Referat ca ovarium

(1)

BAB I

Pendahuluan

Kanker ovarium adalah kanker paling umum kelima pada wanita dengan jumlah kasus

terdiagnosis sebanyak 6000 kasus, dan 4000 diantaranya meninggal setiap tahunnya. Mayoritas

kasus muncul pada umur diatas 55 tahun dengan puncaknya pada umur 65!5 tahun.

kasus muncul pada umur diatas 55 tahun dengan puncaknya pada umur 65!5 tahun.""

#ecara keseluruhan mayoritas massa ovarium bersi$at jinak dan memiliki risiko seumur #ecara keseluruhan mayoritas massa ovarium bersi$at jinak dan memiliki risiko seumur hidup untuk berkembang menjadi kanker ovarium sebesar %&. 'sia merupakan $aktor yang hidup untuk berkembang menjadi kanker ovarium sebesar %&. 'sia merupakan $aktor yang paling

paling penting penting dalam dalam menemukan menemukan risiko risiko keganasan. keganasan. Massa Massa adneksa adneksa sering sering ditemukan ditemukan selamaselama usia reproduksi. #elama tahap kehidupan ini, massa tersebut biasanya disebabkan oleh kista usia reproduksi. #elama tahap kehidupan ini, massa tersebut biasanya disebabkan oleh kista ovarium $ungsional, neoplasma ovarium jinak, aiau pembahan pascain$eksi pada luba (allopii. ovarium $ungsional, neoplasma ovarium jinak, aiau pembahan pascain$eksi pada luba (allopii.

)ada anak perempuan yang berus

)ada anak perempuan yang berusia di bawah %0 ia di bawah %0 tahun dan wanita di atas 50 tahun, "0&tahun dan wanita di atas 50 tahun, "0& dari massa yang teraba bersi$at ganas. #ekitar *5+0& kanker ovarium terjadi pada wanita dari massa yang teraba bersi$at ganas. #ekitar *5+0& kanker ovarium terjadi pada wanita pascamenopause.

pascamenopause. erbagai erbagai neoplasma neoplasma ovarium ovarium baik baik jinak jinak maupun maupun ganas ganas dapat dapat berasal berasal daridari setiap jenis sel yang terdapal di dalam ovarium. Kista sederhana dapat bersi$at $ungsional dan setiap jenis sel yang terdapal di dalam ovarium. Kista sederhana dapat bersi$at $ungsional dan terbentu pada lokasi ovulasi atau selama perkembangan korpus luteum. Kista ini sangat banyak terbentu pada lokasi ovulasi atau selama perkembangan korpus luteum. Kista ini sangat banyak ditemukan dan dapat dibedakan dari neoplasma sejati berdasarkan riwayat alami perubahan sel. ditemukan dan dapat dibedakan dari neoplasma sejati berdasarkan riwayat alami perubahan sel. iasa

iasanya nya kistkistakisakista ini ta ini menghimenghilang dalam lang dalam 6 6 minggminggu u setelsetelah ah ditemditemukan. Massa ukan. Massa yang kompleksyang kompleks ata

atau u padapadat t dan dan yanyang g menmenetaetap p cendcenderuerung ng mermerupakupakan an neopneoplaslasma ma sejsejati ati dan dan memmembutbutuhkauhkann diagnosis secara histologis.

(2)

BAB II

Tinjauan Pustaka

2 2..11 DDeeffiinniissii

Kanker ovarium merupakan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari Kanker ovarium merupakan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast - ektodermal, endodermal, mesodermal  dengansi$atsi$at histiologis maupun ketiga dermoblast - ektodermal, endodermal, mesodermal  dengansi$atsi$at histiologis maupun biologis yang beraneka ragam.

biologis yang beraneka ragam. /e

/erdapat pada usia perimenopause kirakira rdapat pada usia perimenopause kirakira 60& dalam masa reproduksi 0& 60& dalam masa reproduksi 0& dan "0& terpadatdan "0& terpadat pada usia yang jauh lebih muda. /umor ini dapat jinak -benigna, tidak jelas ji

pada usia yang jauh lebih muda. /umor ini dapat jinak -benigna, tidak jelas jinak tapi juga tidaknak tapi juga tidak jelas 1 pasti ganas

- jelas 1 pasti ganas - borderline malignancyborderline malignancy atauatau carcinoma of low-carcinoma of low- maligna potensial dan jelasmaligna potensial dan jelas ganas

-ganas -true malignant)true malignant) ..

Kanker ovarium sebagian besar berbentuk kista berisi cairan maupun padat. Kanker ovarium Kanker ovarium sebagian besar berbentuk kista berisi cairan maupun padat. Kanker ovarium disebut sebagai silent killer. Karena ovarium terletak di bagian dalam sehingga tidak mudah disebut sebagai silent killer. Karena ovarium terletak di bagian dalam sehingga tidak mudah terdeteksi !0*0& kanker ovarium baru ditemukan pada stadium lanjut dan telah menyebar terdeteksi !0*0& kanker ovarium baru ditemukan pada stadium lanjut dan telah menyebar --metastatis)metastatis) kemanamana.kemanamana.  

2

2..22 EEppiiddeemmiioollooggii

2i 3merika #erikat, insidensi kanker ovarium sebanyak "%," dari "00.000 wanita per tahunnya

berdasarkan

berdasarkan kasus kasus tahun tahun %00*%0"%. %00*%0"%. nsiden nsiden kanker kanker ovarium ovarium telah telah menurun menurun secara secara perlahanperlahan

sejak pertengahan tahun "+*0. )enurunan terjadi sebanyak 0,+& setiap tahun dari tahun %00!

hingga tahun %0"".

hingga tahun %0"".44_{Kanker ovarium lebih umum ditemukan pada wania berkuti putih daripada}_{Kanker ovarium lebih umum ditemukan pada wania berkuti putih daripada}

ras 3$rika3merika. Kanker ovarium epithelial dapat muncul pada wanita usia muda sejak "5

tahun, tetapi ratarata umur terdiagnosis pada umur 6 tahun, dan kebanyakan kasus terdiagnosis

pada

pada rentang rentang usia usia 5564 5564 tahun. tahun. isiko isiko pada pada 3merika #erikat 3merika #erikat ditemukan ditemukan sebesar sebesar ",&. ",&. 3sosiasi3sosiasi

Kan

Kanker ker 3m3merierika ka #er#erikaikat t memmemperperkirkirakaakan n sebsebanyanyak ak %%.%%.%*0 %*0 kaskasus us barbaru u kankanker ker ovaovariurium m akanakan

didiagnosis dan "4.%40 perempuan akan meninggal pada setiap tahun.alaupun kanker ovarium

merupakan kanker yang umum terjadi pada wanita, kanker ovarium merupakan penyebab paling

sering urutan kelima dalam kanker penyebab kematian pada wanita terhitung dari 5& kematian

akibat kanker lebih dari kanker ginekolog lain.

(3)

2.3 Etiologi

)enyebab pasti kanker ovarium tidak diketahui, namun beberapa $aktor risiko telah diidenti$ikasi.6

2.3.1 Faktor eproduksi

)aritas merupakan $aktor risiko yang penting pada kanker ovarium. isiko kanker ovarium epithelial meningkat pada wanita yang belum memiliki anak dan pada wanita yang mengalami menarke dini atau menopausme terlambat. anita yang pernah hamil memiliki 50& penurunan risiko untuk mengalami kanker ovarium dibandingkan wanita nulipara. Kehamilan yang dialami memiliki e$ek protekti$ terhadap wanita. )enggunaan kontrasepsi oral dapat menurunkan risiko kanker ovarium secara signi$ikan. (aktor$aktor ini mendukung gagasan bahwa risiko terjadinya kanker ovarium terkait dengan ovulasi. /eori ovulasi memaparkan bahwa trauma berulang pada epitel ovarium yang disebabkan pecahnya $olikel dan mengalami perbaikan menyebabkan terjadinya perubahan genetic pada epitel permukaan. /eori gonadotropin mengusulkan bahwa stimulasi terus menerus ovarium oleh gonadotropin ditambah e$ek lokal hormone endogen, meningkatkan proli$erasi epitel permukaan dan aktivitas mitosis selanjutnya. 6

2.3.2 Faktor !enetik

5&  "0 & penyakit ini karena $aktor herediter -ditemukan di keluarga sekurang kurangnya dua keturunan dengan kanker ovarium.5_{#ebagian kecil dari kanker ovarium disebabkan oleh mutasi}

gen yang diwariskan. 7engen yang diketahui meningkatkan risiko kanker ovarium disebut gen kanker payudara " -83" dan gen kanker payudara % -83%. 7en ini awalnya diidenti$ikasi dalam keluarga dengan beberapa kasus kanker payudara, tapi wanita dengan mutasi ini juga memiliki peningkatan risiko yang signi$ikan dari kanker ovarium. 9ink genetik lain yang dikenal melibatkan sindrom diwariskan turuntemurun disebut kanker kolorektal nonpolyposis -:;)88. )erempuan dalam keluarga :;)88 akan meningkatkan risiko kanker dinding rahim -endometrium, usus besar, ovarium dan perut. 6

2.3.3 Penggunaan Terapi "ormon #e$elumn%a

#ebuah studi kohort prospekti$ nasional lebih dari "0 tahun yang meliputi seluruh wanita 2enmark berusia 50!+ tahun menyimpulkan bahwa risiko kanker ovarium meningkat dengan terapi hormone, terlepas dari durasi penggunaan, $ormulasi, dosis esterogen, rejimen, jenis

(4)

progestin, dan rute administrasi. :ampir " juta wanita tanpa kanker sensitive hormone atau oovorektomi bilateral mengikuti $ollow up, dalam kurun waktu * tahun 06* kanker ovarium terdeteksi dimana %6*" diantaranya kanker epithelial. )engguna terapi hormone memiliki tingkat rasio insiden ",* dibandingkan wanita yang tidak pernah menggunakan terapi hormone. 6

2.& Patofisiologi

#ecara historis, kebayakan teori pato$isiologi kanker ovarium meliputi konsep yang dimulai dengan dedi$erensiasi sel yang melapisi ovarium. #elama ovulasi, selsel ini dapat masuk ke dalam ovarium, dimana kemudian mengalami proli$erasi. ;amun, bukti baru menunjukkan bahwa mayoritas tumor ini berasal dari $imbria tuba $alopi. #tudi pato$isiologis rinci telah

mendorong beberapa pemikiran mengenai asal tumor.

Kanker ovarium biasanya menyebar ke permukaan peritoneum dan omentum. )enyebaran dapat terjadi dengan ekstensi lokal, invasi lim$atik, implantasi intraperitoneal adalah karakteristik yang paling umum dan diakui dari kanker ovarium. #elsel ganas dapat tertanam dimana saja di

rongga peritoneum tetapi lebih mungkin untuk tertanam di situs statis sepanjang sirkulasi cairan peritoneal.

Mekanisme penyebaran ini mewakili pemikiran untuk melakukan bedah staging operasi debulking, dan administrasi kemoterapi intraperitoneal. #ebaliknya, penyebaran hematigen tidak biasa pada stadium awal proses penyakit, meskipun tidak jarang terjadi pada pasien dengan penyakit lanjut.

/umor epitel mewakili histology yang paling umum -+0& dari tumor ovarium. :istologi lain meliputi<

• #e=cord stromal tumors

• 7erm cell tumors

• )rimary peritoneal carcinoma

• Metastatic tumors o$ the ovary

2.&.1 'arsinoma Epitel ()arium

Kanker epitel ovarium diduga berasal dari epitel yang menutupi $imbria dari saluran tuba, atau indung telur, yang keduanya berasal dari epitel selom dalam perkembangan janin. >pitel selom

(5)

ini juga terlibat dalam pembentukan saluran mullerian yang berkembang menjadi tuba $alopi, uterus, cervi=, dan vagina bagian atas.

>mpat subtype histologs utama, yang mirip dengan karsinoma, timbul dalam lapisan epitel serviks, uterus, dan tuba $allopi, sebagai berikut<

• #erous -$allopian tube

• >ndometrioid -endometrium • Mucinous -cervi=

• 8lear cell -mesonephros

eberapa variasi diamati dalam pola penyebaran dan distribusi penyakit dalam berbagai subtype histologist. /umor epitel ditemukan sebagai lesi kistik dalam komponen solid. )ermukaan dapat halus atau tertutupi proyeksi papiler, dan kista berisi cairan mulai dari berwarna jerami menjadi buram coklat atau hemoragik.

Kanker epitel ovarium yang paling sering menyebar diawali dalam rongga peritoneum. )enyakit metastasis sering ditemukan pada permukaan peritoneal, terutama pada permukaan bawah dia$ragma, celah paracolic, kandung kemih, dan culdesac. /empat lain yang cukup umum sebagai berikut<

• )ermukaan hati

• Mesenterikum dan serosa dari usus halus dan besar

• ?mentum

• 'terus

• )araaorta dan nodus lim$a pelvis

2i luar rongga peritoneum, kanker ovarium epitel dapat menyebar ke celah pleura, paruparu, dan getah bening pangkal paha. Kehadiran e$usi pleura tidak selalu menunjukkan penyakit di dada, dan keganasan hanya dapat didiagnosis secara sitologi. /umor mucinous cenderung membentuk massa yang dominan besar, sementara tumor serosa papiler memiliki distribusi yang lebih menyebar dan lebih sering bilateral. >ndometrioid dan jelassel varian yang lebih umum menunjukkan invasi lokal, penyakit retroperitoneal, dan metastasis hati.

#emakin banyak bukti menunjukkan bahwa proporsi tinggi bermutu tinggi karsinoma serosa berasal dari distal epitel tuba $allopi atau persimpangan tuboperitoneal daripada epitel permukaan ovarium. ntraepithelial serosa atau karsinoma invasi$ awal telah ditemukan pada

(6)

"0& dari saluran tuba dari operator mutasi 83 yang telah menjalani pro$ilaksis bilateral salpingooo$orektomi. #ecara klinis, molekul, dan genetik studi, serta model vitro dan hewan, juga telah mendukung karsinoma ovarium serosa berasal dari tuba.

2.&.2 *alignant !erm +ell Tumors

Meliputi disgerminoma, tumor sinus endodermal, teratoma ganas, karsinoma embrional, dan koriokarsinoma, diduga berasal dari sel germinal primiti$ dalam gonad embrio. 78/ ovarium lebih jarang dibandingkan 78/ dari testis pada lakilaki, dan banyak dari pengembangan pendekatan manajemen telah berdasarkan pengalaman dengan 78/ lakilaki.

Karakteristik umum dari tumor ini termasuk pertumbuhan yang cepat, kecenderungan untuk menyebar lim$atik, sering terjadi percampuran jenis tumor, dan pola didominasi unilateral keterlibatan ovarium -kecuali disgerminoma. 78/ jauh lebih umum pada wanita muda tapi kadangkadang terjadi pada bayi dan wanita yang lebih tua.

anyak 78/ menghasilkan penanda tumor yang dapat diukur dalam darah dan kemudian digunakan untuk memantau respon terhadap pengobatan dan perawatan tindak lanjut. /umor sinus endodermal mensekresikan alpha$etoprotein dan koriokarsinoma, dan disgerminoma sesekali mengeluarkan beta human chorionic gonadotropin -b:87. 2isgerminoma bisa mengeluarkan dehidrogenase laktat dan plasenta alkali $os$atase.

/idak ada $aktor telah dibentuk terkait dengan etiologi, selain dari peningkatan insiden terkait dengan gonad disgenetik.

2.&.2.1 Disgerminoma

ni adalah 78/ ganas yang paling umum dan mewakili 5& dari semua keganasan ovarium. #embilan puluh persen terjadi pada orang yang lebih muda dari 0 tahun, dan !5& terjadi pada dekade kedua dan ketiga, dengan ratarata berusia %% tahun.

2isgerminoma bilateral di "05& kasus. 9ima persen terjadi pada wanita $enotip dengan gonad abnormal. Mereka mungkin memiliki kariotipe 46@A dengan disgenesis gonad murni atau sindrom insensitivitas androgen, atau, mereka mungkin memiliki kariotipe 45 @, 46@A dengan disgenesis gonad campuran. 2isgerminoma mungkin besar dan biasanya padat, dengan permukaan eksternal halus dan warna merah mudatan berdaging dalam. mayoritas terbatas pada

(7)

ovarium di diagnosis, tetapi sekitar %5& dari dinyatakan stadium  disgerminoma memiliki metastasis kelenjar getah bening.

2.&.2.2 Teratoma kistik 

/eratoma adalah tumor sel germinal umumnya terdiri dari beberapa jenis sel yang berasal dari salah satu atau lebih dari  kuman lapisan. ;omenklatur tidak konsisten sering membingungkan diskusi dari berbagai subtipe dari teratoma. Kata ini berasal dari teras Aunani, yang berarti rakasa, yang Birchow diciptakan pada edisi pertama bukunya pada tumor yang diterbitkan pada tahun "*6. /eratoma berkisar dari jinak, baik dibedakan -matang lesi kistik untuk mereka yang padat dan ganas -belum matang. #elain itu, teratoma mungkin monodermal dan sangat khusus.

Carang, dalam beberapa teratoma dewasa unsurunsur tertentu -komponen paling sering skuamosa mengalami trans$ormasi maligna.

)ada tahun "*", 9eblanc menciptakan kista jangka dermoid dalam literatur kedokteran hewan ketika ia dihapus lesi yang menyerupai kulit pada dasar tengkorak kuda, yang ia sebut Ddermoid kyste.D Kedua dermoid dan teratoma, istilah sekarang lebih dari satu abad tua, tetap digunakan secara umum dan sering digunakan bergantian dengan berbagai pre$erensi antara subspesialisasi. mplikasi yang paling awal adalah bahwa dermoid terdiri unsurunsur yang mirip dengan kulit dan pelengkap nya, sedangkan teratoma tidak memiliki batas seperti itu. 2ermoid sekarang diakui sebagai sering menjadi trigeminal dan mengandung praktis jenis jaringan.

agi mereka yang terus membuat perbedaan, dermoid adalah tumor yang mempertahankan pengaturan lebih teratur, dengan baik dibedakan ectodermal dan mesoderm jaringan sekitarnya komponen endodermal. /eratoma, teratoma khusus padat, pada dasarnya tanpa organisasiE dengan demikian, kehadiran beberapa derajat organisasi, tingkat tinggi di$erensiasi selular, dan struktur kistik membedakan dermoid dari teratoma

2.&.2.3 Teratoma Imatur

ni adalah 78/ kedua yang paling umum. :al ini terjadi sebagian besar pada wanita berusia "0 %0 tahun, tetapi bisa terjadi setelah menopause. tumor menyebar paling umum untuk permukaan peritoneal.

(8)

2.&.2.& Tumor sel germinal lainn%a

tumor sinus endodermal terjadi pada usia ratarata "* tahun, dan sepertiga terjadi sebelum pubertas. karsinoma embrional dan koriokarsinoma sangat langka

2.&.3 Tumor stroma se,-ord

ni termasuk tumor yang timbul dari korda seksE sel granulosaE #el #ertoliE dan stroma khusus genital ridge, teka, dan selsel 9eydig. /erdiri kurang dari 5& dari semua tumor ovarium.

Meskipun tumor sel granulosa yang ganas dan tumor sel #ertoli9eydig kurang begitu ganas, mereka berperilaku dengan cara ganas jauh lebih sedikit daripada kanker epitel ovarium. /umor jinak dalam kelompok termasuk thecoma dan $ibroma. /umor sel granulosa dan tumor sel #ertoli

murni umumnya mensekresikan estrogen, sedangkan tumor sel 9eydig dan dikombinasikan tumor #ertoli9eydig sering mengeluarkan androgen.

2.&.3.1 Tumor #el !ranulosa

ni adalah sekscord tumor stroma ganas yang paling umum. #embilan puluh persen dari tumor sel granulosa pada tahap  saat diagnosis. /umor ini kurang lebih %& dari semua tumor ovarium dan dapat dibagi menjadi dewasa -+5& dan remaja -5& berdasarkan temuan histologis. /umor sel granulosa Cuvenile adalah varian dari tumor sel granulosa yang jarang ganas. :al yang paling sering muncul pada anak perempuan muda dengan pubertas prekoks isoseksual. /umor biasanya unilateral dan terbatas pada ovarium dan dapat dikelola dengan pembedahan saja.

/umor sel granulosa dapat terjadi pada semua usia, dengan usia ratarata 50an awal. Karena sekresi estrogen, $itur menyajikan tergantung pada usia pasien. gadis prapubertas biasanya hadir dengan perkembangan seksual dewasa sebelum waktunya, wanita usia reproduksi memiliki

periode berat atau tidak teratur, dan pascamenopause wanita mungkin memiliki perdarahan pasca menopause. )ada semua umur, tumor mungkin hadir dengan nyeri perut akut akibat pecahnya atau perdarahan.

2.&.3.2 Tumor #el #ertoli-/e%dig 

/umor ini jarang terjadi. Mereka adalah bentuk keganasan tingkat rendah yang biasanya menghasilkan androgen dan jarang estrogen.

(9)

2.0 Tanda dan !ejala

Kanker ovarium stadium awal menyebabkan gejala yang minimal, nonspesi$ik atau tanpa gejala. )asien kanker ovarium dapat mengeluh merasakan massa pada daerah abdomen. Kebanyakan kasus didiagnosa pada stadium lanjut. Kanker ovarium epiteliat timbul dengan gejala yang luas dan tidak spesi$ik, termasuk diantaranya<

• KembungE distensi abdomen atau ketidaknyamanan • >$ek penekanan pada kandung kemih dan rectum • #embelit

• )erdarahan vagina

• 7angguan pencernaan dan re$lu= asam lambung • #esak napas

• Kelelahan

• )enurunan berat badan • 8epat merasa kenyang

7ejala independen terkait dengan adanya kanker ovarium meliputi nyeri panggul dan perut, peningkatan ukuran perut, kembung, kesulitan makan atau merasa kenyang. 7ejala yang berhubungan dengan stadium yang lebih lanjut mencakup gejala gastrointestinal seperti mual,

muntah, konstipasi, dan diare. /anda yang dapat ditemukan berupa pembengkakan kaki karena thrombosis vena walaupun tidak umum ditemukan.

2. Diagnosis3

Kehadiran kanker ovarium lanjut sering dicurigai secara klinis tetapi hanya dapat dikon$irmasi secara patologis dengan pengangkatan ovarium atau dengan sampling jaringan1cairan asites.

2. Aspek adiologi

)edoman dari #ociety o$ 7ynecologic ?ncology and 3merican #ociety o$ 8linical ?ncology merekomendasikan bahwa evaluasi klinis utama untuk kanker ovarium menggunakan computed tomography -8/ scan perut dan panggul dengan kontras oral dan intravena, dan pencitraan dada -lebih disarankan 8/ untuk mengevaluasi sejauh mana penyakit dan kelayakan reseksi bedah. 7uideline ;ational 8omprehensive 8ancer ;etwork merekomendasikan =ray dada atau 8/. sesuai dengan indikasi klinis, dan '#7 atau 8/ abdomen1pelvis atau magnetic resonance imaging -M sesuai indikasi klinis. )ositron emission tomography -)>/18/ scan atau M dapat diindikasikan untuk lesi intermediate jika hasil akan mengubah manajemen. 

(10)

M dapat meningkatkan spesi$itas evaluasi pencitraan dalam kasus dimana penampilan '#7 lesi tak menentu. M tidak de$initi$, namun pada M, kista endometriosis dengan nodul mral dapat ditemukan sebagai cirri khas dari kanker ovarium, tetapi dapat juga mungkin $itu neoplasma jinak dan bahkan penyakit in$lamasi. ;odul luas yang ditingkatkan dengan kontras pada kista endometriosis luas pada pasien usia lanjut lebih mungkin merujuk pada keganasan.

'ltrasonogra$i merupakan pemeriksaan awal yang paling berguna pada pasien yang ditemukan memiliki massa panggul. :al ini dapat menentukan mor$ologi tumor panggul. #elain itu, dapat menentukan apakah terdapat massa lain yang terdapat dalam abdomen, termasuk liver. adiogra$i dada dilakukan secara rutin, karena berguna dalam membantu menyingkirkan penyebaran paru dari penyakit ganas ovarium. 8/ scan dada jarang diindikasikan. Keuntungan utama menggunakan M dalam mengevaluasi massa ovarium adalah kemampuan untuk menggunakan modalitas ini dalam karakterisasi jaringan. Kehadiran lemak, perdarahan, mucin, cairan, dan jaringan yang solid dalam massa ovarium dapat ditentukan dengan bantuan M. Kemampuan untuk mengkarakterisasi jaringan dengan cara ini adalah yang paling berguna dalam menentukkan apakah massa pasti jinak. 

)ada penderita dengan kanker epitel ovarium stadium , pemeriksaan radiologi memiliki keterbatasn. 3sites dapat mudah terdeteksi tetapi metastase omental yang besar dapat tidak terlihat pada pemeriksaan 8/ scan. ;ilai $alse negati$ pemeriksaan 8/ scan sebesar 45&.)ada sebuah penelitian yang menyatakan bahwa )>/ scan memiliki sensiti$itas +0& dan spesi$isitas *5& dalam mendeteksi kanker ovarium recurrent, dan sepertinya dapat berguna dalam mendiagnosis kanker ovarium recurrent jika hasil 83"%5 mengalami peningkatan. Kriteria yang digunakan dalam menilai respon terapi adalah berdasarkan kriteria Response Evaluation Criteria in Solid Tumours ->8#/ yang pertama kali dipublikasi pada tahun %000. Kunci penting dari kriteria >8#/ ini adalah de$inisi ukuran maksimum massa yang dapat terukur, instrtuksi berapa banyak lesi yang diikuti, penggunaan pengukuran unidimensi dan langkah evaluasi

seluruh massa tumor.*

)engukuran menurut kriteria >8#/ melalui seluruh pengukuran harus dicatat dalam notasi metrik,jika dinilai berdasarkan klinis maka digunakan kaliper. #eluruh pengukuran awal dilakukan sedekat mungkin dengan dimulainya terapi dan dengan jarak tidak lebih 4 minggu dengan dimulainya terapi. :arus digunakan metode penilaian dan teknik yang sama dalam mengidenti$ikasi dan melaporkan lesi pada penilaian awal dan $ollow up. >valuasi berbasis

(11)

imaging harus dilakukan dibandingkan dengan pemeriksaan klinis,kecuali pada pada lesi yang pada imaging tidak dapat dinilai tetapi dapat dinilai dengan pemeriksaan klinis. eberapa pemeriksaan bebrbasis imaging yang dapat digunakan adalah pemeriksaan 8/ scan dan MF 8/ scan merupakan pemeriksaan yang tersedia secara luas, dapat diproduksi ulang dalam mengukur besarnya lesi sebagai penilaian respon terhadap terapi. )anduan ini mende$inisikan lesi berdasarkan 8/ scan, dengan asumsi bahwa ketebalan potongan 8/ 5 mm atau kurang. 

)emeriksaan dengan menggunakan ultrasound tidak dapat digunakan sebagai metode penilaian, hal ini disebabkan hasil pemeriksaan ultrasonogra$i ini sangat bergantung pada kemampuan operator sehingga kesamaan teknik pengukuran tidak mungkin menggambarkan hasil yang sama jika diambil dari operator yang berbeda .+

)enggunaan tumor marker secara tunggal juga tidak dapat digunakan dalam menilai respon penilaian. Cika tumor marker pada awal terapi diatas normal,maka pada pasien dengan complete respon harus menunjukkan kadar tumor marker yang normal. 83 "%5 tidak dapat digunakan secara tunggal dalam memonitor kanker ovarium karena keterbatasannya pada kadar yang dapat berubahubah seperti pada laparotomi atau peritonitis. #erta adanya kemungkinan variasi hasil pemeriksaan diantara beberapa laboratorium yang berbedabeda.+

erikut adalah kriteria respon menurut >8#/. 8omplete response -8 adalah hilangnya seluruh target lesi. /erjadinya reduksi seluruh kelenjar lim$ patologi -baik target atau tidak pada a=is pendek sampai G"0 mm. )artial response -) adalah berkurangnya jumlah diameter target lesi sedikitnya 0&, dengan re$erensi total diameter pada pengukuran awal. )rogrssive disease -)2 terjadinya peningkatan diameter total lesi target setidaknya %0& dan menunjukkan peningkatan absolut massa setidaknya 5 mm , dengan re$erensi total diameter pada pengukuran awal. #table disease -#2 berkurangnya ukuran masa yang tidak cukup untuk masuk dalam kriteria partial respon atau peningkatan massa yang tidak cukup untuk masuk dalam kriteria progressive disease dengan mengambil diameter jumlah terkecil sebagai re$erensi pada penelitian. +

2. Pen%e$aran 'anker ()arium

Kanker ovarium dapat menyebar dengan cara sebagai berikut <6

(12)

)enyebaran dimulai apabila tumor telah menginvasi kapsul. #elanjutnya selsel tumor yang mengalami eks$oliasi akan menyebar sepanjang permukaan peritoneum kavum abdomen mengikuti aliran cairan peritoneum. 3liran cairan peritoneum itu karena pengaruh gerakan perna$asan akan mengalir dari pelvis ke $ossa paracolica, terutama yang kanan, ke mesenterium dank e hemidia$ragma kanan. ?leh karena itu, metastasis sering ditemukan di cavum douglasi, fossa paracolica hemidia$ragma kanan, kapsul hepar, peritoneum usus dan mesterium, omentum. )roses metastasis ini jarang menginvasi lumen usus, tetapi secara cepat akan menyebabkan usususus saling melekat sehingga dapat menimbulakan ileus obstrukti$.6

!. )enyebaran lim$atik

)enyebaran kanker ovarium dapat juga melalui pembuluh getah bening yang berasal dari ovarium. Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah di ligamentum in$undibulo pelvikum, selsel kanker dapat menyebar mencapai K7 disekitar aorta dan K7 interkavoaortik sampai setinggi a1v renalis. Melalaui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah diligamentum latum dan parametrium, selsel kanker dapat pula mencapai K7 di dinding panggul seperti K7 iliaca eksterna, K7 obturatoria,

dan K7 disekitar pembuluh darah hipogastrika6

". )enyebaran hematogen

)enyebaran hematogen kanker ovarium jarang terjadi. ila terjadi, penyebaran tersebut dapat ditemukan di parenkim paru dan hepar pada %& kasus.

)enyebaran jauh biasanya terjadi pada penderita dengan asites yang banyak, dan karsinomatosis peritonel, telah ada metastasis di intraabdomen dan K7 retroperitoneal. 6

#. /ransdia$ragma

8airan asites yang mengandung selsel tumor ganas dapat menembus dia$ragma sebelah kanan sehingga mencapai rongga pleura. mplantasi selsel tumor ganas di rongga pleura kan menimbulkan e$usi pleura. )enemuan sel tumor ganas pada cairan pleura merupakan salah satu criteria menetapkan penderita kanker ovarium berada di stadium B. 6

(13)

2.4 #tadium 'anker ()arium

#tadium kanker ovarium disusun menutut keadaan yang ditemukan pada operasi eksplorasi. #tadium tersebut menurut nternational (ederation o$ 7ynecologist and ?bstenricians -(7? "+*! sebagai beriku<

#tadium I

)ertumbuhan terbatas pada ovarium4

#tadium a < pertumbuhan terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor cairan asites ataupun pada bilasan

cairan di rongga peritonium

#tadium b < pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium, tidak ada pertumbuhan di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritonium

#tadium c < tumor terbatas pada satu atau dua dengan salah satu $actor dari kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan kapsul, ditemukan sel tumor ganas pada cairan asite

maupun bilasan rongga peritoneum.

#tadium II

)ertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul. 4

#tadium a < perluasan dan1atau metastasis ke uterus dan1atau tuba. #tadium b < perluasan ke jaringan pelvis lainnya

#tadium c < tumor stadium a dan b tetapi dengan tumor pada permukaan satu atau kedua ovarium, kapsul pecah, atau dengan asites yang mengandung sel ganas atau bilasan peritoneum positi$.

#tadium III

/umor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implantasi di peritoneum di luar pelvis dan1atau K7 retroperitoneal atau ingunal positi$. Metastasis permukaan liver masuk stadium

(14)

. /umor terbatas dalam pelvis kecil, tetapi secara histologik terbukti meluas ke usus besar atau omentum. 4

#tadium a < tumor terbatas di ppelvisl kecil dengan kelenjar getah bening negati$ tetapi secara histologik dan dikon$irmasi secara mikroskopik adanya pertumbuhan di permukaan peritoneum abdominal.

#tadium b < tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implantasi di permukaan peritoneum dan terbukti secara mikroskopik, diameter tidak melebihi % cm, dan

kelenjar getah bening negati$.

#tadium c < implantasi di abdomen F% cm dan1atau kelenjar detah bening retroperitoneal atau inguinal positi$.

#tadium I5

)ertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. ila e$usi pleura dan hasil sitologinya positi$ dimasukkan dalam stadium B. egitu juga metastasis parenkim hati.4

2.16 Penatalaksanaan

)enatalaksaan kanker ovarium sangat ditentukan oleh stadium, derajat di$erensiasi, $ertilitas, dan keadaan umum penderita. )engobatan utama adalah pengankatan tumor primer dan metastasisnya, dan bila perlu diberikan terapi adjuvant seperti keoterapi, radioterapi, imunoterapi dan terapi hormon. 

Penatalaksanaan 'anker ()arium stadium I

)enatalaksanaannya adalah terdiri dari histerektomi totalis perabdominam, salpingooo$orektomi bialteralis, apendektomi, dan surgical staging. Surgical staging adalah suatu tindakan bedah laparatomi eksplorasi yang dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan melakukan evaluasi daerahdaerah yang potensial akan dikenai perluasan atau penyebaran kanker ovarium. /emuan pada surgical staging akan menetukan stadium penyakit

(15)

dan pengobatan adjuvant yang perlu diberikan. ila pada eksplorasi secara visual dan palpasi tidak ditemukan penyebarana makroskopis dari kanker, penyebaran mikroskopis harus dicari dengan melakukan pemerikasaan mikroskopis cairan peritoneum, biopsy peritoneum, omentektomi, dan lin$adenoktomi kelenjar getah bening pelvis dan para aorta. 

Teknik Surgical Staging

)ada penderita tumor ovarium yang dicurigai ganas insisi abdomen hendaklah insisi mediana atau paramedian yang cukup luas agar memudahkan melakukan eksplorasi rongga perut bagian atas. )rosedur standar yang harus dilakukan adalah<

". nsisi mediana melewati umbilicus sampai diperoleh kemudahan untuk melakukan eksplorasi rongga abdomen atas.

%. 8ontoh asites atau cairan di cavum dauglas, $osa parakolika kanan dan kiri dan subdia$ragmadiambil sebanyak %050 cc untuk pemeriksaan sitologi. 2apat diakukan dengan alat suntik %0 cc atau 50 cc yang ujungnya telah disambung dengan kateter.

. ila tidak ada asites atau cairan di cavum dauglas,pembilasan peritoneum harus dilakukan dengan memasukkan 50"00 cc larutan $aal. 2ilakukan pada lokasi 8ul de sac, palakolika kanan dan kiri, hemi di$ragma kanan dan kiri. Kemudian cairan itu diambil

kembali dengan lat suntik tadi. 4. 9akukan eksplorasi sistemik

5. /umor ovarium diangkat sedapatnya in toto dan dikirim untuk pemeriksan potong beku - fro$en section.

6. ila hasil potong beku ternyata ganas, dilanjutkan untuk pengangkatan seluruh genitalia interna dengan histerektomi total dan salpingooo$arektomi bilateral.

!. 'ntuk mengetahui adanya mikrometastasis dilakukan<

". iopsi peritoneum< kavum 2ouglas, paravesika urinaria parakolika kanan dan subdia$ragma

%. iopsi perlengketan organ peritoneal

. 9impadenoktomi sistematik kelenjar getah bening pelvis dan para aorta 4. ?mentektomi

5. 3pendektomi jika tumor jenis musinosum

Cika tindakan surgical staging dilakukan dengan benar disebut dengan complete surgical staging. #ebaliknya, jika ada langkahlangkah yang ditinggalkan, disebut incomplete surgical staging. 

(16)

)endekatan terapi pada stadium lanjut mirip dengan stadium  dengan sedikit modi$ikasi bergantung pada penyeabran metastasis dan keadaan umum penderita. tindakan operasi pengankatan tumor primer dan metastasisnya di omentum, usus, dan peritoneum disebut operasi debul%ing atau sitoreduksi. /indakan operasi ini tidak kurati$ sehingga diperlukan terapi adjuvant untuk mencapai kesembuhan.

Kebanyakan penderita mendapat kemoterapi adjuvant kombinasi sementara sebagian penderita yang tumornya berhasil direseksi dengan sempurna mendapat radiasi. )ada penderita yang telah selesai mendapat kemoterapi tetapi tidak menunjukkan gejal klinis dan radiologis serta serum 83"%5 normal, dilakukan relaparatomi untuk menilai hasil pengobatan. /indakan ini disebut second-loo% laparatomy. Cika masih ditemukan penyakit, second line terapy dapat diberikan. 

(perasi #itoreduksi

3da dua teknik sitoreduksi yaitu< ". #itoreduksi konvensional

/eknik ini adalah teknik yang biasa dilakukan, yaitu operasi yang bertujuan untuk menbuang masa tumor sebanyak mungkin dengan menggunakan alat operasi yang laHim dipakai. dengan operasi ini keberhasilan mereduksi tumor dibedakan atas % golongan yaitu<

• &ptional debul%ing < jika diameter sisa tumor setelah operasi kurang da ri % cm • Suboptional debul%ing < jika masa tumor sisa lebih dari % cm

7ri$$ith dan kawankawan menyatakan bahwa terdapat hubungan terbalik antara survival dengan residu tumor. )asien dengan optional debulking memilki survival yang lebih baik yaitu dengan mean-survival + bulan, sedang pasien dengan suboptional debulking adalah "! bulan dan tidak ada yang hidup lebih dari %6 bulan

%. /eknik baru <

• 3rgon eam 8oagulator

• 8avitron ultrasonic surgical aspirator -8'#3 • /eknk laser

(17)

?perasi ini dimaksudkan untuk reduksi massa tumor pada kanker ovarium yang menyebar pada kavum abdomen dan retroperitonium dengan kesadaran bahwa tidak ada harapan kesembuhan. 3pabila ditemukan kondisi berikut, maka kasusnya dianggap inoperable'

• Metastasis di parenkim hepar • Metastasis di pancreas

• Metastasis di lien pada stadium B

• Metastasis di kelenjar paraaorta di daerah suprarenal • )enetrasi dia$ragma oleh metastasis

• Metastasis di porta hepatis • n$iltrasi dinding abdomen

Metastasis ini harus segera ditentukan agar penderita terhindar dari tindakan operasi yang luas dan reseksi organ yang berlebihan. 

Teknik #itoreduksi

2ilakkukan dengan langkahlangkah sebagia berikut < 

". >ksplorasi

#etelah membuat insisi mediana yang diperluas sampai melewati umbilicus diambil cairan asites untuk pemeriksaan sitologi dan dilanjutkan dengan eksplorasi sistematik. )ada saat ini operator harus dapat menentukan operabilitas kasus tersebut. ila optimal debulking tidak akan tercapai, pengankatan omentum dan masa di pelvis akan sangat berman$aat untuk mengurangi asites, mengurangi tekanan terhadap organ sekitarnya, dan

meningkatkan rasa nyaman pada penderita. %. ?mentektomi

ila omentum telah dipenuhi oleh metastasis, omentektomi dapat dilakukan terlebih dahulu sebelum tumor di daerah pelvis dieksplorasi.ila terjadi perlengketan dengn lien terkadang dapat dilakukan dengan splenektomi.

. eseksi tumor pelvis

Menggunakan pendekatan retroperitoneal. 4. eseksi Kelenjar 7etah ening etroperitoneal 5. eseksi ?rganorgan lain

eseksi seperti usus halus, rektosigmoid, ureter, vesika urinaria dan lien pada beberapa kasus harus dilaksanakan.

(18)

'emoterapi

#ejak tahun "+*0 kemoterapi dengan cysplatin-based telah dipakai untuk pengobatan kanker ovarium stadium lanjut. Kemudian, karboplatin, generasi kedua golongan platinum, yang mempunyai pengaruh sama terhadap kanker ovarium tetapi kurang toksis terhadap system sara$ dan ginjal, kurang menimbulkan nausea, dipakai pula untuk kemoterapi adjuvant, meskipun lebih toksis terhadap sumsum tulang. 'ntuk stadium  atau lanjut dapat diberikan kemoterapi tunggal atay kombinasi.

)enelitian 7?7  oleh Mc7uire dan kawankawan pada kasus dengan suboptimal debul%ing memperlihat bahwa pemberian 6 siklus kombinasi sisplatin -!5 mg1m%_{ dan paklitaksel -"5}

mg1m%_{ memberikan hasil yang lebih baik daripada kombinasi sisplatin -!5 mg1m}%_{ dan}

siklo$os$amid -600 mg1m%. Kemoterapi kombinasi yang mengandung paklitaksel mengurangi mortalitas sebanyak 6&. 2ata dari penelitian 7?7  ini diperkuat oleh penelitian gabungan dari >?/8 ->uropean ?rganiHation $or the eseach and /reatment o$ 8ancer, ;?8?B3 -;ordic ?varian 8ancer #tudy 7roup dan ;88 - ;ational 8ancer nstitute o$ 8anada pada penderita dengan optimal debul%ing dan suboptimal debul%ing. )ada penelitian ini kelompok

yang mendapat terapi kombinasi dengan paklitaksel, memberikan perbaikan yang signi$ikan pada progression free survival dan overall survival baik pada kelompok penderita dengan

optimal debul%ing maupun pada kelompok penderita dengan suboptimal debul%ing.

)enelitian 7?7 "5* membandingkan e$ektivitas terapi kombinasi karboplatin 3'8 !,5 dan paklitaksel "!51m%_{dengan kombinasi sisplatin !5 mg1m}%_{dan paklitaksel "5mg1m}%_{. )enelitian}

ini menghasilkan angka survival yang sama tetapi toksisitas kemoterapi pada kelompok yang mendapat karboplatin lebih ringan dari kelompok yang mendapat sisplatin. /oksisitas gastrointestinal dan neurotoksisitas dari kelompok yang mendapat karboplatin lebih ringan daripada yang mendapat sisplatin.

erdasarkan penelitianpenelitian diatas, protokol kemoterapi yang dianjurkan untuk kanker ovarium stadium lanjut adalah kombinasi paklitaksel dan karboplatin. 

(19)

adiasi seluruh abdomen atau intaperitoneal radiokoloid dapat menjadi terapi alternati$ pengganti kemoterapi kombinasi pada kasuskasus tertentu kanker ovarium stadium rendah. 2ari beberapa penelitian oleh 7?7 dan penelitian multisenter di talia disimpulkan bahwa pemberian kemoterapi intraperitoneal radiokoloid %_{) bila dibandingkan dengan kemoterapi mel$alan,}

memberikan survival yang tidak berbeda. 3kan tetapi, platimun based chemotherapy memberikan *4& disease free survival sedangkan intraperitoneal radiokoloid %_{) memberikan}

disease free survival "6& -pG0,0". ?leh karena itu, disimpulkan bahwa platimun based chemotherapy dianjurkan untuk digunakan pada terapi kanker ovarium stadium tendah. adiasi seluruh abdomen juga tidak berman$aat pada kanker ovarium stadium rendah sehingga dianjurkan untuk tidak digunakan lagi. 

Terapi Biologi dan Imunologi

Konsep dasar terapi biologi dan imunologi adalah dengan meningkatkan respons imunologi, maka akan terjadi regresi tumor. )emakaian gamma inter$eron dengan sisplatin dan siklo$os$amid tampaknya berman$aat. )enelitian penggunaan gamma inter$eron pada kemoterapi kombinasi karboplatin dan paklitaksel saat ini sedang berlangsung. egitu juga penggunaan antibody monoclonal seperti herseptin her%1neu sudah dilakukan oleh 7?7 dan ternyata responnya rendah.

)ertumbuhan tumor padat untuk menjadi besar dari " mm_{, membutuhkan neovaskularisasi.}

;eovaskularisasi ini juga kelak dapat menjadi jalur perjalanan metastasis sel kanker. 3ngiogenesis ini terutama dipicu oleh vascular endothelial growth factor -B>7(. 2engan terjadinya angiogenesis, akan terjadi pertumbuhan progresi$ tumor, metastasis, dan terjadinya rekurensi. )enggunaan obat antiangiogenesis tampaknya member harapan. )ada saat ini sudah ditemukan antibody monoclonal yang menghambat reseptor B>7(, yaitu anti B>7/ -bevasiHumab. 2engan terhambatnya angiogenesis, pertumbuhan tumor akan terhambat dan akhirnya akan terjadi regresi tumor.

Terapi "ormon

/idak ada bukti penggunaan terapi hormone saja merupakan terapi primer yang berman$aat pada kanker ovarium stadium lanjut.

(20)

espon pengobatan terhadap kanker ovarium dapat dievaluasi dalam hubungannya dengan $aktor$aktor prognostic. (aktor$aktor prognostic tersebut dikelompokkan sebagai berikut <*

". (aktor histopatologi

• Cenis histopatologi

Cenis histopatologi tumor sekarang dianggap mempengaruhi prognosis suatu kanker ovarium. 2ari beberapa penelitian diketahui bahwa karsinoma ovarium jenis clear cell mempunyai prognosis yang sangat buruk jika dibandingkan dengan kanker ovarium jenis yang lain.

• 2i$erensiasi tomor

2i$erensiasi tumor ternya juga mempengaruhi prognosis. 2erajat keganasan kanker ovarium mempunyai korelasi yang erat dengan derajat di$erensiasi jaringan tumornya. Cika dibandingkan dengan histopatologinya, derajat di$erensiasi suatu tumor sangat mempengaruhi prognosisnya. )enderita kanker ovarium stadium  dengan derajat di$erensiasi tumor baik, prognosisnya lebih baik daripada karsinoma ovarium stadium  dengan derajat di$erensasi tumor buruk. 2emikian juga kanker ovarium stadium  dengan derajat di$ensiasi baik, prognosisnya lebih baik dari kanker ovarium stadium  dengan derajat di$erensiasi buruk.

%. (aktor biologi

2engan pemeriksaan flow cytometri dapat diketahui bahwa kanker ovarium umumnya aneuploid. /erdapat pula hubungan antara ploidi dan stadium sebagai berikut < kanker stadium rendah cenderung diploid, sedangkan kanker stadium tinggi cenderung aneuploid. Kanker dengan tumor diploid mempunyai median survival yang lebih panjang dari kanker dengan tumor aneuploid.

. (aktor klinis

(aktor$aktor klinis yang mempengaruhi prognosis kanker ovarium adalah stadium, volume asites, besar tumor di luar ovarium sebelum sitoreduksi, residu tumor setelah sitoreduksi, umur penderita, tumor yang responsnya lambat terhadap kemoterapi, dan performance status.

• #tadium penyakit

#tadium kanker ovarium didasarkan kepada stadium yang ditetapkan oleh (7? pada tahun "+*!. )enentuan stadium ini didasarkan kepada penemuanpenemuan waktu melakukan eksplorasi.

(21)

Bolume residu merupakan $aktor penting. atasan residu tumor yang optimal dan suboptimal bervariasi dari G 5 mm  F % cm

.

BAB III

'esimpulan

Kanker ovarium merupakan kanker yang menyerang wanita dan memiliki angka kelangsungan hidup terendah dibandingkan dengan kanker payudara dan kanker endometrium. Kanker ovarium memeiliki beberapa $aktor risiko diantaranya adalah $aktor lingkungan, $aktor reproduksi, $aktor genetik, riwayat keluarga, usia, dan in$ertilitas. 7ejala klinis dari kanker ovarium pada sebagian besar pasien tidak merasa ada keluhan 1 asimptomatik -+5& dan jika terdapat keluhan, keluhan I keluhan yang timbul tidak spesi$ik. Kanker ovarium memiliki klasi$ikasi berdasarkan histopatologinya yaitu berasal dari epitel, stroma, dan germ cell. /erapi untuk kanker ovarium juga disesuaikan dengan histopatologi dan stadium dari penderita kanker.

(22)

)encegahan bagi kanker ovarium adalah dengan melakukan konseling genetik, skrining 8a"%5 dan juga pengangkatan ovarium bagi wanita berisiko tinggi.

BAB I5

Daftar Pustaka

". 8assidy C. ?=$ord handbook o$ oncology. "st ed. ?=$ord< ?=$ord 'niversity )ressE %0"0. ) 4"*.

%. :e$$ner 9C, #chust 2C. 3t a glance system reproduksi. >disi ke%. Cakarta < >rlangga.%006.h.+0".

. ;orwitH, >rrol dan #chorge, Cohn, %00!. 3t a 7lance ?bstetri J 7inekologi >disi kedua. )enerbit >rlangga. Cakarta.

4. #urveillance, >pidemiology, and >nd esults )rogram. #>> #tat (act #heets< ?vary 8ancer. ;ational 8ancer nstitute. 3vailable

at http<11seer.cancer.gov1stat$acts1html1ovary.html. 3ccessed< Canuary 4, %0"!.

(23)

3vailable

at http<11www.cancer.org1acs1groups1content1research1documents1document1acspc 04!0!+.pd$ . 3ccessed< Canuary 4, %0"!.

6. 7reen 3. ?varian 8ancer< )ractice >ssentials, ackground, )athophysiology Lnternet. >medicine.medscape.com. %0"! Lcited 4 Canuary %0"!. 3vailable $rom<

http<11emedicine.medscape.com1article1%55!!"overviewNa5

!. 3merican 8ancer #ociety. ?varian cancer. 2iunduh dari < http<11www.cancer.org1cancer1ovariancancer1 )ada tanggal 4 Canuari %0"!.

*. ?varian 8ancer esearch (und. ?varian cancer staging. 2iunduh dari< http<11www.ocr$.org1aboutovariancancer1treatmento$ovariancancer1stagingand

grading1stageiv. )ada tanggal 4 Canuari %0"!

+. )rawirohardjo #, ijknjosastro :, #umapraja #, #ai$uddin 3. lmu Kandungan. >disi ketiga. Cakarta < )/.ina )ustaka #arwono )rawirohardjo.%0"". h.0!"".