Lampiran 1
Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Mengenai Penelitian “Osteopontin
Sebagai Penanda Ganas Tumor Ovarium”
Assalamualaikum Wr. Wb.
Salam sejahtera buat kita semua
Ibu dan keluarga yang terhormat, perkenankanlah saya memperkenalkan diri, nama
saya Dr. Riza Hendrawan Nasution. Saat ini saya sedang menempuh Program
Pendidikan Dokter Spesialis di Bidang Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan sedang menyusun tugas akhir
berupa penelitian yang berjudul “Osteopontin Sebagai Penanda Ganas Tumor
Ovarium”
Osteopontin merupakan suatu penanda tumor yaitu suatu zat yang dihasilkan oleh
tumor indung telur yang kadarnya berbeda-beda antara tumor yang jinak dan yang
ganas, dimana pemeriksaannya dapat dilakukan melalui darah penderita.Menurut
teori, apabila kadar osteopontin yang didapat rendah, maka tumor indung telur yang
diderita cenderung jinak dan sebaliknya apabila kadar osteopontin yang didapat
tinggi, maka tumor indung telur yang diderita cenderung ganas.
Oleh karenanya penelitian ini bertujuan untuk membuktikan apakah kadar
osteopontin yang tinggi memilki hubungan dengan tumor indung telur yang ganas.
Penelitian ini akan dilakukan dengan cara pengambilan sampel darah sebanyak 10
cc dengan menggunakan jarum suntik kepada para penderita tumor indung telur
yang telah dirawat dan direncanakan untuk menjalani operasi, dimana pengambilan
sampel darah akan dilakukan oleh tenaga yang terlatih dengan menggunakan
peralatan yang dijamin kebersihannya dan hanya sekali pakai (bukan peralatan
bekas atau yang digunakan berulang-ulang). Setelah operasi, tumor indung telur
yang diperoleh akan diperiksakan di laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam
Malik Medan, untuk menentukan apakah tumor indung telur tersebut jinak atau
ganas. Sebelumnya akan dikumpulkan data dari para penderita tumor indung telur
yang mengikuti penelitian ini menyangkut data pribadi, hasil pemeriksaan fisik,
ultrasonografi (USG), pemeriksaan laboratorium dan lain sebagainya. Diharapkan
tidak akan terjadi efek samping dari pemeriksaan yang akan dilakukan terhadap
penderita tumor indung telur yang ikut dalam penelitian ini. Seluruh biaya yang
dikeluarkan selama penelitian berlangsung merupakan tanggungan saya sebagai
peneliti dan penderita tumor indung telur yang ikut dalam penelitian ini berhak untuk
mendapatkan hasil pemeriksaan kadar osteopontin dan hasil pemeriksaan jaringan
tumor indung telurnya.
Manfaat dari penelitian ini diharapkan nantinya osteopontin dapat menjadi suatu
penanda tumor yang khas bagi tumor indung telur dimana kadarnya yang tinggi akan
menunjukkan bahwa tumor tersebut adalah ganas.
Bila masih ada pertanyaan yang ingin ibu dan keluarga tanyakan menyangkut
penelitian ini dapat langsung ditanyakan kepada saya. Saya berharap besar bahwa
ibu dan keluarga bersedia untuk membantu saya dalam menyelesaikan penelitian ini
dan semoga penelitian ini membawa manfaat bagi kita semua. Keiikutsertaan ibu
dalam penelitian ini adalah sukarela, jika ibu tidak bersedia ikut, tidak berpengaruh
terhadap pelayanan kesehatan yang ibu terima. Atas bantuan dan kesediaan ibu
dan keluarga untuk berpartisipasi dalam penelitian saya ini, saya ucapkan banyak
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Hormat saya,
Dr. Riza Hendrawan Nasution
Dr. Riza Hendrawan Nasution
Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU
RSUP H. Adam Malik, Medan
Telp.082167577517
Lampiran 2.
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN SETELAH PENJELASAN
MENGENAI PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Saya telah mendapat penjelasan mengenai tujuan, tata cara dan manfaat dari
penelitian yang berjudul :
“OSTEOPONTIN SEBAGAI PENANDA GANAS TUMOR OVARIUM”
Dan saya telah memahaminya. Saya sepenuhnya setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, ...2011
(...)
Peneliti :
Dr. Riza Hendrawan Nasution
Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU
RSUP H. Adam Malik, Medan
Telp. 082167577517
Lampiran 3.
LEMBARAN FORMULIR PENELITIAN
No Subjek
:
Nama
:
Umur
: tahun
Alamat
:
Pendidikan Terakhir
:
Tinggi Badan / Berat Badan
: cm / kg
Paritas/Abortus
:
Menopause
: Ya / Tidak
Riwayat KB
:
Riwayat Penyakit Terdahulu
:
Riwayat Pemakaian Obat
:
Gambaran USG
:
Diagnosa Pra-Bedah
:
Kadar Osteopontin
: ng/ml
Tindakan Operasi
:
Histopatologi
:
NO NAMA UMUR
(THN) PARITAS/ ABORTUS DIAGNOSA PRA-BEDAH TINDAKAN OPERASI HASIL PA HISTOPATOLOGI TUMOR JINAK OV. TUMOR GANAS OV. STADIUM OSTEOPONTIN KADAR (ng/ml) JINAK GANAS EPITELIAL
NON-EPITELIAL EPITELIAL EPITELIAL
NON-01. Syamsiah 59 P4A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi Open Biopsy Adenocarcinoma (Poorly Condong
Differentiated) - + - - + -
Inadequate
Staging 66.3 02. Rukiah 63 P0A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Differentiated Moderately
Adenocarcinoma Ovarii - + - - + - IIIc
127.4 03. Yaminah 47 P3A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Tumor Brenner + - + - - - - 172.5
04. Rosida
Naibaho 32 P2A0 Kista Ovarium SOS Kista Dermoid + - - + - - - (eksklusi) 112.5 05. Rupinar
Aritonang 61 P7A1 Susp. Malignanasi Tumor Ovarium LSS Cystadenoma Serosum Ovarii + - + - - - - 114.8 06. Ponikem 66 P6A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Mucinosum Ovarii Cystadenoma + - + - - - - 61.7 07. Moria
Damanik 47 P1A0 Susp. Malignansi Tumor Ovarium LSS Cyst Adenocarcinoma Ovarii - + - - + - IV 84.9 08. Ginah 38 P2A1 Kista Ovarium
Permagna SOD Kista Endometriosis + - + - - - - 283.9
09. Dinar
Hutagalung 39 P6A0 Susp. Malignansi Tumor Ovarium LSS Adenocarcinoma Ovarii Papillary - + - - + - IIIc 139.3 10. Sari Mutiara 10 Virgo Kista Ovarium SOS Benign Dermoid Cyst + - - + - - - 136.5 (eksklusi) 11. Nuraini 48 P7A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Adenocarcinoma Ovarii Papillary - + - - + - IIIc 64.0 12. Ade
Sophianita 33 P0A0 Kista Ovarium Duplex Kistektomi Cystadenocarcinoma Well Differentiated Mucinosum Papillare Ovarii Duplex - + - - + - Inadequate Staging 127.0 13. Netty
Herawati 38 P5A0 Susp. Malignansi Tumor Ovarium LSS Moderate Differentiated Adenocarcinoma Ovarii - + - - + - IIIc 95.5 14. Kusriani 40 P4A0 Kista Ovarium Dextra SOD Cystadenoma
Mucinosum Ovarii + - + - - - - 44.0
15 Supiah 50 P3A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Ca-Endometrium - - - (Eksklusi) 52.7 16. Mika
Mustina 47 P4A0 Susp. Malignansi Tumor Ovarium LSS Adenocarcinoma (Moderately
differentiated) - + - - + - IIIc
261.3 17. Tuti
Purwanti 37 P3A0 Kista Ovarium SOD mucinosum ovarii Cystadenoma + - + - - - - 41.3 18. Mira 22 P0A0 Kista Ovarium
NO NAMA UMUR
(THN) PARITAS/ ABORTUS DIAGNOSA PRA-BEDAH TINDAKAN OPERASI HASIL PA HISTOPATOLOGI TUMOR JINAK OV. TUMOR GANAS OV. STADIUM OSTEOPONTIN KADAR (ng/ml) JINAK GANAS EPITELIAL
NON-EPITELIAL EPITELIAL EPITELIAL
NON-19. Huraidah 38 P1A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Adenocarcinoma Ovarii - + - - + - IIIc 302.8 20. Dahlena 30 Virgo Kista Ovarium SOS Squamous Cell
Carcinoma Dermoid Cyst - + - - - + Inadequate Staging (eksklusi) 155.7 21. Nenny Sinur
R. Marpaung 34 P2A1 Kista Ovarium Dextra SOD Cystadenoma Serosum + - + - - - - 37.5
22. Nuraini 38 P3A1 Kista Ovarium SOD Benign Cyst + - + - - - - 71.1
23. Lasmaida 45 P0A0 Kista Ovarium Dextra SOD Benign Cyst, Condong
Kista Endometrium + - + - - - - 86.5
24. Heppy
Natalia 18 Virgo Kista Ovarium SOD Kista Adenoma Serosum Ovarii + - + - - - - 133.3 25. Misna 32 P2A0 Kista Ovarium SOS Cystadenoma cerosum
ovarii + - + - - - - 65.9
26. Asariah Gea 29 P4A0 Kista Ovarium
Permagna SOS Musinosum Ovarii Cyst Adenoma + - + - - - - 40.0
27. Ainurwaty 37 P3A0 Susp. Malignansi Tumor Ovarium LSS Adenocarcinoma ovarii - + - - + - IIIc Hasil Ekstrapolasi (sampel rusak) 28. Hesty 21 Virgo Kista Ovarium SOS Cyst Adenoma Serosum
Ovarii + - + - - - - 65.3
29. Rosiah 37 P3A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Cystadeno Papillary Carcinoma - + - - + - IIIc 429.5 30. Syahbulan 57 P2A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Carcinoma Dermoid Cyst Squamous Cell - + - - - + IIIc (eksklusi) 213.2 31. Sri Niarti 37 P3A1 Kista Ovarium SOS Inflammatory Smear + - + - - - - 58.0 32. Tiarma
Zebua 31 P0A0 Kista Ovarium Permagna SOD Benign Cyst + - + - - - - 118.9
33. Rodiah 29 Virgo Tumor Adneksa
Padat SOD Hemorrhagic Cyst + - + - - - - 57.8
34. Radiah 43 P4A0 Kista Ovarium
Duplex TAH-BSO Ovarium I (Hemorrhagic Lutein Cyst) Ovarium II
(Lutein Cyst) + - + - - - -
47.2 35. Rahmah
Tanjung 51 P4A0 Kista Ovarium Dextra SOD Musinosum Ovarii Cyst Adenoma + - + - - - - 218.7 36. Jamiatun 42 P4A0 Kista Ovarium
Duplex + Mioma Uteri
TAH + BSO Ovarium I (Cyst Adenoma Serosum), Ovarium II
(Cyst Adenoma Musinosum)
NO NAMA UMUR
JINAK GANAS EPITELIAL
NON-EPITELIAL EPITELIAL EPITELIAL
NON-37. Giyem 54 P3A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Adenocarcinoma Papillary Serous - + - - + - IIIc 188.4 38. Tiorina
Sidabutar 37 P3A1 Kista Ovarium SOS Hemorrhagic Lutein Cyst + - + - - - - 122.4 39. Lasma Silalahi 46 Virgo Tumor Adneksa
Padat SOD Cyst Adenocarcinoma Ovarii - + - - + - Inadequate Staging 64.8 40. Dolat B.
Tarigan 65 P3A0 Susp. Malignansi Tumor Ovarium LSS Ovarium Kanan dan Kiri, Adenocarcinoma Moderately Differentiated Type
- + - - + - IIIc 145.1
41. Taharia 45 P4A0 Kista Ovarium
Dextra TAH + BSO Albicans), Ovarium II Ovarium I (Corpus
(Follicle Cyst) + - + - - - -
154.1 42. Meni Sinaga 26 Virgo Kista Ovarium SOS Proses Radang Kronik
Spesifik Tuberkulosa + - + - - - - 58.5
43. Vivin Indriani
Lubis 29 Virgo Susp. Malignansi Tumor Ovarium LSS Dysgerminoma Ovarii - + - - - + IIIc (eksklusi) 104.7 44. Rebekka R.
Ompusunggu 47 P4A0 Multiple + Kista Mioma Uteri Ovarium Duplex
TAH + BSO Ovarium I (Corpus Albicans), Ovarium II
(Follicle Cyst) + - + - - - -
155.7 45. Aminah 52 P5A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Adenocarcinoma Ovarii - + - - - - IIIc Hasil ekstrapolasi (sampel rusak) 46. Nadrah
Daulay 56 P2A0 Susp. Malignansi Tumor Ovarium LSS Adenocarcinoma Papillary Ovarii - + - - + - Ib 110.5 47. Jurmaini 35 P2A1 Kista Dermoid SOS Kista Dermoid + - - + - - - 165.6 (eksklusi) 48. Rusnah 40 P3A1 Tumor Ovarium
Susp. Malignanansi LSS Adenocarcinoma ovarii - + - - + - IIIc 437.1 49. Roslina
Rangkuty 40 P5A0 Tumor Adneksa Padat TAH + BSO Kista Dermoid + - - + - - - (eksklusi) 45.3 50. Nilawati 54 P3A0 Kista Ovarium
Duplex TAH + BSO Adenocarcinoma Ovarii - + - - + - Inadequate Staging 413.5 51. Juariah 30 P2A0 Tumor Ovarium SOS Kista Adenoma Serosum
Ovarium + - + - - - - 75.7
52. Siti Aminah 57 P4A0 Tumor Ovarium
Susp. Malignansi LSS Dermoid Cyst + - - + - - - (eksklusi) 134.6 53. Baby
Anggreini 20 Virgo Susp. Malignansi Tumor Ovarium LSS Disgerminoma Ovarii - + - - - + IIIc (eksklusi) 91.8 54. Sugiarti 39 P3A0 Kista Dermoid SOD Dermoid Cyst + - - + - - - 47.9 (eksklusi) 55. Tunasiah 39 P2A0 Kista Ovarium
Duplex Kistektomi Duplex Benign Cyst, Condong Kista Endometriosis + - + - - - - 48.7 56. Rukiah 42 P3A1 Kista Ovarium SOS Cystadenoma mucinosum ovarii + - + - - - - 124.5
NO NAMA UMUR
(THN) ABORTUS PARITAS/ DIAGNOSA PRA-BEDAH TINDAKAN OPERASI HASIL PA HISTOPATOLOGI TUMOR JINAK OV. TUMOR GANAS OV. STADIUM OSTEOPONTIN KADAR (ng/ml) JINAK GANAS EPITELIAL
NON-EPITELIAL EPITELIAL EPITELIAL
NON-57. Khaidar 30 P2A0 Kista Ovarium SOD Benign Cyst + - + - - - - 51.7
58. Sari Amah 35 P2A1 Kista Ovarium SOD Cystadenoma cerosum
ovarii + - + - - - - 114.8
59. Dahlia 32 P2A0 Kista Ovarium
Duplex Kistektomi Kista Endometriosis Duplex + - + - - - - 98.3 60. Diana Sari 52 P4A1 Tumor Ovarium
