581 9375. 2. Perkuliahan dimulai pada bulan Januari / Agustus di setiap tahun akademik

3. Seluruh informasi yang tertera dalam formulir aplikasi ini bersifat rahasia dan hanya ditujukan untuk keperluan admisi dan kampus.

F

O

R

M

U

L

I

R

A

P

L

I

K

A

S

I

(5)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

1. Saya menegaskan bahwa semua keterangan di atas maupun yang terlampir beserta semua fotokopi ijazah dan sebagainya merupakan keterangan yang benar dan dibuat dengan sejujurnya. 2. Saya mengerti dan menyetujui bahwa keputusan penerimaan calon mahasiswa adalah hak penuh

dari STT Amanat Agung dan keputusan tersebut tidak dapat diganggu gugat. 3. Saya bersedia mengikuti :

Tes Pengetahuan Bahasa Inggris dan Wawancara yang waktu dan tempatnya akan diberitahukan kemudian.

__________________________________ , ____________________________

(Tempat) (Tgl/Bln/Thn)

Mengetahui,

_______________________________________________ ________________________________________________

(Tanda Tangan dan Nama Jelas (Tanda Tangan dan Nama Jelas

Calon Mahasiswa) Orang Tua/Wali)

F

O

R

M

U

L

I

R

A

P

L

I

K

A

S

I

(6)

DOKUMEN PENDUKUNG

(Berilah tanda () jika anda telah melampirkan dokumen-dokumen tersebut) :

Fotokopi KTP. Untuk pendaftar dari luar negeri, melampirkan 2 halaman pertama dari passport.

Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 3 lembar.

Fotokopi ijazah, dan transkrip nilai yang telah dilegalisir dari pendidikan terakhir (Universitas /STT sebelumnya).

Pernyataan pribadi tentang alasan mengapa mendaftar di Sekolah Tinggi Teologi Amanat Agung

dan harapan serta maksud Anda sehubungan dengan pelayanan Kristen (menggunakan lembar yang telah disediakan oleh STT Amanat Agung).

Surat Rekomendasi dari Majelis Gereja, Majelis Sinode, atau Lembaga Kristen.

Surat Pernyataan Persetujuan dari Suami/Istri (menggunakan format STT Amanat Agung). Biaya pendaftaran yang dibayarkan kepada STT Amanat Agung sesuai dengan ketentuan yang

berlaku. Uang pendaftaran tidak dapat dikembalikan apabila calon mahasiswa yang bersangkutan mengundurkan diri atau tidak diterima.

Tiga set Formulir Rekomendasi (secara tertutup) yang diisi oleh :

1. Form A - Diisi oleh Hamba Tuhan yang melayani di Gereja atau Lembaga Kristen yang sama dengan calon mahasiswa, dan telah mengenal Anda selama minimal 3 tahun.

2. Form B - Diisi oleh teman atau sahabat di luar keluarga atau kerabat, yang telah mengenal Anda selama minimal 3 tahun.

3. Form C - Diisi oleh Mantan Dosen yang telah mengenal kemampuan akademis calon mahasiswa.

Formulir Rekomendasi dikirim langsung oleh perekomendasi kepada : Kepala Bagian Admisi STT Amanat Agung

Jl. Kedoya Raya No. 18 Jakarta Barat 11520 Catatan :

Aplikasi ini akan diproses hanya setelah seluruh dokumen pendukung telah diterima. Dan setelah itu akan dilanjutkan dengan panggilan untuk melakukan Ujian Masuk dan Wawancara.

D

O

K

U

M

E

N

P

E

N

D

U

K

U

N

G

(7)

FORMULIR REKOMENDASI

Kebijakan Konfidensial

Seluruh informasi yang diberikan oleh perekomendasi bersifat rahasia dan hanya akan digunakan untuk tujuan aplikasi admisi, pembinaan dan arsip STT Amanat Agung. Formulir Rekomendasi langsung dikirimkan ke bagian Admisi STT Amanat Agung.

Akademik & Umum

Nama Calon Mahasiswa : ________________________________________________________________________________________ I. Berapa lama, seberapa baik dan dalam kapasitas sebagai apakah Anda mengenal calon

mahasiswa?

_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ II. Mohon berikan perkiraan nilai calon mahasiswa untuk studi teologi dengan referensi sebagai

berikut :

No Sangat Baik Baik Rata-Rata Kurang Tidak Dapat Menilai 1 Kualitas Intelektual a. Pemahaman b. Kreatifitas c. Ketertarikan Terhadap Penelitian d. Kemampuan Berefleksi e. Kemandirian

2 Kelancaran Berbahasa Inggris a. Secara Verbal

b. Secara Tertulis

III. Apakah calon mahasiswa secara nyata hidup dalam pertobatannya sebagai seorang Kristen? _______________________________________________________________________________________________________________ IV. Berikan komentar mengenai panggilan calon mahasiswa sebagai seorang Hamba Tuhan!

_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ V. Seberapa besar motivasi calon mahasiswa untuk menjalani pendidikan teologi?

(8)

VI. Apakah sebagai anggota gereja, calon mahasiswa selama ini ikut terlibat dalam pelayanan? _______________________________________________________________________________________________________________ VII. Bagaimana anda merekomendasikan calon mahasiswa untuk mendaftar di STT Amanat Agung?

*)Lingkari jawaban yang paling melambangkan perasaan Anda dan tolong berikan alasannya.

Sangat Antusias Kuat Cukup Kuat Keberatan

Alasan : ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

(9)

KEPRIBADIAN & EVALUASI KARAKTER

A. Mohon berikan penilaian terhadap calon mahasiswa berdasarkan karakteristik yang terdaftar di bawah ini, tandai (X) pada karakter yang paling melambangkan evaluasi Anda. Di sisi kanan, deskripsikan secara singkat dan jelas hal spesifik yang dianggap perlu untuk menjelaskan penilaian Anda. Jika Anda merasa kurang memiliki informasi untuk memberikan penilaian di kualitas tertentu, harap dikosongkan.

Komentar Penampilan Pribadi dan Kelakuan

Ceroboh Cukup Baik

Rapi Baik Sikap

Tidak Percaya Diri Kurang Percaya Diri

Cukup Percaya Diri Percaya Diri

Kestabilan Emosi (bagaimana calon mahasiswa bereaksi dalam keadaan stres). Tidak Stabil

Cukup Seimbang

Seimbang

Kadang Tidak Seimbang

Penerimaan Sosial (bagaimana kepribadian calon mahasiswa berdampak kepada orang lain) Dapat ditoleransi

Diterima

Disukai Dicari Hubungan dengan Orang Tua

Penuh Ketegangan Jauh

Cukup Dekat Hangat

Hubungan dengan Suami/Istri(Jika sudah menikah) Penuh Ketegangan

Cukup Hangat

Hangat Intim Ketepatan Waktu

Tidak Pernah Tepat Cukup Tepat

Biasanya Tepat Selalu Tepat Tanggung Jawab

Tidak Bertanggung Jawab Kadang Bertanggung Jawab

Cukup Bertanggung Jawab Sangat Bertanggung Jawab Kerja-sama dalam Tim

Suka Bekerja Sendiri Bekerja Cukup Baik Dengan Orang Lain

Bekerja-sama Dengan Baik Dicari-cari untuk dijadikan anggota Tim

(10)

Kerendahan Hati Arogan/Sombong Kadang Rendah Hati

Cukup Rendah Hati Sangat Rendah Hati Kepedulian/Belas Kasih

Tidak Peduli Kadang Peduli

Cukup Peduli dan Berbelas Kasih Sangat Peduli dan Penuh Belas Kasih

Kepemimpinan

Tidak Berjiwa Pemimpin Menjanjikan/Berpotensi

Terkadang Dapat Memimpin Berkemampuan Memimpin Penerimaan Terhadap Pimpinan Melawan Atasannya Kurang Kooperatif Terkadang Kooperatif Mendukung Atasan

B. Berikut ini adalah beberapa kecenderungan yang jika timbul dapat mengurangi efektifitas calon mahasiswa dalam bekerja dan bersaksi. Mohon beri tanda centang yang menurut Anda menggambarkan salah satu atau beberapa kecenderungan calon mahasiswa, serta jelaskan bentuk dan intensitasnya melakukan hal tersebut.

 Tidak sabar, tidak bertoleransi, argumentatif, mendominasi, merengut, sombong dan suka mengkritik.

 Mudah merasa malu, mudah tersinggung, kecil hati, depresi, mudah kesal.  Sering kuatir, gelisah, grogi atau tegang.

 Membeda-bedakan kelompok tertentu, ras atau kebangsaan.  Berteman secara eksklusif.

 Kurang rasa humor atau kemampuan untuk menceritakan lelucon.

_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Jika calon mahasiswa terlihat bebas dari kecenderungan tersebut diatas, tandai di sini :

(11)

C. Apakah calon mahasiswa pernah mengalami suatu penyakit atau ketegangan mental? Jika ya, bagaimanakah ia mengatasinya?

_________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ D. Bila memungkinkan, mohon berikan data mengenai orang lain yang dapat memberikan penilaian

terhadap si calon mahasiswa :

No _Nama _{Alamat & No Telp} Hubungan dengan

Mahasiswa 1. 2. 3. Nama : ____________________________________________________________________________________________ Posisi/Jabatan : ____________________________________________________________________________________________ Gereja/Organisasi : ____________________________________________________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Telepon : ___________________________________Email : ________________________________________________ ____________________________________ (Tgl/Bln/Thn) ________________________________________________

(12)

Akademik & Umum

Nama Calon Mahasiswa : ________________________________________________________________________________________ I. Berapa lama, seberapa baik dan dalam kapasitas sebagai apakah Anda mengenal calon

mahasiswa?

_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ II. Mohon berikan perkiraan nilai calon mahasiswa untuk studi teologi dengan referensi sebagai

berikut :

No Sangat Baik Baik Rata-Rata Kurang Tidak Dapat Menilai 1 Kualitas Intelektual f. Pemahaman g. Kreatifitas h. Ketertarikan Terhadap Penelitian i. Kemampuan Berefleksi j. Kemandirian

2 Kelancaran Berbahasa Inggris c. Secara Verbal

d. Secara Tertulis

III. Apakah calon mahasiswa secara nyata hidup dalam pertobatannya sebagai seorang Kristen? _______________________________________________________________________________________________________________ IV. Berikan komentar mengenai panggilan calon mahasiswa sebagai seorang Hamba Tuhan!

_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ V. Seberapa besar motivasi calon mahasiswa untuk menjalani pendidikan teologi?

_______________________________________________________________________________________________________________ FORM - B

(13)

VI. Apakah sebagai anggota gereja, calon mahasiswa selama ini ikut terlibat dalam pelayanan? _______________________________________________________________________________________________________________ VII. Bagaimana anda merekomendasikan calon mahasiswa untuk mendaftar di STT Amanat Agung?

Alasan : ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

(14)

A. Mohon berikan penilaian terhadap calon mahasiswa berdasarkan karakteristik yang terdaftar di bawah ini, tandai (X) pada karakter yang paling melambangkan evaluasi Anda. Di sisi kanan, deskripsikan secara singkat dan jelas hal spesifik yang dianggap perlu untuk menjelaskan penilaian Anda. Jika Anda merasa kurang memiliki informasi untuk memberikan penilaian di kualitas tertentu, harap dikosongkan.

Ceroboh Cukup Baik

Rapi Baik Sikap

Cukup Seimbang

Seimbang

Diterima

Cukup Dekat Hangat

Cukup Hangat

(15)

Kepemimpinan

B. Berikut ini adalah beberapa kecenderungan yang jika timbul dapat mengurangi efektifitas calon mahasiswa dalam bekerja dan bersaksi. Mohon beri tanda centang yang menurut Anda menggambarkan salah satu atau beberapa kecenderungan calon mahasiswa, serta jelaskan bentuk dan intensitasnya melakukan hal tersebut.

(16)

C. Apakah calon mahasiswa pernah mengalami suatu penyakit atau ketegangan mental? Jika ya, bagaimanakah ia mengatasinya?

_________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ D. Bila memungkinkan, mohon berikan data mengenai orang lain yang dapat memberikan penilaian

(Tandatangan dan Nama Jelas) FORM - B

(17)

Akademik & Umum

Nama Calon Mahasiswa : ________________________________________________________________________________________ VIII. Berapa lama, seberapa baik dan dalam kapasitas sebagai apakah Anda mengenal calon

mahasiswa?

_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ IX. Mohon berikan perkiraan nilai calon mahasiswa untuk studi teologi dengan referensi sebagai

berikut :

No Sangat Baik Baik Rata-Rata Kurang Tidak Dapat Menilai 1 Kualitas Intelektual k. Pemahaman l. Kreatifitas m. Ketertarikan Terhadap Penelitian n. Kemampuan Berefleksi o. Kemandirian

2 Kelancaran Berbahasa Inggris e. Secara Verbal

f. Secara Tertulis

X. Apakah calon mahasiswa secara nyata hidup dalam pertobatannya sebagai seorang Kristen? _______________________________________________________________________________________________________________ XI. Berikan komentar mengenai panggilan calon mahasiswa sebagai seorang Hamba Tuhan!

_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ XII. Seberapa besar motivasi calon mahasiswa untuk menjalani pendidikan teologi?

(18)

XIII. Apakah sebagai anggota gereja, calon mahasiswa selama ini ikut terlibat dalam pelayanan? _______________________________________________________________________________________________________________ XIV. Bagaimana anda merekomendasikan calon mahasiswa untuk mendaftar di STT Amanat Agung?

Alasan : ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

(19)

E. Mohon berikan penilaian terhadap calon mahasiswa berdasarkan karakteristik yang terdaftar di bawah ini, tandai (X) pada karakter yang paling melambangkan evaluasi Anda. Di sisi kanan, deskripsikan secara singkat dan jelas hal spesifik yang dianggap perlu untuk menjelaskan penilaian Anda. Jika Anda merasa kurang memiliki informasi untuk memberikan penilaian di kualitas tertentu, harap dikosongkan.

Ceroboh Cukup Baik

Rapi Baik Sikap

Cukup Seimbang

Seimbang

Diterima

Cukup Dekat Hangat

Cukup Hangat

(20)

Kepemimpinan

F. Berikut ini adalah beberapa kecenderungan yang jika timbul dapat mengurangi efektifitas calon mahasiswa dalam bekerja dan bersaksi. Mohon beri tanda centang yang menurut Anda menggambarkan salah satu atau beberapa kecenderungan calon mahasiswa, serta jelaskan bentuk dan intensitasnya melakukan hal tersebut.

(21)

G. Apakah calon mahasiswa pernah mengalami suatu penyakit atau ketegangan mental? Jika ya, bagaimanakah ia mengatasinya?

_________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ H. Bila memungkinkan, mohon berikan data mengenai orang lain yang dapat memberikan penilaian

(22)

PERNYATAAN PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa saya menyetujui Suami/Istri saya yang bernama ___________________________________________________________________________ untuk studi di Program Magister Ministri (M.Min.) Sekolah Tinggi Teologi Amanat Agung – Jakarta

Nama : ____________________________________________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Kota ___________________________________________Kode Pos _______________________ Gereja/Lembaga : ____________________________________________________________________________________ Telepon : (_______) ________________________________________Hp ______________________________ Fax : (_______) ________________________________________

Email : ____________________________________________________________________________________ Pekerjaan/Jabatan : ____________________________________________________________________________________ Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

_______________________________ , ____________________________ (Tempat) (Tgl/Bln/Thn)

_____________________________________________________

(Tanda Tangan dan Nama Jelas)

S

U

R

A

T

P

E

R

N

Y

A

T

A

N

P

E

R

S

E

T

U

J

U

A

N

S

U

A

M

I

/

I

S

T

R

I

(23)

PERNYATAAN DUKUNGAN FINANSIAL

Dengan ini menyatakan, bahwa saya,

Nama : ____________________________________________________________________________________ Hubungan dengan calon mahasiswa : __________________________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________________________________________ No Telp : _________________________________________HP : _____________________________________ Menyetujui untuk memberikan dukungan finansial selama menempuh studi di STT Amanat Agung bagi :

Nama Calon Mahasiswa : ___________________________________________________________________________ Program Studi : ___________________________________________________________________________ Dukungan finansial yang akan diberikan meliputi :

(berikan tanda )

Biaya Administrasi

Akomodasi/Asrama dan Konsumsi Untuk Mahasiswa Saja

Untuk Mahasiswa dan Keluarganya Biaya lain yang akan direkomendasikan

Dukungan uang buku :Rp. _____________________ Dukungan uang saku :Rp. _____________________ Dukungan biaya hidup :Rp. _____________________ Dukungan lain :Rp. _____________________ Biaya Kuliah (khusus Prodi M.Min.)

………..., ……… (Tempat) (Tgl/Bln/Thn)

____________________________________ Tanda Tangan dan Nama Jelas

D

U

K

U

N

G

A

N

F

I

N

A

N

S

I

A

L

Meterai Rp. 6.000,-

(24)

PERNYATAAN TUJUAN

(Menuliskan pernyataan-pernyataan pribadi dengan alasan-alasan mengapa memilih mendaftar di STT Amanat Agung; serta harapan-harapan atau rencana-rencana ke depan dalam hal membangun pelayanan Kristen)