Gangguan Afektif Bipolar Ppt

(1)

PEMBIMBING : PEMBIMBING : DR. ROSMALIA SUPARSO, SPKJ DR. ROSMALIA SUPARSO, SPKJ DISUSUN OLEH: DISUSUN OLEH: SELVA AWANDARI 406138017 SELVA AWANDARI 406138017 THEA TANIA 406147001 THEA TANIA 406147001 GABRIELLA BONIA ABRIANI

GABRIELLA BONIA ABRIANI 4061380040613800

Gangguan Afektif Bipolar

(2)

Definisi



_{Gangguan yang sifatnya berulang (sekurang}

kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan

tingkat aktifitasnya jelas terngganggu,pada waktu

terntentu terdiri dari peningkatan afek disertai

penambahan energi dan aktifitas (mania atau

hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan

afek disertai pengurangan energi dan aktifitas

(depresi). (PPDG !!!)

(3)

Definisi



_{Gangguan yang sifatnya berulang (sekurang}

kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan

tingkat aktifitasnya jelas terngganggu,pada waktu

terntentu terdiri dari peningkatan afek disertai

penambahan energi dan aktifitas (mania atau

hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan

afek disertai pengurangan energi dan aktifitas

(depresi). (PPDG !!!)

(4)

"pidemiologi



_!nsiden



 _{!nsiden gangguan bipolar tiap tahunnya kurang dari #$ tetapi}_{!nsiden gangguan bipolar tiap tahunnya kurang dari #$ tetapi}

gangguan tersebut sulit ditebak karena gangguan bipolar sulit di

deteksi



_%e&



 Gangguan bipolar ! angka kejadiannya sama antara laki'laki danGangguan bipolar ! angka kejadiannya sama antara laki'laki dan

perempuan.

perempuan. 

 "pisode manik lebih banyak dialami oleh perempuan dibandingkan"pisode manik lebih banyak dialami oleh perempuan dibandingkan

dengan laki'laki. %edangkan episode depresi lebih bnyak dialami oleh

laki'laki.



_sia



 _{nset usia pada gangguan bipolar biasanya terjadi di usia *+ tahun}_{nset usia pada gangguan bipolar biasanya terjadi di usia *+ tahun}

dan bisa juga pada usia remaja dan dewasa



_ingkungan



 _{Gangguan depresi ebih sering terjadi pada pasien yang single atau}_{Gangguan depresi ebih sering terjadi pada pasien yang single atau}

berpisah dibandingkan dengan yang sudah me

(5)

"tiologi



_{-aktor Biologis}



_{gangguan mood adalah berhubungan dengan disregulasi heterogen}

pada amin biogenik. orepinefrin dan serotonin dari amin biogenik

merupakan dua transmitter yang paling berperan dalam patofisiologi

mood.



_{-aktor Genetika}



_{perkembangan gangguan mood sangat dipengaruhi oleh genetik.}

Peran dari faktor genetik pada bipolar lebih besar dari depresi



_{-aktor Psikosisoal}



_{Dari pengamatan klinis yang diamati, peristiwa kehidupan sangatlah}

(6)

/lasifikasi

 _{!30 " !3# G$%&&'$% S'$($%$ P)*$($$%+ M-  A/)2/}

 _{-*+ "pisode manik}  _{-*+.+ 0ipomania}

 _{-*+.# 1ania tanpa gejala psikotik}  _{-*+.2 1ania dengan gejala psikotik}  _{-*+.3 "pisode manik lain}

 _{-*+.4 "pisode manik, tidak ditentukan}

 _{!31 G$%&&'$% A/)2/ B25$*}

 _{-*#.+ Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang hipomanik}

 _{-*#.# Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang manik tanpa gejala psikotik}  _{-*#.2 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang manik dengan gejala psikotik}  _{-*#.* Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi ringan atau sedang}

 _{-*#.5 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi berat tanpa gejala psikotik}  _{-*#.6 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi berat dengan gejala psikotik}  _{-*#.7 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang 8ampuran}

 _{-*#.9 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang dalam remisi}  _{-*#.3 Gangguan Afektif Bipolar lain}

(7)



_{!3 E2(-) D)*)(2/}

 _{-*2.+ "pisode depresif ringan}  _{-*2.# "pisode depresif sedang}

 -*2.2 "pisode depresif berat tanpa gejala psikotik  _{-*2.* "pisode depresif berat dengan gejala psikotik}  _{-*2.3 "pisode depresif lain}

 _{-*2.4 "pisode depresif, tidak ditentukan} 

_{!33 G$%&&'$% D))(2/ R)')%}



_{!34 G$%&&'$% M- A/)2/ P)*(2()%}



_{!38 G$%&&'$% M- A/)2/ 5$2%}

(8)

Pedoman Diagnosis



_{!30 EPISODE MANIK :}



-*+.+ 0ipomania



_{%uasana perasaan yang meningkat ringan dan menetap}

sekurang'kurangnya ))$$ $2 )''9'*', disertai

perasaan sejahtera yang men8olok.



_{Peningkatan akti:itas, berupa ;}



Ber8akap'8akap, bergaul dan akrab berlebih



_{Peningkatan energi seksual}



_{Pengurangan kebutuhan tidur}



_{<idak terdapat keka8auan berat dalam pekerjaan atau}

(9)



!30.1 M$%2$ T$%$ G)$5$ P(22



_{%uasana perasaan yang meningkat tidak sepadan dengan}

keadaan indi:idu sampai hampir tak kendali



_{Akti:itas meningkat, berupa ;}



_{Pembi8araan 8epat dan banyak}



_{Berkurangnya kebutuhan tidur}



_{<idak dapat memusatkan perhatian}



_{0arga diri melambung}



_{Pemikiran serba hebat}



_{<erlalu optimistik}



_{Berlangsung satu minggu atau lebih}

(10)



!30. M$%2$ -)%&$% G)$5$ P(22



_{Gambaran klinis lebih berat dari 1ania tanpa gejala psikotik, dan}

disertai waham atau halusinasi



_{Akti:itas fisik yang berlebihan tadi dapat menjurus kepada agresi}

dan kekerasan= pengabaian makan, minum, dan kesehatan pribadi

yang dapat mengan8am dirinya

(11)



_{!31 GANGGUAN A!EKTI! BIPOLAR}



_{%emua jenis gangguan afektif bipolar harus pernah ada sekurang'}

kurangnya satu episode afektif.



_{Penggolongan tipe tergantung pada jenis afektif pada episode saat}

ini.

 _{-*#.+ Gangguan Afektif Bipolar, "pisode /ini 0ipomania}

 _{"pisode saat ini sesuai dengan 0ipomania}

 _{-*#.# Gangguan Afektif Bipolar, "pisode /ini 1anik <anpa Gejala}

Psikotik

 _{"pisode saat ini memenuhi kriteria mania tanpa gejala psikotik.}

 _{-*#.2 Gangguan Afektif Bipolar, "pisode /ini 1anik dengan Gejala}

Psikotik

(12)

 _{-*#.* Gangguan Bipolar, "pisode /ini Depresi >ingan atau %edang}

 _{"pisode saat ini harus memenuhi kriteria untuk episode depresi}

ringan atau sedang.

 _{-*#.5 Gangguan Bipolar, "pisode /ini Depresi Berat tanpa Gejala}

Psikotik

berat tanpa gejala psikotik.

 _{-*#.6 Gangguan Bipolar, "pisode /ini Depresi Berat dengan Psikotik}

berat dengan gejala psikotik.

 _{-*#.7 Gangguan Bipolar, "pisode /ini ?ampuran}

 _{"pisode saat ini menunjukkan gejala manik, hipomanik, dan}

depresif yang ter8ampur atau bergantian dengan 8epat serta telah berlangsung sekurang'kurangnya dua minggu.

 _{-*#.9 Gangguan Bipolar, "pisode /ini dalam >emisi}

 _{%ekurang'kurangnya pernah dua episode afektif dan saat ini tidak}

(13)



_{!3 EPISODE DEPRESI!}



_{1engalami suasana perasaaan yang depresif, kehilangan}

minat dan kegembiraan, mudah lelah dan berkurangnya

akti:itas.



_{<erdapat tiga :ariasi episode ; ringan, sedang, dan berat.}



_{Penegakan diagnosis dibutuhkan waktu paling sedikit 2}

minggu.



/elompok diagnosis ini hanya untuk episode afektif yang

pertama saja.

(14)



_{!3.0 E2(-) D)*)(2/ R2%&$%}



_{%ekurang'kurangnya dua gejala depresif yang khas (gejala A) ;}

 _{Perasaan depresif}

 _{/ehilangan minat dan kesenangan}  _{1udah menjadi lelah}



_{%ekurang'kurangnya dua dari gejala B ;}

 _{/onsentrasi dan perhatian berkurang}

 _{0arga diri dan keper8ayaan diri berkurang}  _{>asa bersalah dan tak berguna}

 _{1asa depan suram dan pesimis}

 _{Gagasan atau perbuatan membahayakan diri}  _{<idur terganggu}

 _{afsu makan berkurang}



_{<elah berlangsung paling sedikit dua minggu}



_{<idak boleh ada gejala yang berat}

(15)



_{!3.1 E2(-) D)*)(2/ S)-$%&}

 _{Paling sedikit dua dari gejala A}  _{Paling sedikit tiga dari gejala B}  _{Paling sedikit dua minggu}

 _{1engalami kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial}



_{!3. E2(-) D))(2/ B)$ T$%$ G)$5$ P(22}

 _{<iga dari gejala A}

 _{Paling sedikit empat dari gejala B dan intensitas berat.}

 _{Paling sedikit telah berlangsung dua minggu atau gejala amat berat dan onset}

sangat 8epat.

 _{<idak mungkin melakukan pekerjaan dan kegiatan sosial.}



_{!3.3 E2(-) D))(2/ B)$ -)%&$% G)$5$ P(22}

(16)



_{-** Gangguan depresi berulang}

Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari

 _{"pisode depresi ringan -*2.+}  _{"pisode depresi sedang -*2.#}

 _{"pisode depresi berat -*2.2 dan -*2.*}

"pisode masing'masing rata'rata lamanya sekitar 7 bulan akan tetapi frekuensinya lebih jarang daripada gangguan bipolar



_{-**.+ gangguan depresif berulang episode kini ringan}

 _{0arus memenuhi kriteria gangguan depresi berulang dan episode}

sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan

 _{%ekurang'kurangnya 2 episode telah berlangsung masing'masing}

selama minimal 2 minggu dengan selang waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna

(17)



-**.# gangguan depresif berulang episode kini sedang



_{0arus memenuhi kriteria gangguan depresi berulang dan episode}

sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi sedang



_{%ekurang'kurangnya 2 episode telah berlangsung masing'masing}

selama minimal 2 minggu dengan selang waktu beberapa bulan

tanpa gangguan afektif yang bermakna



_{-**.2 gangguan depresif berulang episode kini berat tanpa}

gejala psikotik



_{0arus memenuhi kriteria gangguan depresi berulang dan episode}

sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat

tanpa gejala psikotik



_{%ekurang'kurangnya 2 episode telah berlangsung masing'masing}

selama minimal 2 minggu dengan selang waktu beberapa bulan

tanpa gangguan afektif yang bermakna

(18)



_{-**.* gangguan depresif berulang episode kini berat dengan gejala}

psikotik

 _{0arus memenuhi kriteria gangguan depresi berulang dan episode}

sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat dengan gejala psikotik



_{-**.5 gangguan depresif berulang episode kini dalam remisi}

 _{/riteria untuk gangguan depresi berulang harus pernah dipenuhi di}

masa lampau tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresi dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun dalam -*+'-*4

(19)



_{-*5 gangguan %uasana Perasaan (1ood @Afektif)}

1enetap

 _{-*5.+ %iklotimia}

 _{/etidakstabilan menetap dari afek (suasana perasaan) meliputi banyak}

periode depresi ringan dan hipomania ringan diantaranya tidak ada yang 8ukup parah atau 8ukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan

afektif bipolar atau gangguan depresi berulang

 _{%etiap episode alunan afektif (mood swing) tidak memenuhi kriteria}

untuk kategori manapun yang disebut dalam episode manik atau depresif

 -*5.# Distimia

 _{Afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau}

jarang sekali 8ukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang

 _{Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung}

sekurang kuragnya beberapa tahun,kadang kadang untuk jangka waktu yang tidak terbatas

(20)

 _{-*5.3 Gangguan afektif menetap lainnya}

 _{Gangguan afektif menetap yang tidak 8ukup parah atau tidak}

berlangsung 8ukup lama untuk memnuhi kriteria siklotimia dan distimia namun se8ara klinis bermakna.



_{-*3 gangguan suasana perasaan (mood @afektif) lainnya}

 -*3.+ Gangguan afektif tunggal lainnya  _{-*3.++ "pisode afektif 8ampuran}

"pisode afektif yang berlangsung sekurangnya selama 2 minggu yang bersifat 8ampuran atau pergantian 8epat (beberapa jam)

 _{-*3.# Gangguan afektif berulang lainnya}  _{-*3.#+ Gangguan depresif singkat berulang}

episode depresif singkat yang berulang mun8ul kira'kira # kali sebulan selama # tahun

%etiap episode depresif berlangsung C2 minggu (yang khas 2'* hari dengan pemulihan sempurna)

(21)



-*3.3 Gangguan Afektif ainnya



_{/ategori sisa untuk gangguan afektif yang tidak memenuhi kriteria}

untuk kategori manapun



-*3.4 Gangguan Afektif <<



_{Dipakai sebagai langkah terakhir jika tidak ada istilah lain yang}

(22)

Perjalanan Penyakit Dan Prognosis

Gangguan Depresif Berat :



_{!dentifikasi awal dan terapi awal dapat men8egah}

perkembangan episode depresif yang lengkap. "pisode

depresif pertama terjadi sebelum usia 5+ tahun pada kira'kira

6+$ pasien. nset yang lanjut berhubungan dengan ada

tidaknya riwayat keluarga gangguan mood, gangguan

kepribadian antiso8ial dan penyalahgunaan al8ohol.



_{Durasi ; "pisode depresif yang tidak diobati berlangsung 7}

sampai #* bulan= sebagian besar episode yang diobati

berlangsung kira'kira * bulan. 1enghentikan antidepresan

sebelum * bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya

gejala. %aat perjalanan penyakit berkembang, pasien

8enderung menderita episode yang lebih sering yang

berlangsung lama.

(23)

 _{Perkembangan "pisode 1anik ; kira'kira 6'#+$ pasien dengan diagnosis}

awal gangguan depresif berat menderita suatu episode manik 7'#+ tahun setelah episode depresif awal. sia rata'rata untuk pergantian tersebut adalah *2 tahun dan keadaan ini sering terjadi setelah 2  5 episode depresif.

 _{Prognosis ; Bukan suatu gangguan yang ringan dan 8enderung kronis serta}

mengalami relaps.

 _{Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan}

depresif berat memiliki kemungkinan 6+$ untuk pulih dalam tahun pertama.

 _{Persentase pasien yang sembuh setelah perawatan di rumah sakit menurun}

dengan berjalannya waktu dan pada waktu lima tahun pas8a perawatan di rumah sakit, #+'#6 $ pasien tidak pulih. /ira'kira 26$ pasien mengalami suatu rekurensi dalam 7 bulan pertama setelah pulang dari rumah sakit, kira'kira *+  6+$ dalam 2 tahun pertama, dan kira'kira 6+'96 $ dalam 6 tahun. !nsidens relaps jauh lebih rendah daripada angka tersebut pada pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode depresif. Pada

umumnya, saat pasien mengalami lebih banyak episode depresif, waktu antara episode memendek, dan keparahan masing'masing meningkat.

(24)

Gangguan Bipolar I

 _{Perjalanan penyakit ; Paling sering dimulai dengan depresi (96$ pada}

wanita, 79$ pada laki'laki), dan merupakan gangguan yang rekuren. %ebagian besar pasien mengalami episode depresif maupun manik, walaupun #+'2+$ hanya mengalami episode manik. "pisode manik biasanya memiliki onset yang 8epat (jam atau hari), tetapi dapat berkembang lebih dari satu minggu.

 _{Prognosis ; ebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif}

berat. /ira'kira 5+'6+$ pasien gangguan bipolar ! memiliki episode manik kedua dalam waktu 2 tahun setelah episode pertama. Penelitian follow'up empat tahun pada pasien dengan gangguan bipolar ! menemukan bahwa status pekerjaan pramorbid yang buruk, ketergantungan alkohol, 8iri

psikotik, 8iri depresif, dan jenis kelamin laki'laki semuanya adalah faktor yang mengarah pada prognosis buruk. Durasi episode manik yang singkat,

usia onset yang lanjut, sedikit pikiran bunuh diri, dan sedikit masalah psikiatrik dan medis yang bersama'sama mengarah pada prognosis yang baik. /ira'kira 9$ dari semua pasien gangguan bipolar ! tidak menderita

gejala rekurensi, 56$ menderita lebih dari satu episode, dan 5+$ menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki dari 2 sampai *+ epiosde

manik, walaupun angka rata'rata adalah sekitar 4. /ira'kira 5+$ dari

semua pasien menderita lebih dari #+ episode. Pada follow jangka panjang, #6$ adalah sehat, 56$ sehat tetapi memiliki relaps berganda, *+$ remisi

(25)

Pemeriksaan %tatus 1ental

E2(-) -)*)(2/



_{Deskripsi umum}

 _{Psikomotor merupakan gajala yang paling umum. 1enggenggamkan tangan dan}

menarik rambut merupakan gejala agitasi yang paling sering. Postur orang depresi yaitu membungkuk , tidak terdapat pergerakan yang spontan , dan pandangan mata yang putus asa serta memalingkan pandangan. Pada

pemeriksaan fisik tampak pasien seperti pasien skiEofrenia katatonik.



_{1ood ,afek, dan perasaan}

 _{%etengah dari pasien yang memiliki gangguan depresi selalu menyangkal}

penyakitnya. Pasien sering kali dibawa oleh anggota keluarganya atau teman kerjanya oleh karena penarikan sosal dan penurunan akti:itas se8ara

menyeluruh.



_Pembi8araan

 _{Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu ke8epatan dan :olume bi8ara yang}

menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata tunggal dan menunjukkan respon yang melambat terhadap pertanyaan.

(26)



_{Gangguan persepsi}



_{Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan}

menderita episode depresi berat dengan 8irri psikotik. Faham sesuai

mood pada pasien terdepresi adalah waham bersalah,memalukan,

kegagalan, kemiskinan, tidak berguna, penyakit somati8 terminal

(sebagai 8ontoh penyakit kanker dan otak yang membusuk).

0alusinasi relati:e jarang terjadi.



_Pikiran



_{Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negati:e tentang}

dunia dan dirinya sendiri. !si pikiran mereka sering kali melibatkan

perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri dan kematian.

/ira'kira #+$ dari pasien memiliki gejala jelas gangguan berpikir,

biasanya penghambatan pikiran dan kemiskinan isi pikiran.

(27)



_{Daya ingat}



_{/ira'kira 6+$'9+$ dari semua pasien terdepresi memiliki suatu}

gangguan kognitif yang sering kali dinamakan pseudodemensia

depresif, dengan keluhan gangguan konsentrasi dan mudah lupa.



_{Pengendalian impuls}



_{/ira'kira #+'#6$ pasien terdepresi melakukan bunuh diri dan kira'}

kira dua pertiga memiliki gagasan bunuh diri. >esiko meninggi

untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai mebaik dan

mendapat kembali energy yang diperlukan untuk meren8anakan dan

melakukan suatu bunuh diri.



_>eliabilitas



_{%emua informasi yang didapat dari pasien selalu menonjolkan hal}

(28)

E2(-) ;$%2

 _{Deskripsi umum}

 _{Pasien yang sedang dalam episode manik akan banyak bi8ara, hiperaktif, dan}

tereksitasi. Pada waktu tertentu mereka jelas sekali menunjukkan gejala psikotik dan terdisorganisasi, sampai mereka memerlukan pengikatan fisik dan penyuntikan

intramus8ular obat sedatif agar mereka dapat tenang dan terkontrol.

 _{1ood, afek dan perasaan}

 _{Pasien yang sedang dalam episode manik biasanya euphoria dan lekas marah. %e8ara} emosional mereka sangatlah labil, mereka bisa sangat gampang berubah dari tertawa menjadi marah dan bisa menjadi depresi dalam waktu yang singkat.



_Pembi8araan

 _{Pasien dalam episode manik sangatlah susah untuk dipotong saat mereka sedang}

berbi8ara dan sering kali menjadi pengganggu badi orang'orang disekitarnya. Apabila mereka sedang dalam keadaan aktifitas yang meningkat, maka mereka akan berbi8ara penuh kelu8uan, dan banyaknya hal' hal yang tidak relefan. Dan apabila aktifitas lebih meningkat lagi maka kemampuan konsentrasi mereka mulai hilang sehingga akan mun8ul gagasan yang melon8at'lon8at.

(29)



_{Gangguan persepsi}

 _{Faham ditemukan 96$ dari semua pasien manik.} 

_Pikiran

 _{!si pikirannya hanyalah keper8ayaan dan kebesaran diri, pasien dengan episode}

manik sering sekali perhatiannya mudah dialihkan. %edangkan fungsi kognitifnya tidak dapat dikendalikan, oleh sebab ide mereka begitu 8epat dan tidak terkendali.



_{%ensorium dan kognisi}

 _{Pada pasien dengan episode manik mereka masih bisa orientasi dengan baik dan}

daya ingat mereka juga 8ukup baik, meskipun pada beberapa pasien yang sangat euforik, mereka sering kali menjawab se8ara tidak tepat (mania delirium).



_{Pengendalian impuls}

 _{Pasien dengan episode manik rata'rata senang menyerang dan senang}

mengan8am.



_{Pertimbangan dan <ilikan}

 _{<anda dari pasien manik adalah gangguan pertimbangan, dan mereka senang}

melanggar peraturan.



_>eliabilitas

 _{leh karena berbohong dan menipu laEim pada mania. Pasien manik sudah}

(30)

<erapi



_{<ujuan terapi}



_{<ujuan terapi untuk gangguan bipolar adalah untuk men8egah}

terjadinya kekambuhan episode mania, hypomania, atau depresif,

mempertahankan berfungsi'fungsi normal, dan untuk men8egah

episode lebih lanjut mania atau depresi (DraytonFeinstein, 2++3).



_{Algoritma terapi}



Pengobatan gangguan bipolar dapat ber:ariasi tergantung pada jenis

episode pasien mengalami. %etelah didiagnosis dengan gangguan

bipolar pasien harus mendapat

mood stabilizer

_{(misalnya litium,}

:alproat) untuk menjalani kehidupan sehari'hari. %elama episode

akut obat dapat ditambahkan dan kemudian dapat diturunkan

takarannya setelah pasien stabil (Drayton  Feinstein, 2++3).

(31)



_{A5&2;$ -$% P)-;$% U;'; T)$2 A' P$-$}

(32)

(33)



A5&2;$ -$% P)-;$% U;'; T)$2 A' P$-$

(34)

Gangguan Afektif Bipolar Ppt