Korelasi Hipertensi Pada Persalinan Dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) di RSUD DR. H. Moch Anshari Saleh Banjarmasin
Nita Hestiyana1, Fakhruddin Razy2 1,2Universitas Sari Mulia E-mail:nitahestiyana@gmail.com.
Abstrak
Latar belakang: Hipertensi pada persalinan mempengaruhi 10% semua wanita bersalin diseluruh
dunia dan merupakan penyebab penting morbiditas akut berat. Hipertensi pada ibu hamil dapat berlanjut sampai ke masa persalinan yang mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin yang tentunya akan berdampak terhadap berat badan lahir sehingga pada ibu dengan tekanan darah tinggi akan lebih tinggi kemungkinan melahirkan dengan BBLR. Data RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin menyatakan tahun 2017 sebanyak 344 orang (11,1%) yang menderita hipertensi dan sebanyak 223 bayi (33,33%) mengalami BBLR.
Tujuan: Mengetahui Korelasi Hipertensi Pada Persalinan dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR) di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.
Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan case control. Sampel penelitian menggunakan rasio
1:1 yaitu kasus (BBLR) sebanyak 223 dengan menggunakan teknik pengambilan sampel total sampling dan kontrol (tidak BBLR) sebanyak 223 dengan menggunakan sytematic random sampling. Penelitian ini menggunakan uji chi square.
Hasil: Terdapat korelasi antara hipertensi pada persalinan dengan kejadian bayi berat lahir rendah
(BBLR) di RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin. Nilai OR 3.027 yang berarti ibu bersalin dengan hipertensi berpeluang 3 kali mengalami BBLR dibandingkan dengan ibu yang tidak hipertensi.
Simpulan: Hasil analisis menunjukkan ada korelasi antara hipertensi pada ibu bersalin dengan
kejadian bayi berat lahir rendah (BBLR) di ruang VK.
Hypertension Correlation in Labor With the incidence of Low Birth Weight Babies (LBWB) in RSUD DR. H. Moch Anshari Saleh Banjarmasin
Abstract
Background: Labor hypertension affects 10% of all maternity women worldwide and is an important
cause of severe acute morbidity. Hypertension in pregnant women can continue into labor, which results in intrauterine fetal growth disorders which of course will have an impact on birth weight so that women with high blood pressure will be more likely to give birth with LBW. Data from Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin stated that in 2017 there were 344 people (11.1%) who suffered from hypertension and as many as 223 babies (33.33%) had LBW.
Objective: To determine the correlation of hypertension in childbirth with the incidence of low birth
weight babies at the Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.
Method: This study uses a case control approach. The study sample used a ratio of 1: 1, namely case
(LBW) as much as 223 by using a total sampling and control sampling technique (not LBW) of 223 by using systematic random sampling. This study used the chi square test.
Results: There was a correlation between labor hypertension and the incidence of low birth weight
(LBW) in Dr. Hospital. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin. OR value of 3,027 which means that mothers giving birth with hypertension have a 3 times chance of having low birth weight compared to mothers without hypertension.
Conclusion: The results of the analysis show that there is a correlation between hypertension in
maternity and the incidence of low birth weight babies in the VK room. Keywords: low birth weight babies, hypertension, labor
PENDAHULUAN
Angka kematian merupakan indikator keberhasilan sistem pelayanan kesehatan suatu Negara, sedangkan Angka Kematian Ibu (AKI) adalah indikator dalam bidang obstetrik. Angka kematian ibu juga merupakan salah satu target yang telah ditentukan dalam tujuan Sustainable Development Goals (SDGs) yaitu tujuan ke-3 yaitu menjamin kehidupan yang
sehat dan mendorong kesejahteraan bagi semua orang di segala usia dengan mengurangi angka kematian ibu hingga di bawah 70 per 100.000 kelahiran hidup dan mengakhiri kematian bayi dan balita yang dapat dicegah, dengan berusaha menurunkan Angka Kematian Neonatal setidaknya hingga 12 per 1.000 KH dan Angka Kematian Balita 25 per 1.000 KH (Depkes, 2015).
Kematian maternal disebabkan oleh beberapa factor yaitu faktor reproduksi, komplikasi obstetrik, pelayanan kesehatan dan sosio ekonomi. Faktor komplikasi obstetrik terbanyak disebabkan oleh perdarahan antara lain karena abortus, kehamilan ektopik, perdarahan pada kehamilan trimester tiga, hipertensi dalam kehamilan, perdarahan post partum, distosia, pengguguran kandungan dan infeksi nifas. Penyebab kedua kematian maternal yaitu karena preeklampsia serta hipertensi pada kehamilan yang berlanjut sampai ke persalinan dan masa nifas yang merupakan penyumbang terbesar kedua kesakitan dan kematian pada ibu (Prawirohardjo, 2012).
Hipertensi adalah kondisi medis yang paling sering dijumpai selama kehamilan, merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas maternal dan janin atau neonatus (Manuaba, 2010).Tekanan darah ibu hamil yang tinggi (hipertensi) dapat berlanjut sampai ke masa persalinan yang mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin yang tentunya akan berdampak terhadap berat badan lahir (Wiknjosastro. 2012).
Tekanan darah ibu hamil yang tinggi (≥140/90 mmHg) juga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin yang tentunya akan berdampak terhadap berat badan lahir. Hal ini disebabkan oleh menurunnya perfusi uteroplasenta, vasopasme, dan kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta, sedangkan pada ibu yang tekanan darahnya normal, tidak ditemukan kelainan-kelainan tersebut sehingga perfusi nutrisi dan oksigen untuk pertumbuhan janin menjadi adekuat sehingga pada ibu dengan tekanan darah tinggi akan lebih tinggi kemungkinan melahirkan dengan BBLR (Prawirohardjo, 2010).
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang dari 2.500 gram tanpa memandang masa kehamilan. Sekitar 15,5% dari seluruh kelahiran di dunia lahir dengan berat badan lahir rendah. Mayoritas BBLR (95,6%) berasal dari negara berkembang (WHO, 2014). Frekuensi BBLR di negara maju berkisar antara 3,6-10,8%, di negara berkembang 10-43%. BBLR masih merupakan masalah di bidang kesehatan terutama kesehatan perinatal
karena BBLR merupakan penyebab kematian bayi. Di Indonesia sendiri, persentasi BBLR sebanyak 10,2% (Kemenkes RI, 2015).
Penelitian yang dilakukan oleh Purwanto dengan judul Hubungan Antara Umur Kehamilan, Kehamilan Ganda, Hipertensi Dan Anemia Dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) tahun 2014 diperoleh uji statistik sehingga ada hubungan yang bermakna antara umur kehamilan, kehamilan ganda, hipertensi dan anemia saat hamil dengan kejadian BBLR.
Hasil Penelitian yang dilakukan oleh Julia dengan judul Hubungan Hipertensi Dalam Kehamilan dengan Angka Kejadian BBLR di Wilayah Kerja RSUD Indrasari Rengat Tahun 2015 diperoleh diperoleh uji statistik sehingga ada hubungan yang bermakna antara hipertensi dalam kehamilan (HDK) dengan kejadian berat badan lahir rendah (BBLR) di RSUD Indrasari Rengat tahun 2015. Dari uji statistic Chi-square di peroleh nilai p value < 0,05 (P=0,000) maka Ha diterima. Penelitian ini dilakuakan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dimana
RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin merupakan rumah sakit rujukan pertama yang berada di Banjarmasin. Berdasarkan hasil studi pendahuluan angka hipertensi dan BBLR didapatkan data yang diperoleh pada tahun 2014 sampai 2017 dengan hasil pada tahun 2014 didapatkan sebanyak 113 orang (5,59%) menderita hipertensi dari 2.020 persalinan, tahun 2015 sebanyak 182 orang (8%) yang menderita hipertensi dari 2.273 persalinan, tahun 2016 sebanyak 228 orang (8,6%) yang menderita hipertensi`dari 2.643 persalinan, tahun 2017 sebanyak 344 orang (11,1%) yang menderita hipertensi dari 3.087 persalinan sedangkan kejadian BBLR tahun 2014 sebanyak 388 bayi (26,90%) mengalami BBLR dari 1.440 bayi lahir, tahun 2015 sebanyak 323 bayi (15,31%) mengalami BBLR dari 2.099 bayi lahir, tahun 2016 sebanyak 356 bayi (41,25%) mengalami BBLR dari 863 bayi lahir dan pada tahun 2017 sebanyak 223 (33,33%) bayi mengalami BBLR dari 669 bayi lahir.
BAHAN DAN METODE
Penelitian dilakukan di ruang VK RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, Kalimantan Selatan. Rancangan penelitian menggunakan case control atau kasus kontrol yaitu suatu penelitian yang menyangkut bagaimana factor risiko dipelajari. Dengan kata lain efek (kejadian BBLR) diidentifikasi saat ini, kemudian factor risiko (Hipertensi) diidentifikasi pada waktu lalu dengan menggunakan pendekatan retrospektif.
Populasi pada penelitian ini adalah seluruh bayi baru lahir di ruang VK RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin periode tanggal 1 Januari 2017 sampai 31 Desember 2017. Bayi yang lahir BBLR dalam periode tersebut berjumlah 223 orang sedangkan bayi baru lahir dengan berat badan normal berjumlah 446 bayi.
Sampel yang digunakan adalah dengan rasio 1 : 1 yaitu total kasus yang digunakan jumlah 223 sedangkan sampel kontrol sebanyak 233. Pengambilan sampel kasus menggunakan total sampling yaitu teknik pengambilan dimana semua populasi dijadikan sampel sedangkan pengambilan sampel
kontrol dilakukan dengan Teknik probability sampling yang digunakan adalah sistematic random sampling
HASIL
1. Analisa Univariat
Analisa univariat dilakukan untuk menganalisa setiap variabel dari hasil penelitian yang ditampilkan secara diskriptif dengan menghitung distribusi frekuensi dari masing-masing variabel a. Hipertensi pada persalinan
Distribusi Persalinan yang mengalami hipertensi dan tidak hipertensi di RSUD Dr H Moch Ansari Saleh Banjarmasin adalah sebagai berikut :
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Hipertensi pada persalinan di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin No Hipertensi F % 1 Hipertensi (≥140/90 mmHg) 213 47,8 2 Tidak Hipertensi (<140/90 mmHg) 233 52,2 Jumlah 446 100
Berdasarkan Tabel 1 didapatkan bahwa sebaran hipertensi memiliki
persentase yang lebih rendah daripada tidak hipertensi sebesar 213 sampel (47,8%).
b. BBLR
Distribusi kejadian BBLR dan tidak BBLR di RSUD Dr H Moch Ansari Saleh Banjarmasin adalah sebagai berikut :
Tabel 2 Distribusi Frekuensi Kejadian BBLR di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
No BBLR Jumlah F % 1 BBLR (<2.500 gram) 223 50 2 Tidak BBLR (≥2.500 gram) 223 50 Jumlah 446 100
Berdasarkan Tabel 2 didapatkan bahwa kejadian BBLR dan tidak BBLR memiliki jumlah yang sama yaitu 223 (50%).
2. Analisa Bivariat
Analisis bivariat bertujuan untuk menganalisis perbedaan antara variabel-variabel penelitan dan dianalisis menggunakan bantuan komputerisasi dengan tingkat kemaknaan α = 0,05. Pada
analisa bivariat variabel independent yaitu hipertensi pada persalinan akan dihubungkan dengan variabel dependent yaitu kejadian BBLR. Analisis data yang diolah secara statistik dengan menggunakan uji chi square untuk melihat korelasi antara variabel terikat (dependent variable) dan variabel bebas (independent variable).
a. Distribusi Hipertensi pada persalinan dengan kejadian BBLR
Tabel 3 Distribusi hipertensi pada persalinan dengan kejadian BBLR di RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin No Hipertensi Kejadian BBLR Jumlah BBLR BBLR Tidak F % F % F % 1 Hipertensi ((≥140/90 mmHg) 145 65 68 30,5 213 47,8 2 Tidak Hipertensi (<140/90 mmHg) 78 35 155 69,5 233 52,2 Total 223 100 223 100 446 100 Berdasarkan Tabel 3 di dapatkan bahwa kejadian Hipertensi terbanyak pada BBLR dengan hipertensi sebanyak 145 (65%) sedangkan kejadian tidak Hipertensi terbanyak pada tidak BBLR sebanyak 155 sampel (69,5%).
b. Korelasi hipertensi pada persalinan
dengan kejadian bayi berat lahir rendah (BBLR) di RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin. Tabel 4 Analisis korelasi hipertensi pada
persalinan dengan kejadian bayi berat lahir rendah (BBLR) di RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin
No Hipertensi Kejadian BBLR P OR BBLR BBLR Tidak F % F % 1 Hipertensi ((≥140/90 mmHg) 145 65 68 30,5 0,000 3,027 2 Tidak Hipertensi (<140/90 mmHg) 78 35 155 69,5 Total 223 100 223 100
Berdasarkan Tabel 4 dilakukan uji korelasi chi square untuk membuktikan hipotesis didapatkan nilai p=0.000 ≤ α (0.05) jadi Ho ditolak dan Ha diterima, maka dapat dijelaskan ada korelasi antara hipertensi pada persalinan dengan kejadian bayi berat lahir rendah (BBLR) di RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin. Nilai OR 3.027 (2.598 – 3.527) yang berarti ibu bersalin dengan hipertensi berpeluang 3 kali mengalami BBLR
dibandingkan dengan ibu yang tidak hipertensi.
PEMBAHASAN
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin mengenai hipertensi pada persalinan dengan kejadian bayi berat lahir rendah (BBLR) di ruang VK RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin didapatkan hasil sebagai berikut:
Berdasarkan hasil analisis data dapatkan bahwa kejadian BBLR terbanyak pada ibu bersalin dengan hipertensi sebanyak 145 sampel (65%) sedangkan kejadian tidak BBLR terbanyak pada ibu bersalin tidak mengalami hipertensi sebanyak 155 sampel (69,5%). Uji korelasi chi square untuk membuktikan hipotesis maka diujikan dengan hasil didapatkan nilai p=0.000 ≤ α (0.05) jadi Ho ditolak dan Ha diterima, maka dapat dijelaskan bahwa terdapat korelasi antara hipertensi pada persalinan dengan kejadian bayi berat lahir rendah (BBLR) di RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin. Nilai OR 3.027 (2.598 – 3.527) yang berarti ibu bersalin
dengan hipertensi berpeluang 3 kali mengalami BBLR dibandingkan dengan ibu yang tidak hipertensi
Hasil penelitian sejalan dengan teori Proverawati (2012) menyatakan hipertensi pada ibu akan menyebabkan pengapuran di daerah placenta, sedangkan bayi memperoleh makanan dan oksigen dari placenta, dengan adanya perkapuran di daerah placenta, suplai makanan dan oksigen yang masuk ke janin berkurang. Teori lain yang mendukung Nugroho (2012) menyatakan hipertensi meningkatkan kemungkinan kelahiran preterm dan BBLR. Kelahiran preterm dan BBLR pada kehamilan dikarenakan pada hipertensi terjadi pengaruh buruk pada kesehatan janin karena terjadinya hipovolemia berat serta vasokontriksi kuat arteri spiralis, sehingga menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenta yang berat. Pada keadaan normal perfusi uteroplasenta berfungsi untuk menunjang nutrisi, transfer oksigen, ekskresi, dan produksi hormon untuk pertumbuhan janin. Sehingga dengan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenta, dapat menyebabkan
terjadinya restriksi dan gangguan pertumbuhan pada janin.
Penelitian ini sejalan dengan penelitian menurut Purwanto dengan judul Hubungan Antara Umur Kehamilan, Kehamilan Ganda, Hipertensi dan Anemia Dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) tahun 2014 dengan hasil analisis bivariat antara hubungan hipertensi dengan kejadian BBLR terbukti signifikan, yang berarti bahwa ada hubungan antara hipertensi dengan kejadian BBLR. Hasil yang signifikan tersebut dikarenakan ibu dengan hipertensi lebih banyak terjadi pada kelompok kasus sebanyak 16 orang (26,7%) dibandingkan dengan kelompok kontrol sebanyak 7 orang (11,7%). Risiko kejadian BBLR dalam penelitian ini 2,753 kali lebih besar terjadi pada ibu dengan hipertensi daripada ibu yang tidak hipertensi. Penelitian lain yang sejalan dilakukan oleh Agevanofic (2014) tentang Hubungan Hipertensi Dalam Kehamilan Dengan Berat Bayi Lahir Rendah Di RSUD Wates Kabupaten Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2014 menunjukkan analisa data menggunakan chi-square dan odds ratio (OR). Hasil penelitian menunjukkan bahwa
364 ibu melahirkan diketahui 77,74% ibu dengan riwayat hipertensi dalam kehamilan dan 50% bayi BBLR. Hasil uji analisis chi-square menunjukkan bahwa nilai X hitung lebih besar X tabel sebesar 12,03 dengan P value = 0,001 (p lebih kecil 0,05), OR: 0,47 CI 95% sehingga dapat disimpulkan bahwa ada hubungan hipertensi dalam kehamilan dengan berat bayi lahir rendah. Ibu dengan hipertensi dalam kehamilan 0,47 kali berisiko melahirkan bayi dengan BBLR. Hipertensi dalam kehamilan memiliki hubungan dengan kejadian berat bayi lahir rendah akan tetapi tidak semua ibu hamil dengan hipertensi dalam kehamilan akan melahirkan bayi dengan BBLR.
Penelitian yang dilakukan Rasmussen (2008) dengan judul History Of Fetal Growth Restriction Is More Strongly Associated With Severe Rather Than Milder Pregnancy-Induced Hypertension menyatakan bahwa hipertensi menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenta, dapat menyebabkan terjadinya restriksi dan gangguan pertumbuhan pada janin. Secara teoritis hal ini dikarena berkurangnya penyaluran glukosa dan
penyimpanan hati yang terutama akan mempengaruhi ukuran sel dan mempengaruhi lingkar abdomen janin, sehingga akan menggambarkan ukuran hati yang berkurang atau lingkar abdomen yang jauh lebih rendah. Hati mengambil sekitar dua pertiga dari bagian abdomen. Pada janin dengan retardasi pertumbuhan intrauterin, hati menyusut karena penyimpanan glikogen yang habis. Berat janin diperkirakan rendah karena abdomen memegang peranan besar pada nilai tersebut.
Penelitian lain yang mendukung dilakukan oleh Setiati (2017) dengan judul Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Di Ruang Perawatan Intensif Neonatus RSUD Dr Moewardi Di Surakarta menyatakan hipertensi berpengaruh terhadap kejadian BBLR dengan nilai p=0,049. Tekanan darah tinggi dalam kehamilan (hipertensi) dapat mengakibatkan penurunan aliran darah ke plasenta yang mempengaruhi persediaan atau distribusi oksigen dan nutrisi pada janin. Hal ini dapat memperlambat pertumbuhan janin dan meningkatkan risiko saat melahirkan, hipertensi mengakibatkan perkembangan janin dalam rahim terhambat, BBLR, kelahiran
sebelum waktunya dan kematian janin dalam rahim. Kesimpulan peneliti dari hasil penelitian, deteksi dini kejadian hipertensi pada masa kehamilan dan persalinan sangat penting sebagai upaya untuk mengurangi kejadian BBLR. Bagi peneliti selanjutnya, diharapkan dapat meneliti lebih lanjut tentang faktor lain yang menyebabkan BBLR.
UCAPAN TERIMA KASIH
Dalam Penelitian ini, peneliti medapat bantuan dari berbagai pihak, untuk itu peneliti mengucapkan terima kasih kepada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin yang telah memfasilitasi dalam melakukan penelitian. Ucapan terima kasih tidak lupa disampaikan kepada rekan dan keluarga yang sudah mensupport peneliti dan kepada semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
DAFTAR PUSTAKA
Agevanofic. M. 2014. Hubungan Hipertensi dalam Kehamilan dengan Berat Bayi Lahir Rendah di RSUD Wates Kabupaten Kulon Progo Yogyakarta
tahun 2014.
http://etd.repository.ugm.ac.id/index.ph p?mod=penelitian_detail&sub=Penelitia nDetail&act=view&typ=html&buku_id =97509&obyek_id=4. Diakses pada tanggal 20 April 2018.
Depkes. 2015. Kesehatan Dalam Kerangka Sustainable Development Goals (SDGs). Jakarta: Departemen Kesehatan Indonesia.
Julia. 2015. Hubungan Hipertensi dalam Kehamilan dengan Angka Kejasian BBLR di Wilayah Kerja RSUD Indrasari Rengat.
http://ejournal.kopertis10.or.id/index.ph p/endurance/article/view/821 di akses pada tanggal 20 April 2018
Kemenkes RI. Profil Kesehatan Indonesia tahun 2014. Jakarta : Kemenkes RI; 2015 Manuaba, I .B .G. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: ECG.
Nugroho, T. 2012. Patologi Kebidanan. Jakarta: Nuha Medika
Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka ---. 2012. Ilmu
Kebidanan Edisi 4 cetakan 3. Jakarta: PT Bina Pustaka.
Proverawati, A. 2012. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah). Yogyakarta: Nuha Medika.
Purwanto, AD. 2014. Hubungan Antara Umur
Kehamilan, Kehamilan Ganda, Hipertensi Dan Anemia Dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR). https://media.neliti.com/media /publications/94600-ID-none.pdf.
[diakses 20 April 2018].
Randa, H. 2016. Hubungan Hipertensi Dalam Kehamilan Terhadap Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) DI RSUP
DR. M. Djamil Padang.
[Internet].http://scholar.unand.ac.id/598 6/. diakses 20 April 2018
Rasmussen. 2008. History of Fetal Growth Restriction Is More Strongly Associated With Severe Rather Than Milder Pregnancy-Induced Hypertension. AHA
Journals2008;51:1231–1238.
Setiati. 2017. Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) Di Ruang Perawatan Intensif Neonatus RSUD Dr Moewardi Di Surakarta. Jurnal Poltekes Solo V0l 2, No 1.
WHO. 2014. Statistic of low birth weight infants in low and middle income countries. [Internet[. Terseia dalam di http://www.who.int. [Di akses pada tanggal 12 Mei 2018].
Wiknjosastro. 2012. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga Cetakan Keempat. Jakarta: YBPSP.
