Pembuluh getah bening eferen Pembuluh getah bening eferen Sinus subkapsularis Sinus subkapsularis Pusat germinal Pusat germinal Pusat germinal Pusat germinal Medula Medula
Pembuluh getah bening Pembuluh getah bening
Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009 Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
timfoma Non-Hodgkin (LNH) timfoma Non-Hodgkin (LNH) 727727
173
173
LIMFOMA NON-HODGKIN (LNH)
LIMFOMA NON-HODGKIN (LNH)
H
H
a
a
r
r
r
r
ya
ya
nto
nto
Reksodiputro, Cosphiadi rawcm
Reksodiputro, Cosphiadi rawcm
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan primer Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang)
jarang) berasal berasal dari dari sel sel NKNK("natural killer")("natural killer") yang berada dalam sistemyang berada dalam sistem limfe; yang sangat heterogen, baik ripe histologis, gejala, perjalanan klinis, limfe; yang sangat heterogen, baik ripe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis. Pada LNH sebuah sel respon terhadap pengobatan, maupun prognosis. Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalani tumor pasien LNH sel B memiliki imunoglobulin sehingga semua sel dalani tumor pasien LNH sel B memiliki imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya.
yang sama pada permukaan selnya.
Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, 5% kasus LNH baru terjadi pada pria, dan 4% pada wanita per tahunnya. 5% kasus LNH baru terjadi pada pria, dan 4% pada wanita per tahunnya. Pada tahun 1997, LNH dilaporkan sebagai penyebab kematian akibat Pada tahun 1997, LNH dilaporkan sebagai penyebab kematian akibat kanker utama pada pria usia 20-39 tahun. Insidensi LNH di Amerika kanker utama pada pria usia 20-39 tahun. Insidensi LNH di Amerika Serikat menurut
Serikat menurut National Cancer National Cancer InstituteInstitute tahun 1996 adalah 15.5 pertahun 1996 adalah 15.5 per 100.000. LNH secara umum lebih sering terjadi pada pria. Insidensi 100.000. LNH secara umum lebih sering terjadi pada pria. Insidensi LNH meningkat seing dengan bertambahnya usia dan mencapai puncak LNH meningkat seing dengan bertambahnya usia dan mencapai puncak pada kelompok
pada kelompok usia 80-84 usia 80-84 tahun. Saat tahun. Saat ini angka ini angka pasien LNH pasien LNH di di AmerikaAmerika semakin meningkat dengan pertambahan 5-10% pertahunnya semakin meningkat dengan pertambahan 5-10% pertahunnya ,menjadikannya urutan ke lima tersering dengan angka kejadian 12-15 per ,menjadikannya urutan ke lima tersering dengan angka kejadian 12-15 per 100.000 penduduk. Di Perancis penyakit ini merupakan keganasan ketujuh 100.000 penduduk. Di Perancis penyakit ini merupakan keganasan ketujuh tersering. Di Indonesia sendiri LNH bersama sama dengan penyakit tersering. Di Indonesia sendiri LNH bersama sama dengan penyakit Hodgkin dan leukemia menduduki urutan ke enam tersering .Sampai saat Hodgkin dan leukemia menduduki urutan ke enam tersering .Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian LNH terns ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian LNH terns meningkat. Adanya hubungan yang erat antara penyakit AIDS dan LNH meningkat. Adanya hubungan yang erat antara penyakit AIDS dan LNH kiranya memperkuat dugaan adanya hubungan antara LNH dengan kiranya memperkuat dugaan adanya hubungan antara LNH dengan infeksi.infeksi.
KELENJAR LIMFE KELENJAR LIMFE
Untuk dapat memahami penggolongan histologis LNH, marilah kita bahas Untuk dapat memahami penggolongan histologis LNH, marilah kita bahas secara singkat perihal arsitektur kelenjar limfe, yaitu organisasi struktur, secara singkat perihal arsitektur kelenjar limfe, yaitu organisasi struktur, asal dan migrasi limfosit, serta tranformasi limfosit. Sistem limfe adalah asal dan migrasi limfosit, serta tranformasi limfosit. Sistem limfe adalah jaringan
jaringan tubuli tubuli tubuli tubuli yang yang amat amat tipis tipis yang yang bercabanbercaban g-cabang-caban g g sepertiseperti pembu
pembuluh darluh darah. Peah. Pembulumbuluh limfh limfe berise berisi cairai cairan benin bening yang ng yang berisi berisi sel lisel limfosimfositt dan merupakan sarana yang mengalirkan sel limfosit keseluruh tubuh. dan merupakan sarana yang mengalirkan sel limfosit keseluruh tubuh.
Gambar 1 memperlihatkan bagan struktur kelenjar limfe, yang terbagi Gambar 1 memperlihatkan bagan struktur kelenjar limfe, yang terbagi dalam tiga bagian utama yaitu: korteks, para korteks dan medulla. dalam tiga bagian utama yaitu: korteks, para korteks dan medulla. Di dalam korteks didapati folikel-folikel yang berbentuk sferis, yang Di dalam korteks didapati folikel-folikel yang berbentuk sferis, yang Gambar 1.
Gambar 1. Struktur kelenjar getah bening. Folikel-folikel dihuni padat oleh sel- Sel BStruktur kelenjar getah bening. Folikel-folikel dihuni padat oleh sel- Sel B yang membentuk pusat germinal, Sel B juga menghuni daerah medula sedangkan yang membentuk pusat germinal, Sel B juga menghuni daerah medula sedangkan daerah parakorteks terutama mengandung sel T. Modifikasi dari Fudenberg HH. daerah parakorteks terutama mengandung sel T. Modifikasi dari Fudenberg HH. Stities DE, Caldwell JL, Wells JV. Basic and Clinical Immunology. Los Altos Stities DE, Caldwell JL, Wells JV. Basic and Clinical Immunology. Los Altos California : Lange Publications, 1979;82.
California : Lange Publications, 1979;82.
terisi penuh limfosit B. Di tengah folikel-folikel ini dapat ditemukan terisi penuh limfosit B. Di tengah folikel-folikel ini dapat ditemukan daerah yang berwarna agak pucat yang dinamakan pusat germinal daerah yang berwarna agak pucat yang dinamakan pusat germinal
("centrum germinativum")
("centrum germinativum")yang di dalamnya dapat ditemukan sel blast,yang di dalamnya dapat ditemukan sel blast, sel besar dan makrofag; yang memberi gambaran seperti "langit sel besar dan makrofag; yang memberi gambaran seperti "langit berbintang".
berbintang". Daerah Daerah parakorteks parakorteks berisi berisi limfosit limfosit T, T, sedang sedang daerah daerah medullamedulla pada
pada dasardasar nya dinya di huni ohuni o leh sleh s el B:el B:
PATOGENESIS TRANFORMASI DAN MIGRASI LIMFOSIT PATOGENESIS TRANFORMASI DAN MIGRASI LIMFOSIT
Berbeda dengan sel hematopoeitik
Berbeda dengan sel hematopoeitikyangyang lain, limfosit kecil (matang/tua)lain, limfosit kecil (matang/tua) bukanlah
bukanlah merupakan merupakan sel sel tahap tahap akhir akhir dari dari perkembangannya, perkembangannya, akan akan tetapitetapi mereka dapat merupakan permulaan limfopoiesis ba' yang timbul sebagai mereka dapat merupakan permulaan limfopoiesis ba' yang timbul sebagai reaksi terhadap rangsangan antigen yang tepat, Hal ini dibuktikan oleh reaksi terhadap rangsangan antigen yang tepat, Hal ini dibuktikan oleh Nowell pada tahun 1960
Nowell pada tahun 1960 dan peneliti lain yang memperlihatkan sel limfositdan peneliti lain yang memperlihatkan sel limfosit kecil (matang) mampu mengadakan perubahan morfologi (transformasi) kecil (matang) mampu mengadakan perubahan morfologi (transformasi) dan berproliferasi sebagai reaksi terhadap rangsangan lektin nabati dan berproliferasi sebagai reaksi terhadap rangsangan lektin nabati
(plant lectin) (plant lectin)
Seperti sel darah lainnya, sel limfosit dalam kelenjar limfe juga berasal Seperti sel darah lainnya, sel limfosit dalam kelenjar limfe juga berasal dari sel-sel induk multipotensial di dalam sumsum tulang. Sel induk dari sel-sel induk multipotensial di dalam sumsum tulang. Sel induk multipotensial pada tahap awal bertransformasi menjadi sel progenitor multipotensial pada tahap awal bertransformasi menjadi sel progenitor limfosit yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur. Sebagian limfosit yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur. Sebagian mengalami "pematangan" dalam kelenjar thymus
mengalami "pematangan" dalam kelenjar thymus untuk menjadi sel limfosituntuk menjadi sel limfosit T, dan sebagian lagi menuju kelenjar limfe atau tetap berada dalam sumsum T, dan sebagian lagi menuju kelenjar limfe atau tetap berada dalam sumsum tulang dan berdiferensiasi menjadi sel limfosit B.
tulang dan berdiferensiasi menjadi sel limfosit B.
Apabila ada rangsangan oleh antigen yang "sesuai" maka limfosit T Apabila ada rangsangan oleh antigen yang "sesuai" maka limfosit T maupun B akan bertransformasi menjadi bentuk aktif dan berproliferasi. maupun B akan bertransformasi menjadi bentuk aktif dan berproliferasi. Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon imunitas seluler, sedangkan Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon imunitas seluler, sedangkan limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma yang membentuk imunoglobulin. Terjadi perubahan morfologi yang yang membentuk imunoglobulin. Terjadi perubahan morfologi yang mencolok pada perubahan ini, dimana sitoplasma yang sedikit / kecil? mencolok pada perubahan ini, dimana sitoplasma yang sedikit / kecil? pad
pada a limlim fosifosi t t B B "tu"tu a" a" menmenjadjadi i berber sitsit oplopl asmasma a banban yak/yak/ lualuas? s? padpada a selsel plasma,
plasma, perubahan perubahan ini ini terjadi terjadi pada pada sel sel limfosit limfosit B B disekitar disekitar atau atau di di dalamdalam
"centrum germinativum";
"centrum germinativum"; sedangkan limfosit T aktif berukuran lebihsedangkan limfosit T aktif berukuran lebih besar
besar dibanddiband ing liming lim fosit T fosit T "tua". "tua". (Gamb(Gamb ar 2 )ar 2 )
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Hal yang perlu diketahui adalah akibat adanya rangsangan imunogen). Hal yang perlu diketahui adalah proses
proses ini ini terjadi terjadi di di dalam dalam kelenjar kelenjar getah getah bening, bening, dimana dimana sel sel limfosit limfosit tuatua berada
berada diluardiluar "centrum germinativum""centrum germinativum" sedangkan imunoblast berada disedangkan imunoblast berada di bagian pali
Intl Daerah folikular imunoblas B Nalve Limpoalt B Limp-mit T TidakMelekuk Kea Besar Melekuk Kea Besar Set retikulum dendritik Limposit B usat o icuar Set retikulum interdigltatik
Gambar 2. Transformasi limfosit B dan T menurut konsep Lukes. Modifikasi dari Lukes RJ. Boerhave Committee for Postgraduate Medical Edcuation. International Course on Malignant Lymphomas, Noorwijkerhout, 1979, V-2.
Memori
LY Imunitas seluler
E
-Sel linipop a masitoid
EAC• C-Sel plasma lmunitas humotat 1 Sel plasma sekutu sel T Ag E A C • S-l g . limfosit BI • s_ lg. limfosit B2 •EAC• Seni.roblas.7 m un o a s Sentrosit Sel anal Ag EAC• EAC •
4
0
Sel ittduk Limpo sit T
EAC-E•
Imunoblas T
Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
728 Hematologi
Gambar 3. Transformasi limfosit B dan T menurut konsep Lennert. E= Sheep E
receptor, EAC= complement receptor, S-Ig= Surface Immunoglobulin, C-1g=
Intacytoplasmic Immunoglobulin, Ag=Antigenic stimulation.Modifikasi dari Lennert K, Stein H, Mohri N, Katserling E, Muller-Hermelink HK.Malignant Lymphomas other than Hogkin's disease. Berlin. Springer-Verlag, 1978: 99.
yang terjadi pada limfosit tua antara lain: 1). Ukurannya makin besar; 2). Kromatin inti menjadi lebih"halus"; 3). Nukleolinya terlihat; 4). Protein permukaan sel mengalami perubahan (reseptor ?).
Hal mendasar lain yang perlu diingat adalah bahwa sel yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat "dasar"nya. Misalnya sel kanker dan limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah masuk aliran darah namun dengan dengan tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dan imunoblas amat jarang masuk ke dalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis yang tinggi.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa faktor risiko terjadinya LNH, antara lain:
ImunoDefisiensi: 25% kelinan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah: severe combined immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott- Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dan hiperplasia poliklonal s et B hingga l imfoma mono klonal.
Agen Infeksius:EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma Burkit endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkit sporadik. Karena tidak pad a semua kas us lim fom a Burkit dit emu kan EBV , hubun gan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan risiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan pos ttr ans pla nt lymp hop rolife rative dis orders (PTLDs)dan AIDS-a ssociated lymph omas.
Paparan Lingkungan dan Pekerjaan:Beberapa pekerjaan yangsering dihubungkan dengan risiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini dise babkan adanya pap aran herb isida dan pelarut
organik.
Diet dan Paparan Lainnya:risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena papar an ultraviol et.
KLASIF1KASI LIMFOMA NON HODGKIN
Penggolongan histologis LNH merupakan masalah yang rumit dan sukar, yang kerap mengunakan istilah-istilah yang dimaksudkan untuk tujuan yang berbeda beda sehingga tidak memungkinkan diadakannya
perbandingan yang bermakna antara hasil hasil berbagai pusat penelitian. Perkembangan tersebut dapat dilihat pada Tabel 1.
Perkembangan terakhir klasifikasi yang banyak dipakai dan diterima
Tabel 1. Perkembangan Utama Penggolongan Limfoma Non Hodgkin Penulis Tahun Nama Klasifikasi 1. Rappaport 1966 dan 1976 Modified Rappaport 2. Lukes 1974 Lukes-Collins 3. Lennert 1974 Lennert 4. Gerard Marchant 1974 Kiel 5. Bennet 1974 BNLC* 6. Dorfman 1974 Dorfman 7. WHO 1976 WHO**
8. Formulasi Praktis 1982 Formulasi Praktis / Working Formulation / WF
9. REAL revised 1993 REAL 10. WHO I REAL 1997 WHO / REAL * British National Lymphoma Classification
** World Health Organization
Tabel 2. Klasifikasi Limfom Non-Hodgkin Menurut REAL1WHO B-cell neoplasms
I. Precursor B-cell neoplasm: precursor B-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (B -ALL, LBL)
II.Peripheral B -cell neoplasms
A. B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma B. B-cell prolymphocytic leukemia
C. Lymphoplasmacytic lymphomalimmunocytoma D. Mantle cell lymphoma
E. Follicular lymphoma
F. Extranodal marginal zone B -cell lymphoma or MALT type G. Nodal marginal zone B -cell lymphoma (±monocytoid B -cells) H. Splenic marginal zone lymphoma (±villous lymphocytes)
Hairy cell leukemia
T.Plasmacytoma/plasma cell myeloma K. Diffuse large B -cell lymphoma L. Burkitt's lymphoma
T-cell and putative NK-cell neoplasms
I. Precursor T -cell neoplasm: precursor T -acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (T -ALL, LBL) II. Peripheral T -cell and NK -cell neoplasms
A. T-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic leukemia B. T-cell granular lymphocytic leukemia
C. Mycosis fungoides/Sezary syndrome
D. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized E. Hepatosplenic gamma/delta lymphoma
F. Subcutaneus panniculitis -like T-cell lymphoma G. Angiommunoblastic T -cell lymphoma
H. Extranodal T-INK-cell lymphoma, nasal type I. Enteropathy-type intestinal T -cell lymphoma J. Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV 1+)
K. Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic type L. Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous type M. Aggressive NK-cell leukemia
dibanyak pusat kesehatan adalah formulasi praktis ("Working Formula-tion"IWF). dan REAL / WHO. WF menjabarkan karakteristik Minis dengan
deskriptif histopatologis, namun belum menginformasikan jenis 'sel limfosit B atau T, maupun berbagai patologis Minis yang baru. WF membagi LNH atas derajat keganasan rendah, menengah dan tinggi yang mencerminkan sifat agresifitas mereka. Klasifikasi WHO/REAL beranjak dan karakter imunofenotip (sel B, sel T dan set NK) dan analisa "lineage" sel limfoma. Klasifikasi terakhir ini diharapkan menjadi patokan baku dan c ara berko munikasi di antara ah li hematologi -onkologi me dik. Hal yang perlu dicatat adalah 25% pasien LNH menunjukkan gambaran sel limfoma yang hermaeam macam pada satu lokasi yang sama; maka dalam hal ini pengobatannya harus berdasarkan gambaran histologis yang paling dominan. Oleh karena itu diagnosis klasifikasi
Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Reuma) Kelainan darah
Penyakit infeksi (toksoplasma, mononukleosis, tuberkulosis lues, penyakit cakar kucing)
Pemeriksaan Fisik
Pembesaran KGB
Kelainan/pembesaran organ
Performace status: ECOG atau WHO/Karnofsky
Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium R u t i n
Hematologi:
- Darah perifer lengkap (DPL) - Gambaran darah tepi (GDT) Urinanalisis:
Biopsi KGB dilakukan hanya 1 kelenjar yang paling representatif, superfisial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superfisial yang representatif, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intratorakal. Spesimen kelenjar diperiksa:
Rutin
Histopatologi: REAL-WHO danWorking Formulation
Khusus
Imunoglobulin permukaan Histo/sitokimia
Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi. FNAB dilakukan atas indikasi tertentu.
Tidak diperlukan penentuan stadium laparatomi.
c. Aspirasi sumsum tulang (BMP)dan biopsi sumsum tulang dari 2 sisi spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm.
d. R a d i o l o g i
Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
limfoma Non-Hodgkin (LNH) 729 Tabel 3. Working Formulation
Low grade lymphomas
A. Small lymphocytic, consistent with CLL plasmacytoid
B. Follicular, predominantly small cleaved cell C. Follicular, mixed small
cleaved and large cell
Intermediate-grade lymphomas
Tabel 4.Perbandingan antara klasifikasi Working Formulation (WF) dan Revised European-American Lymphoma (REAL)
B-cell neoplasma(REAL) WF T-cell neoplasma (REAL) WF
Small lymphocytic CLL/PLL A T-cell CLL/PLL A,E
Lymphoplasmacytoid-immunocytoma A,F LGL A,E Plasmacytoma/myeloma Other ATL/L (chronic and smou ldering types A,E Hairy cell leukemia Other Mycosis fungoides/Sezary syndrome
Marginal zone lymphoma A,B,C,E,F I). Follicular, large cell
E. Diffuse, small cleaved cell F. Diffuse, mixed small and
large cell (i. Diffuse large cell
S p l e n i c
Extranodal/MALT N o d a l
Follicle center, follicular
G r a d e I B
High-grade lymphomas G r a d e I I C
H. Large cell, immunoblastic G r a d e I I I D Peripheral T-cell lymphoma E,F,G,H,J
1. Lymphoblastic Follicle center, diffuse small cell E,F (+/- HTLV- 1)
1. Small, non-cleaved cell U ns e ci fi ed E,F,G,H
Burkitt's, Non-Burkitt's Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell, including :
A,B,E,F Angioimmunoblastic A n g i o c e n t r i c E,F,G,H E,G,H T - c e l l r i c h F I n t e s t i n a l I m m u n o b l a s t i c G,H M e d i a s t i n a l G,H
Precursor B-cell (lymphoblastic) Burkitt's lymphoma
Burkitt's-like (High grade B-cell lymphoma)
I J J
Anaplastic large cell lymphoma Precursor T-cell (Lymphoblatsic)
H I
Referensi :Rosenberg SA, Berard CW, Brown BW et al. National Cancer Institute Sponsored study of Classification of Non-Hodgkin's Lymphomas. Cancer
1982;49(10):2112-35. Harris NL, Jaffe ES. Stein H et al. Revised European-American Classification of Lymphoid neoplasms : a proposal from the International Lymphoma study group, Blood 1994 ;84(5)1 361-92. Shipp MA, MauchPM,HarrisNL.Non Hodgkin's Lymphoma . In DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer : Principles and Practice
of Oncology, 5'h edition. Philadhelphia : Lippincott-Raven, 1997.pp 2165-220.
LNH harus selalu berdasarkan biopsi KGB dan bukan evaluasi sitologi atau biopsi sumsum tulang semata.
- Urin lengkap Kimia klinik:
SGOT, SGPT, LDH, protein total, albumin, asam urat
PENDEKATAN DIAGNOSTIK Alkali fosfatase
Gula darah puasa dan 2 jam pp
Anamnesis Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, P
Umum: K h u s u s
Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum Gamma GT
Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan Cholinesterase (CHE)
Demam tinggi 38°C 1 minggu tanpa sebab LDH/fraksi
Keringat malam Serum Protein Elektroforesis (SPE)
Keluhan anemia Imuno Elektroforese (IEP)
Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring) Tes Coomb
cany uvian o II.
730 Hematologi Rutin:
Toraks foto PA dan lateral
CT scan seluruh abdomen (atas dan bawah) Khusus:
- CT scan toraks USG Abdomen
Limfografi, limfosintigrafi
e. Konsultasi THT: Bila cincin Waldeyer terkena, dilakukan gastroskopi atau foto saluran cerna atas dengan kontras.
f. Cairan tubuh lain: cairan pleura, asites, cairan serebrospinal jika dilakukan punksi/aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin, di samping pemeriksaan rutin lainnya.
g.
lmmunophenotyping:Parafin panel: CD 20, CD 3. STADIUM PENYAKITPenetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah namun juga ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai hasil pengobatan.
label 5. Stadium Berdasarkan Kesepakatan Ann Arbor
Stadium Keterangan
I Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio I E: jika hanya terkena 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas tegas
II Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma
II 2: pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma II 3: pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma II E: pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas tegas
III Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma
IV Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus
Catatan:1.Untuk kesepakatan kode S: Spleen (jika terkena limfa) H: Hepar (jika terkena hati) P: Pulmo (jika terkena paru/pleura) C: Cerebral (jika terkena susunan syaraf pusat) 0: Os (jika terkena tulang) I: Intestinal (jika terkena saluran cerna) 2.Yang dimaksud dengan organ limfatik adalah: KGB, timus, limpa, plagues payer, appendix 3. Cervical dan supraclavicula disisi yang sama adalah 1 lokalisasi 4.
Aksila dan infraclavicula disisi yang sama adalah 1lokalisasi 5. Mediastinum dan hilus adalah 1 lokalisasi 6. Pertumbuhan jaringan paru sekitar hilus atau paket KGB Mediastinal adalah ekstra nodal tetapi bukan stadium IV 7 . Bulky Mass adalah massa tumor dengan diameter terpanjang lebih atau sama dengan 10 cm dan ratio mediastinum: thoraks > 0,35. Setiap pembesaran KGB dicatat ukurannya. Stadium A bila tidak ditemui gejala sistemik dan B bila ditemui 1 atau lebih gejala sistemik.
FAKTOR PROGNOSTIK
LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok prognostik: Indolent Lymphoma dan Agresif Lymphoma. LNH Indolent memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Risiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologis "divergen" baik pada kelompok Indolen maupun Agresif.
International Prognostik Index(IPI) digunakan untuk memprediksi
outcomepasien dengan LNH Agresif Difus yang mendapatkan kemoterapi regimen kombinasi yang mengandung Antrasiklin, namun dapat pula digunakan pada hampir semua subtipe LNH. Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu usia, serum LDH, status performans, stadium anatomis, dan jumlah lokasi ekstra nodal. Tiap faktor memiliki efek yang ssama terhadap outcome,sehingga abnormalitas dijumlahkan untuk mendapatkan indeks prognostik. Skor yang didapat antara 0-5. Pada pasien usia <60 " (age adjustedIPI), indeks yang digunakan lebih sederhana yaitu hanya meliputi faktor stadium anatomis, serum LDH, dan status"performance",tanpa status ekstra nodal.
label 6. Indeks PrognostikPasienLNH untuk Seluruh Umur
Umur < 60 tahun = 0
> 60 tahun = I TUMOR STAGE I atau II = 0
ANN ARBOR III atau IV = I
LDH serum Normal = 0
Meningkat = 1
ECOG Tak ada gejala
PERFORMANCE
Keterlibatan ekstranodal Bedridden < 1/2 day =2 ---Bedridden ? 1/2 day =3 1 Chronically bedridden =4---? 1 tempat = 0 > 1 tempat = 1 Skor Total Key scores
Low risk = 0.1 high intermediate = 3 Intermediate = 2 high risk = 4,5
TERAPI LNH Indolen
Indolen, Stadium I dan Stadium II, Kontrol penyakit jangka panjang atau perbaikan masa bebas penyakit ("disease free survival")secara bermakna dapat dicapai pada sejumlah pasien LNH indolent stadium I atau stadium II dengan menggunakan dosis radiasi 2500-4000 cGy pada lokasi yang terlibat atau pada lapangan yang lebih luas yang mencakup lokasi nodal yang berdekatan. (termasuk sistem KGB terkait dengan ekstra nodal yang terlibat)
Standar pilihan terapi: 1). Iradiasi 2). Kemoterapi dengan terapi radiasi
3). Extended(regional) irradiasi, untuk mencapai nodal yang bersebelahan.
4).
Kemoterapi saja atau "Wait and see" jika terapi radiasi tidak dapat dilakukan. 5). Sub total/total irradiasi lymphoid (jarang). Radioterapi luas tak meningkatkan angka kesembuhan dan dapat menurunkan toleransi terhadap kemoterapi lanjutan nantinyaIndolent, Stage II/III/IV,Pengelolaan optimal pada LNH indolent
sta-dium lanjut masih kontroversial dan masih melalui berbagai penelitian klinis. Standar pilihan terapi: •
Tanpa terapi/Waitand see:pasien asimptomatik dilakukan penundaan terapi dengan observasi. Pasien stadium lanjut dapat diobservasi dan dilaporkan tidak mempengaruhi harapan hidup. Remisi spontan dapat terjadi. Terapi diberikan bila ada gejala sistemik, perkembangan tu-mor yang cepat dan komplikasi akibat perkembangan tutu-mor.(misal: obstruksi atau effusi )
Rituximab (anti CD 20 monoclonal antibodi; Rituxan, Mab Thera) sebagai "first line therapy" , diberikan tunggal atau kombinasi. Merupakan anti CD20 antibodi monoklonal kimera yang telah disetujui untuk terapi LNH indolen yang relaps atau refrakter. Obat ini bekerja dengan cara aktivasi antibodi-dependent sitotoksik T-sel, mungkin melalui aktivasi komplemen dan memperantarai sinyal intraseluler:
Untuk LNH indolen, dihasilkan ORR 50% dengan lama respons bertahan sekitar 1 tahun. Pada large cell lymphoma,dihasilkan respons sekitar 30%. Kombinasi kemoterapi dengan rituximab bersifat sinergis.
Dosis baku rituximab 375 mg/m2 IV setiap minggu selama 4 sampai 8 minggu dan dosis maksimum yang bisa ditoleransi belum ditentukan. Terapi ulang memberikan respons 40%.
Tabel 7. International Prognostic Index for Diffuse Large Cell Lymphoma 35 87 70 27 67 50 22 55 49 16 44 40 22 92 86 32 78 66 32 57 53 14 46 58 5-Y Disease-free survival (%) 5-Y Survival (%) 73 51 43 26 Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
limfoma Non-Hodgkin (LNH) 731
Percentage of Complete Number of risk Factor patients Response Rate(%)
All Patients (adverse risk factors,age>60y; performance status ? 2 LDH greater than normal;
Aim Arbor Stage III or IV; ? 2 extranodal sites) 0.1 Low
2 Low intermediate 3 High intermediate 4.5 High
Patients ? 60 y old (adverse risk factors: Ann Arbor stage III or IV, LDH greater than normal, performance status ?2
0 Low
1 Low intermediate 2 High intermediate 3 High
Efek samping berupa demam dan menggigil biasa dijumpai
terutama pada infus pertama. Efek samping yang fatal (seperti anafilaksis, ARDS dan sindrom lisis tumor) pernah juga dilaporkan terutama pada pasien dengan sel limfoma dalam sirkulasi atau CLL
Purine nucleoside analogs (Fludarabin atau 2-klorodoksiadenosin; kladribin) memberikan respons sampai 50% pada pasien yang telah diobati/kambuh.
Alkylating Agent Oral(dengan atau tanpa steroid) Siklofosfamid
Klorambusil
Kemoterapi Kombinasi. Terutama untuk memberikan hasil yang cepat. Biasanya digunakan kombinasi klorambusil atau siklofosfamid plus kortikosteroid, dan fludarabin plus mitoksantron. Kemoterapi tunggal atau kombinasi menghasilkan respons cukup baik (60-80%). Terapi diteruskan sampai mencapai hasil maksimum. Terapi"maintenance"
tak meningkatkan harapan hidup, bahkan dapat memperlemah respon terapi berikut dan mempertinggi efek leukemogenik
Beberapa protokol kombinasi antara lain:
CVP : Siklofosfamid + Vinkristin + Prednison
C(M)OPP : Siklofosfamid + Vinkristin + Prokarbazin + Prednison
CHOP : Siklofosfamid + Doksorubisin + Vinkristin + Prednison FND : Fludarabin+Mitoksantron t Deksametason
Antibodi Monoklonal Radioaktif. Angka respons berkisar antara 50-80% pada kasus yang pernah diterapi. Sediaan yang tersedia antara lain :"1I-anti CD20 (tositumomab, Bexxar®) dan 90Y-anti CD20
(Ibritumomabtiuxetan,Zevalin®), digunakan pada pasien relaps dengan/tanpa keterlibatan sumsum tulang minimal (< 25%). Suatu pe ne ltia n ac ak yang me mb an di ngka n ti ux et an vs ritu xima b menunjukan tingkat respon pengobatan (80% vs 55%) dan remisi lengkap (30% vs 15%) untuk keuntungan radio imuno-konjugasi. Kemoterapi Intensif dengan/tanpa "total-body irradiation" diikuti
dengan transplantasi sumsum tulang/"stem cell perifer autologous
atau allogenic"/ PBSCT (masih dalam evaluasi Minis).
Kemoterapi dibandingkan dengan kemoterapi diikutianti-idiotype
vaccine(penelitian fase III)
IFN-a. Penggunaan IFN-alpha pada limfoma folikular sampai sekarang belum jelas. Hasil beberapa penelitian menunjukkan efek po te ns ia si an gk a re sp on s, pe rp an ja ng an wa kt u re mi si da n
kemungkinan pengaruhnya pada harapan hidup.
Radioterapi paliatif. Diberikan pada kasus tumor besar(bulky)atau untuk mengurangi obstruksi dan nyeri.
Konversi Histologis. LNH indolen yang bertransformasi menjadi agresif memiliki prognosis jelek dan dapat melibatkan sistem saraf pusat (terutama: meningeal). Biasanya memberikan respon terapi yang baik
dengan protokol pengobatan LNH derajat
keganasa n menengah atau tinggi. Kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sel induk untuk kasus ini harus dipertimbangkan.
Pr imary
C utaneous B
-C ell Lymphoma
(CBCL). Didefinisikan sebagai limfoma tanpa penyebaran ekstrakutan pada wa ktu didiagnosa
46 69 32
83 jelek. CBCL yang terlok alisir diobati
memberikan prognosis yang lebih dengan radioterapi, juga untuk yang dan selama paling sedikit 6bulan
be ri ku tn ya . Pe ny eb ar an ke ka ki multifokal. Kemoterapi dicadangkan
dengan lesi anatomik"non-contiguous"atau penyebaran untuk kasus
ekstrakutan.
Terapi eksperimental. Beberapa antibodi monoklonal dengan target antigen CD23, CD19, CD20, CD22 atau untuk beberapa antigen yang lebih umum sifatnya seperti CD5, CD25, CD80, CD40.
Alemtuzumab (Campath -1H), antibodi terhadap CD52 untuk terapi CLL, prolomfositik leukemia dan beberapa jenis limfoma sel T. Immunotoksin
Vaksin idiotipe
Antisense oligonukleotida Inhibitor selektif
Transplantasi sumsum tulang autologus atau dukungan terapi sel induk perifer, setelah kemoterapi dosis tinggi sedang diteliti secara mendalam.
Transplantasi sumsum tulang alogenik atau transplantasi sel induk. Dianjurkan pada pasien usia muda yang refrakter dengan donor yang masih ada ikatan keluarga dan digunakan sebagai cadangan terakhir.
Indolen, Rekuren.Standar Pilihan terapi: Terapi radiasi paliatif
Kemoterapi
Rituximab(anti CD 20-monoclonal antibodies)
Transplantasi sumsum tulang (masih dalam tahap evaluasi Minis)
LNH Agresif
LNH
I ntermediate/H i gh Grade
Terlokalisir. Non bulkystadium IA dan IIA, dengan keterlibatan ekstranodal (E), dapat diterapi dengan regi-men yang regi-mengandung doxorubicin (CHOP/CHVmPIBV) minimal 3 siklus, dilanjutkan dengan IFRT (ekuivalen_dengan 3000 cGy dalam 10 fraksi). Kombinasi kemoterapi dan radioterapi pada stadium awal memberikan hasil yang lebih bail( dibandingkan kemoterapi saja.Stadium I-II
(Bulky), I I I
dan IV. diterapi dengan CHOP siklus lengkap atau CHVmP/BV 8 siklus (dalam penelitian). Untuk daerah "bulky"IFRT dapat diberikan guna meningkatkan lokal kontrol. Mc Kelvey melaporkan dengan regimen CHOP 50% sampai 71% pasien mencapai remisi lengkap dan 75% diantaranya bertahan hidup lebih dan tiga tahun. Harryanto R dan Djumhana melaporkan di Indonesia angka angka ini lebih rendah, belum diketahui faktor pasti penyebabnya. Penelitian secara acak terhadap protokol CHOP (generasi pertama) dibandingkan dengan beberapa protokol generasi II I III seperti: m-BACOD, MACOP-B, dan ProMACE-CYtaBOM oleh"The Inter Group Study" melaporkan tidak ada perbedaan bermakna dan sudut angka harapan hidup dan masa bebas
penyakit. Harap an hidup aktuarial berkisar antara 40% sampai 45%. Dengan demikian protokol CHOP tetap merupakan protokol baku terapi awal LNH agresif.
Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
7 3 2 Hematologi
Selain itu, hasil GELA study (Coiffier et al) menunjukkan bahwa pasien usia tua dengan LNH agresif dengan penambahan rituximab pada setiap siklus CHOP meningkatkan overall survivaldengan pengamatan 3 tahun dari 49% menjadi 62% bila dibandingkan dengan CHOP saja. Selain itu, regimen yang sama dapat menghasilkan"disease control" (cure)
sekitar 30-40% pada pasien stadium lanjut LNH derajat keganasan menengah dan tinggi
LNH
intermediate/hig h g rade
yangrefrakterkelaps: pasien refra kter yang gagal mencapai complete respons diberikan terapi salvage dengan RT jika area yang terkena tidak ekstensif. Terapi pili han bila mungkin adalah kemoter api salv age diikuti deng an
transplantasi stem cell autologuslPB SCT
Kemoterapi salvage terdiri dari high-dose sitosin arabinose, kortikosteroid dan sisplatin atau dengan tanpa etoposide. Pilihan
lain ICE, MINE, dan yang lain seperti CEPPIB, EVA, miniBEAM, VAPEC B dan infus EPOCH.
Kemoterapi dosis tinggi dengan RT diikuti PBSCT
Allogenic BM T
MCL
(Mantle Cell lymphoma)
agresif. Hyper CVADalternating dengan metotreksat dosis tinggi plus sitarabin dosis tinggi. Rituximab ditambahkan untuk regimen ini. Pasien <65 tahun dipertimbangkan dilakukan transplantasi autologus atau alogenik setelah dua atau empat siklus kemoterapi. Siklus regimen ini diulang setiap 21 hari. Protokol Leiden khususnya untuk stadium III dan IV, mengikuti "European Intergroup Trial" membandingkan mieloablatif radiokemoterapi diikuti dengan transplantasi sumsum tulang atau dosis pemeliharaan denganINF
-a
setelah tercapai remisi dan sitoreduksi dengan kemoterapi yang mengandung kombinasi antrasiklin
Tindak Lanjut: Kriteria Respons Limforna
Response Category Physical Examinations Lymph node Lymph Node Masses Bone Marrow CR Normal Normal Normal Normal
Cm Normal Normal Normal Indeterminate
Normal Normal >75% decrease Normal or indeterminate PR Normal Normal Normal Positive
Normal 50% decrease > 50% decrease Irrelevant Decrease in Liver/Spleen > 50% decrease > 50% decrease Irrelevant Relapse/Progression Enlarging liver/Spleen, new sites New or increased New or increased Reappearence
Tabel 8, Gambaran Umum Pengobatan LNH Sistem Klasifikasi WHO LNH B ILw Grade
WHO Stadium Um ur Premier/Residif Trial Terapi dalam Trial
LNH limfoplasmasiter maskroglobulinemia
LNH ektranodal
Sel B zone Marginal jenis MALT Lambung ILambung I dan HP -dan HP + I-IV P/R P/R P/R W & S, chloorambucil, fludarabine atau CVP Eradikasi HP RT, chloorambucil, CVP W & S, RT, (chirurgie); chloorambucil, CVP
LNH sel zona arginal nodal P/R Chloorambucil, CVP, fludarabine
LNH sel B zona arginal pada limpa Splenectomi, chloorambucil LNH follicular drajat 1-2 > 15 P EORTC 20971sIF-RT IF-RT
+/- low dose TBI
IIII R W & S, chloorambucil, CVP, RT
> 18 P HOVON 48** (bila CR/PR setelah 8x
W & S, chloorambucil, CVP, fludarabine
CVP oral / bila tidak 90y — ibritumomab tiuxetan (Zevalin) III/IV > 65 P HOVON 47 : chloorambucil vs 2 x W & S, chloorambucil, CVP, fludarabine, RT 2 Gy IF-RT III/IV > 18 R of refractair EORTC 20981/ HOVON 39*11 : RCHOP vs RCHOP, +1 -rituximab CVP, chloorambucil, fludarabine, RT, CHOP; p.m. non-myeloablative allo SCT** "maintenance"
LNH folikular derajat 3 P/R Lihat LNH difus R-CHOP = CHOP + rituximab
* hanya bila CD 20 +
** bila residif / refrakti pada berbagai pengobatan S dalam waktu dekat
setelah 1 atau 2 protokol yang tanpa antrasiklin W & S Wait and see
II-IV
II-IV WHO Stadium LNH sel B sel besar
difus II
Terapi dalamtrial
3 x CHVmP/BV + RT 8 x CHVmP/BV
S x CHVmP/BV
8 x CHVmP/BV
HOVON 44, tanpa rituximab p.m. non-myeloablatieve alto SCT
DHAP, (CHOP), RT; p.m. non-myeloablatieve allo SCT
Scan By Dr.Suvianto H.L 15-05-2009
limfoma Non-Hodgkin (LNH) 733
label 9. LNH"Intermediate Grade"
Umur Premier/Residif Trial
P/R
< 66 P HOVON 26 :
LDH > 1.5 x ULN) CHOP vs i -CHOP < 66 P HOVON 26 :
(LDH < 1.5 x ULN) > 65 P HOVON 46* :
(aa-IPI** ? LI) CHOP — 14 +l
-rituximab 18 - 65 R HOVON 44* : DHAP-VIM-DHAP +/- rituximab, diikuti SCT auto > 65 Mediastinal LNH sel B besar LNH mantel sel P
P Lihat LNH sel B besar difus + IF-RT
R Lihat LNH sel B besar difus < 66 P HOVON 45*$ :
3 x R-CHOP, HD-Ara-C + auto SCT ? 66 P HOVON 46**
(lihat LNH sel B sel besar)
R
6 x CHVmP/BV + IF-RT
8 X CHVmP/BV*+ auto SCT; p.m.
nyeloablatieve pada usia muda 8 x CHVmP/BV*
DHAP
* hanya apabila CD 20 + ** as-IPI = age-adjustedIPI
$ dalam waktu dekat dibuka
ingat criteria inklusi pada penelitian P35 ULN = upper limit of normal
R-CHOP = CHOP + rituximab
label 10. LNH B "High Grade"
WHO Stadium Trial Terapi Dalam Trial
LNH limfoblastik I-IV ALL-4 ALL-4 LNH Burkitt I — IV ALL 3-95 ALL 3-95
Terapi induksi 1: (R-Hyper VCAD) Rituximab 375 mg/m2 IV hari I dan 8
Siklofosfamid 300mg/m2 IV setiap 12 jam hari 1 -3 Vinkristin 2mg IV hari ke 4 dan 11
Doksorubisin 25 mg/m2,infuse selama 24 jam hari ke 4 dan 5 Deksametason 40 mg IV atau PO, hari 1-4 dan hari ke 11-14 Granulosit Colony stimulati ng factor (G-CSF), 5.tg/kg IV atau SC
-setiap hari, dimulai hari ke 6 sampai neutropil >4500/1.1L Terapi Induksi 2: (dimulai setelah pulih dan siklus 1)
Rituximab 375mg/m2 iv infus hari 1
Metotreksat 200 mg/in' iv bolus hari 1, diikuti 800mg/m2 infus IV selam 24 jam; berikan larutan IV alkalin
Leukovorin, 50mg PO diberikan 24 jam setelah infus metotreksat selesai diikuti 15mgP0 setiap 6 jam total 8 dosis (dosis disesuaikan berdasarkan kadar serum metotre ksat)
Sitarabin 3000mg/m2 iv selama 1 jam setiap 12 jam total 4 dosis
dimulai hari ke 2 (dosis dikurangi menjadi 1000mg/m2 perdosis untuk pasien >60 tahun dengan serum kr eatinin l ebih dan 1,5mg/d1)
Limfoblastik Limfoma. Terapi sama dengan ALL ( misal: protokol ALL-4 ). Pasien dengan prognosis jelek dipertimbangkan untuk transplantasi sumsum tulang awal atau regimen kemoterapi awal yang lebih intensif. Universitas Stanford mengusulkan regimen:
Terapi induksi 1 bulan Profilaksis CNS 1 bulan Terapi konsolidasi 3 bulan
Terapi maintenance 7 bu lan. Regimen
Siklofosfamid 400 mg/m2POuntuk 3 hari pada minggu 1, 4,9,12,15 dan 18
Doksorubisin 50mg/m2 iv pada minggu 1,4,9,12,15 dan 18 Vinkristin 2 mg IV minggu 1, 2,3,4,5,6,9,12,15,dan 18 Prednison 40 mg/m2 setiap hari selama 6 minggu (tapering off),
dilanjutkan selama 5 hari pada minggu 9, 12,15,dan 18
Profilaksis CNS dengan radioterapi whole-brain (2400 cGy dalam
12 fraksi) dan metotreksat intratekal (12 mg setiap kali untuk 6 dosis) diberikan antara minggu 4 dan 9.
L-asparaginase 6000 U/m2 (maximum 10.000 U) untuk 5 dosis pada awal peberian profilaksis CNS.
Terapi maintenance terdiri dari metotreksat (30 mg/m2 PO setiap minggu) dan 6-merkaptopurin (75 mg/m2 PO setiap hari) dan minggu 23 sampai 52.
Difuse Small Cleaved Celi/Burkitt's Limfoma.Terapi jenis ini sama dengan limfoma agresif (set besar difuse) stadium lanjut ; mengunakan regimen kombinasi yang agresif. Pasien dengan limfoma jenis ini mempunyai risiko 20-30 % selama perjalanan hidupnya untuk menyebar ke SSP; pemberian metotreksat intratekal(4- 6 kali) direkomendasikan untuk semua pasien. Beberapa pusat kesehatan mempertimbangkan konsolidasi dengan transplantasi sumsum tulang.
REFERENSI
Adult Non-Hodgkin's Lymphoma (PDQ®) Treatment- Health Professional Version. Natio nal Ca ncer Insti tute . U.S . Nati onal I nsti tute s of Healt Armitage J 0, et al, Non Hogkin Lymphomas. Cancer, principal and
prac-tice of oncology. Editor: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. 2001;2256-303.
Atmakusuma D. Aspek Selular dan Molekular Limfoma NonHodgkin.Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSCM.
C h i l d h o o d N o n H o d g k i n ' s L y m p h o m a ( P D T ) . Na t i o na l C a n c e r Institute
Coiffier B, Herbrecht R, Tilly H. Sebban C, et al. Gela Study Comparing CHOP and R-CHOP in elderly patients with DLCL:3-year median follow-up with an analysis according to comorbidity factors.Presentat ion
