case Ca ovarium + gravid

(1)

CA OVARIUM DALAM KEHAMILAN

LAPORAN KASUS GINEKOLOGI LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

Unicersitas Andalas Unicersitas Andalas Oleh : Oleh :

dr. RIBELDI BIMANTARA

PPDS OBSTETRI & GINEKOLOGI

Pembimbing : Pembimbing :

dr. ANDI FRIADI, SPOG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

2018

(2)

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI... ... 11

BAB I

BAB I PENDAHULUAPENDAHULUANN ... 2 ... 2

BAB II LAPORAN KASUS

BAB II LAPORAN KASUS... 3... 3

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

BAB III TINJAUAN PUSTAKA... 20... 20

3.1. 3.1. DefinisiDefinisi ... 20 ... 20 3.2. 3.2. EpidemiologiEpidemiologi... 20... 20 3.3. 3.3. KlasifikasiKlasifikasi... 21... 21 3.4. 3.4. AnatomiAnatomi... ... 2424 3.5. 3.5. PatofisiologiPatofisiologi... 25... 25 3.6.

3.6. Kehamilan dan Perubahan Massa OvariumKehamilan dan Perubahan Massa Ovarium... 26... 26

3.7.

3.7. DiagnosisDiagnosis... ... 2626 3.7.1.

3.7.1. _{Gejala dan Tanda}_{Gejala dan Tanda} ... 26... 26

3.7.2.

3.7.2. Pemeriksaan Tumor Marker Pemeriksaan Tumor Marker ... ... 2828

3.7.3.

3.7.3. PemeriksaPemeriksaan an RadiologiRadiologi... 29... 29

3.8. 3.8. TatalaksanaTatalaksana... 31... 31 3.9. 3.9. PrognosisPrognosis ... 35 ... 35 BAB IV DISKUSI BAB IV DISKUSI ... 36... 36 BAB V KESIMPULAN BAB V KESIMPULAN... 38... 38 DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA... 39... 39

(3)

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI... ... 11

BAB I

BAB I PENDAHULUAPENDAHULUANN ... 2 ... 2

BAB II LAPORAN KASUS

BAB II LAPORAN KASUS... 3... 3

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

BAB III TINJAUAN PUSTAKA... 20... 20

3.1. 3.1. DefinisiDefinisi ... 20 ... 20 3.2. 3.2. EpidemiologiEpidemiologi... 20... 20 3.3. 3.3. KlasifikasiKlasifikasi... 21... 21 3.4. 3.4. AnatomiAnatomi... ... 2424 3.5. 3.5. PatofisiologiPatofisiologi... 25... 25 3.6.

3.6. Kehamilan dan Perubahan Massa OvariumKehamilan dan Perubahan Massa Ovarium... 26... 26

3.7.

3.7. DiagnosisDiagnosis... ... 2626 3.7.1.

3.7.1. _{Gejala dan Tanda}_{Gejala dan Tanda} ... 26... 26

3.7.2.

3.7.2. Pemeriksaan Tumor Marker Pemeriksaan Tumor Marker ... ... 2828

3.7.3.

3.7.3. PemeriksaPemeriksaan an RadiologiRadiologi... 29... 29

3.8. 3.8. TatalaksanaTatalaksana... 31... 31 3.9. 3.9. PrognosisPrognosis ... 35 ... 35 BAB IV DISKUSI BAB IV DISKUSI ... 36... 36 BAB V KESIMPULAN BAB V KESIMPULAN... 38... 38 DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA... 39... 39

(4)

BAB I

PENDAHULUAN

Sejak diperkenalkannya ultrasound obstetrik rutin, pemeriksaan massa pada adneksa Sejak diperkenalkannya ultrasound obstetrik rutin, pemeriksaan massa pada adneksa didiagnosis lebih sering dari sebelumnya. Angka kejadian ditemukan massa pada adneksa didiagnosis lebih sering dari sebelumnya. Angka kejadian ditemukan massa pada adneksa selama kehamilan diperkirakan 0,2-2% tergantung pada tahap kehamilan (

selama kehamilan diperkirakan 0,2-2% tergantung pada tahap kehamilan ( Management Management ofof ovarian cyst and cancer in pregnancy, J De Haan

ovarian cyst and cancer in pregnancy, J De Haan ). Keganasan ovarium diperkirakan terjadi). Keganasan ovarium diperkirakan terjadi pada kira

pada kira-kira 2% -kira 2% sampai sampai 3% massa 3% massa yang diidentifikasi yang diidentifikasi selama selama kehamilan, kehamilan, namun namun frekuensifrekuensi yang dilaporkan dalam rangkaian kasus berbeda cukup bervariasi dari studi ke studi. Tumor yang dilaporkan dalam rangkaian kasus berbeda cukup bervariasi dari studi ke studi. Tumor ovarium dengan potensi ganas rendah (tumor ovarium

ovarium dengan potensi ganas rendah (tumor ovarium LMP atau borderline) biasanya termasukLMP atau borderline) biasanya termasuk dalam kategori keganasan ovarium, meskipun agresivitas biologisnya biasanya lemah dan dalam kategori keganasan ovarium, meskipun agresivitas biologisnya biasanya lemah dan lambat. Frekuensi berbagai keganasan ovarium sangat bergantung pada usia dan lambat. Frekuensi berbagai keganasan ovarium sangat bergantung pada usia dan mencerminkan kelompok wanita usia reproduktif yang lebih muda dibandingkan dengan mencerminkan kelompok wanita usia reproduktif yang lebih muda dibandingkan dengan wanita pascamenopause yang lebih sering didiagnosis menderita kanker ovarium epitel. wanita pascamenopause yang lebih sering didiagnosis menderita kanker ovarium epitel. (( Managing Ovarian Masses During Pregn Managing Ovarian Masses During Pregnancy, Gary Leiserowitz ancy, Gary Leiserowitz ).).

Sebelum USG menjadi bagian dari praktek klinis, massa pada adneksa selama Sebelum USG menjadi bagian dari praktek klinis, massa pada adneksa selama kehamilan didiagnosis melalui pemeriksaan fisik saat wanita hamil datang dengan gejala nyeri kehamilan didiagnosis melalui pemeriksaan fisik saat wanita hamil datang dengan gejala nyeri perut, nyeri

perut, nyeri panggul atau panggul atau teraba massa. teraba massa. Massa ini Massa ini diangkat melalui diangkat melalui pembedahan selain pembedahan selain untukuntuk memperbaiki keadaan, juga untuk menghindari komplikasi atau juga disebabkan karena memperbaiki keadaan, juga untuk menghindari komplikasi atau juga disebabkan karena potensi

potensi keganasan. keganasan. Saat Saat ini ini temuan temuan massa massa pada pada ovarium ovarium dalam dalam kehamilan kehamilan lebih lebih seringsering ditemukan bersifat insidentil saat dilakukan pemeriksaan USG. Dia

ditemukan bersifat insidentil saat dilakukan pemeriksaan USG. Dia gnosis yang akurat, pentinggnosis yang akurat, penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan penanganan konservatif atau pembedahan untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan penanganan konservatif atau pembedahan (( Management of ovarian cyst and can Management of ovarian cyst and cancer in pregnancy, J De Haancer in pregnancy, J De Haan).).

(5)

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama

Nama : Ny. F: Ny. F

Jenis

Jenis kelamin kelamin : : PerempuanPerempuan Usia

Usia : : 25 25 TahunTahun

Agama

Agama : : IslamIslam

Alamat

Alamat : : PayakumbuhPayakumbuh

Pendidikan

Pendidikan : : SMASMA

Pekerjaan

Pekerjaan : : Ibu Ibu Rumah Rumah TanggaTangga Status

Status : : MenikahMenikah

Tanggal

Tanggal Masuk Masuk RS RS : : 26 26 September September 20172017 No. MR

No. MR : 990643: 990643

ANAMNESIS ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.

KELUHAN UTAMA KELUHAN UTAMA Pasien wanita 23 tahun di

Pasien wanita 23 tahun dikirim dari poliklinik ginekologi dengan diagnosis kirim dari poliklinik ginekologi dengan diagnosis G2P1A0H1 GravidG2P1A0H1 Gravid 30-31 minggu + Neoplasma Ovarium Kistik suspek Malignansi

30-31 minggu + Neoplasma Ovarium Kistik suspek Malignansi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 2 bulan yang lalu. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 2 bulan yang lalu. Keluar lendir campur darah dari kemaluan disangkal.

Keluar lendir campur darah dari kemaluan disangkal. Keluar air-air dari kemaluan disangkal.

Keluar air-air dari kemaluan disangkal.

Keluar darah banyak dari kemaluan disangkal. Keluar darah banyak dari kemaluan disangkal. Pasien tidak haid sejak 7,5 bulan yang lalu. Pasien tidak haid sejak 7,5 bulan yang lalu. HPHT 25 Februari 2017, TP 2 November 2017. HPHT 25 Februari 2017, TP 2 November 2017. Gerakan anak dirasakan sejak 3,5 bulan

Gerakan anak dirasakan sejak 3,5 bulan yang lalu.yang lalu. Riwayat hamil muda, mual dan muntah disangkal. Riwayat hamil muda, mual dan muntah disangkal. Riwayat menstruasi, menarche sejak umur 12 ta

Riwayat menstruasi, menarche sejak umur 12 tahun, lama 4-5 hari, banyak ganti pembalut 1-2hun, lama 4-5 hari, banyak ganti pembalut 1-2 kali / hari.

(6)

Riwayat Hamil / Melahirkan / Keguguran pada tahun 2013 anak laki-laki, cukup bulan dilahirkan di Bidan secara spontan.

Riwayat penurunan berat badan derastis disangkal, pasien sudah dikenal dengan neoplasma ovarium sejak umur kehamilan 5 bulan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat asma, hipertensi, dan diabetes mellitus, alergi, paru, hati, dan penyakit jantung disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan, menular maupun kejiwaan.

RIWAYAT KB Tidak ada

RIWAYAT KEBIASAAN / POLA HIDUP

Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol, merokok, maupun menggunakan obat-obatan terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15: E5M6V4)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x /menit, reguler, isi cukup.

Pernapasan : 24 x / menit, reguler

Suhu : 36,5 0C

Status Internis

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.

Leher : JVP 5-2 cmH2O, Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening

Dada : paru / jantung dalam keadaan normal

Abdomen : Status Obstetri

(7)

Ekstremitas : Edema , Reflek fisiologis +/+, Refleks patologis

-/-Status Obstetri Abdomen

Inspeksi : Membuncit, melebihi umur kehamilan aterm

Palpasi : FUT 1 jari dibawah PX, TFU 40 cm

Leopold sulit dinilai HIS (-)

Perkusi : Pekak disekitar massa

Auskultasi : DJJ 140-145 x/m

Status Ginekologi Genitalia

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Inspekulo :

Vagina : Tumor (-) laserasi (-) fluksus (-) Portio : Sebesar jempol kaki dewasa

Tumor (-) laserasi (-) fluksus (-)

VT :

Tidak ada pembukaan, portio kaku posisi posterior, ketuban sulit dinilai, teraba Kepala hodge 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 26 September 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan

Hemoglobin 12,9 g/dl Leukosit 9.310 /mm3 Trombosit 315.000 /mm3 Hematokrit 37 % PT 10,3 Detik APTT 34,6 Detik Total protein 6,5 g/dl Albumin 3,8 g/dl Globulin 2,7 g/dl Bilirubin total 0,8 mg/dl

(8)

Bilirubin direk 0,5 mg/dl Bilirubin indirek 0,3 mg/dl SGOT 13 u/l SGPT 9 u/l Ureum darah 14 mg/dl Kreatinin darah 0,7 mg/dl Kalsium 8,3 mg/dl Natrium 139 Mmol/L Kalium 3,9 Mmol/L

Klorida serum 106 Mmol/L

Ca-125 350,6 U/ml LDH 475 U/l AFP 190,30 IU/ml CEA 0,91 ng/ml GDP 75 mg/dl USG Interpretasi :

(9)

Aktivitas gerak janin baik

Biometri BPD : 76,6 mm HL : 52,0 mm

FL : 59,2 mm AC : 259,6 mm EFW : 1527 gram

AFI : 14,86 cm

SDAU : 3,06

Plasenta tertanam di corpus posterior grade II Ascites (+)

Tampak massa hypoechoic multilokulare ukuran melebihi layar monitor, kemungkinan berasal dari adnexa

Kesan : Gravid 30-31 minggu sesuai biometri, Janin hidup tunggal intrauterine letak oblique NOK Multilokulare

DIAGNOSA

G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Neoplasma Ovarium Kistik Susp. Malignansi Janin hidup tunggal intrauterine

TATALAKSANA

- Kontrol KU, VS

- Konsul Anesthesi

- Crossmatch PRC 4 unit, FFP 2 unit

- Inform consent

RENCANA

Laparotomi 29 September 2017

FOLLOW UP

Tanggal 27 September 2017

S/ Nyeri (+), tanda inpartu (-), gerak anak (+)

O/ Ku : sedang Kesedaran : CMC TD : 110/70 mmHg Nd : 80 x/mnt Nf : 20 x/mnt

(10)

Suhu : 36,5 °C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorak : Cor = Bunyi jantung reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo = Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

Abdomen : Pekak di sekitar massa, His (-), DJJ: 130-140 x/ mnt

Genitalia : I = Vulva & urethra tenang, PPV (-)

Ekstremitas : Edema

-/-Diagnosa

G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Neoplasma Ovarium Kistik Susp. Malignansi Janin hidup tunggal intrauterine

Hari rawat 1

Sikap :

- _{Kontrol KU, VS, DJJ, His}

- _{IVFD RL 20 tpm}

- _{Asam mefenamat 3x500 mg}

- _{Dexametason 2x10 mg}

Rencana : Laparatomi tgl 29 September 2017

Pk. 10.45 WIB dilakukan laparotomi Laporan Operasi:

- Insisi kutis dan subkutis pada linea mediana secara tajam sampai menembus

peritoneum

- Peritoneum dibuka, tampak massa kistik berwarna kekuningan permukaan tidak rata

- Diambil cairan dari cavum abdomen sebanyak 5 cc

- Dilakukan eksplorasi massa sebesar bola basket, berasal dari adneksa kiri,

- Kesan: kista ovarium kiri

- Dilakukan Salfingo-oovorektomi sinistra

- Dilakukan eksplorasi pada ovarium kanan, ovarium kanan tampak normal

(11)

- Perdarahan + 150 cc Diagnosis post tindakan

Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu

Janin hidup tunggal intrauterine

Tanggal 29 September 2017 Post operasi

S/ Nyeri (+) pada bekas operasi, tanda inpartu (-), gerak anak (+)

O/ Ku : sedang Kesedaran : CMC TD : 120/70 mmHg Nd : 80 x/mnt Nf : 21 x/mnt Suhu : 36,6 °C

Abdomen : Luka operasi tertutup verban, tampak tenang, NT (-), NL (-), DM (-)

His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Ekstremitas : Edema

-/-Diagnosa:

Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu

Sikap:

- _{IVFD RL 20 tpm}

(12)

- _{Cygest 1x400 mg}

- _{Asam mefenamat 3x500 mg}

- _{Pronalgest sup II k/p}

- _{Nifedipin 3x10mg}

- _{Cek darah rutin post Op}

Laboratorium Post Op 29 September 2017

Hemoglobin 11,7 g/dl

Leukosit 10.810 /mm3

Trombosit 315.000 /mm3

Hematokrit 34 %

S/ Nyeri (+) pada bekas operasi mulai berkurang, tanda inpartu (-), gerak anak (+)

Abdomen : Luka operasi tertutup verban, tampak tenang, NT (-), NL (-), DM (-)

His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Ekstremitas : Edema

-/-Diagnosa:

Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Post op hari II

(13)

Sikap:

- _{IVFD RL 20 tpm} - _{Inj. Ceftriaxone 2x1gr} - _{Cygest 1x400 mg} - _{Asam mefenamat 3x500 mg} - _{Pronalgest sup II k/p} - _{Nifedipin 3x10mg} Tanggal 1 oktober 2017

S/ Nyeri (+) pada bekas operasi, tanda inpartu (-), gerak anak (+)

Abdomen : Luka operasi tertutup verban, NT (-), NL (-)

His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Ekstremitas : Edema

-/-Diagnosa :

Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Post op hari III

(14)

Sikap :

- _{IVFD RL 20 tpm} - _{Inj. Ceftriaxone 2x1gr} - _{Cygest 1x400 mg} - _{Asam mefenamat 3x500 mg} - _{Pronalgest sup II k/p} - _{Nifedipin 3x10mg} Tanggal 2 oktober 2017

S/ Nyeri (-), tanda inpartu (-), gerak anak (+)

Abdomen : Luka operasi kering, pus (-), darah (-), NT (-), NL (-)

His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Ekstremitas : Edema

-/-Diagnosa :

Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Post op hari IV

Janin hidup tunggal intrauterine Sikap :

(15)

- _{Kontrol KU, VS, DJJ, His} - _{Aff IV+ DC} - _{Cefixime 2x200 mg} - _{Cygest 1x400 mg} - _{Asam mefenamat 3x500 mg} - _{Nifedipin 3x10mg} - _{Boleh pulang}

Tanggal 09 Oktober 2017, POLIKLINIK OBGIN Umum

S/ Kontrol kehamilan, nyeri (-), tanda inpartu (-), gerak anak (+)

Abdomen : Luka operasi tertutup verban, NT (-), NL (-)

His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

(16)

(17)

(18)

-/-Diagnosa :

Post salfingo-oovorektomi sinistra a.i. Kista ovarium sinistra pada G2P1A0H1 Gravid preterm 33-34 minggu + Post op hari X

Cystadenoma ovarii mucinosum intestinal type borderline malignancy dengan bagian custadenocarcinoma

Sikap :

- _{Informed consent}

- _{Konsul Fetomaternal}

- _{Konsul Onkologi}

vHasil Konsultasi Bagian Fetomaternal

Janin hidup tunggal intrauterine preskep Aktivitas gerak janin baik

Biometri : BPD = 7,92 cm EFW = 1808 gram

AC = 26,69 cm

FL = 6,32 cm

(19)

AFI = 10,55 cm SDAU = 2,32

Plasenta tertanam di korpus depan grade III

Kesan : Gravid 31-32 minggu janin hidup

Rencana : Kontrol 2 minggu lagi

Hasil Konsultasi Bagian Onkologi

S/ Keluhan (-)

O/ KU : Sedang

Kesadaran : CMC

A/ Ca ovarium

P/ Rencana kemoterapi sampai selesai ASI Eksklusif

(20)

Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala Aktivitas gerak janin baik

Biometri : BPD = 8,21 cm HC = 31,56 cm

AC = 31,57 cm FL = 6,32 cm

HL = 6,23 cm EFW = 2814 gram

AFI = 13,17 cm

SDAU = 2,69

Plasenta tertanam di korpus depan grade II-III

Kesan : Gravid 36-37 minggu sesuai biometri

janin hidup

Rencana : Terminasi elektif

Tanggal 9 November 2017

S/ Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-), keluar lendir campur darah (-), gerak anak (+)

Abdomen : Luka operasi kering, pus (-), darah (-), NT (-), NL (-)

His (-), DJJ: 130-145 x/ mnt

Ekstremitas : Edema

-/-Diagnosa:

Gravid preterm 36-37 minggu + Ca Ovarium + Riwayat laparotomi Janin hidup tunggal intrauterine

(21)

Sikap:

- _{Konsul perinatologi}

- _{Konsul anesthesiologi}

- _{Check DR, PT, APTT}

- _{Dexamethasone inj 2x10 mg}

- _{Ceftriaxone inj 2x1 gr (skintest)}

- _{Pro Partus perabdominam}

Tanggal 9 November 2017

Dilakukan SCK a.i. Ca Ovarium + TP a.i. medis

Bayi perempuan, berat 2400 gram, panjang badan 43 cm, A/S 7/8 Plasenta lahir lengkap, jumlah 1 buah

A/ P2A0H2 Post SCK a.i. Ca Ovarium + Post TP a.i. Medis

P/

Pantau KU, VS, PPV,

IVFD RL + Oxytosin 10 iu + Methergin 0,2 mg Ceftriaxone inj 2x1 gr Metronidazole inf 3x500 mg Pronalges K/P Tranexamat 3x1 gr Vit K 3x10 mg Check DR post Op Rawat HCU 24 jam

Laboratorium Post Op 9 November 2017

Hemoglobin 10,9 g/dl

Leukosit 23.640 /mm3

Trombosit 280.000 /mm3

(22)

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi

Kanker ovarium adalah kanker atau tumor ganas yang berasal dari ovarium dengan berbagai tipe histologi, yang dapat mengenai semua umur. Kanker ovariu m dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, endodermal, mesodermal) dengan sifat-sifat histiologis maupun biologis yang beraneka ragam (Smeltzer & Bare, 2002).

Kanker Ovarium yang cukup besar dapat menyebabkan kelainan letak janin dalam rahim atau dapat menghalang-halangi masuknya kepala kedalam panggul (Adnexal Mass in Pregnancy, Chiang G).

3.2. Epidemiologi

Neoplasia intra-abdominal yang hampir selalu dikaitkan dengan keganasan ovarium, ditemukan dengan proporsi sebesar ± 8% dan seluruh tumor ganas ginekologik, dapat dijumpai pada segala usia tetapi 60% dijumpai pada usia di atas 50 tahun dan 30% pada usia reproduksi serta lainnya pada usia muda (Achadiat, 1996). Diperkirakan sekitar 9,2 – 20% dari seluruh keganasan ovarium adalah neoplasma kelompok ovarium borderline, yang angka ketahanan hidupnya dapat mencapai 95% meskipun kemungkinan rekurensi dan kematian dapat terjadi 10 – 20 tahun kemudian.

World Health Organization (WHO) pada tahun 2002 melaporkan bahwa kanker ovarium di Indonesia menempati urutan ke empat terbanyak dengan angka insiden mencapai 15 kasus per 100.000 wanita setelah kanker payudara, korpus uteri, dan kolorektal (Fauzan, 2009). Kanker ovarium jarang terjadi pada wanita dengan usia di bawah 40 tahun, sebagian besar terjadi pada wanita umur 40 sampai 65 tahun. Angka kejadian kanker ovarium lebih dari

16 kasus per 100.000 wanita umur 40 sampai 44 tahun meningkat menjadi 57 kasus per 100.000 wanita umur 70 sampai 74 tahun.

Karena ovarium terletak di bagian dalam sehingga tidak mudah terdeteksi 70-80% kanker ovarium baru ditemukan pada stadium lanjut dan telah menyebar (metastasis) kemana-mana (Wiknjosastro, 1999). Sejak diperkenalkan pemeriksaan ultrasonografi obstetrik secara berkala, kejadian kista ovarium dalam kehamilan lebih sering ditemukan dari sebelumnya, berkisar 0,2-2% dari seluruh kehamilan, dimana 1-6% diantaranya merupakan keganasan

(23)

Di Indonesia tumor ganas ovarium banyak dijumpai dan merupakan penyebab kematian keti ga terbesar setelah tumor ganas serviks dan tumor ganas payudara dengan five-years survival rate nya dalam 50 tahun terakhir berkisar antara 20 – 37% (Achadiat, 1996).

3.3. Klasifikasi

Klasifikasi kanker ovarium belum ada keseragamannya, namun tidak ada perbedaan sifat fundamental. Menurut International Federation of Ginecologic and Obstetrics (FIGO), kanker ovarium di bagi dalam 3 kelompok besar sesuai dengan jaringan asal tumor dan kemudian masing-masing kelompok terdiri dari berbagai spesifikasi sesuai dengan histopatologi (FIGO,2007)

1. Kanker Berasal dari Epitel

Permukaan Kanker yang berasal dari epitel permukaan merupakan golongan terbanyak dan sebagian besar 85 % kanker ovarium berasal dari golongan ini. Lebih dari 80% kanker ovarium epitel ditemukan pada wanita pascamenopause di mana pada usia 62 tahun adalah usia kanker ovarium epitel paling sering ditemui.

Jenis-jenis kanker ovarium epitel permukaan: a. Karsinoma Serosa

Karsinoma ini merupakan keganasan epitel ovarium yang tersering ditemukan. Mudah tersebar di kavum abdomen dan pelvis, irisan penampang tumor sebagai kistik solid. Tumor jenis ini di bawah mikroskop menurut diferensiasi sel kanker dibagi menjadi diferensiasi baik (benigna) yang memiliki percabangan papilar rapat, terlihat mitosis, sel nampak anaplastik berat, terdapat invasi intersisial jelas, badan psamoma relatif banyak. Pada kanker diferensiasi sedang (borderline) dan buruk (maligna) memiliki lebih banyak area padat, papil sedikit atau tidak ada, dan badan psamoma tidak mudah ditemukan.

b. Karsinoma Musinosa

Karsinoma jenis ini lebih jarang ditemukan dibanding karsinoma serosa. Sebagian besar tumor multilokular, padat dan sebagian kistik, di dalam kista berisi musin

gelatinosa, jarang sekali tumbuh papila eksofitik, area solid berwarna putih susu atau merah jambu, struktur rapat dan konsistensi rapuh. Tumor jenis ini di bawah mikroskop dibagi menjadi tiga gradasi, di mana yang berdiferensiasi baik dan sedang memiliki struktur grandular jelas, percabangan papila epitel rapat, terdapat dinding bersama grandular, atipia inti sel jelas, terdapat invasi intersisial. Pada

(24)

kanker diferensiasi buruk struktur grandular tidak jelas, mitosis atipikal bertambah banyak, produksi musin dari sel sangat sedikit.

c. Karsinoma Endometroid

Kira-kira 20% kanker ovarium terdiri dari karsinoma endometroid. Sebagian besar tumor berbentuk solid dan di sekitarnya dijumpai kista. Arsitek histopatologi mirip dengan karsinoma endometrium dan sering disertai metaplasia sel skuamos. Lebih dari 30 % karsinoma endometroid dijumpai bersama-sama dengan adenokarsinoma endometrium. Endometroid borderline dan endometroid adenofibroma jarang dijumpai.

d. Karsinoma Sel Jernih ( Clear Cell Carcinoma )

Tumor ini berasal dari duktus muleri. Pada umumnya berbentuk solid, sebagian ada juga berbentuk kistik, warna putih kekuning-kuningan. Arsitek histopatologi terdiri dari kelenjar solid dengan bagian papiler. Sitoplasma sel jernih dan sering dijumpai hopnail appearance yaitu inti yang terletak di ujung sel epitel kele njar atau tubulus. e. Tumor Brenner

TumoR ini diduga berasal dari folikel. Biasanya solid dan berukuran 5-10 cm dan hampir bersifat jinak. Tumor ini sering dijumpai insidentil pada waktu dilakukan histerektomi.

2. Kanker Berasal dari Sel Germinal Ovarium (Germ Cell ) Tumor ini lebih banyak pada wanita umur di bawah 30 tahun. a. Disgerminoma

Adalah tumor ganas sel germinal yang paling sering ditemukan, ukuran diameter 5-15 cm, berlobus-lobus, solid, potongan tumor berwarna abu putih sampai abu-abu cokelat dengan potongan mirip ikan tongkol. Kelompok sel yang satu dengan yang lain dipisahkan oleh jaringan ikat tipis dengan infiltrasi sel radang limfosit. Gambaran histopatologi mirip dengan seminoma testis pada laki-laki. Neoplasma ini sensitif terhadap radiasi. Tumor marker untuk disgerminoma adalah serum Lactic Dehydrogenase (LDH) dan Placental Alkaline Phosphatase (PLAP).

b. Tumor Sinus Endodermal

Berasal dari tumor sakus vitelinus/yock sac dari embrio. Usia rata-rata penderita tumor sinus endodermal adalah 18 tahun. Berupa jaringan kekuning-kuningan dengan area perdarahan, nekrosis, degenerasi gelatin dan kistik. Khas untuk tumor sinus endodermal ini adalah keluhan nyeri perut dan pelvis yang dialami oleh 75%

(25)

penderita. Tumor marker untuk tomor sinus endodermal adalah alfa fetoprotein (AFP).

c. Teratoma Immatur

Angka kejadian mendekati tumor sinus endodermal. Massa tumor sangat besar dan unilateral, penampang irisan bersifat padat dan kistik, berwarna-warni, komponen jaringan kompleks, jaringan embrional belum berdiferensiasi umumnya berupa neuroepitel. Tumor ini mempunyai angka rekurensi dan metastasis tinggi, tapi tumor rekuren dapat bertransformasi dan immatur ke arah matur, regularitasnya condong menyerupai pertumbuhan embrio normal. Tumor marker untuk teratoma immatur adalah alfa fetoprotein (AFP) dan chorionic gonadotropin (HCG).

d. Teratokarsinoma

Sangat ganas, sering disertai sel germinal lain, AFP dan HCG serum dapat positif. Massa tumor relatif besar, berkapsul, sering ditemukan nekrosis berdarah. Di bawah mikroskop tampak sel primordial poligonal membentuk lempeng, pita dan sarang, displasia menonjol, mitosis banyak ditemukan, nukleus tampak vakuolasi, intrasel tampak butiran glasial PAS positif.

3. Kanker Berasal dari Stroma Korda Seks Ovarium (Sex Cord Stromal)

Tumor yang berasal dari sex cord stromal adalah tumor yang tumbuh dari satu jenis. Kira-kira 10% dari tumor ganas ovarium berasal dari kelompok ini. Pada penderita tumor sel granulosa, umur muda atau pubertas terdapat keluhan perdarahan pervagina, pertumbuhan seks sekunder antara lain payudara membesar dengan kolostrum, pertumbuhan rambut pada ketiak dan pubis yang disebut pubertas prekoks.

a. Tumor Sel Granulosa-teka

Kira-kira 60% dari tumor ini terjangkit pada wanita post menopause, selebihnya pada anak-anak dan dewasa. Tumor ini dikenal juga sebagai feminizing tumor, memproduksi estrogen yang membuat penderita “cepat menjadi wanita”. Arsitektur histopatologinya bervariasi yaitu populasi sel padat. Neoplasma ini dikategorikan low malignant. Pada endometrium sering dijumpai karsinoma.

b. Androblastoma

Tumor ini memproduksi hormon androgen yang dapat merubah bentuk penderita menjadi kelaki-lakian atau disebut juga masculinizing tumor. Penyakit ini jarang dijumpai.

(26)

Merupakan peralihan antara tumor sel granulosa dan arrhenoblastoma dan sangat jarang.

d. Fibroma

Fibroma kadang-kadang sulit dibedakan dengan tekoma. Sering disertai dengan asites dan hidrotoraks yang dikenal sebagai sindroma Meigh

3.4. Anatomi

Sistem reproduksi wanita terdiri atas (Rachimhadi, 2008):

1. Luar: mons veneris, labia mayora, labia minora

2. Dalam: vagina, uterus, tuba fallopi, dan ovarium

Ovarium

Masing-masing ovarium mengandung sejumlah folikel primordial yang berkembang saat awal kehidupan fetus dan menunggu saat pematangan menjadi ovum. Selain produksi ovum, ovarium juga bertanggung jawab menghasilkan hormon seksual (Rachimhadi, 2008). Tiap ovarium dikelilingi oleh kapsula fibrosa, yang disebut tunika albuginea.

1. Perlekatan: ovarium terletak di sebelah dinding samping pelvis dan ditahan pada posisi

ini oleh dua struktur: ligamentum latum yang melekat ke ovarium di sebelah posterior oleh mesovarium; dan ligamentum ovarika yang menahan ovarium ke kornu uterus.

2. Pasokan darah: dari a. ovarika (cabang aorta abdominalis). Drainase vena menuju vena

kava inferior di sebelah kanan dan vena renalis sinistra di sebelah kiri.

3. Drainase limfatik: menuju kelenjar getah bening para-aorta.

(27)

Gambar 2. Anatomi ovarium normal

3.5. Patofisiologi

1. Teori incessant ovulation

Terjadinya kanker ovarium adalah akibat dari ovulasi yang terus menerus serta adan ya trauma berulang pada ovarium selama proses ovulasi, mengakibatkan epitel ovarium mudah terpajan atau terpapar oleh berbagai faktor resko sehingga dapat mengakibatkan terjadinya kelainan atau abnormalitas genetic (Rasjidi, 2010). Sedangkan berbagai kondisi yang menekan frekuensi ovulasi, seperti kehamilan dan menyusui justru menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium (Busman, 2008).

2. Teori inflamasi

Teori ini berdasarkan pada penelitian bahwa angka insiden kanker ovarium meningkat pada wanita yang mengalami infeksi atau radang pada panggul (Busman, 2008).

Menurut teori ini, berbagai karsinogen dapat mencapai ovarium melalui saluran genitalia.

3. Teori gonadotropi

Teori ini berdasarkan data epidemiologis dan data dari hewan percobaan. .Pada hewan tersebut, adanya penurunan estrogen dan peningkatan sekresi gonadotropin hipofisis dapat mengakibatkan perkembangan tumor ovarium (Choi, 2007).

4. Teori Androgen

Teori androgen didasarkan pada bukti bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Epitel ovarium terpapar oleh androgen yang berasal dari ovarium itu sendiri.

(28)

Kista inklusi yang berada di dekat folikel yang sedang berkembang dipicu pertumbuhannya oleh androgen dengan kadar tinggi (Fleming dkk,2006).

5. Teori Progesteron

Pemberian pil yang hanya berisikan estrogen pada wanita pasca menopause akan meningkatkan resiko terjadinya kanker ovarium, sedangkan pemberian pil kombinasi dengan progesterone akan menurunkan resikonya (Busman, 2008). Sama halnya dengan pil yang hanya mengandung progesterone yang dapat menekan ovulasi sehingga menurunkan resiko kanker ovarium.

3.6. Kehamilan dan Perubahan Massa Ovarium

Pada dasarnya, massa ovarium yang ditemukan dalam kehamilan juga dapat ditemukan pada orang yang tidak hamil. Apabila ditemukan seorang pasien hamil dengan massa adneksa simtomatik pada trimester pertama kehamilan, maka harus dilakukan penapisan terhadap kemungkinan kehamilan ektopik terlebih dahulu karena kehamilan ektopik yang tidak terdiagnosis memiliki kemungkinan prognosis yang berpotensi mematikan (Runowicz and Brewer, 2014). Massa ovarium terkait kehamilan umumnya jinak dan biasanya bersifat bilateral, kecuali pada luteoma yang berupa massa padat unilocular (Leiserowitz, 2006; Hoover

and Jenkins, 2011; Hoffman, 2014).

Massa ovarium yang berhubungan dengan kehamilan pada umumnya merupakan kista fungsional seperti kista korpus luteum dan kista theca-lutein. Beberapa jenis kista seperti kista teka lutein, dapat bertahan hingga setelah melahirkan. (Chiang dan Levine, 2004; Leiserowitz, 2006; Glanc et al., 2008; Hoffman, 2014). Sebagian besar kista ini akan sembuh setelah usia kehamilan 14-16 minggu. Akan tetapi, kista yang bertahan hingga melewati usia kehamilan 16 minggu umumnya bersifat patologis.

3.7. Diagnosis

Gejala dan Tanda

Kanker ovarium tidak menimbulkan gejala pada waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik (Harahap, 2003). Sehingga lebih dari 70% penderita kanker terdiagnosa pada stadium lanjut.

1. Stadium Awal

a. Gangguan haid

(29)

b. Konstipasi (pembesaran tumor ovarium menekan rectum) c. Sering berkemih (tumor menekan vesika urinaria)

d. Nyeri spontan panggul (pembesaran ovarium)

e. Nyeri saat bersenggama (penekanan / peradangan daerah panggul)

f. Melepaskan hormon yang menyebabkan pertumbuhan berlebihan pada lapisan rahim, pembesaran payudara atau peningkatan pertumbuhan rambut)

2. Stadium Lanjut a. Asites

b. Penyebaran ke omentum (lemak perut) c. Perut membuncit

d. Kembung dan mual e. Gangguan nafsu makan f. Gangguan BAB dan BAK g. Sesak nafas

h. Dyspepsia

Stadium kanker ovarium ditentukan berdasarkan pada penemuan yang dilakukan saat melakukan eksplorasi laparatomi.Stadium kanker ovarium menurut International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) berdasarkan pada hasil evaluasi pembedahan terhadap tumor ovarium primer dan penemuan penyebarannya dapat

dilihat pada tabel (Berek dan Natarajan, 2007).

Kriteria Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO

Stadium Kriteria

I Pertumbuhan tumor terbatas pada ovarium

Ia

Pertumbuhan tumor terbatas pada satu ovarium, cairan ascites tidak mengandung sel-sel ganas, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan luar tumor, kapsul utuh

Ib

Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua ovarium, cairan ascites tidak mengandung sel-sel ganas, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan luar tumor, kapsul utuh

Ic

Tumor pada stadium Ia atau Ib tetapi dengan pertumbuhan tumor pada permukaan luar dari satu atau kedua atau kapsul pecah atau cairan ascites

(30)

II Pertumbuhan tumor pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke

rongga pelvis

IIa Penyebaran dan atau metastasis ke uterus dan atau tuba fallopi

IIb Penyebaran tumor ke organ psslvis lainnya

IIc

Tumor dengan stadium IIa atau IIb, tetapi dengan pertumbuhan tumor pada pemukaan luar dari satu atau kedua ovarium atau kapsul pecah atau cairan

ascites atau cairan bilasan peritoneum mengandung sel-sel ganas

III

Tumor melibatkan satu atau kedua ovarium dengan implantasi di luar pelvis dan atau terdapat pembesaran kelenjar limfe inguinal atau retroperitoneal.Metastasis pada pemukaan liver sesuai dengan stadium III. Tumor terbatas pada pelvis, tetapi pemeriksaan histologi menunjukkan penyebaran tumor ke usus halus atau omentum

IIIa

Tumor secara makroskopis terbatas pada pelvis dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tetapi pemeriksaan histologi menunjukkan penyebaran ke permukaan peritoneum abdominal

IIIb

Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan penyebaran di permukaan peritoneum berdiameter tidak lebih dari 2 cm dan didukung oleh hasil pemeriksaan histologi. Tidak ada penyebaran ke kelenjar limfe

IIIc

Terdapat penyebaran pada peritoneum abdominal dengan diameter lebih dari 2 cm atau terdapat penyebaran ke kelenjar limfe retroperitoneal atau inguinal atau keduanya

IV

Pertumbuhan tumor meliputi satu atau kedua ovarium dengan metastase jauh.Bila terdapat efusi pleura, harus ditemukan sel-sel ganas pada pemeriksaan sitologi. Metastasis pada parenkim liver sesuai dengan

stadium IV

3.7.2. Pemeriksaan Tumor Marker

Pemeriksaan tumor marker dalam diagnosis dan membedakan kista ovarium pada kehamilan masih diperdebatkan (Haan, 2015). Pada kehamilan, cenderung terjadi peningkatan tumor marker akibat perubahan fisiologis normal pada kehamilan dan adanya komplikasi obstetrik seperti abortus, preeklampsia, maupun HELLP Syndrome.

Ca-125 dapat membantu membedakan massa jinak dan ganas, dan dapat digunakan untuk mengevaluasi keberhasilan terapi. Akan tetapi, sel desidua dan amnion juga dapat menghasilkan Ca-125 terutama pada trimester pertama dan ketiga kehamilan akibat invasi trofoblas dan pelepasan plasenta pada kehamilan trimester ketiga (Haan, 2015). Tumor marker berhubungan dengan tumor sel germinal (AFP dan B-HCG) dan sel granulosa (inhibin B dan

(31)

AMH) juga dapat meningkat pada kehamilan normal, sehingga hanya dapat digunakan untu pemantauan (Leiserowitz, 2006).

3.7.3. Pemeriksaan Radiologi

a. USG

USG merupakan alat diagnostik utama untuk deteksi nyeri pelvis/abdomen dalam kehamilan karena relatif aman. USG memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi untuk menilan morfologi massa pelvik, sehingga dapat membedakan massa jinak dengan keganasan (Hoover, 2011; Cohen, 2013)

USG Transkutans dan transvaginal adalah sebuah tehnik yang dapat diandalkan karena dapat membantu dokter untuk mendiagnosis tumor ovarium dalam kehamilan. 10% diantaranya bersifat kompleks, sehingga membutuhkan sonographer yang terlatih (Guideline for management of ovarian cancer and pregnancy. Phillipe morice ). Pemeriksaan USG harus dapat menentkan asal dari tumor, lokasi, ukuran dan struktur internal (terdapat vegetasi atau septa) dan harus dapat diklasifikasikan ke dalam salah satu dari 5 kategori : unilokular, unilokular-solid, multilokular, multilokular-solid atau solid.

Tabel 1. Gambaran USG kista jinak yang ditemukan pada kehamilan

(H oover, 2011;

(32)

Dalam menentukan keganasan, digunakan 2 cara yang paling efektif yaitu (Timmerman D, et al. 2008)

1. Risk of malignancy (RMI) 2. Ultrasound Rules

Dalam penelitian diagnostik sistematis, disimpulkan bahwa Risk of malignancy index (RMI) adalah yang paling efektif digunakan pada wanita dengan suspect Ca Ovarium.

Rumus RMI adalah : RMI = U x M x CA-125

U = Skor USG (dengan karakter kista multilokular, padat, metastase, ascites dan lesi bilateral) Skor 0 bila tidak ditemukan karakteristik USG seperti diatas

Skor 1 bila ditemukan 1 karakteristik USG seperti diatas Skor 3 bila ditemukan 2-5 karakteristik USG seperti diatas M = Status menopause

Skor 1 bila premenopause

Skor 3 bila postmenopause (dapat didefinisikan pada wanita yang tidak mendapat haid lebih dari setahun atau pada usia 50 tahun dengan histerektomi)

CA-125 = Serum CA-125 (IU/ml)

Untuk mendeteksi adanya Ca ovarium didapatkan skor RMI 200. Dilaporkan dengan menggunakan aturan ini spesifitasnya 87% dan sensitivitasnya 78% ( Management of suspected ovarian masses in premenopausal women, 2011 )

International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) juga telah mempublikasikan penelitian terbesar untuk menginvestigasi penggunaan USG dalam membedakan massa ovarium jinak dan ganas. (Van Calster B, et al. 2007 ). Wanita dengan massa ovarium dan ditemukan M-rules USG harus dirujuk kepada pelayanan ginekologi-onkologi. Telah dilaporkan dalam penggunaan aturan ini didapatkan sensitivitas 95% dan spesifitas 91% (Royal College of

(33)

b. CT scan

CT scan tidak sebanding USG dan MRI dalam membantu mengenali kista ovarium dan massa pelvis (van Trappen PO, 2007). CT scan memungkinkan pemeriksaan isi rongga abdomen dan retroperitoneum pada kasus keganasan ovarium.

c. MRI

MRI dapat digunakan secara aman pada kehamilan trimester kedua dan ketiga, akan tetapi MRI dengan kontras gadolinium harus dihindari karena belum terbukti aman pada janin (Runowicz, 2015). MRI bermafaat dalam melihat gambaran tiga dimensi, membedakan gambaran tiga dimensi, membedakan jaringan tulang dan otot seperti leimioma, endometrioma, dan massa kompleks dengan bagian padat (risk of

malignancy index, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and

radioimmunoscintigraphy, van Trappen)

3.8. Tatalaksana

Penatalaksanaan kanker ovarium sangat ditentukan oleh stadium, derajat diferensiasi, fertilitas, dan keadaan umum penderita. Pengobatan utama adalah operasi pengangkatan tumor primer dan metastasisnya, dan bila perlu diberikan terapi adjuvant seperti kemoterapi, radioterapi (intraperitoneal radiocolloid atau whole abdominal radiation), imunoterapi/terapi biologi, dan terapi hormone (Timmerman D, et al. Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery ). Laparotomi atau laparoskopi dilakukan tergantung diameter tumor, usia kehamilan, dan kemampuan operator. Bila diagnosis kanker ovarium invasif, terminasi kehamilan dilakukan pada trimester awal, dilakukan kemoterapi pada trimester kedua dan ketiga (Tatalaksana Neoplasma Ovarium pada Kehamilan, 2017).

(34)

Histerektomi totalis prabdominalis, salpingooforektomi bilateralis, apendektomi, dan surgical staging. Surgical staging adalah suatu tindakan bedah laparotomi eksplorasi yang dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan melakukan evaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai perluasaan atau penyebaran kanker ovarium.

Temuan pada surgical staging akan menentukan stadium penyakit dan pengobatan adjuvant yang perlu diberikan. (Usui R, et al. 2000).

a. Sitologi

Jika pada surgical staging ditemukan cairan peritoneum atau asites, cairan tersebut harus diambil untuk pemeriksaan sitologi. Sebaliknya, jika cairan peritoneum atau asites tidak ada, harus dilakukan pembilasan kavum abdomen dan cairan bilasan tersebut diambil sebagian untuk pemeriksaan sitologi. Penelitian pada kasus-kasus kanker ovarium stadium IA ditemukan hasil sitologi positif pada 36% kasus, sedangkan pada kasus-kasus stadium lanjut, sitologi positif ditemukan pada 45% kasus.

b. Apendektomi

Tindakan apendektomi yang rutin masih kontroversial. Metastasis ke apendiks jarang terjadi pada kasus kanker ovarium stadium awal ((<4%). Pada kanker

ovarium epithelial jenis musinosum, ditemukan metastasis pada 8% kasus. Oleh karena itu, apendektomi harus dilakukan secara rutin pada kasus kanker ovarium epithelial jenis musinosum.

c. Limfadenektomi

Limfadenektomi merupakan suatu tindakan dalam surgical staging. Ada dua jenis tindakan limfadenektomi:

 Limfadenektomi selektif (sampling lymphadenectomy/selective

lymphadenectomy) yaitu tindakan yang hanya mengangkat kelenjar getah bening yang membesar saja.

 Limfadenektomi sistematis (systematic lymphadenectomy) yaitu

mengangkat semua kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta.

2. Penatalaksanaan kanker ovarium stadium lanjut (II, III, IV) (Ghezzi F, et al. Should adnexal mass size influence surgical approach)

Pendekatan terapi pada stadium lanjut ini mirip dengan penatalaksanaan kasus stadium I dengan sedikit modifikasi bergantung pada penyebaran metastasis dan

(35)

keadaan umum penderita. Tindakan operasi pengangkatan tumor primer dan metastasisnya di omentum, usus, dan peritoneum disebut operasi “debulking” atau operasi sitoreduksi. Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi adjuvant untuk mencapai kesembuhan.

Operasi pembedahan sitoreduktif pada kanker ovarium invasif stadium III tidak mungkin dilakukan pada kehamilan (Tatalaksana Neoplasma Ovarium pada Kehamilan, 2017). Pada banyak laporan kasus, pasien lebih memilih terminasi

kehamilan bila diagnosis telah ditegakkan pada trimester pert ama (Mancari, 2014). Jika pasien ingin melanjutkan kehamilan, kemoterapi neoadjuvan (carboplatin-paclitaxel) diberikan setelah organogenesis selesai, dan pembedahan sitoreduktif dilakukan pascapersalinan.

a. Operasi sitoreduksi

Ada dua teknik operasi sitoreduksi

 Sitoreduksi konvensional

operasi yang bertujuan membuang massa tumor sebanyak mungkin dengan menggunakan alat-alat operasi yang lazim seperti pisau, gunting, dan jarum jahit.

 Sitoreduksi teknik baru

Dengan teknik baru tersebut dapat dilakukan sitoreduksi dari massa tumor yang berukuran beberapa milimeter sampai hilang sama sekali.

3. Kemoterapi

Keganasan ovarium tidak dapat disembuhkan tuntas hanya dengan operasi, kemoterapi anti kanker merupakan tindakan pentin yang tidak boleh absent dalam prinsip terapi gabungan terhadap kanker ovarium. Kemoterapi tidak efektif pada kasus tumor borderline (Tatalaksana Neoplasma Ovarium pada Kehamilan, 2017).

4. Radioterapi

Sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik T1 dan T2 (FIGO: tingkat I dan II), yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga perut. Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkat III dan IV) dilakukan debulking dilanjutkan dengan khemoterapi. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.

(36)

5. Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier bertujuan untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rehabilitasi supaya penderita dapat melakukan aktivitasnya kembali. Upaya rehabilitasi dilakukan baik secara fisik atau psikis, seperti dukungan moril dari orang-orang terdekat terhadap pasien pasca operasi karena dia akan ketakutan tidak dapat mempunyai anak bagi yang belum memiliki anak. Selain itu, dia akan merasa kehilangan harga dirinya sebagai seorang wanita.

(37)

3.9. Prognosis

Kista ovarium yang berpotensi menjadi ganas adalah kistadenoma ovarii serosum dan kistadenoma ovarii musinosum (adnexal mass in pregnancy, Hoover K). Resiko keganasan pada kista ovarium unilokular dengan diameter kurang dari 10 cm pada wanita 50 tahun atau

lebih sangat rendah (Patel, 2007).

Insidens keganasan massa adneksa pada kehamilan adalah 4-8 dalam 100.000 kehamilan (Amant, 2010). Kebanyakan berupa tumor non epitlielial, tumor borderline dan kanker epithelial (Morice, 2012). Adanya asites, peritoneal seeding atau ometal cake memnunjukan stadium lanjut. Pembedahan merupakan indikasi jika ada resiko tinggi keganasan atau komplikasi (ruptur, torsi). Berdasarkan konsensus FIGO (Federation of Gynecology and Obstetric) pada kanker stadium awal, I, II prosedur pembedahan meliputi histerektomi, salfingoooforektomi, omentektomi, sitologi, biopsi dan limfadenektomi (Prat, 2014).

Pada kanker ovarium stadium lanjut pemeriksaan MRI setelah trimester pertama dianggap aman ( Imaging of adnexal masses in pregnancy, Chiang G). Dapat dilakukan biopsi pada kehamilan diikuti operasi definitif setelah persalinan. Kemoterapi tidak efektif pada kasus borderline. Pasien umumnya lebih memilih terminasi kehamilan bila diagnosis telah ditegakan pada trimester pertama. Apabila ingin melanjutkan kehamilan, kemoterapi neoadjuvan diberikan setelah organogenesis selesai dan pembedahan sitoreduktif dilakukan pasca persalinan (Mancari, 2014).

(38)

BAB IV

DISKUSI

Pada makalah ini dibahas mengenai kasus pada seorang wanita berumur 23 tahun dengan diagnosis G2P1A0H1 Gravid 30-31 minggu + Neoplasma Ovarium Kistik suspek Malignansi. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 2 bulan yang lalu. Keluar lendir campur darah dari kemaluan disangkal. Keluar air-air dari kemaluan disangkal. Keluar darah banyak dari kemaluan disangkal. Pasien tidak haid sejak 7,5 bulan yang lalu. HPHT 25 Februari 2017, TP 2 Desember 2017. Gerakan anak dirasakan sejak 3,5 bulan yang lalu. Riwayat hamil muda, mual dan muntah disangkal.

Pada pemeriksaan di dapatkan TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x /menit, reguler, isi cukup,

pernapasan 24 x / menit, suhu 36,5 0C, jantung dan paru dalam batas normal, pada pemeriksaan

status obstetri abdomen didapatkan, pada inspeksi perut membuncit melebihi umur kehamilan aterm, palpasi FUT 1 jari dibawah PX, TFU 40 cm, l eopold sulit dinilai, HIS (-) , perkusi pekak

disekitar massa, auskultasi : DJJ 140-145 x/m. Hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan

Ca-125 = 350,6 U/ml, AFP = 190,30, CEA = 0,91 ng/ml, hasil USG abdomen : G2P1A0H1 Gravid preterm 30-31 minggu + Neoplasma Ovarium Kistik Susp. Malignansi, kemudian pada tanggal 29 September 2017 dilakukan laparatomi.

Bagaimana penatalaksanaan kasus ini?

Pada kasus ini di dapatkan faktor risiko kista ovarium dalam kehamilan dimana kista ovarium merupakan kantung penuh cairan yang tumbuh dalam ovarium, yang apabila bertambah besar maka akan menimbulkan komplikasi yang lebih berat terhadap kehamilan pasien. Frekuensi kista ovarium pada kehamilan berkisar 1 dari 1000 kehamilan. Kista yang paling sering ditemukan pada kehamilan trimester pertama adalah kista fungsional dan asimtomatik yang biasanya hilang setelah trimester pertama kehamilan berakhir. Beberapa kista lainnya bersifat persisten dan dapat menyebabkan komplikasi maupun menjadi keganasan USG merupakan pemeriksaan penunjang utama yang digunakan untuk membedakan lesi jinak dari lesi ganas berdasarkan morfologi. Tumor marker seperti CA125, β hCG tidak signifikan dalam mendiagnosis kista ovarium dalam kehamilan, namun dapat digunakan sebagai indikator untuk tindak lanjut pengelolaan tumor.

Penanganan kista ovarium dapat berupa konservatif maupun operatif. Laparoskopi elektif sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan 16-23 minggu untuk mengurangi kejadian

(39)

persalinan preterm dan abortus. Evakuasi dengan aspirasi jarum tidak dianjurkan pada kehamilan.

Pada kasus ini tatalaksana pasien dirasa sudah tepat, karena dalam kasus kista dalam kehamilan metode pilihan yang tepat adalah tindakan bedah. Pembedahan merupakan indikasi jika ada resiko tinggi keganasan atau komplikasi (ruptur, torsi). Berdasarkan konsensus FIGO (Federation of Gynecology and Obstetric) Kanker stadium awal, I, II : Histerektomi, salfingoooforektomi, omentektomi, sitologi, biopsi dan limfadenektomi.

Hasil patologi anatomi pada kista ovarium ini adalah Cystadenoma ovarii mucinosum intestinal type borderline malignancy dengan bagian cystadenocarcinoma, yang merupakan suatu keganasan dari kista ovarium. Oleh karena itu, pasien direncanakan akan menjalani kemotherapi sesudah pemberian ASI eksklusif.

(40)

BAB V

KESIMPULAN

Kanker ovarium adalah kanker atau tumor ganas yang berasal dari ovarium dengan berbagai tipe histologi, yang dapat mengenai semua umur. Kanker ovarium dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, endodermal, mesodermal) dengan sifat-sifat histiologis maupun biologis yang beraneka ragam.

Neoplasia intra-abdominal yang hampir selalu dikaitkan dengan keganasan ovarium, ditemukan dengan proporsi sebesar ± 8% dan seluruh tumor ganas ginekologik, dapat dijumpai pada segala usia tetapi 60% dijumpai pada usia di atas 50 tahun dan 30% pada usia reproduksi

serta lainnya pada usia muda.

Kanker ovarium tidak menimbulkan gejala pada waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik sehingga lebih dari 70% penderita kanker terdiagnosa pada stadium lanjut. Gejala umum termasuk nyeri panggul bawah sebelah atau nyeri perut bawah, sering menjalar ke belakang.

Penatalaksanaan kanker ovarium sangat ditentukan oleh stadium, derajat diferensiasi, fertilitas, dan keadaan umum penderita. Pengobatan utama adalah operasi pengangkatan tumor primer dan metastasisnya, dan bila perlu diberikan terapi adjuvant seperti kemoterapi, radioterapi (intraperitoneal radiocolloid atau whole abdominal radiation), imunoterapi/terapi biologi, dan terapi hormon.

Laparotomi atau laparoskopi dilakukan tergantung diameter tumor, usia kehamilan, dan kemampuan operator. Bila diagnosis kanker ovarium invasif, terminasi kehamilan dilakukan pada trimester awal, dilakukan kemoterapi pada trimester kedua dan ketiga.

(41)

DAFTAR PUSTAKA

1. Achadiat, Chrisdiono M. Tumor-Tumor Ovarium Borderline. Jakarta: Majalah Cermin

Dunia Kedokteran No. 112. 1996; 22-25.

2. Addar, Mohammed H. Recurrent Stage I Borderline Serous Ovarian Tumor. 1999; 19(3):

243-244.

3. Amant F, Brepoels L, Halaska MJ, et al. Gynaecologic cancer complicating pregnancy: an

overview. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24:61 – 79.

4. Chiang G, Levine D. Imaging of adnexal masses in pregnancy. J Ultrasound

Med. 2004;23:805 – 819.

5. Cohen-Herriou K, Semal-Michel S, Lucot JP, Poncelet E, Rubod C. Management of

ovarian cysts during pregnancy: Lille’s experience and literature review. Gynecol Obstet Fertil 2013;41:67-72.

6. Glanc P, Salem S, Farine D. Adnexal masses in the pregnant patient: a diagnostic and

management challenge. Ultrasound Q. 2008;24:225 – 240.

7. Haan JD, Verheecke M, Amant F. Management of Ovarian Cyst and Cancer in Pregnancy.

Facts Views Vis Obgyn. 2015; 7(1): 25 – 31.

8. Hasanzadeh, Malihe dan Tabare Shamila. Ovarian Dermoid Cyst: Case Reports.

Professional Med J Sep 2010;17(3):512-515.

9. Helm, C. William. Ovarian Cyst: Differential Diagnoses and Work Up. emedicinehealth.

2010.

10. Hoffman MS. Barbieir RL (Ed), UpToDate. 2015. Differential diagnosis of the adnexal mass.

11. Hoover K, Jenkins TR. Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:97 – 102.

12. Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006;61:463-70.

13. Mancari R, Tomasi-Cont N, Sarno MA, et al. Treat ment options for pregnant women with ovarian tumors. Int J Gynecol Cancer. 2014;24:967 – 972.

14. Morice P, Uzan C, Gouy S, et al. Gynaecological cancers in

pregnancy. Lancet. 2012;379:558 – 569.