HUBUNGAN ANTARA USIA PASIEN
DENGAN DERAJAT KEGANASAN TUMOR OVARIUM
PRIMER DI RSUD DR. MOEWARDI TAHUN 2011-2012
SKRIPSI
Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Nurlailiyani G0009158
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Surakarta 2013
commit to user
ii
PENGESAHAN SKRIPSI
Skripsi dengan judul: Hubungan antara Usia Pasien dengan Derajat Keganasan Tumor Ovarium Primer
di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2011-2012
Nurlailiyani, NIM: G0009158, Tahun: 2013
Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
Pada Hari Selasa, Tanggal 5 Februari 2013 Pembimbing Utama
Nama : Heru P. Samadi, dr., Sp.OG (K)
NIP : 19650831 199003 1 002 (……….)
Pembimbing Pendamping
Nama : Slamet Riyadi, dr., M.Kes
NIP : 19600418 199203 1 001 (……….)
Penguji Utama
Nama : H. Tri Budi W, dr., Sp.OG (K)
NIP : 19510421 198011 1 002 (……….)
Penguji Pendamping
Nama : Rosalia Sri Hidayati, dr., M.Kes
NIP : 19470927 197610 2 001 (……….)
Surakarta,
Ketua Tim Skripsi Dekan FK UNS
Muthmainah, dr., M.Kes Prof. Dr Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM
NIP 19660702 199802 2 001 NIP 19510601 197903 1 002
iii
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan penulis tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Surakarta, 5 Februari 2013
Nurlailiyani NIM. G0009158
iv
ABSTRAK
Nurlailiyani, G.0009158, 2013. Hubungan antara Usia Pasien dengan Derajat Keganasan Tumor Ovarium Primer di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2011-2012. Skripsi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta.
Latar Belakang : Di Indonesia, Keganasan ovarium merupakan salah satu kasus ginekologi yang paling sering ditemukan pada perempuan dan menempati urutan ketiga setelah kanker serviks dan kanker payudara. Terdapat 21.990 kasus keganasan ovarium yang terdeteksi pada tahun 2011 dan sekitar 15.460 kasus di antaranya berakhir dengan kematian. Tingginya prevalensi kematian akibat keganasan ovarium di Indonesia dapat disebabkan oleh keterlambatan dalam diagnosis sehingga ketika terdeteksi, penyakit ini telah mencapai stadium lanjut. Kondisi ini disebabkan kurangnya metode yang dapat diandalkan dan spesifik untuk deteksi dini kanker ovarium. Etiologi kanker ovarium belum sepenuhnya jelas. Faktor risiko terkuat yang diketahui adalah meningkatnya usia.
Tujuan Penelitian: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara usia pasien dengan derajat keganasan tumor ovarium primer di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2011-2012.
Metode Penelitian: Desain penelitian ini menggunakan analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Sampel penelitian adalah pasien dengan diagnosis klinis tumor ovarium di RSUD Dr. Moewardi. Jumlah sampel adalah sebanyak 110 orang diambil dengan teknik consecutive sampling. Penelitian dilakukan dengan menggunakan data sekunder rekam medik pasien dan memberikan kuesioner kepada sampel (data primer). Setelah data diperoleh, selanjutnya dianalisis dengan menggunakan uji statistik Chi Square.
Hasil Penelitian: Dari 110 sampel penelitian terdapat 82 kasus keganasan ovarium dan 28 jinak. Sejumlah 48.8 % kasus keganasan terjadi pada wanita di atas 50 tahun dan 53.6 % tumor jinak ditemukan pada wanita usia 35-50 tahun. Pengujian statistik dilakukan terhadap variabel penelitian yaitu kelompok usia dan derajat keganasan tumor ovarium. Pengujian statistik menghasilkan nilai uji statistik (X2) sebesar 10.028 dengan signifikansi (p) sebesar 0.018. Nilai p < 0.1 berarti bahwa pada taraf kepercayaan 90 % atau tingkat signifikansi 10 % korelasi kedua variabel signifikan.
Simpulan Penelitian: Terdapat hubungan antara kelompok usia pasien dengan derajat keganasan tumor ovarium primer. Keganasan tumor ovarium mengalami peningkatan sejalan dengan bertambahnya usia.
Kata kunci: kelompok usia, derajat keganasan, tumor ovarium primer
v
ABSTRACT
Nurlailiyani. G.0009158. 2013. The Correlation between Patient’s Age and the Degree of Malignancy Primary Ovarian Tumor in RSUD Dr. Moewardi for the Period 2011-2012. Mini Thesis, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, Surakarta.
Background: In Indonesia, Ovarian cancer has been one of the most frequent gynecologic malignancy found in women and come in third after cervix and breast cancer. There were 21.990 cases of ovarian cancer detected in 2011 and approximately 15.460 cases of which were fatal. The high prevalence of ovarian cancer deaths in Indonesia may be caused by delays in diagnosis so that when detected, the disease has reached an advanced stage. This condition was due to the lack of a reliable and specific method for the early detection of ovarian cancer. The etiology of ovarian cancer was not yet completely clear. The strongest known risk factor was increasing age.
Objective: The objective of this research was to know the correlation between patient’s age and the degree of malignancy primary ovarian tumor in RSUD Dr. Moewardi for the period 2011-2012.
Methods: The study design was analytic observational with cross sectional approach. The sample of this research was patient with a clinical diagnosis of primary ovarian tumor in RSUD Dr. Moewardi. The numbers of sample were 110 people and were taken by consecutive sampling technique. People who were chosen as the sample are given the questionnaire. They answered the question in the questionnaire. After the data collected, then the data was analyzed using chi-square test.
Results: There were 110 objects as the sample of this research, contained 82 cases of ovarian malignancy and 28 cases benign. Around half (48.8 %) of ovarian cancer occurred in women over 50 years and 53.6 % of ovarian benign tumor occurred in women aged 35-50. Statistical tests using Chi Square test performed on the variables which were group of age and the degree of malignancy primary ovarian tumor. Test services utilization. Statistical test result value of the test statistic (X2) was 10.028 with significance (p) of 0.018. P–value < 0.1 means that the confidence level of 90 % or 10 % significance level significant correlation both variables.
Conclusions: There was a correlation between patient’s age and the degree of malignancy primary ovarian tumor in RSUD Dr. Moewardi for the period 2011-2012. The incidence of ovarian malignancy increased along with the increased of age.
Key words: group of age, degree of malignancy, primary ovarian tumor
commit to user
vi
PRAKATA
Segala puji bagi Allah Subhanahuata’ala, atas rahmat dan pertolongan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul Hubungan antara Usia Pasien dengan Derajat Keganasan Tumor Ovarium Primer di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2011-2012. Shalawat dan salam senantiasa tercurah kepada Rasulullah Muhammad Shallallahu ‘Allaihi wasallam dan para sahabat.
Penulisan skripsi ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan program pendidikan dokter di FK UNS Surakarta. Dalam proses penyusunan skripsi ini, penulis tak lepas dari bantuan dan dukungan berbagai p ihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada:
1. Prof. Dr Zainal Arifin Adnan, dr., SpPD-KR-FINASIM selaku Dekan FK UNS Surakarta.
2. Muthmainah, dr., M.Kes, selaku Ketua Tim Skripsi FK UNS Surakarta. 3. Heru Priyanto Samadi, dr., Sp. OG (K), selaku Pembimbing Utama yang
telah memberikan b imbingan dan motivasi bagi penulis dalam penelitian ini.
4. Slamet Riyadi, dr., M.Kes, selaku Pembimbing Pendamping yang telah memberikan bimbingan dan motivasi bagi penulis dalam penelitian ini. 5. H. Tri Budi W., dr., Sp. OG (K), selaku Penguji Utama yang telah
memberikan saran dan masukan demi kesempurnaan penulisan skripsi ini. 6. Rosalia Sri Hidayati, dr., M.Kes, selaku Penguji Pendamping yang telah
memberikan saran dan masukan demi kesempurnaan penulisan skripsi ini. 7. Seluruh dosen dan staf Bagian Obstetri Ginekologi Rumah Sakit Dr.
Moewardi, Bagian Biologi FK UNS Surakarta dan Bagian Skripsi FK UNS Surakarta.
8. Keluarga tercinta, Ayah, Ibu, Paman, Bibi dan Adikku tercinta Muhammad Sholihan, Indah Kurniawati yang menjadi motivator utama penulis dalam menyusun skripsi ini.
9. Sahabat-sahabat yang tak tergantikan Rifa, Devi, Ardi, dan Regina yang selalu membantu penulis.
10. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan skripsi ini. Penulis berharap semoga skripsi ini dapat bermanfaat.
Surakarta, Februari 2013
Nurlailiyani
vii
DAFTAR ISI
PRAKATA ... vi
DAFTAR ISI... vii
DAFTAR TABEL ... ix
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang Masalah ... 1
B. Rumusan Masalah ... 3
C. Tujuan Penelitian ... 3
D. Manfaat Penelitian ... 3
BAB II LANDASAN TEORI ... 4
A. Tinjauan Pustaka ... 4
B. Kerangka Pemikiran ... 34
C. Hipotesis ... 35
BAB III METODE PENELITIAN ... 36
A. Jenis Penelitian ... 36
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 36
C. Subjek Penelitian ... 36
D. Rancangan Penelitian ... 39
E. Identiikasi Variabel Penelitian ... 39
F. Definisi Operasional Variabel Penelitian ... 40
G. Alat dan Bahan... 40
H. Analisis Data ………..41
commit to user
viii
BAB IV HAS IL PENELITIAN ... 42
A. Hasil Uji Validitas dan Realibilitas Kuesioner ... 42
B. Karakteristik Subjek Penelitian... 43
C. Hubungan antara Usia dengan Derajat Keganasan Tumor Ovarium . 47 BAB V PEMBAHASAN ... 49 BAB VI PENUTUP ... 57 A. Simpulan... 57 B. Saran ... 57 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
commit to user
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 2. 1. Klasifikasi Histopatologi Tumor Ovarium menurut WHO ... 15
Tabel 2. 2. Tampilan Makroskopis Tumor Ovarium Jinak dan Ganas ... 22
Tabel 2. 3. Stadium Kanker Ovarium Menurut (FIGO) 2000 ... 24
Tabel 4. 1. Distribusi Frekuensi Subjek Penelitian Berdasarkan Usia ... 33
Tabel 4. 2. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Derajat Keganasan Tumor Ovarium... 35
Tabel 4. 3. Tabulasi S ilang antara Derajat Keganasan Tumor Ovarium Berdasarkan Umur ... 35
Tabel 4. 4. Hubungan antara Usia Pasien dengan Derajat Keganasan Tumor Ovarium Primer... 36
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Jenis-jenis Tumor Ovarium m enurut Sel Asal Tumor... 19
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Formulir Permohonan Menjadi Responden Lampiran 2. Informed Consent
Lampiran 3. Kuesioner Penelitian Lampiran 4. Data Hasil Penelitian
Lampiran 5. Surat Ijin Penelitian dan Pengambilan Sampel Lampiran 6. Surat Bukti Telah Menyelesaikan Penelitian Lampiran 7. Tabel Chi-Square
Lampiran 8. Analisis Data Statistik
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Ovarium memiliki potensi besar untuk menjadi tumor neoplastik dan keganasan, di samping terjadi tumor yang timbul akibat fungsinya yang biasa disebut tumor non neoplastik. Mayoritas tumor ovarium bersifat jinak dan 2 % di antaranya memiliki risiko seumur hidup untuk berkembang menjadi kanker ovarium (Haffner dan Schust , 2008; Manubrata, 2001).
Tumor ganas atau kanker merupakan pertumbuhan sel yang tidak terkendali, mampu menginvasi dan bermetastasi (Murray et al., 2003). Kanker ovarium merupakan kanker ke-6 terbanyak yang ditemukan pada perempuan di dunia. Kanker ini merupakan penyebab kematian utama keganasan ginekologi di Amerika Serikat. Pada tahun 2011 diperkirakan terdapat 21.990 kasus baru kanker ovarium dan 15.460 meninggal oleh penyakit tersebut (Siegel et al., 2011; Wey et al., 2009). Survei Departemen Kesehatan Indonesia tahun 2004 hingga 2007 menyebutkan kanker ovarium sebagai kanker sistem reproduksi perempuan tersering ketiga setelah payudara dan serviks (DKPDI, 2009).
Angka kematian pada kanker ovarium jauh lebih besar dibandingkan dengan jenis kanker sistem genitalia perempuan lainnya. Hal ini dikarenakan kanker ovarium tidak memiliki gejala awal khas yang menyulitkan deteksi hingga mencapai stadium lanjut. Sebanyak 70 % kanker ovarium didiagnosis
1
setelah mencapai stadium lanjut (III-IV) yaitu setelah kanker menyebar luas dan bermetastasis jauh sehingga menyebabkan buruknya prognosis penyakit. Kelangsungan hidup pasien terutama tergantung pada stadium penyakit pasien. Tingkat ketahanan hidup rata-rata 5 tahun pada pasien stadium I mencapai 93 % dan 70 % pada stadium II. Namun, angka tersebut turun hingga mencapai 37 % dan 25 % jika diagnosis ditegakkan pada stadium III dan IV (Yallapu et al., 2010; Busmar, 2008).
Usia merupakan faktor yang paling penting dalam menentukan risiko keganasan. Kejadian keganasan ovarium meningkat seiring dengan peningkatan usia. Keganasan ovarium meningkat pada usia setelah 45 tahun. Usia median saat terdiagnosis adalah 63 tahun dan 48 % penderita ditemukan pada usia di atas 65 tahun (Andrijono, 2003; Busmar, 2008).
Masa adneksa sering ditemukan selama usia reproduksi. Selama tahap kehidupan ini, masa tersebut biasanya disebabkan oleh kista ovarium fungsional, neoplasma ovarium jinak, atau perubahan pasca infeksi tuba fallopi. Pada anak perempuan yg berusia di bawah 20 tahun dan wanita di atas usia 50 tahun, 10 % dari masa yang teraba bersifat ganas. Sekitar 85-90 % kanker ovarium terjadi pada wanita pasca menopause (Haffner dan Schust, 2008).
Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai hubungan antara usia pasien dengan derajat keganasan tumor ovarium primer di RSUD Dr. Moewardi.
B. Perumusan Masalah
Apakah ada hubungan antara usia pasien dengan derajat keganasan tumor ovarium primer ?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengetahui insidensi tumor ovarium primer di RSUD Dr. Moewardi antara tahun 2011-2012.
2. Tujuan Khusus
Mengetahui hubungan antara usia pasien dengan derajat keganasan tumor ovarium primer di RSUD Dr. Moewardi antara tahun 2011-2012. D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
a. Memberikan kontribusi ilmiah mengenai hubungan antara usia pasien dengan derajat keganasan tumor ovarium primer di RSUD Dr. Moewardi antara tahun 2011-2012.
b. Hasil penelitian ini dapat dijadikan rujukan dalam penelitian-penelitian lanjutan mengenai tumor ovarium.
2. Manfaat Aplikatif
Hasil penelitian ini dapat dimanfaatkan untuk menentukan sasaran usia dalam perencanaan tindakan edukasi atau penyuluhan pada pasien dengan risiko tinggi keganasan ovarium karena hingga saat ini belum ada prosedur tetap yang baku bagi upaya preventif maupun deteksi dini keganasan ovarium.
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Tinjauan Pustaka 1. Histologi Ovarium
Organ-organ internal sistem reproduksi perempuan terdiri dari dua ovarium, dua tuba fallopii atau saluran telur, uterus dan vagina. Pada perempuan dewasa, ovarium bertanggung jawab melepaskan gamet (sel telur atau oosit) dan memproduksi hormon-hormon steroid, androgen serta progesteron. Ovarium memiliki bentuk yang menyerupai buah kemiri, dengan ukuran bervariasi, tergantung usia. Pada usia reproduksi, ukuran ovarium kurang lebih panjang 3 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1 cm (Junquiera dan Carneiro, 2002; Prince dan Wilson, 2005).
Secara Histologis ovarium terdiri dari bagian medulla dan korteks yang tidak berbatas jelas. Medulla merupakan bagian tengah yang terdiri dari jaringan vaskuler yang luas pada jaringan ikat selu ler longgar yang merupakan perpanjangan dari mesovarium. Tiap ovarium dikelilingi oleh kapsula fibrosa, yang disebut tunika albugenia. Tunika albugenia ini merupakan permukaan terluar korteks. Di atas tunika albugenia terdapat epitel pipih selapis atau kuboid, yakni epitel germinativum waldeyer. Jaringan korteks ovarium berada tepat di bawah tunika albugenia. Di dalamnya terdapat sejumlah besar folikel ovarium dalam tingkat perkembangan yang berbeda-beda. Folikel dibagi dalam tiga fase
4
perkembangan, yaitu folikel primordial, folikel berkembang, dan folikel matang atau de Graaf. Sebuah folikel ovarium terdiri dari satu oosit yang dikelilingi oleh satu atau lebih lapisan sel folikel (Haffner dan Schust, 2008; Junquiera dan Carneiro, 2002)
Folikel primordial terdiri dari sebuah oosit primer yang tertahan pada tahap profase yang dibungkus oleh selapis sel folikel pipih (pregranulosa). Folikel ini paling banyak ditemukan saat sebelum kelahiran. Pembentukan folikel primer mulai ditandai dengan perubahan dari lapisan sel pregranulosa menjadi sel granulosa yang berbentuk kuboid. Deferensiasi selanjutnya, akan terbentuk teka interna dan teka eksterna yang berasal dari stroma ovarium di sekeliling sel folikel. Teka interna kaya akan jaringan vaskuler dan berfungsi menghasilkan hormon sementara teka eksterna tetap berupa jaringan ikat (Haffner dan Schust,2008).
Selama folikel berkembang terbentuk ruang-ruang kecil di antara sel folikel yang berisi cairan folikel. Folikel ini bernama folikel sekunder. Selanjutkan ruangan-ruangan tersebut akan menyatu menjadi sebuah ruang besar yang disebut antrum. Pada suatu bagian dari dinding folikel oosit diikat oleh cumulus ooforus yaitu sel-sel dari lapisan granulosa yang berkumpul dan membentuk bukit kecil sel-sel. Kumulus ooforus ini menonjol ke dalam antrum. Oosit dilapisi o leh granulose tipis yang disebut korona radiata. Oosit tidak akan tumbuh lagi. Folikel ini disebut folikel de Graaf atau matang (Fawcett, 2002).
Folikel de Graaf akan pecah dan mengeluarkan ovum, proses ini dinamakan ovulasi. Ovum bersama dengan zona pelusida, beberapa cairan antrum dan sel-sel yang meliputinya lepas dari ovarium menuju tuba uterina. Sementara sel granulosa dan sel-sel teka interna menetap di dalam ovarium membentuk korpus luteum. Korpus luteum merupakan kelenjar endokrin sementara yang mengekskresikan esterogen dan progesteron (Fawcett, 2002).
2. Epidemiologi dan Insidensi Tumor Ovarium
Dari seluruh tumor ovarium yang tidak d isebabkan oleh proses peradangan pada wanita usia produktif, 70 % di antaranya merupakan kista fungsional, 20 % adalah neoplasma dan 10 % yang lain merupakan endometriosis. Risiko keganasan sebesar 15 % pada wanita produktif dan meningkat menjadi 50 % setelah menopause (Neville et al., 2009).
Tumor ganas ovarium menempati peringkat ketiga jenis keganasan yang paling banyak ditemukan pada sistem genitalia perempuan. Angka kematian akibat tumor ganas ovarium mencapai separuh dari keseluruhan kematian akibat keganasan ginekologi. Hal ini disebabkan tumor ganas ovarium tidak memiliki gejala yang khas sehingga sulit terdeteksi secara dini. Diperkirakan 70-80 % kanker ovarium terdiagnosis setelah adanya metastasis jauh sehingga prognosis penyakit menjadi buruk (Kumar et al., 2005; Sihombing dan Sirait, 2007;Tavassoli dan Devilee, 2003).
Global Cancer Society pada tahun 2008 melaporkan 225.000 kasus baru kanker ovarium atau sekitar 3.7 % dari keseluruhan kanker pada
wanita. Angka kematian akibat kanker ovarium mencapai 140.000 (4.2 % dari total kematian akibat kanker pada wanita). Data dari Survey Epidemiology End Result Cancer Statistics antara tahun 2004 hingga 2008 menyebutkan insidensi 12.8 per 100.000 orang dengan perkiraan mortalitas sejumlah 8.4 per 100.000 (SEER, 2011; Jemal et al., 2011).
Di Indonesia berdasarkan data Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Ahli Patologi Indonesia tahun 1998, kanker ovarium merupakan salah satu keganasan yang paling sering ditemukan dan menempati urutan ke 5 (4.9 %) setelah kanker serviks (17.2 %), kanker payudara (12.2 %), kanker kulit (5.9 %) dan kanker nasofaring (5.3). Adapun berdasarkan data WHO (2002), kanker ovarium merupakan kanker keempat terbanyak di Indonesia dengan angka kejadian kasus baru yang mencapai 15 per 100.000 dan merupakan penyebab kematian kelima pada wanita Indonesia berdasarkan data WHO tahun 2005 (Hardiman et al., 2007).
3. Gejala Klinis
Banyak tumor ovarium yang tidak menimbulkan gejala terutama tumor yang berukuran kecil. Gejala dan tanda yang timbul sebagian besar disebabkan oleh pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut (Sutoto, 2007).
a. Pertumbuhan
Pembesaran dan posisi tumor ovarium dalam rongga perut dapat memberikan tekanan terhadap organ-organ di sekitarnya. Gangguan yang timbul akibat penekanan tumor dapat berupa gangguan miksi,
obstipasi dan edema pada tungkai. Tumor yang lebih besar dapat menimbulkan rasa penuh di perut dan gejala tidak napsu makan (Sutoto, 2007).
b. Aktivitas hormonal
Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola menstruasi kecuali tumor yang memproduksi hormon. Tumor ganas sel granulosa yang memproduksi hormon dapat mengakibatkan terjadinya hipermenorea dan arhenoblastoma dapat menyebabkan amenorea (Sutoto, 2007).
c. Komplikasi 1) Perdarahan
Perdarahan ke dalam kista dapat terjadi berangsur-angsur sehingga menyebabkan perbesaran kista dengan gejala klinis yang minimal. Jika perdarahan terjadi dalam jumlah besar dan mendadak akan terjadi distensi cepat kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak (Sutoto, 2007).
2) Putaran tungkai
Putaran tungkai dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih akan tetapi belum terlalu besar sehingga terbatas gerakannya. Kehamilan juga dapat mempermudah terjadinya torsi karena uterus yang membesar dapat mengubah letak tumor. Putaran tangkai dapat menyebabkan gangguan sirkulasi, vena yang tertekan menyebabkan terjadinya bendungan
darah dalam tumor yang jika berjalan terus dapat menyebabkan nekrosis. Rasa sakit dapat timbul jika terjadi tarikan peritoneum parietale o leh ligamentum infundibulopelvikum (Sutoto, 2007). 3) Infeksi
Infeksi pada tumor dapat berasal dari pathogen infeksi di sekitarnya seperti apendisitis, diverticu litis, atau silpingitis akuta. Kista dermoid cenderung mengalami peradangan disusul pernanahan (Sutoto, 2007).
d. Sindroma meigs
Empat puluh persen kasus fibroma ovarii ditemukan dengan sindroma meigs yaitu asites dan hidrotoraks. Keadaan ini dapat ditemukan pada beberapa tumor neoplastik jinak lain. Dengan pengangkatan tumor, sindrom juga menghilang. Cairan di rongga toraks berasal dari cairan di rongga perut. Sindroma meigs harus dibedakan dengan asites dengan atau tanpa hidrotoraks yang ditemukan pada tumor ganas. Dalam hal yang terakhir ditemukan sel-sel tumor ganas dalam sedimen cairan (Sutoto, 2007).
Pada keganasan ovarium, gejala awal sering kali tidak khas, oleh karena itu lebih dari 70 % perderita kanker ovarium ditemukan sudah dalam stadium lanjut (Busmar, 2008).
4. Diagnosis
Tindakan awal yang dilakukan untuk mendiagnosis tumor ovarium adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik ginekologi meliputi pemeriksaan pelvik dan rectal. Pemeriksaan bimanual, perabaan uterus dan ovarium dilakukan untuk mengetahui bentuk, ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari masa tumor (Djuanda et al., 2001).
Jika ditemukan tumor pada pemeriksaan maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besar, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak) langkah selanjutnya adalah menentukan jenisnya bersifat neoplastik atau non neoplastik (Sutoto, 2007).
Tumor oleh karena radang umumnya menunjukkan gejala peradangan genital dan dalam pemeriksaan tidak dapat digerakkan akibat adanya perlekatan. Kista non neoplastik umumnya tidak membesar dan dapat menghilang dengan sendirinya. Adapun jika tumor itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah tumor itu jinak atau ganas. Diagnosis pasti keganasan ovarium memerlukan tindakan laparostomi eksploratif. Akan tetapi, pemeriksaan dan analisis yang tajam dapat membantu pembuatan diferensial diagnosis sebelum dilakukan operasi. (Berek, 2005; Sutoto, 2007).
Metode-metode yang selanjutnya dapat menolong dalam pembuatan diagnosis yang tepat antara lain,
a. Laparoskopi
Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.
b. USG
Pemakaian USG transvaginal (transvaginal color flow doppler) dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu menjabarkan morfologi tumor ovarium dengan baik. Kriteria morfologi tumor yang diperiksa melipurti volume tumor, struktur dinding dan septum tumor (Azis, 2006).
Sistem kerja USG transvaginal color doppler berdasarkan kepada analisis gelombang suara doppler (Resistance Index atau RI, Pulsality Index atau PI, dan Velocity) pembuluh darah pada tumor. Keganasan dicurigai jika resistance index kurang dari 0,4 (Busmar, 2008; Helm dan William, 2008).
c. Foto Rontgen
Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.
d. Tumor Markers
CA 125 adalah antigen yang dihasilkan oleh epitel coelom dan epitel amnion. Pada orang dewasa CA 125 dihasilkan oleh epitel coelom dan epitel saluran muller. Pemukaan epitel ovarium fetus dan dewasa tidak menghasilkan CA 125, kecuali kista inklusi, permukaan epitel ovarium yang mengalami metaplasia dan pertumbuhan papiler. Kadar normal yang disepakati untuk CA 125 adalah 35 U/m l. Pemeriksaan kadar CA 125 memiliki spesifisitas dan positive predicate value yang rendah. Hal ini karena pada kanker lain dan keadaan non neoplasma kadar CA 125 juga dapat meningkat (Menon dan Jacobs, 2005).
5. Faktor - Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Keganasan Ovarium.
Penyebab dari kanker ovarium sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Namun, beberapa penulis telah melaporkan adanya hubungan antara kejadian kanker ovarium dengan faktor lingkungan termasuk paparan dengan makanan,virus,dan bahan-bahan industri (Look, 2001).
a. Usia
Etiologi kanker ovarium belum diketahui secara jelas. Namun, telah diketahui bahwa meningkatnya usia merupakan faktor terkuat yang memperbesar risiko kanker ovarium.
Tumor ganas ovarium dapat terjadi pada semua umur. Sebagian kanker ovarium menyerang wanita lanjut usia dan paruh baya, dengan
tingkat kejadian tertinggi dilaporkan di Amerika Utara dan Eropa Utara, dan terendah di Jepang dan di negara berkembang (Greenlee et al., 2000).
Survey Epidemiology End Result periode tahun 2004-2008 menyebutkan, nilai tengah usia pasien saat didiagnosis tumor ovarium adalah 63 tahun. Sekitar 1.2 % didiagnosis di bawah usia 20 tahun, terus meningkat sebanyak 3.5 % antara usia 20 dan 34 tahun, 7.3 % antara 35 dan 44 tahun, 19.1 % antara 45 dan 54 tahun, dan mencapai 23.1 % antar 55 dan 64 tahun. Insidensi menurun menjadi 19.7 % antara 65 dan 74 tahun, 18.2 % antara 75 dan 84 tahun dan hanya 8 % di atas usia 85 tahun (SEER, 2011).
Peningkatan angka kejad ian kanker ovarium pada usia menopause dapat dikaitkan dengan penurunan oosit atau sel germinal, penurunan tingkat sirkulasi estrogen, atau peningkatan yang signifikan dalam produksi kelenjar pituitari terhadap hormon gonadotropic Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH). Ovulasi, faktor pertumbuhan, sitokin, dan agen lingkungan dapat berperan dalam inisiasi dan perkembangan kanker ovarium (Vanderhyden et al., 2003).
b. Faktor Hormonal 1) Kontrasepsi Oral
Kontrasepsi oral adalah faktor pelindung terhadap kanker ovarium. Sebuah reanalisis dari 45 studi terpisah yang dilakukan
di 21 negara menunjukkan bahwa semakin lama seorang wanita telah menggunakan kontrasepsi oral, semakin besar pengurangan risikonya (Beral et al., 2007).
Berbagai penelitian telah mempelajari pengaruh jumlah dan jenis kontrasepsi oral dalam mengurangi risiko kanker ovarium. Salah satu penelitian yang digunakan dalam analisis Harvard, Cancer and Study Hormone Steroid (CASH), menemukan bahwa penurunan risiko kanker ovarium adalah sama tanpa memandang jenis atau jumlah estrogen atau progestin dalam pil. Adapun sebuah analisis lebih baru dari studi CASH menunjukkan bahwa kontrasepsi oral dengan konsentrasi progestin yang tinggi mengurangi risiko kanker ovarium lebih dibanding olahan dengan kadar progestin rendah (Schilkraut et al., 2002).
2) Terapi Pengganti Hormon
Berbagai peninjauan sistematis yang menggunakan desain kasus-kontrol dan kohort telah diterbitkan dan dipercobakan secara acak untuk mempelajari efek estrogen maupun kombinasi estrogen-progestin sebagai terapi penggantian hormon terhadap risiko kanker ovarium. Telah dilaporkan bahwa penggunaan lima tahun estrogen sebagai terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker ovarium sebesar 22 %. Peningkatan yang signifikan jika dibandingkan dengan penggunaan kombinasi esterogen-progesteron, yakni 10 % (Pearce et al., 2009).
Berdasarkan studi terhadap wanita pengguna terapi pengganti hormon di Inggris, risiko kanker ovarium meningkat setara dengan durasi penggunaan dan mencapai angka yang signifikan setelah penggunaan tujuh tahun atau lebih (Beral et al., 2007).
Studi epidemiologi pada Juni 2011 memperkirakan sekitar 50 kasus kanker ovarium di Inggris pada tahun 2010 terkait dengan terapi pengganti hormon, setara dengan sekitar 1 % dari seluruh kasus keganasan ovarium di negara tersebut (Parkin, 2011). c. Kehamilan
Penelitian yang diterbitkan di British Journal of Cancer 1, menyebutkan bahwa kehamilan dan memiliki lebih dari satu anak mampu menurunkan risiko kanker ovarium. Perempuan yang pernah hamil memiliki 29 persen risiko lebih rendah mengalami kanker ovarium dibandingkan dengan perempuan yang belum pernah hamil. Kejadian kanker ovarium pada wanita yang belum pernah hamil adalah 34 per 100.000 per tahun, risiko ini turun menjadi sekitar 24 per 100.000 per tahun pada wanita yang pernah mengalami kehamilan (Konstantinos, 2011).
d. Pemakaian Talk
Penggunaan bedak talk secara berkala pada daerah genitalia meningkatkan risiko kanker ovarium. Pada tahun 2003, analisis pada 16 individu menunjukkan peningkatan risiko kanker ovarium sebesar
33 % pada penggunaan bedak talk di daerah genitalia (Huncharek et al., 2003)
Penggunaa bedak talk baik di daerah perineum maupun non perineum, menunjukkan risiko jangka panjang (lebih dari 20 tahun) dengan penggunaan berkala setiap hari dibandingkan wanita yang tidak pernah menggunakan bedak talk (Wu et al., 2009).
Sebelum pertengahan 1970-an, diketahui adanya kontaminasi serat asbes pada bedak talk dan pada tahun 1975 telah dirumuskan pedoman untuk mencegah kontaminasi ini. Penelitian sebelum tahun 1975, menunjukkan adanya peningkatan risiko kanker ovarium pada penggunaan bedak talk. Akan tetapi penelitian yang dilakukan setelah tahun 1975 tidak menunjukkan hal ini (Wu et al., 2009).
e. Riwayat Keluarga
Risiko kanker ovarium meningkat pada wanita dengan riwayat keluarga penderita kanker ovarium. Wanita yang memiliki saudara derajat 1 (ibu atau saudara kandung) dengan diagnosis kanker ovarium memiliki risiko meningkat tiga sampai empat kali lipat terkena penyakit ini dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki riwayat keluarga, meskipun hanya sekitar 10 % kasus kanker ovarium terjadi pada wanita dengan riwayat keluarga (Granstrom et al., 2008).
Pada karsinoma ovarium ditemukan dua gen yang bertanggung jawab pada 2/3 familial atau 5 % secara keseluruhan yaitu gen
BRCA1 yang berlokasi pada kromosom 17 (17q21) dan gen BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q-12-13 (Kumar et al., 2005).
Perkiraan risiko kenker ovarium pada populasi umum adalah sebesar 1.4 % (14 dari 1000). Angka ini meningkat menjadi 15 sampai 40 persen (150 - 400 dari 1000) pada wanita dengan mutasi gen BRCA1 dan BRCa2 (Bethesda, 2009; Granstrom et al., 2008).
6. Teori Tumorogenesis
a. Hipotesis incessant ovulation
Hipotesis incessant ovulation dikemukakan pertama kali oleh Fathalla pada tahun 1971, menerangkan bahwa trauma berulang selama ovulasi meningkatkan paparan epitel permukaan ovarium terhadap abnormalitas genetik dan faktor risiko lain. Beberapa
penelitian telah membuktikan hubungan langsung frekuensi
metaplasia dan konversi neoplasma pada daerah invaginasi fragmen epitel permukaan ovarium dan badan inklusi. Hal ini memungkinkan karena pajanan berlebihan terhadap hormon atau lingkungan stromal kaya faktor pertumbuhan, maka epithelial permukaan ovarium yang terjebak di korteks ovarium dapat dianggap sebagai proses neoplastik tempat berkembangnya kanker epitelial ovarium. Namun, mekanisme perkembangan epitel permukaan atau kista menjadi keganasan belum diketahui secara pasti. Hipotesis ini dapat menjelaskan penurunan kejadian kanker ovarium pada wanita yang hamil, menyusui atau menggunakan pil kontrasepsi, oleh karena selama hamil, menyusui,
dan menggunakan pil kontrasepsi tidak terjadi ovulasi (Choi et al., 2007; Schilder et al., 2001).
b. Hip otesis Inflamasi
Hipotesis ini diajukan berdasarkan faktor risiko penyakit inflamasi pelvic dan efek proteksi dari ligasi tuba maupun histerektomi. Teori ini menduga karsinogen dapat berkontak dengan ovarium setelah melewati saluran genital (Gennadi dan Olga, 2005). c. Hip otesis Karsinonogenesis Hormonal
Salah satu teori karsinogenik hormonal adalah hipotesis androgen-progesteron, androgen yang kadarnya meningkat pada wanita menopause dan obesitas, menstimulasi tumorogenesis sementara progesteron memproteksinya. Hipotesis lainnya adalah hipotesis gonadotropin. Kadar LH dan FSH yang tinggi berhubungan dengan surge selama proses ovulasi dan hilangnya negative feedback pada masa menopause dan kegagalan prematur ovarium berperan dalam karsinogenesis ovarium epithelial (Choi et al., 2007).
7. Klasifikasi Tumor Ovarium
Tumor ovarium dapat bersifat neoplastik maupun non neoplastik. Tumor-tumor neoplastik belum memiliki klasifikasi yang dapat diterima semua pihak. Hal ini terjadi karena klasifikasi berdasarkan histopatologi dan embriologi belum dapat diberikan secara tuntas berhubungan dengan masih kurangnya pengetahuan mengenai beberapa tumor dan pula
berhubungan dengan kemungkinan bahwa tumor-tumor yang sama memiliki asal yang berbeda (Sutoto, 2007).
Pendekatan yang dipergunakan WHO untuk mengklasifikasikan tumor ovarium didasarkan pada asal sel dan jaringannya. Berbagai tumor ovarium baik jinak maupun ganas dapat berasal dari setiap jenis sel yang terdapat di ovarium, meliputi:
a. Epitel permukaan yang berasal dari epitel celomic atau epitel endometrium ektopik. Epitel celomic akan berkembang menjadi epitel mullerian selama masa embrionik. Dari ep itel ini terbentuklah tuba falopii (sel kolumnar serosa yang bersilia), lapisan endometrium (sel kolumnar tanpa silia), atau kelenjar endoserviks (sel musinosum tanpa silia).
b. Germ cells, yang bermigrasi ke ovarium dari yolk salk dan memiliki sifat totipotensial.
c. Stroma ovarium, termasuk sex cord.
Tumor ovarium juga dapat bersifat sekunder yang merupakan metastatik dari keganasan organ tubuh lainnya (Kumar et al., 2005; Wells et al., 2003).
Tabel 2.1. Klasifikasi Histopatologi Tumor Ovarium menurut WHO (Tavassoli dan Devilee, 2005).
Surface epithelial-stromal tumours Serous tumors
Malignant Serous tumours
Adenocarcinoma
Surface papillary adenocarcinoma Adenocarcinofibroma (malignant adenofibroma)
Borderline tumour Papillary cystic tumour
Surface papillary tumour
Adenofibroma, cystadenofibroma
Benigna Cystadenoma
Papillary cystadenoma Surface papilloma
Adenofibroma and cystadenofibroma
Mucinous tumours
Malignant Adenocarcinoma
Adenocarcinofibroma (malignant adenofibroma)
Borderline tumour Intestinal type
Endocervical-like
Benign Cystadenoma
Adenofibroma and cystadenofibroma Mucinous cystic tumour with mural nodules
Mucinous cystic tumour with pseudomyxoma peritonei
Endometrioid tumours including variants with squamous differentiation
Malignant Adenocarcinoma, not otherwise
specified
Adenocarcinofibroma (malignant adenofibroma)
Malignant mullerian mixed tumour (carcinosarcoma)
Adenosarcoma
Endometrioid stromal sarcoma (low grade)
Undifferentiated ovarium sarcoma
Borderline tumour Cystic tumour
Adenofibroma and cystadenofibroma
Benign Cystadenoma
Adenofibroma and cystadenofibroma
Clear cell tumours
Malignant Adenocarcinoma
Adenocarcinofibroma (malignant adenofibroma)
Borderline tumour Cystic tumour
Adenofibroma and cystadenofibroma
Benign Cystadenoma
Adenofibroma and cystadenofibroma
Transitional cell tumours Malignant
Malignant Brenner tumour
Transitional cell carcinoma (non-Brenner type)
Borderline Borderline Brenner tumour
Proliferating varian
Benign Brenner tumor
Squamous cell tumours Squamous cell carcinoma
Epidermoid cyst
Mixed epithelial tumours
Benign Tumor of law ma lignant potential
Borderline Malignant
Undifferentiated and unclassified tumours
Sex Cord-Stromal Tumors Granulosa-stromal cell tumors Granulosa cell tomors
Tumors in thecoma-fibroma group
Thecoma
Fibroma-fibrosarcoma Sclerosing stromal tumor
Sertoli-stromal cell tumours
Sertoli-Leydig cell tumour group (androblastomas) Sertoli cell tumour
Stromal-Leydig cell tumour
Sex cord-stromal tumours of mixed or unclassified cell types Sex cord tumour with annular tubules
Gynandroblastoma
Sex cord-stromal tumour unclassified Steroid (lipid) cell tumour
Leydig cell tumour group
Steroid cell tumour, not otherwise specified Germ Cell Tumors
Primitive germ cell tumours Dysgerminoma
Yolk sac tumour Embryonal carcinoma Polyembryoma
Non-gestational choriocarcinoma Mixed germ cell tumour
Biphasic or triphasic teratoma Immatur
Mature (adult) Solid
Cystic (dermoid cyst)
Monodermal teratoma and somatic-type tumours associated with dermoid cysts
Thyroid tumour group Carcinoid group
Neuroectodermal tumour group Carcinoma group
Melanocytic group Sarcoma group
Sebaceous tumour group Pituitary-tipe tumour group Retinal anlage tumour group Germ cell-sex cord-stromal tumour Gonadoblastoma
Mixed germ cell-sex cord-stroma l tumo ur Tumour o f The Rete Ovarii
Miscella neous tumours Tumour-like conditions
Lymphoid and haematopo etic tumours Secondary tumours
Gambar 2.1. Jenis - Jenis Tumor Ovarium Menurut Sel Asal Tumor. Sumber: Crum CP. The Female Genital Tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fauston N, editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
8. Derajat Keganasan Tumor Ovarium a. Tumor jinak
Tumor jinak merupakan sebuah peristiwa lokal. Sel-sel neoplasma yang berproliferasi cenderung sangat kohesif, sehingga ketika masa sel tumbuh terjadi perluasan masa secara sentrifugal dengan batas yang nyata. Karena sel-sel yang berprolifersi tidak saling meninggalkan, tepi neoplasma cenderung bergerak keluar dengan bebas sambil mendesak jaringan didekatnya. Oleh karena itu neoplasma jinak mempunyai kapsul jaringan ikat padat yang memisahkan neoplasma dari jaringan di sekitarnya. Oleh karena itu, tumor jinak tidak menyebar ke tempat yang jauh. Laju pertumbuhan tumor jinak sering agak lamban, dan beberapa tampaknya tidak berubah dan tetap pada ukuran yang stabil selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun (Kumar, 2005).
b. Tumor ganas
Tumor ganas umumnya tumbuh lebih cepat dan hampir selalu tumbuh progresif jika tidak diangkat. Sel tumor ganas tidak bersifat kohesif, akibatnya sifat persebarannya ganas dan sering sekali sangat tidak teratur. Tumor ganas cenderung tidak berkapsul dan tidak seperti sel jinak, biasanya tidak mudah dipisahkan dari sekitarnya. Tumor ganas bersifat menyebar ke daerah sekitar dan bukan mendesak ke samping. Sel-sel tumor ganas yang berproliferasi mampu melepaskan diri dari tumor induk (tumor primer) dan memasuki
sirkulasi untuk menyebar ke tempat lain dan membentuk tumor sekunder. Satu fokus tumor primer dapat menimbulkan banyak fragmen embolik yang selanjutnya dapat membentuk nodul sekunder di tempat yang sangat jauh dari fokus primer (Kumar, 2005).
Masa di dalam rongga pelvis merupakan tanda yang penting dari kaker ovarium. Terutama jika masa tersebut padat, berbentuk irregular dan terfiksir di dinding panggul. Bila di bagian atas abdomen juga ditemukan masa disertai asites, keganasan hampir dapat dipastikan. (Berek, 2005; Stephen dan Canistra, 2004).
Perhatian khusus harus diberikan apabila ditemukan kista ovarium berdiameter lebih dari 5 cm pada wanita yang telah berusia d i atas 40 tahun karena pada 95 % kasus keganasan terjadi dengan diameter tumor lebih dari 5 cm. Namun, jika yang ditemukan masa kistik soliter berukuran antara 5–7 cm pada wanita usia produtif, kemungkinan merupakan suatu kista fungsional yang dapat mengalami regresi spontan dalam 4–6 minggu kemudian (Sahil, 2007; Stephen dan Canistra, 2004).
Bilateralitas pada kista jinak hanya ditemukan pada 5 % kasus, sedangkan pada keganasan kista bilateral ditemukan pada 25 % kasus. Oleh karena itu, pemeriksaan lanjut pada kista bilateral harus dilakukan untuk menyingkirkan keganasan termasuk pada penderita yang berusia muda (Busmar, 2008).
Pada wanita pasca menopause, ovarium akan atropi sehingga pada pemeriksaan panggul tidak teraba. Jadi, jika pada usia ini teraba masa di
pelvis, maka masa tersebut patut dicurigai sebagai keganasan. Keadaan ini dahulu dikenal dengan post menopausal palpable syndrome. Penelitian selanjutnya pada kelompok tersebut menunjukkan bahwa hanya 3 % dari masa yang teraba di pelvis dengan ukuran di bawah 5 cm, yang merupakan keganasan (Berek, 2005).
Pada penderita pasca menopause dengan kista unilateral berukuran 8-10 cm, kadar CA 125 normal, pengamatan dalam waktu tertentu dapat dilakukan asalkan masa tersebut tidak dicurigai ganas dengan ciri-ciri masa besar, dominan padat, irregular dan lengket dengan sekitarnya. Jika tanda-tanda ganas ditemukan, maka laparostomi harus segera dilakukan (Busmar, 2008).
Tabel 2.2. Tampilan Makroskopis Tumor Ovarium Jinak dan Ganas (Busmar, 2008)
Tumor Jinak Tumor Ganas*
Unilateral Bilateral
Kapsul utuh Kapsul pecah
Bebas dari perlekatan
Ada perlekatan dengan organ di sekitarnya
Permukaan licin
Pertumbuhan abnormal di permukaan tumor
Tidak ada asites Asites hemoragik
Peritoneum licin Ada metastasis di peritoneum
Seluruh permukaan tumor viable
Ada bagian-bagian yang nekrotik dan berdarah
Tumor kistik
Padat atau kistik dengan bagian-bagian padat
Permukaan dalam kista licin
Terdapat pertumbuhan papiler intra kista
Bentuk tumor seragam Bentuk tumor bermacam-macam
*Tanda-tanda ini tidak patognomonik untuk keganasan c. Borderine
Tumor ovarium borderline disebut juga tumor of low malignant potential, berbeda dengan tumor ovarium invasif baik secara klinis maupun histologi. Tumor ovarium borderline ini ditemukan pada 15 % kasus dari seluruh tumor ovarium epithelial (Lu dan Bell, 2004)).
Pada tahun 1929, Taylor mengajukan kategori tumor ovarium borderline. Pembagian ini kemudian diterima oleh FIGO pada tahun 1961, dan dipublikasi oleh WHO tahun 1973. Secara histopatologi kelompok tumor ini adalah perbatasan antara tumor jinak dan ganas, sehingga juga dikenal sebagai intermediate proliferative neoplasma atau tumor of borderline malignancy (Nuranna, 1991).
Karakteristik tumor ovarium borderline adalah proliferasi sel epitel yang tidak normal tetapi tidak disertai invasi ke dalam stroma. Meskipun tidak menginvasi area stroma, tetapi tumor ini memiliki kemampuan metastasis ke organ lain yang jauh dan genitalia interna.
Gambaran morfologi tumor ovarium borderline terdiri atas stratifikasi sel epitel, peningkatan aktivitas mitosis, inti abnormal dan sitologi atipik. (Busmar, 2008; Nuranna, 1991).
Sedangkan kriteria WHO tahun 1973 tentang tumor ovarium borderline ini adalah:
1) Dipenuhinya kriteria-kriteria morfologi di atas 2) Tidak ada invasi ke dalam stroma.
Hart dan Norris (1973) mengemukakan bahwa untuk tumor ovarium musinosum, diklasifikasikan dalam kelompok borderline jika terdapat 3 lapis epitel atau kurang, sedangkan 4 lapis atau lebih digolongkan dalam karsinoma.
9. Stadium Tumor Ganas Ovarium
Stadium tumor ganas ovarium diklasifikasikan menurut International Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO) 2000. Stadium ditentukan setelah pembedahan laparatomy surgical staging (Laufer, 2005).
Tabel 2.3. Stadium Kanker Ovarium menurut International Federation of
Gynecologist and Obstetricians (FIGO) 2000 (Laufer, 2005; Kumar et al., 2005).
Stadium Keterangan
I Tumor terbatas pada ovarium
IA Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor
utuh, tidak ada pertumbuhan di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor pada cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum
IB Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada
pertumbuhan tumor pada permukaan kapsul, tidak ada sel tumor pada cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum
IC Tumor terbatas pada satu atau dua dengan salah satu faktor dari kapsul tumor yang pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan kapsul, ditemukan sel tumor
ganas pada cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum
II Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan
di pelvis
IIA Tumor meluas ke uterus dan atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum
IIB Tumor meluas ke jaringan organ pelvis lainnya tanpa sel tumor di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum
IIC Perluasan di pelvis (IIA atau IIB) dengan ditemukan sel tumor di cairan asites atau bilasan rongga peritoneum
III Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvis dengan atau metastasis ke kelenjar getah bening regional
IIIA Metastasis mikroskopis di luar pelvis
IIIB Metastasis makroskopis di luar pelvis dengan besarnya lesi metastasis yang kurang atau sama dengan 2 sentimeter
IIIC Metastasis makroskopis di luar pelvis dengan
besarnya lesi metastasis yang lebih dari 2 sentimeter dan atau metastasis ke kelenjar getah bening regional
IV Metastasis jauh ( di luar rongga peritoneum )
B. Kerangka Pemikiran
Keterangan : hubungan yang diteliti
hubungan yang tidak diteliti
Mutasi TSG. Paling panyak pada p53. Pada pasien dengan riwayat genetic panyak ditemukan pada TSG : BRCA 1 dan
BRCA 2 Faktor Internal Hilangnya alel yang berfungs i Kerentanan gen untuk bermutasi atau mutasi in-aktif
pada alel TSG
Keganasan belum berkembang karena masih ada TSG yang tersedia dari
alel lainnya Bertambahnya usia Pre menarche < 20 thn. Masa reproduksi awal 20-34 thn. Pre menopause 35-50 thn. Menopause > 50 thn. FSH dan LH Folikel primordial Folikel de Graf Ovulasi Jaringan sekitar folikel terdesak Sel-sel permukaan ovarium menjad i tipis
Terjadi Berulang Iritas i Kronis Esterogen pada sirkulasi Umpan balik negatif Peningkatan signifikan FSH dan LH Merangsang pertumbuhan sel – sel
ovarium
Proses Neoplastik Ovarium
Faktor eksternal
Paparan karsinogen, inflamas i kronis
ROS untuk melawan infeksi
Dalam jangka panjang memedias i kerusakan DNA Induksi sitokin : IL 1, IL 6. Kemokin : CCl 2, CxCl 8, COX 2, VEGS Lingkungan
peradangan faktor transkripsi : Sel menghasilkan NFkB, STAT 3, HIF
Aktivasi TAM, MDSC, Sel mast,
PMN, eosinofil
Resisten terhadap apoptosis
Aktivasi protoonkogen menjadi onkogen. Onkogen yang telah teridentifikasi pada keganasan ovarium : HER - 2 / neu, Kras,
ERBB 2
C. Hip otesis
Terdapat hubungan antara usia pasien dengan derajat keganasan tumor ovarium primer di RSUD Dr. Moewardi. Kejadian keganasan ovarium meningkat seiring dengan bertambahnya usia.
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penenilitian
Penelitian epidemiologi ini bersifat analitik observasional menggunakan data primer yang diperoleh dari hasil wawancara dan data sekunder berupa rekam medik hasil pemeriksaan histopatologi dengan pendekatan cross sectional (Arief, 2008).
B. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan di Bangsal Rawat Inap, Poli Obsgin dan Bagian Rekam Medik RSUD Dr. Moewardi.
Waktu penelitian dimulai pada bulan November 2012 hingga Januari 2013.
C. Subjek Penelitian 1. Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah pasien dengan diagnosis klinik tumor ovarium primer berdasarkan pemeriksaan histopatologi di Departemen Patologi Anatomi RSUD Dr. Moewardi antara tahun 2011-2012.
a. Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi adalah karakteristik umum yang wajib dim iliki setiap subjek dari suatu populasi target yang akan diteliti (Nursalam, 2003).
36
commit to user
27
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien dengan hasil pemeriksaan histopatologi positif tumor ovarium yang masih menjalani perawatan, kontrol maupun yang telah keluar dengan data rekam medik yang mencantumkan usia di RSUD Dr. Moewardi antara tahun 2011-2012.
b. Kriteria Ekslusi
Kriteria eksklusi merupakan keadaan yang menyebabkan subjek memenuhi kriteria inklusi tetapi tidak dapat diikutsertakan dalam penelitian (Nursalam, 2003).
1) Hasil pemeriksaan histopatologi bukan merupakan tumor ovarium.
2) Kasus tumor ovarium metastasis. 2. Sampel
Sampel penelitian yang digunakan adalah populasi yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
a. Besar sampel
Besar sampel untuk beda proporsi dua populasi Keterangan : n = besar sampel Z21- = statistik Z (Z= 1.645 = 0.1) (Z1- )2 x {p1(1-p1) + p2(1-p2)} / d2
commit to user
d = delta, presisi absolut atau margin of error yang diinginkan di kedua sisi proporsi
p1 dan p2 = perkiraan proporsi pada populasi 1 dan populasi 2
Besar sampel yang akan digunakan pada penelitian ini sebesar 110.
b. Teknik sampling
Teknik sampling menggunakan metode consecutive sampling, yaitu semua subyek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan inklusi dan bebas dari kriteria eksklusi dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah sampel yang diinginkan terpenuhi.
n1 = (Z1- )2 x {p1(1-p1) + p2(1-p2)} / d2 = 1.6452 x {0.01(0.99) + 0.04(0.96)} / 0.12 = 13.07 n2 = (Z1- )2 x {p1(1-p1) + p2(1-p2)} / d2 = 1.6452 x {0.04(0.96) + 0.26(0.74)} / 0.12 = 62.45 n3 = (Z1- )2 x {p1(1-p1) + p2(1-p2)} / d2 = 1.6452 x {0.26(0.74) + 0.69(0.31)} / 0.12 = 109.95
commit to user
D. Rancangan Penelitian
Keterangan :
G : tumor ganas
J : tumor jinak
E. Identivikasi Variabel Penelitian
1. Variabel bebas : Kelompok usia pasien. Skala : ordinal (kategorikal)
2. Variabel terikat : Derajat keganasan tumor ovarium primer . Skala : ordinal (kategorikal)
Mengumpulkan data primer pasien tumor ovarium dengan kuisioner dalam rentang waktu 2 bulan dan data sekunder dari arsip Departemen PA RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Klasifikasi responden berdasarkan usia
Usia < 20 Tahun Usia 20-34 Tahun Usia 35-50 Tahun Usia > 50 Tahun
Uji statistik Chi Square
G J G J G J G J
F. Devinisi Operasional Variabel Penelitian 1. Usia
Usia dari data primer maupun yang tertera pada data sekunder yang didapatkan dari keterangan klinik yang diisi oleh ahli klinik yang mengirim data pasien, yang kemudian dikelompokkan menjadi usia di bawah 20 tahun, 20-34 tahun, 35-50 tahun dan lebih dari 50 tahun. 2. Derajat keganasan tumor ovarium primer .
Derajat keganasan tumor ovarium berdasarkan pemeriksaan
histopatologi oleh dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi Sub Divisi Onkologi dari Departemen Patologi Anatomi RSUD Dr. Moewardi, dengan klasifikasi jinak dan ganas.
G. Alat dan Bahan
Alat yang digunakan dalam penelilian ini adalah kuesioner/lembar pengumpul data (terlampir). Sebelum kuesioner digunakan dilakukan uji coba terlebih dahulu yaitu dengan pengujian validitas dan reabilitas. 1. Uji Validitas
Valid itas penelitian adalah derajat kebenaran simpulan yang ditarik dari sebuah penelitian, yang dipengaruhi dan dinilai berdasarkan metode penelitian yang digunakan, keterwakilan sampel penelitian, dan sifat populasi asal sampel (Last, 2001). Valid itas terdiri dari empat jenis yaitu validitas permukaan, validitas kriteria, validitas isi dan validitas konstruk. Pada kuesioner Hubungan Usia dengan Derajat Keganasan, semua pertanyaan adalah pertanyaan yang bersifat
menanyakan fakta, bukan konsep seperti pengetahuan, sikap, persepsi, motivasi dsb. Oleh karena itu, hanya ada 2 unsur validitas yang perlu diuji:
a. Valid itas permukaan untuk menentukan apakah pertanyaan-pertanyaan di dalam kuesioner relevan dengan tujuan penelitian. b. Valid itas isi untuk menentukan bahwa pertanyaan yang diajukan
sesuai dengan tujuan penelitian. 2. Uji Reliabilitas
Reliabilitas ialah indeks yang menunjukkan sejauh mana suatu alat pengukur dapat dipercaya atau dapat diandalkan. Uji reliabilitas dilakukan untuk menguji item pertanyaan yang telah dilakukan uji validitasnya (Ghozali, 2006).
Bahan diambil dari rekam medik penderita tumor ovarium primer di Bagian Rekam Medik RSUD Dr. Moewardi antara tahun 2011-2012. H. Teknik Analisis Data
Analisis data yang digunakan untuk mengetahui hubungan kedua variabel yaitu usia dan derajat keganasan tumor ovarium primer adalah uji Chi Square. Data diolah dengan program komputer Statistical Product and Service Solution (SPSS) 17.0 for windows (Santoso, 2005)
BAB IV
HASIL PENELITIAN
A. Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas Kuesioner
Kuesioner yang digunakan dalam penelitian hubungan usia dengan derajat keganasan tumor ovarium primer tersusun oleh pertanyaan yang bersifat menanyakan fakta. Unsur validitas yang diuji meliputi validitas permukaan dan validitas isi untuk menilai relevensi dan kesesuaian pertanyaan dengan tujuan penelitian.
Valid itas permukaan (face validity) merujuk kepada derajat kesesuaian antara penampilan luar alat ukur dan atribut-atribut variabel yang ingin diukur. Contoh, jika alat ukur merupakan kuesioner, maka item-item pertanyaan dalam kuesioner harus dapat dipahami oleh subjek penelitian dengan benar Valid itas isi (content validity) merujuk kepada derajat kesesuaian hasil pengukuran variabel yang diteliti oleh sebuah alat ukur dengan isi (content) dari variabel tersebut sebagaimana yang dimaksudkan oleh peneliti (Murti, 2011).
Kuesioner dinyatakan valid apabila telah mendapat persetujuan dari seorang pakar yang berkompeten di bidangnya, dalam hal ini pembimbing skripsi.
Kuesioner pada penelitian ini ditujukan untuk mendapat data primer yang merupakan prasyarat penelitian skripsi di Program Studi Pendidikan Dokter FK UNS. Pertanyaan dalam kuesiner dirancang untuk mengetahui
42
32
karakteristik sampel selama dilakukannya penelitian. Terbatasnya jumlah sampel yang didapatkan dalam penelitian menyebabkan hasil kuesioner tidak dapat ditampilkan untuk menggambarkan distribusi frekuensi responden berdasarkan faktor risiko tumor ovarium primer, maupun untuk dianalisis secara statistik. Selanjutnya hasil wawancara dari kuesioner hanya akan dicantumkan dalam pembahasan sebagai pemerkaya diskusi.
Kuesioner yang telah mendapat persetujuan disebar kepada 20 wanita di luar sampel. Setiap responden mengisi kuesioner sebanyak 2 kali (test and retest), hasilnya semua pertanyaan terjawab sama pada kali pertama dan kedua, yang menunjukkan kuesioner tersebut reliable.
B. Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian mengenai hubungan antara usia pasien dengan derajat keganasan tumor ovarium primer tahun 2011-2012 telah dilaksanakan dalam kurun waktu antara tanggal 17 November 2012 sampai 14 Januari 2013 di Rumah Sakit Dr Moewardi. Subjek penelitian adalah pasien dengan diagnosis klin is tumor ovarium primer antara tahun 2011 hingga 2012.
Sampel yang diteliti adalah 110 pasien dengan hasil pemeriksaan histopatologi positif tumor ovarium primer yang masih menjalani perawatan, kontrol maupun yang telah keluar dengan data rekam medik yang mencantumkan usia. Sampel diperoleh dengan metode consecutive sampling yaitu setiap subyek yang datang dan memenuhi kriteria pem ilihan inklusi dan bebas dari kriteria eksklusi dimasukkan dalam penelitian. Setiap sampel yang diperoleh selama masa penelian melalui tahap wawancara menggunakan
kuesioner yang membahas faktor-faktor risiko tumor ovarium. Data tersebut selanjutkan akan ditampilkan secara deskriptif dalam pembahasan untuk menampilkan kriteria sampel selama masa penelitian.
Tabel 4.1. Distribusi Frekuensi Subjek Penelitian Berdasarkan Usia
Umur (tahun) Frekuensi Persentase (%)
<20 3 2.7
20-34 16 14.5
35-50 46 41.8
>50 45 40.9
Total 110 100.0
Tabel 4.1. menunjukkan bahwa sebagian besar responden yaitu sebanyak 46 orang (41.8 %) berusia antara 35-50 tahun. Kemudian sebanyak 45 orang (40.9 %) berusia antara lebih dari 50 tahun. Selebihnya yaitu sebanyak 16 orang (14.5 %) berusia kurang dari 20-34 tahun dan hanya 3 orang (2.7 %) yang berusia kurang dari 20 tahun.
Tabel 4.2. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Derajat Keganasan Tumor Ovarium
Derajat Keganasan Frekuensi Persentase (%)
Jinak 28 25.5
Ganas 82 74.5
Total 110 100.0
Tabel 4.2. memperlihatkan distribusi frekuensi responden menurut derajat keganasan tumor ovarium yaitu sebanyak 28 orang (25.5 %) terdiagnosis tumor ovarium jinak. Selebihnya yaitu sebanyak 82 orang (74.5 %) terdiagnosis keganasan ovarium.
Derajat keganasan tumor ovarium berdasarkan umur disajikan dalam Tabel 4.3.
Tabel 4.3. Tabulasi Silang antara Derajat Keganasan Tumor Ovarium Berdasarkan Umur Derajat Kegnasan Umur (tahun) Total <20 20-34 35-50 >50 Jinak Frekuensi 2 6 15 5 28 Persentase (%) 7.1 21.4 53.6 17.9 100.0 Ganas Frekuensi 1 10 31 40 82 Persentase (%) 1.2 12.2 37.8 48.8 100.0 Total Frekuensi 3 16 46 45 110 Persentase (%) 2.7 14.5 41.8 40.9 100.0
Tabel 4.3. menyajikan data yang menunjukkan jumlah responden dengan derajat keganasan tergolong jinak yang tertinggi berusia 35-50 tahun adalah 15 orang (53.6 %) dan yang berusia 20-34 tahun sebanyak 6 orang (21.4 %). Sedangkan yang berusia lebih dari 50 tahun sebanyak 5 orang (17.9 %) dan responden berusia kurang dari 20 tahun sebanyak 2 orang (7.1 %). Responden yang terdiagnosis keganasan ovarium mayoritas berusia lebih dari 50 tahun yaitu sebanyak 40 orang (48.8 %), yang berusia 35-50 tahun sebanyak 31 orang (37.8 %) dan yang 20-34 tahun sebanyak 10 orang (12.2 %). Sedangkan yang terenda berusia di bawah 20 tahun hanya sebanyak 3 orang (2.7 %).
C. Hubungan Usia dengan Derajat Keganasan Tumor Ovarium Primer Data penelitian yang diperoleh selanjutnya dianalisis dengan uji Chi Square menggunakan program komputer Statistical Product and Service Solution (SPSS) 17.0 for windows dengan tujuan untuk mengetahui hubungan kedua variabel penelitian yaitu usia dan derajat keganasan tumor ovarium primer.
Tabel 4.4. Hubungan antara Usia Pasien dengan Derajat Keganasan Tumor Ovarium Primer Value Df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 10.028a 3 0.018 Likelihood Ratio 10.330 3 0.016 Linear-by-Linear Association 9.023 1 0.003 N of Valid Cases 110
Tabel 4.4. memaparkan hasil analisis Chi Square hubungan antara usia pasien dengan derajat keganasan tumor ovarium primer. Chi Square (X2) hitung terlihat pada output SPSS pada baris Pearson Chi Square yaitu 10.028. Nilai X2 hitung sebesar 10.028 diperoleh dengan menetapkan taraf
kepercayaan 90 %, dan derajat kebebasan
(df) = 3.
Analisis mengenai hubungan antara usia dengan derajat keganasan tumor ovarium primer dilakukan berdasarkan perbandingan Chi Square hitung dengan Chi Square tabel. Oleh karena nilai X2 hitung (10.028) lebih besar dari nilai X2 pada tabel Chi Square (terlampir) yaitu 6.25 maka hipotesis nihil (H0) ditolak dan hipotesis kerja (H1) diterima.
Pengambilan keputusan juga dapat dilakukan dengan melihat nilai probabilitas (p) di dalam kolom Asymp sig. Nilai probabilitas sebesar 0.018
masih lebih rendah dibandingkan taraf si .1.
Hal ini berarti bahwa dengan tingkat signifikansi 10 % hubungan kedua variabel signifikan.
Melalui dua dasar pengambilan keputusan di atas dapat diartikan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kelompok usia pasien dengan derajatkeganasan tumor ovarium primer.
BAB V PEMBAHASAN
Perhitungan statistik menggunakan program komputer Statistical Product and Service Solution (SPSS) 17.0 for windows, mendapatkan hasil X2 (Chi
Square) hitung sejumlah 10.028 yang lebih besar dari X2 pada tabel Chi Square
(terlampir) yaitu 6.25. Nilai p sebesar 0.18 juga lebih yang
ditetapkan yaitu 0.1. Dengan demikian dapat diartikan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kelompok usia pasien dengan derajat keganasan tumor ovarium primer.
Kasus keganasan ovarium pada sampel penelitian berjumlah 82 pasien atau setara dengan 74.5 % dari keseluruhan sampel. Jumlah terkecil terjadi pada kelompok usia di bawah 20 tahun yaitu sebesar 1.2 % meningkat menjadi 12.2 % pada kelompok usia 20-34 tahun, mencapai 37.8 % pada usia 35-50 tahun dan jumlah terbesar diperoleh pada kelompok usia di atas 50 tahun sebesar 48.8 %.
Data tersebut sesuai dengan beberapa kepustakaan yang menyebutkan kejadian keganasan ovarium meningkat seiring dengan peningkatan usia. Keganasan ovarium meningkat pada usia setelah 45 tahun. Usia median saat terdiagnosis adalah 63 tahun dan 48 % penderita ditemukan pada usia di atas 65 tahun (Andrijono, 2004; Busmar, 2008).
Survey Epidemiology End Result periode tahun 2004-2008 menyebutkan, nilai tengah usia pasien saat didiagnosis keganasan ovarium adalah 63 tahun. Sekitar 1.2 % didiagnosis di bawah usia 20 tahun, terus meningkat sebanyak 3.5
49
