EV
EVAL
ALUASI
UASI PE
PENATALA
NATALA KSANAA
KSANAA N
N
KA
KANKER OVARIUM EP
NKER OVARIUM EPITE
ITEL
L
DI RS
DI RSUP. H
UP. H. ADA
. ADAM MAL
M MALIK MEDAN
IK MEDAN
PERIO
PERIODE J
DE JANUA
ANUARI 2002-DE
RI 2002-DESEMBER 2006
SEMBER 2006
TESIS
TESIS
OLEH :
OLEH :
T. R
T. RAHMAT IQBAL
AHMAT IQBAL
DEPARTEME
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN
N OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP. H
RSUP. H. ADA
. ADAM MAL
M MALIK – RSUD. Dr. PIRNGADI
IK – RSUD. Dr. PIRNGADI
MEDAN
MEDAN
2009
2009
PENELITIAN
PENELITIAN INI
INI DIBAWAH
DIBAWAH BIMBINGAN
BIMBINGAN TIM-5
TIM-5
Pembimbing
Pembimbing :
: Prof.
Prof. dr.
dr. M.
M. Fauzie
Fauzie Sahil,
Sahil, SpOG.K
SpOG.K
dr. Cut Adeya Adella,SpOG
dr. Cut Adeya Adella,SpOG
Penyanggah
Penyanggah :
: dr. H
dr. Herbet S
erbet Sihite ,
ihite , SpOG
SpOG
Prof. dr. Delfi Lutan, Msc, SpOG.K
Prof. dr. Delfi Lutan, Msc, SpOG.K
dr. Deri Edianto,
dr. Deri Edianto, SpOG.K
SpOG.K
Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi
Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi
salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam
salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam
bidang Obstetri dan Ginekologi
bidang Obstetri dan Ginekologi
KA
KATA PENG
TA PENGANTAR
ANTAR
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang. Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang. Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah
Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu Wata’alaSubhanahu Wata’ala,, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.
dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang : “
“ EVALUASI PEVALUASI PENATALAKENATALAK SANAAN KASANAAN KA NKER ONKER OVARIUVARIUM DIM DI RSUP.
RSUP.H.ADAM H.ADAM MALMALIK IK MEDAN MEDAN PERIOPERIODE DE JanJanuaruari i 20022002- - DesembDesemberer 20
200606””
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :
kepada yang terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran 1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.
Kedokteran USU Medan.
2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Kepala Departemen Obstetri dan 2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rusda, SpOG, Sekretaris Departemen Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rusda, SpOG, Sekretaris Departemen
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Prof. dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP.K selaku Dekan Fakultas Kedokteran USU pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Bagian Obstetri dan Ginekologi; Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG.K; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K, Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG.K; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K; dan Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K, yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
3. Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, sebagai kepala sub divisi Onkologi atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk melakukan penelitian tentang ” EVALUASI PENATALAKSANAAN KANKER OVARIUM DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN PERIODE Januari 2002- Desember 2006” sekaligus sebagai pembimbing utama bersama-sama dengan dr. Cut Adeya Adella, SpOG selaku pembimbing utama; kemudian Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K; dr. Herbet Sihite, SpOG dan dr. Deri Edianto, SpOG.K, selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.
4. dr. Nazaruddin Jafar, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini fetomaternal saya yang berjudul ” Tekni k Pembedahan B-Lynch Sebagai Metode Baru Penanganan Perdarahan Pada Atonia Uteri” . Kepada dr. Ichwanul Adenin, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul ” Ultra Sonografi Pada Ginekologi” dan kepada dr. Deri Edianto, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini Onkologi saya yang berjudul ” Human Papilom a Virus Pada Carsi noma Cervi x” .
memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.
6. Drs. Abdul Jalil Amri , M.Kes dan yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam peyelesaian uji statistik tesis ini. 7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU
Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan.
8. Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas ijin yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan.
9. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
10. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
11. Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli, dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K, beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja selama bertugas di Rumah Sakit tersebut.
12. Direktur RS Pertamina Pangkalan Brandan beserta Staf, atas kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.
13. Kepala Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di bagian tersebut.
14. Kepala Departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di Departemen tersebut.
15. dr. Hayu Lestari Haryono, SpOG; dr. Nismah Sri Hanum, SpOG; dr. Rachma Bachtiar, SpOG; dr. David Leo Ginting, SpOG; dr. Juni Hardi Tarigan, SpOG; dr. Abdul Hadi; dr. Renardi Reza, SpOG, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini.
16. dr. Hj. Dessy Susilawati Hasibuan ; dr. Dwi Faradina ; dr. Yusmardi ; dr. Ari Abdurrahman Lubis ; dr. Zillyadien Rangkuti ; dr. T. Jeffry Abdillah ; dr. Alfian Zunaidi S ; dr. Firman Alamsyah ; dr. Riske dan dr. Arjuna, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini.
17. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.
18. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/ RSUP H. Adam Malik – RSUD Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini.
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada Ayahanda Drs. T. Asmany dan Ibunda Dra. Hafsah A. Wahab, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik
dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi kepada saya selama mengikuti pendidikan ini.
Buat saudaraku tercinta , Ir. T. Fuad El Qahar dan T. Akmal Putra ST, terimakasih atas doa dan dorongan semangat yang diberikan kepada saya hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Buat kedua orang tua angkatku ibunda Tgk.Arfah dan Dra. Safrida M.Si yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.
Akhirnya kepada seluruh keluarga handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ’Alamin.
Medan, Januari 2009 T. Rahmat Iqbal
ABSTRAK
Tujuan : Untuk mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik Medan.
Rancangan Penelitian : Penelitian ini bersifat prospektif yang diuraikan secara deskriptif analitik dengan meneliti data-data sejak pasien masuk / pengobatan hingga saat ini dan ditambah kunjungan kerumah terhadap semua penderita tumor ovarium yang di rawat dan diterapi di RSUP. H. Adam Malik mulai Januari 2002 – Desember 2006. Data dalam penelitian ini merupakan data primer yang dikumpulkan dari semua catatan medik tumor ovarium yang di rawat di sub divisi Onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi FK. USU / RSUP. H. Adam Malik Medan periode Januari 2002–Desember 2006 dan kunjungan rumah, di salin kedalam formulir yang telah disediakan.
Hasil Penelitian : Pada penelitian yang dilaksanakan dari Januari 2002 sampai Desember 2006 di RSUP H. Adam Malik Medan terdapat 128 kasus kanker ovarium yaitu 112 kasus (87.5%) kanker ovarium jenis epitel dan 16 kasus (12.5%) kanker ovarium non epitel. Karakteristik kanker ovarium jenis epitek yang ditemukan adalah, umur yang paling banyak menderita kanker ovarium jenis epitel adalah usia 40-49 tahun 38 orang (33.8%) dan insiden tumor ovarium jenis epitel paling banyak dijumpai pada adekuat staging (stadium IA & B, IC, IIA & B & C, IIIA & B, IIIC dan IV) sebanyak 68 orang (60.7%). Gambaran waktu bebas penyakit pasien kanker ovarium adalah, pada pasien tidak kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 70 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 36.93 ± 19.83 bulan, yang menjalani SOU sebanyak 16 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 38.44 ± 24.54 bulan, yang menjalani debulking sebanyak 3 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 7.33 ± 12.70 bulan dan yang tidak menjalani operasi sebanyak 7 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 8.71 ± 10.23 bulan. Pasien kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 11 dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 28.55 ± 17.04 bulan dan yang menjalani SOU
sebanyak 5 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 26.60 ± 32.22 bulan. Dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak waktu bebas penyakit. Pada jarak kematian pasien kanker ovarium dapat dilihat bahwa pasien tidak kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 70 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 25.27 ± 18.68 bulan, yang menjalani SOU sebanyak 16 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 5.00 ± 5.66 bulan, yang menjalani debulking sebanyak 3 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 2.33 ± 2.31 bulan dan yang tidak menjalani operasi
sebanyak 7 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 2.00 ± 1.73 bulan. Pasien kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 11 dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 29.17 ± 15.76 bulan dan yang menjalani SOU sebanyak 5 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 15.50 ± 4.95 bulan. Dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak kematian.
Kesimpulan : Ada perbedaan rata-rata waktu bebas penyakit pada pasien kanker ovarium jenis epitel yang tidak kambuh berdasarkan jenis operasi, dan dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak waktu bebas penyakit. Selanjutnya, ada perbedaan rata-rata jarak kematian pada pasien kanker ovarium jenis epitel yang tidak kambuh berdasarkan jenis operasi dan hasil uji anova menyimpulkan bahwa tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak kematian.
Kata Kunci : Jarak Kematian, Kanker Ovarium, Surgical Staging, Waktu Bebas Penyakit
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI………. DAFTAR SINGKATAN ………... DAFTAR TABEL .. ………... BAB 1. PENDAHULUAN ……….. 1.1. LATAR BELAKANG ………... 1.2. PERUMUSAN MASALAH ……….………... 1.3. TUJUAN PENELITIAN ..……… 1.4. MANFAAT PENELITIAN ………... BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ….………... 2.1. INSIDEN ……… 2.2. KLASIFIKASI ………... 2.3. FAKTOR RISIKO ……….………...… 2.4. ETIOLOGI ..………. 2.4.1. Gambaran Epidemiologi .………... 2.4.2. Hipotesa Tumorigenesis .………... 2.4.3. Stem Cell Like Etiologi ..………... 2.5. GEJALA & TANDA KLINIS ………... 2.6. PENATALAKSANAAN ………... 2.6.1. Pembedahan ………... 2.6.2. Kemoterapi ……….………... 2.6.3. Radiasi ………... 2.7. KERANGKA KERJA ……… BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN ……….………... 3.1. RANCANGAN PENELITIAN ………...… 3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN ……… 3.3. POPULASI PENELITIAN ………...…. i iii v 1 1 4 5 6 7 7 11 17 20 20 22 23 23 28 29 30 33 41 42 42 42 423.4. BAHAN DAN CARA PENELITIAN ……….……… 3.5. BATASAN OPERASIONAL ………..……….. 3.6. ANALISA DATA ………..………...… BAB 4. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ………... BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN ………... 5.1. KESIMPULAN ………... 5.2. SARAN ………...… DAFTAR PUSTAKA ……….. LAMPIRAN 1 ……….. LAMPIRAN 2 ……….. LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK …….………... TABEL INDUK ……… 43 43 44 45 60 60 60 61
DAFTAR SINGKATAN
ASKESKIN : Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin BRCA 1 : :Breast Cancer Antigene 1
BRCA 2 : Breast Cancer Antigene 2
CA 125 : Tumor Marker Kanker Ovarium
CAP : Cyclophospamide Adriamycine Cis-Platin CP : Cyclophospamide-Cis-Platin
FIGO FDI
: :
Federation International of Gynecologists and Obstetricians Free Deases Interval
FK : Fakultas Kedokteran
FSH : Folicle Stimulating Hormone KB : Keluarga Berencana
KGB : Kelenjar Getah Bening KO : Kontrasepsi Oral KS : Kartu Sehat LH NCI : : Lutenizing Hormone National Cancer Institute PA : Patologi Anatomi
RS : Rumah Sakit
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat SKRT
SEER
: :
Survei Kesehatan Rumah Tangga
Surveillance Epidemiology and End Results USA : United States of America
USU : Universitas Sumatera Utara WHO : World Health Organization 5 – SYR : Five Years Survival Rate
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 1. Insiden karsinoma ovarium di beberapa negara 9 Tabel 2. Klasifikasi tumor ganas ovarium 16 Tabel 3. Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium 24 Tabel 4. Stadium kanker ovarium Menurut FIGO 26 Tabel 5. Kontrasepsi oral dan risiko kanker ovarium 38 Tabel 6. Karakteristik pasien kanker ovarium jenis epitel 45
Tabel 7. Sebaran stadium 48
Tabel 8. Sebaran Histopatologi 49
Tabel 9. Sebaran jenis operasi 50 Tabel 10. Sebaran kasus berdasarkan sisa masa tumor 51 Tabel 11. Sebaran Jenis Kemoterapi 51 Tabel 12. Sebaran jumlah siklus pemberian kemoterapi 52 Tabel 13. Sebaran alas an tidak menyelesaikan kemoterapi 53 Tabel 14. Hubungan FDI dengan operasi 53 Tabel 15. Hubungan FDI dengan stadium 54 Tabel 16. Hubungan kelangsungan hidup dengan operasi 55 Tabel 17. Hubungan kelangsungan hidup dengan stadium 58
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pola penyakit saat ini telah mengalami transisi epidemiologi yang ditandai dengan beralihnya penyebab kematian yang semula didominasi oleh penyakit menular bergeser ke penyakit tidak menular (non communicable disease) termasuk diantaranya penyakit kanker. Menurut WHO (2005) ; penyakit kanker merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia setelah penyakit kardiovaskuler. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 memperlihatkan bahwa penyakit kanker sebagai penyakit non infeksi merupakan penyebab kematian nomor lima di Indonesia setelah penyakit kardiovaskuler, infeksi, pernafasan dan pencernaan.1,2
Beberapa penelitian epidemiologi menemukan bahwa peningkatan risiko terjadinya kanker ovarium dapat dihubungkan dengan usia lanjut, riwayat keluarga dengan kanker payudara atau kanker ovarium dan frekuensi ovulasi. Risiko kanker meningkat pada wanita dengan ovulasi yang tidak terputus (nullipara), siklus panjang ovulasi (menarche pada usia lebih muda dan menopause pada usia lebih lanjut) dan kemungkinan hiperovulasi (pada penggunaan obat fertilitas). Faktor yang mengurangi tingkat risiko antara lain adalah faktor yang menekan ovulasi antara lain kehamilan, breast-feeding, dan penggunaan pil kontrasepsi oral. Setiap kehamilan diperkirakan menurunkan risiko 10-16%.3,4
Kematian yang disebabkan oleh kanker ovarium masih tetap tinggi meskipun sudah dengan penanganan yang agresif. Di USA, kanker ovarium merupakan penyakit keganasan kelima dari seluruh penyakit keganasan yang lainnya dan penyebab kematian yang lebih sering pada wanita dibandingkan dengan keganasan ginekologi lainnya. Penyakit ini memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 85% jika didiagnosis pada stadium dini (stadium I dan II) tapi akan menurun sampai kurang dari 20% pada wanita bila diagnosis baru ditegakkan pada stadium III atau IV. Dijumpai lebih dari 22.430 kasus baru dan lebih dari 14.500 kematian dari penyakit ini. 5,6,7,8
Sebanyak 70% kanker ini di diagnosa, pada saat penyakit sudah menyebar ke intraabdominal atau metastasis jauh, menyebabkan buruknya prognosa penyakit. Dengan penanganan kanker ovarium yang terkini, 90% stadium IA dan 70% stadium II dapat disembuhkan, namun angka kesembuhan tersebut menurun mencapai 30% untuk stadium III dan IV. Prognosa yang kurang baik untuk wanita dengan kanker ovarium ini diakibatkan oleh ketiadaan metode untuk mendeteksi kanker ini pada stadium awal, kurangnya terapi yang dapat diterapkan untuk stadium lanjut, kurangnya pemahaman menyeluruh baik mengenai perubahan awal pada ovarium yang memicu perkembangan kanker maupun mengenai penyebab terjadinya perubahan ini. Walaupun penatalaksanaan dengan cara pembedahan dan kemoterapi menggunakan metode baru semakin berkembang, angka kesembuhan kanker ovarium masih tetap sama dalam 20 tahun terakhir.9,10
Penanganan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik semakin efektif sejak diberlakukannya suatu program oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia yaitu Kartu Sehat (KS) / Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin (ASKESKIN) sehingga pemberian kemoterapi dapat dilakukan dengan menyeluruh tanpa perlu pasien yang kurang mampu untuk mengeluarkan biaya. Askeskin berlaku mulai tahun 2002 di RSUP. H. Adam Malik.
Sebuah studi representatif oleh Jacobs dkk, menggunakan skrining dengan CA-125 dan ultrasonografi pada 22.000 subjek. Jacobs dkk mengidentifikasi 41 wanita dengan hasil skrining positip, di mana 11 di antaranya dicatat mengidap kanker. Perlu dicatat bahwa 70% kanker yang diidentifikasi dengan skrining adalah stadium III atau IV. Hasil seperti ini mendorong konferensi konsensus-NCI yang menyimpulkan bahwa “belum ada bukti sarana skrining saat ini yaitu CA-125 dan ultrasonografi transvaginal bisa efektif digunakan untuk skrining umum untuk mengurangi mortalitas akibat kanker ovarium”. Bahkan test skrining paling baru dan sampai sejauh ini paling spesifik untuk kanker ovarium tidak cukup spesifik untuk digunakan secara umum.10
Salah satu masalah yang sering dihadapi dalam penanganan kanker ovarium adalah hampir sebagian besar penderita (75%) datang dalam stadium yang sudah lanjut. Hal ini disebabkan kanker ovarium jarang memberikan keluhan yang spesifik sebelum penyakit ini menjadi lanjut dan seperti sudah diperkirakan prognosanya sangat berhubungan dengan stadium. Selain itu sudah dikenal beberapa faktor yang berpengaruh terhadap hasil luaran (outcome) dari pengobatan dan hal ini dikenal sebagai faktor prognosa.
Beberapa diantaranya dapat dikelompokkan sebagai faktor–faktor patologik seperti : jenis histologik, bentuk lesi dan derajat differensiasi sel, faktor-faktor biologik, ploidi sel, ekspresi proto-onkogen dan onkogen, faktor-faktor klinis, stadium (FIGO), sisa tumor paska operasi, asites, usia pasien dan penampilan pasien.
Pada penanganan kanker ovarium, pemberian kemoterapi merupakan modalitas pengobatan yang pemberiannya pada umumnya diberikan setelah tindakan operasi. Kemoterapi dapat diberikan secara tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi lainnya. Pemberian kemoterapi bertujuan untuk mengeliminasi seluruh sel-sel kanker di dalam tubuh, khususnya didalam rongga perut. Idealnya, obat sitostatik ini berefek pada sel kanker, tetapi efek samping yang ditimbulkan (juga pada organ tubuh lainnya) berbanding lurus dengan dosis yang diberikan. Hal lain yang akhir-akhir ini harus diperhatikan adalah munculnya sel-sel kanker yang resisten terhadap sitostatik tertentu. Oleh karena itu, lebih dipertimbangkan pemberian kombinasi sitostatik dari 2 atau lebih obat.2,7,11,12
1.2. Perumus an Masalah
Penatalaksanaan kanker ovarium setelah adanya program ASKESKIN dari pemerintah menjadi lebih optimal dan sesuai dengan protokol terapi di sub divisi onkologi ginekologi Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H.
optimal di RSUP. H. Adam Malik, belum pernah dilakukan penelitian untuk mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium tersebut, akibatnya sampai saat ini tidak adanya data tentang penatalaksanaan kanker ovarium di sub divisi onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan. Oleh karena hal tersebut diatas peneliti mencoba melakukan penelitian ini.
1.3. Tujuan Penelitian
• Tujuan umum
Untuk mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik Medan.
• Tujuan khusus
1. Untuk mendapatkan data karakteristik pasien kanker ovarium RSUP. H. Adam Malik Medan.
2. Untuk mengetahui rentang waktu bebas penyakit pasien kanker ovarium RSUP. H. Adam Malik Medan.
3. Untuk mengetahui angka kemampuan bertahan hidup setelah pasien didiagnosis menderita kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik Medan.
1.4. Manfaat Penelitian
1. Sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya.
2. Dengan mengetahui kendala-kendala atau hambatan-hambatan dalam penatalaksanaan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik, dapat dijadikan bahan pertimbangan untuk meningkatkan kualitas penatalaksanaan kanker ovarium di masa yang akan datang.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Insiden
Di Indonesia berdasarkan data dari Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Ahli Patologi Indonesia tahun 1998, kanker ovarium menduduki urutan ke-enam (4.9%) dari seluruh kanker dengan urutan pertama kanker leher servik (17.2%), kanker payudara (12.2%), kanker kulit (5.9%), kanker nasofaring (5.3%), kanker rektum (4.9%), kanker kelenjar limfe (4.3%), kanker kolon (3%), kanker tiroid (3%) dan kanker kelenjar lunak (2.6%). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), melaporkan 192.000 kasus di seluruh dunia di tahun 2000, dengan 6000 kasus dilaporkan dari Inggris.2
Scottish Intercolllegiate Guidellines network, melaporkan kanker ovarium menduduki kanker nomor empat terbesar di Scotlandia dengan 4.6% dari seluruh diagnosa kanker atau sekitar 600 kasus kanker baru per tahun. Sementara di Korea, dijumpai 11.404 kasus dan 855 wanita meninggal disebabkan kanker ovarium antara tahun 1993 dan 2002. Di Amerika, satu dari 70 wanita mendapat kanker ovarium saat hidupnya, tepatnya 40% dari seluruh wanita.
Survey Epidemiology End Result periode tahun 2000-2004 mendapatkan 13.5 per 100.000 wanita. Berdasarkan Institut kanker Amerika (ACS, 2007) ditemukan kurang lebih 22.430 kasus kanker ovarium baru selama tahun
2007 dan diperkirakan 15.280 kasus yang menyebabkan kematian. Dengan umur rata-rata diagnosa 63 tahun, dan 70% pasien datang pada stadium yang sudah lanjut. Menduduki empat besar penyebab kematian penyakit kanker pada wanita. Angka ketahanan hidup 5 tahun (5-YSR) untuk pasien dengan karsinoma epitel ovarium memperlihatkan peningkatan pada 20 tahun terakhir. Dari survei 1997 juga memperlihatkan secara keseluruhan pada 20 tahun terakhir penurunan angka kematian dari 8.8 hingga 7.5 per 100.000. Angka ketahanan hidup selama lima tahun yang relatif untuk semua pasien
adalah 37% pada tahun 1974-1976 dan pada tahun 1989-1994 menjadi 50% memperlihatkan adanya perbedaan yang signifikan secara statistik.
2,5,6,13,14,15,16
Umumnya secara histologis hampir seluruh kanker ovarium berasal dari epitel yaitu menempati sekitar 85-90% dari seluruh kanker ovarium. Dari penelitian di Indonesia seperti Karodimejo di Yogyakarta tahun 1976, medapatkan angka kejadian kanker ovarium sebesar 30.5% dari seluruh keganasan ginekologi. Gunawan di Surabaya tahun 1979, mendapatkan 7.4% dari tumor ginekologi ; Danukusumo di Jakarta pada tahun 1990, mendapatkan kejadian kanker ovarium sebesar 13.8% dari seluruh keganasan ginekologi ; dan Fadlan di Medan pada tahun 1981-1990, melaporkan sebesar 10.64% dari seluruh keganasan ginekologi 12
Angka kejadian kanker ovarium ini dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut 5,12,17,18 :
Negara asal:
Didapatkan angka kejadian karsinoma ovarium yang tinggi pada wanita di negara-negara industri di bandingkan dengan negara-negara non industri, khususnya di Eropa Barat dan Utara dan Amerika bagian utara. Insiden karsinoma ovarium di beberapa negara dapat dilihat pada tabel 1 di bawah ini;
Penelitian Tahun Negara Insiden Katherine, YL Katherine, YL SEER Tingulstad, S Godard,B 1992 1992 1995 1996 1996 Europe Japan USA Norway Canada 17.2 3.2 14.4 12.5 12.0 Ras :
Insiden Karsinoma ovarium per 100.000 penduduk di kalangan kulit putih Amerika Serikat sebesar 14.2% sedangkan di kalangan populasi Afrika Amerika hanya sebesar 9.3%. Parker juga melaporkan insiden karsinoma ovarium di kalangan kulit putih Amerika sebesar 15.8%, di kalangan Indian- Amerika sebesar 17.5% dan di kalangan China-Amerika sebesar 9.3%.
Kanker Ovarium jarang ditemukan pada usia dibawah 40 tahun. Angka kejadian meningkat dengan makin tuanya usia dari 15-16 per 100.000 pada usia 40-44 tahun, menjadi 57 per 100.000 pada usia 70-74 tahun. Usia median saat diagnosis adalah 63 tahun dan 48% penderita berusia diatas 65 tahun. Sekitar 4-24% massa ovarium yang ditemukan premenopause dan 39-63% massa ovarium yang ditemukan paska menopause adalah kanker ovarium. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden karsinoma ovarium pada populasi wanita berusia di atas 50 tahun sebesar 41.4 per 100.000 penduduk, sedangkan pada wanita yang lebih muda hanya 5.1 per 100.000 penduduk.
Dari penelitian lain di Amerika Serikat dilaporkan bahwa karsinoma ovarium dijumpai pada dekade delapan yaitu pada usia 75-79 tahun sebanyak 57 kasus per 100.000 wanita, sedangkan pada wanita yang berusia antara 40-44 tahun hanya 16 kasus per 100.000 wanita. Dari penelitian Fadlan di Medan tahun 1981-1990, dilaporkan insiden karsinoma ovarium terbanyak pada kelompok usia 41-50 tahun, sedangkan Harahap di Jakarta tahun 1984, melaporkan insiden tertinggi karsinoma ovarium terdapat pada kelompok usia 40-70 tahun.12
Keberhasilan penanganan tumor ovarium ganas ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu kondisi umum penderita, stadium penyakit, tipe histologi dan tindakan pembedahan serta pemberian kemoterapi setelah pembedahan.
Penatalaksanaan utama kanker ovarium adalah tindakan pembedahan. Pada stadium awal dilakukan histerektomi total, bilateral salfingo ooforektomi, omentektomi, apendiktomi diikuti dengan kemoterapi. Terapi pembedahan tidak hanya untuk tujuan pengobatan, selain itu dapat dilakukan penentuan stadium saat pembedahan, sekaligus pemeriksaan histopatologi yang sangat menentukan stadium selanjutnya. Pada stadium lanjut dilakukan operasi debulking (Bulk Reductive Surgery) dengan tujuan mengangkat masa tumor primer dan jaringan metastase sebanyak-banyaknya, meninggalkan seminimal mungkin jaringan tumor (< 1 cm) agar kemoterapi yang akan diberikan menjadi lebih efektif sehingga prognosa lebih baik.7,8,11,17
2.2. Klasifik asi
Kanker ovarium bukan suatu jenis penyakit tunggal. Sebenarnya ada lebih dari 30 tipe dan subtipe keganasan ovarium, masing-masing memiliki gambaran histopatologi (jaringan) dan biologi. Oleh karena itu, kebanyakan ahli membagi kedalam tiga kelompok besar, berdasarkan jenis sel berasal:
11,13,19
1. Tumor epitel yang berasal dari sel permukaan atau menutupi ovarium Kanker ovarium epitel berasal dari lapisan sel yang menutupi permukaan ovarium. Penyakit ini menyebar melalui kavum peritoneum dan ke kelenjar limfatik. Menurut WHO tipe histologi kanker ovarium epitel dikelompokkan kedalam tipe sebagai berikut :
1. Serous tumors Benign
Cytadenoma and papillary cystadenoma Surface papilloma
Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Malignant
Adenocaricinoma
Surface papillary adenocarcinoma
Malignant adenofibroma and cytadenofibroma
2. Mucinous cystadenocarcinoma Benign
Cytadenoma
Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential
Intestinal type Endocervical like Malignant
Adenocarcinoma
Malignant adenofibroma
Mural nodule arising in mucinous cystic tumor
3. Endometrioid Tumor Benign
Tumor of low malignant potential Endometrioid tumor Malignant Adenocarcinoma Adenoacanthoma Adenosquamous carcinoma
Malignant adenofibroma with a malignant stromal Component
Adenosarcoma
Endometrial stromal sarcoma
Carcinosarcoma, homologous and heterologous Undifferantiated sarcoma
4. Clear Cell Carsinoma Benignt
Tumor of low malignant potential Malignant
Adenocarcinoma
5. Transitional cell tumors Brenner’s tumor
Proliferating Brenner”s tumor Malignant Brenner”s tumor Transitional cell carcinoma
(non-Branner type)
6. Squamous cell carcinoma
7. Mixed epitel tumors (specify types) Benign
Tumor of low malignant potential Malignant
8. Undifferentiated carcinoma
Pada kepustakaan lainnya dikatakan lebih kurang 75-80% kanker ovarium epitel merupakan tipe serous. Setiap tumor (kanker) epitel memiliki suatu pola histologi seperti mukosa traktus genital bagian bawah. Tipe histologi serous atau papilari mempunyai ciri yang sama dengan lapisan epitel glandular tuba falopi. Tumor musinosum mengandung sel menyerupai kelenjar endoservik dan tumor endometrioid menyerupai lapisan endometrium. 20,21
Sebanyak 75% dari kanker ovarium epitel adalah bentuk serosum. Sebagian kecil adalah musinosum (20%), endometrioid (2%), clear cell, brenner dan undifferentiated carsinoma masing-masing sebanyak 1%. Masing-masing tumor mempunyai bentuk histologi dengan meniru gambaran mukosa dari organ genitalia. Misalnya, pola histologi pada
2. Tumor germ sel , berasal dari sel-sel germinal (yolk)
Kebanyakan tumor germ sel bersifat jinak / benigna walaupun beberapa bersifat ganas dan dapat mengancam jiwa. Tumor maligna dari germ sel yang paling sering adalah teratoma yang matur, disgerminoma dan tumor sinus endodermal. Tumor maligna dari germ sel sering terjadi pada remaja dan wanita pada dekade duapuluhan. Walaupun pada era sekarang telah ada penanganan dengan kombinasi kemoterapi. Hal ini masih dapat terjadi walupun 70% tumor dapat didiagnosa pada stadium I. Sekarang 90% pasien penderita ovarium germ sel malignansi dapat disembuhkan dan masih fertile. Diharapkan strategi penanganan yang digunakan pada penderita dapat juga diaplikasikan pada kanker ovarium jenis epitel sehingga dapat mencapai hasil yang sama.
3. Tumor sex-cord dan stromal (menghasilkan hormon)
Tumor ini berasal dari sel jaringan ikat yang mempertahankan ovarium dan mengasilkan hormon wanita yaitu estrogen dan progesteron. Tipe yang paling sering dijjumpai adalah tumor granulose-teka dan tumor sel sertoli-leydig. Tumor ini jarang ditemukan dan biasanya dipertimbangkan sebagai kanker tingkat rendah dengan 70% ditemukan pada stadium I.
Tabel 2. Klasif ikasi tu mor g anas ovariu m 42
Tumor Frekuensi Epitel Kistadenokarsinoma serosum papilari
Kistadenokarsinoma musinosum Karsinoma endometroid
Karsinoma Clear cell Tumor brenner ganas
Undifferentiated carcinoma 38 11 13 5 < 0.5 15 Sex Cord – stromal Tumor sel granulosa
Tumor leydig-sertoli Tumor campuran
2 < 1 < 0.5 Germ Cell Teratoma imatur
Karsinoma embrional Tumor sinus endodermal Khoriokarsinoma Campuran Disgerminoma < 0.5 < 0.5 < 1 < 0.5 < 1 2 Stromal Sarkoma < 0.5
Miscellanous Karsinoma metastatic Limphoma
10 < 0.5
2.3. Faktor Risiko
menemukan beberapa faktor spesifik yang menimbulkan perubahan terjadinya kanker ovarium epitel. 11,22
• Obesitas
Beberapa penelitian menyatakan adanya hubungan antara obesitas dan kanker ovarium. Secara keseluruhan, wanita obesitas mempunyai faktor risiko yang lebih tinggi pada perkembangan kanker ovarium. Risiko terjadinya kanker ovarium meningkat 50% pada wanita yang mempunyai berat badan yang lebih.
• Pembedahan ginekologi
Ligasi tuba dapat mengurangi risiko terjadinya kanker ovarium sebanyak 67%. Histerektomi juga menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium sebanyak sepertiga dari total pasien yang di histerektomi.
• Obat-obatan fertilitas
Pada beberapa penelitian, ditemukan bahwa penggunaan klomifen sitrat (Clomid®) untuk penggunaan yang lebih dari 1 tahun dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium.
• Androgen
Androgen merupakan hormon pria. Danazol meningkatkan kadar androgen. Penelitian terbaru menemukan adanya hubungan antara danazol (digunakan untuk terapi endometriosis) dan peningkatan risiko terjadinya kanker ovarium.
• Terapi pengganti estrogen dan terapi pengganti hormon
Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa wanita yang menggunakan estrogen setelah menopause meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium. Terdapat risiko yang lebih tinggi pada wanita
yang menggunakan estrogen tunggal selama beberapa tahun (paling ti dak 5 atau 10).
• Riwayat keluarga menderita kanker ovarium, kanker payudara atau kanker
kolorektal
Kanker ovarium bersifat herediter. Risiko meningkat pada keluarga lapis pertama. Semakin muda usia keluarga yang terkena kanker ovarium semakin besar risiko terjadinya kanker ovarium.
• Riwayat menderita kanker payudara
Penderita kanker payudara, juga memiliki peningkatan terkena kanker ovarium.
• Penggunaan bedak tabur
Bahwasanya penggunaan bedak tabur langsung pada organ genital atau tissue pembersih bersifat karsinogenik (menyebabkan kanker) terhadap ovarium. Beberapa waktu lalu bedak tabur kadang mengandung asbestosis, bahan mineral penyebab kanker.
Hal yang tersebut diatas merupakan faktor risiko secara umum. Namun faktor risiko ini dapat dicegah melalui kemopreventif yang masih diteliti. Adapun parameter untuk identifikasi wanita yang berisiko tinggi menderita kanker ovarium yang diperkirakan dapat dihindari dengan kemopreventif:
1. Riwayat pribadi atau keluarga menderita kanker payudara sebelum usia 50 tahun atau kanker ovarium pada usia berapapun.
3. Keturunan Yahudi Ashkenazi dengan riwayat pribadi atau keluarga menderita kanker payudara sebelum usia 50 tahun atau kanker ovarium pada usia berapapun.
4. Riwayat keluarga dengan kanker payudara pada pria.
Wanita usia menopause dengan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan atau kanker ovarium berada pada kelompok risiko tinggi dan merupakan target tepat untuk usaha pencegahan. Walaupun hanya 10% dari kanker ovarium berkaitan dengan terjadinya mutasi genetis, populasi risiko tinggi ini adalah pasien yang tepat untuk penelitian kemopreventif.
Untuk penelitian agent kemopreventif kanker, populasi target harus termasuk wanita risiko tinggi dengan riwayat yang jelas kanker payudara dan ovarium dengan atau tanpa mutasi BRCA atau dengan keturunan Ashkenazi Yahudi. Walaupun belum ditemukan lesi preinvasif kanker yang dapat dideteksi terdapat bukti berdasarkan pada peningkatan kista inklusi dan area proliferasi yang terlihat di ovarium pada wanita dengan risiko tinggi pada beberapa penelitian, karenanya hal ini dapat digunakan sebagai biomarker.23
2.4. Etiol ogi
Etiologi kanker ovarium kurang begitu jelas. Sampai saat ini faktor riwayat keluarga penderita kanker ovarium, usia, menarche dini dan nuliparitas masih merupakan faktor risiko pada kanker ovarium epitel, sementara kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, histerektomi dan ligasi tuba merupakan faktor pendukung.
Faktor adanya riwayat keluarga penderita kanker epitel ovarium diperkirakan mencapai 5-10% dari seluruh kanker ovarium. Mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 diperkirakan mencapai 50% sampai 70% pasien kanker ovarium. Risiko kejadian kanker ovarium meningkat sesuai pertambahan usia. Di Amerika Serikat, insidensi usia rata-rata kanker ovarium berkisar antara 57-59
tahun, 50% dari seluruh kasus muncul pada usia di atas 65 tahun, dan insidensi usia spesifik rata-rata di usia pertengahan 70-an.
Beberapa penelitian melibatkan faktor tembakau dan merokok dalam meningkatnya insidensi kanker ovarium spesifik. Sebagai tambahan bedak tabur, asbestosis, dan alkohol terkadang berhubungan dengan meningkatnya faktor risiko. Namun ada juga data yang menghubungkan antara obesitas dengan risiko kanker ovarium. Obesitas berhubungan dengan beberapa kondisi ginekologi seperti kadar hormon, fungsi ovulasi, infertilitas, sindroma polikistik ovarium, hiperandrogen dan endometriosis.
melaporkan adanya kecenderungan menurunnya angka kejadian kanker ovarium dengan peningkatan usia pada persalinan pertama dan persalinan terakhir. Contohnya seperti penelitian oleh Pike dkk, dimana pada kasus studi kontrol diperoleh bahwa wanita yang melahirkan setelah usia 35 tahun dapat menurunkan 50% risiko kanker ovarium invasif, sementara dampak KO (kontrasepsi oral) adalah penurunan persalinan pada usia dibawah 35 tahun.25 Sehingga dikatakan bahwa penggunaan KO dapat menurunkan risiko kejadian kanker ovarium.
Pada beberapa penelitian terakhir, berkurangnya risiko karsinoma ovarium pada wanita pemakai KO dibandingkan yang bukan pemakai adalah sebesar 30%. Penggunaan KO mengalami peningkatan sebanyak 7% dan penggunaan jangka panjang (lebih dari 10 tahun) mengalami penurunan sebanyak 80%. Keuntungan penggunaan kontrasepsi oral dalam mengatasi risiko karsinoma ovarium adalah perlindungan selama sedikitnya 10-15 tahun sejak penggunaan terakhir atau selama 20-25 tahun. Dari beberapa data diperoleh bahwa peningkatan risiko karsinoma ovarium juga berhubungan dengan penggunaan beberapa terapi estrogen tunggal, namun tidak pada penggunaan kombinasi estrogen progestin. Wanita dengan infertilitas juga mengalami peningkatan risiko karsinoma ovarium, dimana induksi ovulasi (klomifen atau gonadotropin) dalam mengatasi infertilitas juga meningkatkan risiko karsinoma ovarium. Ligasi tuba dan histerektomi tanpa oophorektomi mengurangi risiko karsinoma ovarium mungkin disebabkan karena berkurangnya kontak ovarium terhadap faktor potensial karsinogen atau inflamasi.
2.4.2. Hipotesa Tumorigenesis 9,13,27,28,29
Saat ini beberapa hipotesa dikemukakan dalam menjelaskan temuan epidemiologi. Hipotesa “incessant ovulasi” yang diperkenalkan oleh Fattala dk k pada tahun 1971, yang didukung oleh penelitian lain menyimpulkan bahwa trauma berulang selama ovulasi meningkatkan paparan epitel permukaan ovarium terhadap abnormalitas genetik dan atau faktor risiko lain. Disamping itu menarche dini, menopause terlambat dan nuliparitas, yang memiliki episode ovulasi lebih dan menyusui jangka panjang dilaporkan menurunkan risiko kejadian karsinoma ovarium.
Hipotesa lainnya adalah hipotesa ‘inflamasi’, yaitu berdasarkan faktor risiko penyakit inflamasi pelvik dan efek dari histerektomi serta ligasi tuba. Hipotesa stromal mengatakan bahwa beberapa sel folikuler menghindari kematian sel dan terus memproduksi hormon steroid, dan menstimulasi konversi neoplasitk dari sel epitel permukaan ovarium di stroma. Berdasarkan karsinogenesis hormonal dimana pada kanker yang berhubungan dengan endokrin seperti kanker payudara dan prostat, dua hipotesa hormonal ditegakkan. Salah satunya adalah hipotesa androgenik / progesteron dimana androgen yang kadarnya meningkat pada wanita menopause dan obesitas, menstimulasi tumorigenesis pada ovarium sementara progesteron melindunginya. Hipotesa lain adalah hipotesa gonadotropin dimana FSH dan LH, berhubungan dengan surge pada saat ovulasi dan hilangnya feed back negatip gonad pada wanita
2.4.3. Stem cell like etiologi 13
Baru-baru ini konsep stem-cell niche dalam kejadian kanker di perkenalkan. stem cell somatic yang terdapat pada daerah spesifik yang disebut “niche” muncul akibat stimulasi trauma atau stimulasi lain. Sel epitel permukaan ovarium dewasa mengalami pembaharuan stem sel dengan sendirinya. Epitel permukaan ovarium adalah epitel sederhana dan primitif dengan beberapa gambaran stroma, dimana ketika terjadi keganasan epitel permukaan ovarium akan kehilangan karakteristik stromanya dan menunjukkan karakteristik fenotip epitel glandular kompleks dari jaringan duktus mulerian, seperti serous (tuba falopi), mucinous (endoservikal), dan endometrioid (endometrium). Retensi pluripotensiality dapat berhubungan dengan kapasitas proliferatip dengan mengurangi induksi sel apoptosis sehingga mungkin terjadi perubahan dari transformasi neoplastik. Namun mekanisme seluler dan molekuler dimana pluripotent stem cell epitel permukaan ovarium mengalami perubahan menjadi tumor belum sepenuhnya dimengerti.
2.5 Gejala dan Tanda Klinis
Pada stadium awal, karsinoma ovarium tidak menunjukkan gejala spesifik, biasanya ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Umumnya lebih dari 60% penderita didiagnosis setelah berada pada stadium lanjut. Pada stadium lanjut biasanya dijumpai gejala-gejala penekanan pada rongga perut berupa rasa mual muntah, hilang nafsu makan, dan gangguan motilitas usus. Adanya massa di pelvik merupakan tanda yang penting dari
karsinoma ovarium. Pada wanita usia di atas 40 tahun, adanya massa dengan diameter >5cm diperlukan perhatian khusus, karena 95% dari karsinoma ovarium mempunyai diameter > 5cm. Namun jika dijumpai massa kistik soliter berukuran 5-7cm pada wanita usia reproduksi, kemungkinan merupakan suatu kista fungsional yang dapat mengalami regresi spontan dalam 4-6 minggu kemudian. (12)
Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium yang biasa di jumpai adalah sebagai berikut :
Tabel 3. Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium
Gejala dan tanda Frekuensi relative 1. Pembesaran perut
2. Nyeri perut
3. Gejala-gejala dispepsia 4. Gangguan BAB dan BAK 5. Penurunan berat badan 6. Gangguan haid
7. Pembesaran kelenjar inguinal
Xxxx xxx xx xx xx xx x
Pemeriksaan penunjang pada kanker ovarium salah satunya adalah CA-125 sebagai petanda tumor ovarium yang telah ditemukan kira-kira 20 tahun yang lalu. Nilai CA-125 secara klinis dipakai sebagai pemantau penyakit, dan
Tabel 4. Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO 11,16,22 Stadium Keterangan
I
Tumor terbatas pada ovarium
IA Tumor terbatas pada ovarium , kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor di permukaan ovarium,tidak ada sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum
IB Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak sel tumor di cairan ataupun pada bilasan cairan di rongga ovarium
IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, ada sel tumor di cairan acites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum
II
Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvik
IIA Tumor meluas ke uterus dan / atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum
IIB Tumor meluas ke jaringan / organ pelvik lainnya tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritonem
IIC Perluasan ke pelvik (IIA atau IIB) dengan sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan cairan di rongga peritoneum
III
Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvik dengan / atau metastase kelenjar getah bening regional
IIIA Metastase mikroskopik di luar pelvik
IIIB Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase ≤ 2 cm IIIC Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase > 2 cm
Dan / atau metastase ke kelenjar getah bening
IV Metastase jauh ( di luar rongga peritoneum )
An gk a kemamp uan ber tah an h id up ses uai dengan st adi um25
Angka dibawah ini berdasarkan pasien yang terdiagnosa dari tahun 1995 sampai 1998. Angka berikut ini didapatkan dari “The American College of Surgeons, National Cancer Data Base”.
Stage Relati ve 5-Year Survi val Rate IA 92.7% IB 85.4% IC 84.7% IIA 78.6% IIB 72.4% IIC 64.4% IIIA 50.8% IIIB 42.4% IIIC 31.5% IV 17.5%
Angka kemampuan bertahan hidup selama lima tahun merujuk pada persentase dari pasien yang hidup 5 tahun sesudah kanker terdiagnosis. Rentang 5 tahun digunakan untuk menghasilkan sebuah prosedur baku / standard untuk menetukan prognosis. Tentu kebanyakan orang hidup lebih dari 5 tahun. Angka kemampuan bertahan hidup selama 5 tahun dijumlahkan kedalam golongan orang yang akan meninggal karena sebab yang lain dan dibandingkan dengan angka kemampuan bertahan hidup yang diobservasi sesuai dengan angka yang diharapkan pada orang tanpa kanker ovarium. Hal ini berarti angka kemampuan bertahan hidup hanya berbicara mengenai kematian akibat kanker ovarium.22 Penyakit ini mempunyai angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 85% jika didiagnosis pada stadium dini (stadium I atau
Angka kemampuan bertahan hidup 5 tahun untuk pasien kanker ovarium jenis epitel telah menunjukkan peningkatan pada 20 tahun terakhir. Data SEER 1997 menunjukkan secara keseluruhan pada 20 tahun terakhir penurunan angka kematian dari 8.5 sampai 7.8 per 100.000. Angka ketahanan hidup 5 tahun yang relatif untuk semua pasien adalah 37% pada tahun 1974-1976 dan 50% pada tahun 1989-1994 yang secara statistik terbukti adanya perbedaan yang signifikan.36
Peningkatan yang terjadi didapat sebagai hasil dari perpindahan stadium, dengan staging yang lebih baik, kemampuan yang baik untuk melakukan operasi sitoreduksi dan dikenalnya multi agen sitotoksik termasuk platinum dan paclitaxel.36
2.6 Penatalaksanaan
Pengobatan utama pada karsinoma ovarium adalah dengan cara pembedahan yang ditujukan untuk mengangkat massa tumor dan melakukan penentuan stadium (surgical staging), selanjutnya jika diperlukan dilanjutkan dengan pemberian terapi adjuvant seperti: pemberian obat-obat sitostatika atau kemoterapi, radioterapi dan immunoterapi. 11,17
2.6.1 Pembedahan
Tindakan pembedahan yang baku untuk penentuan stadium (surgical staging) pada karsinoma ovarium dilaksanakan sebagai berikut : 11,12,16,17
•
• Inspeksi dan Inspeksi dan palpasi seluruh palpasi seluruh organ intraperitonel organ intraperitonel dan permukaandan permukaan
peritoneum rongga pelvis dan rongga abdomen atas peritoneum rongga pelvis dan rongga abdomen atas
•
• Pengambilan Pengambilan cairan cairan asites asites jika adjika ada, atau a, atau bilasan bilasan peritoneum peritoneum di empdi empatat
tempat yaitu subdiafragma, pelvis (kavum douglas), rongga parakolik tempat yaitu subdiafragma, pelvis (kavum douglas), rongga parakolik kiri dan kanan
kiri dan kanan
•
• Biopsi Biopsi seluruh seluruh lesi lesi yang yang dicurigaidicurigai •
• Jika tidJika tidak dijumak dijumpai maspai massa dsa di luar i luar ovarium, ovarium, dilakukan dilakukan biopsi dbiopsi di bebei beberaparapa
tempat dari peritoneum di kavum douglas, dan cekungan parakolik kiri tempat dari peritoneum di kavum douglas, dan cekungan parakolik kiri dan kanan, peritoneum kandung kemih, mesenterium, dan diafrgama dan kanan, peritoneum kandung kemih, mesenterium, dan diafrgama
•
• Eksplorasi Eksplorasi rongga rongga ekstraperitonealekstraperitoneal •
• Pengangkatan Pengangkatan kelenjar kelenjar getah getah bening bening pelvis dpelvis dan paan para aorta ra aorta atau lapatau lapinging
tidak dilakukan pengambilan contoh untuk
tidak dilakukan pengambilan contoh untuk pemeriksaan histopatologipemeriksaan histopatologi
•
• Jika Jika memungkinkan memungkinkan ovarium ovarium harus harus diangkat diangkat secara secara utuhutuh •
• Biopsi Biopsi atau atau reseksi reseksi beberapa beberapa tempat tempat perlengketanperlengketan •
• Infrakolik Infrakolik omentektomiomentektomi •
• Total abdTotal abdominal hisominal histrektomi dan trektomi dan salphingooporektomi salphingooporektomi bilateral sertabilateral serta
pengangkatan seluruh massa tumor pengangkatan seluruh massa tumor
Dengan dilakukan pembedahan sempurna di atas, terlihat bahwa prosedur Dengan dilakukan pembedahan sempurna di atas, terlihat bahwa prosedur pembedahan tersebut cukup luas dan
pembedahan tersebut cukup luas dan akan mengakibatkan wanita kehilanganakan mengakibatkan wanita kehilangan fungsi reproduksinya. Tindakan pembedahan ini disebut dengan tindakan fungsi reproduksinya. Tindakan pembedahan ini disebut dengan tindakan pembedahan radikal. Jika ditemukan karsinoma ovarium pada wanita usia pembedahan radikal. Jika ditemukan karsinoma ovarium pada wanita usia muda yang masih memerlukan fungsi reproduksinya, maka tindakan bedah muda yang masih memerlukan fungsi reproduksinya, maka tindakan bedah
dilakukan pengangkatan uterus dan ovarium yang sehat. Tindakan dilakukan pengangkatan uterus dan ovarium yang sehat. Tindakan pembedahan ini disebut dengan pembedahan konservatif.
pembedahan ini disebut dengan pembedahan konservatif.
2.6.2 Kemoterapi 2.6.2 Kemoterapi
Kemoterapi sistemik menggunakan obat-obatan yang diinjeksikan kedalam Kemoterapi sistemik menggunakan obat-obatan yang diinjeksikan kedalam vena atau diberikan secara oral. Obat-obatan ini memasuki pembuluh darah vena atau diberikan secara oral. Obat-obatan ini memasuki pembuluh darah dan mencapai seluruh area / wilayah tubuh, sehingga terapi ini sangat dan mencapai seluruh area / wilayah tubuh, sehingga terapi ini sangat berguna untuk kanker yang telah bermetastase. Untuk beberapa kasus berguna untuk kanker yang telah bermetastase. Untuk beberapa kasus kanker ovarium, kemoterapi dapat diinjeksikan melalui sebuah kateter kanker ovarium, kemoterapi dapat diinjeksikan melalui sebuah kateter langsung kedalam kavum abdomen. Hal ini disebut sebagai kemoterapi langsung kedalam kavum abdomen. Hal ini disebut sebagai kemoterapi intraperitoneal. Obat-obatan yang diberikan juga diabsorbsi kedalam intraperitoneal. Obat-obatan yang diberikan juga diabsorbsi kedalam pembuluh dalah, sehingga kemoterapi intraperitoneal juga merupakan salah pembuluh dalah, sehingga kemoterapi intraperitoneal juga merupakan salah satu tipe dari sistemik kemoterapi.
satu tipe dari sistemik kemoterapi. 13,16,2013,16,20 Obat-obatan kemoterapi tidak hanya Obat-obatan kemoterapi tidak hanya membunuh sel kanker tetapi juga merusak beberapa sel normal.
membunuh sel kanker tetapi juga merusak beberapa sel normal.
Tipe kemoterapi untuk kanker ovarium jenis epitel melibatkan 6 siklus. Satu Tipe kemoterapi untuk kanker ovarium jenis epitel melibatkan 6 siklus. Satu siklus merupakan sebuah jadwal yang mengatur dosis obat secara reguler. siklus merupakan sebuah jadwal yang mengatur dosis obat secara reguler. Obat yang berbeda mempunyai siklus yang bervariasi. Obat ini biasanya Obat yang berbeda mempunyai siklus yang bervariasi. Obat ini biasanya diberikan secara intravena selama siklus 3 sampai 4 minggu. Biasanya diberikan secara intravena selama siklus 3 sampai 4 minggu. Biasanya kemoterapi terdiri dari kombinasi obat. Kebanyakan ahli onkologi di Amerika kemoterapi terdiri dari kombinasi obat. Kebanyakan ahli onkologi di Amerika Serikat percaya bahwa kemoterapi kombinasi lebih efektif dalam penanganan Serikat percaya bahwa kemoterapi kombinasi lebih efektif dalam penanganan kanker ovarium daripada penggunaan obat tunggal.
kanker ovarium daripada penggunaan obat tunggal. 13,16,2 13,16,2 Terapi kombinasiTerapi kombinasi menggunakkan campuran platinum seperti cis-platin atau carboplatin, dan menggunakkan campuran platinum seperti cis-platin atau carboplatin, dan taxane, seperti paclitaxel (Taxol®) atau docetaxel (Taxotere®), merupakan taxane, seperti paclitaxel (Taxol®) atau docetaxel (Taxotere®), merupakan pendekatan penanganan yang baku /
Walaupun kanker ovarium jenis epitel cenderung respon terhadap Walaupun kanker ovarium jenis epitel cenderung respon terhadap kemoterapi, sel kanker dapat tumbuh kembali. Kekambuhan tumor dapat kemoterapi, sel kanker dapat tumbuh kembali. Kekambuhan tumor dapat diterapi dengan siklus tambahan dari kemoterapi yang pertama kali diterapi dengan siklus tambahan dari kemoterapi yang pertama kali digunakan. Pada beberapa kasus, digunakan obat-obatan yang lain yang digunakan. Pada beberapa kasus, digunakan obat-obatan yang lain yang kebanyakan merupakan topotecan, anthracyclines seperti doxorubicin kebanyakan merupakan topotecan, anthracyclines seperti doxorubicin (Adriamycin) dan liposomal doxorubicin (Doxil), gemcitabine, (Adriamycin) dan liposomal doxorubicin (Doxil), gemcitabine, cyclophosphamide, vinorelbine (Navelbine), hexamethyl melamine, cyclophosphamide, vinorelbine (Navelbine), hexamethyl melamine, ifosfamide, dan etoposide. Kombinasi obat yang berbeda digunakan untuk ifosfamide, dan etoposide. Kombinasi obat yang berbeda digunakan untuk terapi tumor sel germinal.
terapi tumor sel germinal. 16 16
Menurut teori “
Menurut teori “Goldie-ColdmanGoldie-Coldman” pemberian segera regimen kemoterapi yang” pemberian segera regimen kemoterapi yang agresif secara khusus dapat mengintervensi sejumlah obat-obatan yang agresif secara khusus dapat mengintervensi sejumlah obat-obatan yang sudah mengalami resistensi akibat mutasi sel secara spontan, mengurangi sudah mengalami resistensi akibat mutasi sel secara spontan, mengurangi risikonya hingga minimal dan bahkan menetralkan risiko terjadinya risikonya hingga minimal dan bahkan menetralkan risiko terjadinya kekambuhan.
kekambuhan.1313 Pada kanker ovarium stadium awal kemoterapi adjuvant Pada kanker ovarium stadium awal kemoterapi adjuvant efektif dalam penatalaksanaan kanker ovarium.
efektif dalam penatalaksanaan kanker ovarium.1313 Trimbos dkkTrimbos dkk,, melaporkanmelaporkan sebuah penelitian random menyatakan bahwa kemoterapi yang segera sebuah penelitian random menyatakan bahwa kemoterapi yang segera dilakukan meningkatkan angka bebas kekambuhan dengan angka absolut dilakukan meningkatkan angka bebas kekambuhan dengan angka absolut yang diteliti selama 5 tahun yaitu 8%.
yang diteliti selama 5 tahun yaitu 8%.1313 Kegunaan obat kemoterapi cis-platin Kegunaan obat kemoterapi cis-platin diketahui salah satunya yaitu berhubungan dengan bertambahnya angka diketahui salah satunya yaitu berhubungan dengan bertambahnya angka kemampuan bertahan hidup pasien.
kemampuan bertahan hidup pasien.1313 Jenis regimen yang digunakan adalah Jenis regimen yang digunakan adalah cis-platin dan CAP serta dengan tambahan regimen lainnya. Dari penelitian cis-platin dan CAP serta dengan tambahan regimen lainnya. Dari penelitian yang dilakukan ahli onkologi di Italia menyatakan bahwa penggunaan yang dilakukan ahli onkologi di Italia menyatakan bahwa penggunaan
cis-Efek samping yang sering terjadi adalah nausea dan muntah, kehilangan selera makan, rambut rontok, bercak ditangan dan kaki, dan sariawan. Beberapa obat yang digunakan untuk terapi kanker ovarium dapat menyebabkan kerusakan ginjal dan syaraf. Karena kemoterapi dapat merusak sumsum tulang penghasil sel darah, pasien dapat menderita jumlah sel darah yang rendah. Hal ini dapat mengakibatkan:
• meningkatkan kemungkinan timbulnya infeksi (disebabkan oleh jumlah sel darah putih yang terbatas)
• berdarah atau memerah setelah terluka atau luka (disebabkan oleh trombosit darah yang terbatas)
• fatigue (disebabkan oleh rendahnya sel darah merah).
Kebanyakan efek samping akan menghilang sewaktu terapi dihentikan. Rambut akan tumbuh kembali setelah terapi selesai. Efek samping yang dapat menetap yaitu menopause prematur dan infertilitas. Beberapa obat kemoterapi (jarang) dapat menyebabkan akut mieloblastik leukimia, yaitu kanker sel darah putih.
2.6.3 Radiasi
Terapi radiasi menggunakan sinar radiasi energi tinggi untuk membunuh sel kanker. Sinar radiasi dapat diberikan didalam sebuah prosedur bukan hanya untuk sinar radiasi diagnostik. Pada masa lalu radiasi lebih sering digunakkan, tetapi sekarang terapi radiasi jarang digunakan sebagai terapi utama untuk tumor ovarium. 16,17,21
Terapi radiasi sinar eksternal : pada prosedur ini, radiasi dari mesin yang berada diluar tubuh yang disebut sebagai “a linear accelerator ” difokuskan kepada kankernya. Ini adalah salah satu tipe terapi radiasi yang direkomendasikan untuk terapi kanker ovarium. Terapi diberikan 5 hari setiap minggu selama beberapa minggu. Setiap terapi berlangsung selama beberapa menit dan menyerupai dengan pemeriksaan diagnostik dengan sinar radiasi. Seperti sinar radiasi untuk dignostik, radiasi melewati kulit dan jaringan lainnya sebelum mencapai tumor. Waktu paparan terhadap radiasi sangat pendek, dan kebanyakan waktu pertemuan yaitu untuk memposisikan pasien secara tepat agar radiasi yang diberikan tertuju secara tepat pada kanker.
Selama terapi ini, kulit dapat terlihat dan terasa terbakar. Secara bertahap akan berkurang hingga kembali normal dalam 6–12 bulan. Karena abdomen dan pelvik sesitif terhadap radiasi, kebanyakan wanita juga merasakan kelelahan, nausea atau diare. 16,17,20
Brachytherapy : Terapi radiasi juga dapat diberikan dengan cara menanamkan bahan radioaktif dilokasi yang dekat dengan kanker yang disebut brachytherapy. Hal ini jarang dilakukan untuk kanker ovarium. 16,17,20
Radioaktif phosphorus : Zat ini dimasukkan kedalam abdomen. Zat ini mencapai sel kanker memalui permukaan abdomen dan membunuhnya. Zat ini digunakan pada masa yang lalu, tetapi sekarang bukan terapi tetap / baku
Penatalksanaan kanker ov arium j enis epitel16
• Penatalaksanaan primer
Penatalaksanaan primer adalah laparotomi untuk semua stadium atau bedah beku jika stadium II, III dan IV atau kemoterapi untuk pasien yang tidak mungkin dioperasi pada stadium III / IV.
Kemoterapi
Stadium IA atau IB : Grade I observasi
Grade II observasi atau Taxane atau carboplatin intra vena selama 3 -6 siklus
Grade III Taxane atau carboplatin intra vena selama 3 -6 siklus
Stadium IC : Taxane atau carboplatin intra vena selama 3-6 siklus Stadium IA, IB dan IC selanjutnya diawasi setelah kemoterapi primer.
Stadium II, III, IV : Taxane atau carboplatin intra vena selama 6 siklus atau kemoterapi intra peritoneal kemudian dilanjutkan dengan penatalaksanaan sekunder
Pengawasan dilakukan dengan cara kunjungan setiap 2-4 bulan selama 2 tahun kemudian dilanjutkan 6 bulan sekali selama 3 tahun kemudian setiap tahun, periksa CA-125 setiap kunjungan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan pelvik, foto thoraks dan scanning pelvik, abdomen dan thorak.
• Penatalaksanaan sekunder
Setelah kemoterapi primer pada stadium II, III dan IV maka pasien diawasi, jika sembuh sempurna maka diobservasi / diuji klinik / pemberian obat setelah sembuh yaitu paclitaxel (135 -175 mg/m2 setiap 4 minggu 12
kali) atau menilai kembali prosedur pembedahan. Jika sembuh tidak sempurna atau penyakit kanker berkembang maka
• Penatalaksanaan kekambuhan
1. Jika penyakit tetap setelah kemoterapi primer atau sembuh sempurna tetapi kambuh < 6 bulan setelah berhenti kemoterapi maka diberikan terapi pendukung atau ulangi kembali regimen kemoterapi primer.
2. Stadium II, III dan IV dengan kekambuhan partial maka diberikan kemoterapi kambuhan atau diobservasi.
3. Sembuh sempurna dan kambuh > 6 bulan setelah berhenti kemoterapi maka diberikan carboplatin / paclitaxel atau gemcitabine / carboplatin atau regimen kekambuhan.
4. Volume rendah secara klinis atau kekambuhan lokal setelah interval bebas penyakit > 6 bulan maka dipertimbangkan untuk dilakukan bedah beku kembali atau kemoterapi kekambuhan yaitu carboplatin / paclitaxel atau gemcitabine / carboplatin atau regimen kekambuhan.
Penatalaksanaan kanker ovariu m jeni s germ sel16
Dapat dilakukan pembedahan awal atau pembedahan prior. Pada pembedahan awal ada pasien yang masih ingin bisa memiliki anak atau tidak, jika tidak maka dilakukan operasi pengangkatan ovarium secara keseluruhan. Pada pembedahan prior ada yang dinilai stadium secara lengkap atau belum lengkap. Stadium I disgerminoma atau stadium I, grade I teratoma immatur : dilakukan observasi
Tumor embrional atau tumor sinus endodermal atau disgerminoma stadium II–IV atau teratoma immatur stadium I grade 2–3 atau stadium II–IV : dilakukan kemoterapi, jika :
respon klinik lengkap petanda tumor diobservasi setiap 2-4 bulan sekali
tumor residual tampak pada radiasi pertimbangkan pembedahan reseksi atau observasi
petanda tumor yang meningkat kemoterapi dosis tinggi atau TIP (paclitaxel / fosfamide / cis-platin).
Pencegahan pri mer
Dalam penelitian yang terbaru dikembangkan teori mengenai pencegahan primer dengan strategi kemoprevensi. Kemopreventif kanker merupakan bidang penelitian yang dewasa ini berkembang dengan pesat karena adanya kemungkinan untuk mencegah perjalanan penyakit dan memperbaiki fungsi sel yang menurun karena kanker. Kemopreventif adalah mikronutrien atau pengobatan yang mencegah atau menghambat kanker pada populasi dengan risiko kanker. Elemen dasar untuk penelitian kemopreventif termasuk (a) kohort yang sesuai dari pasien dengan angka insiden yang cukup untuk merumuskan adanya risiko yang jelas ; dan rasio manfaat ; (b) agen yang tepat dan aman dimana penggunaannya didukung oleh data epidemiologis dan data mekanik ; (c) biomarker terukur yang dapat dipengaruhi oleh zat aktif yang bersangkutan dan modulasinya dapat diprediksi dari efek kemopreventif secara teoritis.
Biomarker adalah faktor penting dalam hal ini karena dapat digunakan pada pasien secara prospektif sampai terjadinya kanker, jika biomarker ini dapat mengindikasikan respon protektif pada agent kemopreventif. Beberapa kriteria harus dipenuhi agar biomarker dapat digunakan (a) biomarker ini sesuai dengan perkembangan displasia baik secara fenotip (proliferasi, angiogenesis, atau morpometri dari inti sel) atau secara mekanik (marker molekul) ; (b) biomarker ini dapat dipengaruhi oleh agent kemopreventif ; dan (c) biomarker ini dapat memprediksi berkurangnya karsinogenesis.9
Salah satu yang termasuk kemopreventif adalah alat KO. Alat KO telah berulang kali terbukti mengurangi risiko kejadian karsinoma ovarium dalam berbagai penelitian observasi. Dalam sejarahnya, efeknya terkait dengan penurunan jumlah kejadian ovulasi yang terkait dengan penggunaan KO secara teratur. Akan tetapi data yang lebih baru menunjukkan bahwa efek protektif KO mungkin lebih kompleks.10
Tabel 5. Kontrasepsi oral dan risiko kanker ovarium
Kontrasepsi oral dan risiko kanker ovarium
Penulis Tahun Tipe
Penelitian Jumlah Kasus Kontrol atau besarnya Cohort Risiko relatif atau Odds Ratio 95% Cl Ness et al 2001 Case-Control 727 1.360 0,6 0,5 - 0,8 Siskind et al 2000 Case-Control 794 853 0,57 0,4 – 0,82 Narod et al 1998 Case-Control 207 161 0,5 0,3 – 0,8
Vessey dan Painter 1995 Cohort 42 15.292 0,3 0,1 – 0,7
Hankinson et al 1995 Cohort 260 121.700 0,65 0,4 – 1,05
Rosenberg et al 1994 Case Control 441 2,065 0,6 0,4 – 0,8
John et al 1993 Case Control 110 246 0,62 0,24 – 1,6
Parazzini et al 1991 Case Control 505 1.375 0,7 0,5 – 1,0
Franceschi et al 1991 Case Control 971 2.258 0,6 0,4 – 0,8
Parazzini et al 1991 Case Control 91 237 0,3 0,2 – 0,6
Gwin et al 1990 Case Control 436 3.833 0,5 0,5 - 0,7
CASH Group 1987 Case Control 546 4.228 0,6 0,5 – 0,7
Tzonou et al 1984 Case Control 150 250 0,4 0,1 – 1,1
La Vecchia et al 1984 Case Control 209 418 0,6 0,3 – 1,0
Rosenberg et al 1982 Case Control 136 187 0,6 0,4 – 0,9
Cramer et al 1982 Case Control 144 139 0,11 0,04 – 0,33
Willet et al 1981 Case Control 47 464 0,8 0,4 – 1,5
Weiss et al 1981 Case Control 112 552 0,57 Tidak ada
Sebuah studi inovatif yang mendukung penggunaan progestin sebagai obat kemopreventif pada karsinoma ovarium dipublikasikan oleh Rodriquez. Dengan rancangan acak, penulis tersebut mengkaji efek levonorgestrel pada epitelium ovarium pada 130 kera macaque yang berovulasi. Progestin ini diberikan selama kurun waktu 35 bulan di mana di akhir kurun waktu tersebut epitel ovarium diperiksa untuk melihat apoptosis dengan menggunakan teknik immunohistokimia. Penulis tersebut menunjukkan jumlah sel apoptotik yang meningkat secara signifikan pada epitelium ovarium binatang yang terpapar pada progesteron dan mengajukan hipotesa bahwa apoptosis
