BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori 1. Pengetahuan
a. Pengertian pengetahuan
1) Pengetahuan (knowlwdge) adalah hasil pengindraan manusia, atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya (mata, hidung, telinga, dan sebagainya) (Notoatmodjo,2005,p:50) 2) Pengetahuan adalah hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang
melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu, pengindraan terjadi melalui pancaindra manusia, yaitu indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan indra peraba. Akan tetapi sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga
(Nesi,2011, p:82)
3) Pengetahuan adalah kesan didalam pikiran manusia sebagai hasil penggunaan pancaindranya (Mubarak,2011, p:81)
b. Menurut Nesi pengetahuan dalam kognitif terbagi menjadi enam tingkatan yaitu sebagai berikut:
1) Tahu (know)
Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya.Termasuk juga mengingat kembali (recall) terhadap rangsangan yang sudah diberikan.Tahu merupakan tingkat
pengetahuan paling rendah. Kata kerja untuk mengukur tahu tentang apa yang dipelajari antara lain menyebutkan, menyatakan, dan sebagainya. Misalnya: ibu hamil dapat menyebutkan tanda kurang darah (anemia).
2) Memahami (comprehension)
Memahami adalah suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasi objek tersebut secara benar.Orang yang paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menuyimpulkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari. Misalanya: ibu hamil dapat menjelaskan jenis makanan untuk mencegah terjadinya kurang darah(anemia).
3) Aplikasi (application)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi dan kondisi yang sebenaranya misalnya: ibu hamil pada saat minum tablet fe menggunakan air jeruk atau air putih dengan tujuan supaya tablet fe bisa efektif untuk mencegah kurang darah (anemia).
4) Sintesis (synthesis)
Sintesi disini berarti suatu kemampuan untuk meletakakan atau menghubungkan bagian- bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.Sintesis dapat diartikan juga suatu kemampuan untuk menuyusun formulasi yang baru dari formulasi-formulasi yang
ada.Kata kerja untuk sintesis yaitu menyusun, merencanakan, meringkaskan, dan sebagainya. Misalnya: ibu hamil dapat menyusun menu makanan dengan gizi seimbang (Karbohidrat, protein, mineral) dalam kehidupan sehari-hari untuk mencegah kurang darah.
5) Evaluasi (evaluation)
Evaluasi berhubungan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian ini didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria yang sudah ada. Misalnya: ibu hamil dapat membandingkan dirinya yang tidak terkena anemia dengan ibu hamil yang lain yang mengalami anemia, dengan melihat keadaan umum ibu hamil tadi (pucat, lesu dan sebagainya).
c. Pengukuran
pengetahuan dapat ukur dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang diukur dari subjek penelitian atau responden (Mubarak, 2011, p:83).
d. Menurut Mubarak terdapat tujuh faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang antara lain:
1) Pendidikan
Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan seseorang kepada orang lain agar dapat memahami suatu hal. Tidak dapat dipungkiri bahwa semakin tinggi pendidikan seseorang semakin mudah menerima informasi, dan pada akhinya pengetahuan yang dimilikinya semakin
banyak. Sebalinya, jika seseorang memiliki tingkat pendidikan yang rendah, maka menghambat perkembangan sikap orang tersebut terhadap penerimaan informasi dan nilai-nilai baru yang diperkenalkan.
2) Pekerjaan
Lingkungan pekerjaan dapat membjuat seseorang memperoleh pengalaman dan pengetahuan, baik secara langsung maupun tidak langsung.
3) Umur
Dengan bertambahnya umur seseorang memperoleh pengalaman perubahan fisik maupun psikologis (mental).Secara garis besar, pertumbuhan fisik terdiri atas empat kategori perubahan yaitu perubahan ukuran, perubahan proporsi, hilangnya ciri-ciri lama tumbuhnya ciri-ciri baru. Perubahan ini terjadi karena perubahan organ pada aspek psikologis atau mental, taraf berfikir seseorang akan matang dan dewasa.
4) Minat
Minat sebagai suatu kecenderungan atau keinginan terhadap suatu hal, sehingga seseorang memperoleh pengetahuan yang lebih mendalam. 5) Pengalaman
Pengalaman adalah suatu kejadian yang pernah dialami seseorang dalam berinteraksi dengan lingkungannya.Orang cenderung berusaha melupakan pengalaman yang kurang baik.Sebaliknya, jika
pengalaman tersebut menyenangkan,maka secara psikologis mampu menimbulkan kesan yang sangat mendalam dan membekas dalam emosi kejiwaan seseorang. Pengalaman yang baik ini akhinya dapat membentuk sikap positif dalam kehidupannya.
6) Kebudayaan lingkungan sekitar
Lingkungan sangat berpengaruh dalam pembentukan sikap pribadi atau sikap seseorang.Kebudayaan tempat kita hidup dan dibesarkan mempunyai pengaruh besar terhadap pembentukan sikap kita. Apabila dalam suatu wilayah mempunyai sikap menjaga kebersihan lingkungan, maka sangat mungkin masyarakat sekitarnya mempunyai sikap selalu menjaga kebersihan lingkungan.
7) Informasi
Kemudahan untuk memperoleh informasi dapat mempercepat seseorang memperoleh pengetahuan yang baru.
2. Bidan Praktik Mandiri (BPM) a. Pengertian Praktik kebidanan
Praktik kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan melalui pelayanan atau asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan manajemen kebidanan. Lingkup praktik kebidanan meliputi asuhan mandiri/otonomi pada anak perempuan,remaja putri, dan wanita dewasa sebelum, selama hamil, dan sesudahnya. Ini berati bidan melakukan pengawasan, memberikan asuhan dan saran yang diperlukan kepada
wanita selama masa hamil, bersalin dan masa nifas. Praktik kebidanan dilakukan dalam system pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masyarakat, dokter, perawat, dan dokter spesialis dipusat-pusat rujukan (Dudi,2010, p:25)
Praktik kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan melalui pelayanan atau asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan manajemen kebidanan.Lingkup praktik kebidanan meliputi asuhan mandiri atau otonomi pada anak perempuan, remaja putri, dan wanita dewasa yang sebelum dan selam kehamilan dan sesudahnya.Ini berarti bidan melakukan pengawasan, memberikan asuhan dan sasaran yang diperlukan kepada wanita selama masa hamil, bersalin, dan masa nifas. Praktik kebidanan dilakukan dalam system pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masyarakat, dokter, perawat, dan dokter spesialis dipusat-pusat rujukan (Suryani,2008, p:5).
b. Menurut Suryani visi bidan praktik mandiri
Visi bidan praktik mandiri adalah meningkatkan kualitas pelayanan untuk memberikan yang terbaik, agar dapat memenuhi keinginan masyarakat
c. Misi bidan praktik mandiri
Misi bidan praktik mandiri adalah memberi pelayanan untuk memberikan berkualitas terbaik dalam bidang keluarga berencana dan kesehatan reproduksi. Bersahabat dan peduli terhadap kepentingan pasien serta memenuhi bahkan melebihi harapan pasien
d. Syarat bidan praktik mandiri
Syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh seorang bidan praktik mandiri sebagai berikut:
1) Registrasi adalah proses pendaftaran, pemdokumentasian, dan pengakuan terhadap bidan setelah dinyatakan memenuhi kompetensi inti atau standart penampilan minimal yang ditetapkan sehingga secara fisik dan metal maupun melaksanakan praktik profesinya. 2) Surat ijin bidan (SIB) adalah bukti tertulis pemberian kewenangan
untuk menjalankan pelayanan asuhan kebidanan diseluruh Republik Indonesia.
3) Praktik bidan adalah serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang deberikan oleh bidan kepada pasien (individu, keluarga, dan masyarakat)sesuai dengan kemampuan dan kewenangannya.
4) Bidan yang baru lulus mengajukan permohonan dan mengirimkan kelengkapan registasi kepada kepala dinas provinsi institusi pendidikan berada guna memperoleh SIPB selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah menerima ijazah bidan (kebijakan IBI jabar 2 tahun setelah lulus).
5) Kelengkapan registrasi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) antar lain meliputi:
a) Foto copy ijazah bidan
b) Foto copy transip nilai akademik c) Surat keterangan sehat dari dokter
d) Pas foto ukurang 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar e) Persyaratan lain sesuai kebijakan IBI daerah
f) Rekomendasi yang diberikan organisasi profesi sebagaaimanayang dimaksud setelah terlebih dahulu dilakukan uji kemampuan keilmuan dan ketrampilan, kepatuhan pada kode etik profesi, serta kesanggupan melakukan praktik bidan.
6) Bidan dalam menjalankan praktiknya harus sesuai dengan kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan pengalaman, sedangkan dalam memberikan pelayanan harus berdasarkan standar profesi.
7) Disamping ketentuan sebegaiman dimaksud ayat (1) bidan dalam melaksanakan praktik sesuai dengan kewenangannya harus
a) Menghormati hak pasien
b) Merujuk kasus yang tidak bisa ditangani
c) Menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
d) Memberikan informasi tentang pelayanan yang akan diberikan e) Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan
f) Malaksanakan rekam medis (medical record) dengan baik
8) SIPB berlaku selama 5 tahun dan dapat diperbaharui serta merupakan dasar untuk menerbitkan SIPB
9) Bidanyang menjalankan praktik harus memiliki SIPB
a) Memiliki ketrampilan yang sesuai dengan standar untuk setiap jenis pelayanan yang diberikan
b) Memilik pengetahuan yang mutakhir
c) Berperilaku positif dan peduli terhadap kepentingan pasien d) Memiliki kinerja yang baik
e) Memiliki tempat dan alat praktik yang standar, memiliki alat bantu seperti poster, signahge, lifle.
e. Karakter yang harus dimiliki bidan praktik mandiri
1) Memiliki rasa peduli yang tinggi dan kasih sayang terhadap pasien 2) Menunjukan kehangatan kepada pasien sehingga mereka merasa
yakin ditangan yang tepat
3) Mengerti apa yang dimaksud pasien
4) Memperoleh rasa percaya, sehingga pasien mudah berbagi masalah 5) Memiliki kesabaran untuk memecahkan segala masalah pasien 6) Merasa senang untuk berbicara dengan pasien, mau memberikan
pendapat dan menghargai, simpatik, serta memberikan solusi terhadap masalah pasien
7) Memiliki sifat bersahabat, memiliki sifat positif, murah senyum, dan memberikan sentuhan personal kepada pasien
8) Memiliki kepedulian terhadap keluarga pasien. f. Ciri bidan praktik mandiri yang berkualitas
1) Mampu meberikan pelayanan yang cepat dengan menggunakan fasilitas dan peralatan yang standar, bersih dan aman
2) Memberikan pelayanan yang kompeten, efektif dan memberi saran kepada pasien
3) Mudah ditemui dan mampu menjawab semua pertanyaan
4) Berpengalaman, tahu apa yang dilakukan, mengerti dan memahami keadaan pasien, serta siap menolong kapanpun dibutuhkan
5) Mampu menjaga kerahasian dari setiap masalah pasien
6) Mampu memberi pelayanan yang berkualitas terbaik secara konsisten dari waktu kewaktu
7) Dapat menyesuaikan diri dalam keadaan apa pun dan dimana pun berada.
g. Kewajiban Bidan
Bidan memiliki kewajiban sebagai berikut:
1) Selama menjalankan BPM, bidan wajib menaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku, baik dari dinas maupun dari profesi (IBI)
2) Bidan dalam menjalankan praktik harus membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana
3) Setiap bidan yang menjalankan praktik berkewajiban meningkatkan kemampuan keilmuan dan ketrampilannya melalui pendidikan maupun pelatihan
4) Bidan dalam menjalankan praktinya memiliki kewenangan untuk memberikan pelayanan meliputi
a) Pelayanan kebidanan
b) Pelayanan keluarga berencana c) Pelayanan kesehatan masyarakat
5) Bidan dalam menjalankan praktiknya berkewajiban melakukan pencatataan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan dan dilampirkan ke Puskesmas
6) Mengikuti kegiatan-kegiatan yang dilakukan organisasi profesi (IBI)
7) Kepala Dinas kesehatan Kabupaten atau Kota atau organisasi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap bidan yang melakukan praktik diwilahnya, bidan berkewajiban melakukan pembinaan tersebut
8) Bidan yang menjalankan praktik harus mencantumkan surat ijin praktik bidan atau fotocopy izin praktik diruang praktik atau tempat yang mudah dilihat.
h. Hak Bidan Praktik Mandiri
Bidan praktik mandiri memiliki hak sebagai berikut : 1) Berhak mendapatkan izin praktik
2) Berhak mendapatkan perlindungan dari organisasi profesi
3) Berhak mendapatkan ketrampilan atau pengetahuan baru yang berkaitan dengan bidan praktik mandiri (BPM).
i. Sanksi Bidan Praktik Mandiri
a) Menjalankan praktik yang tidak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam izin praktik
b) Melakukan perbuatan yang bertentangan dengan standar profesi
2) Bila melanggar ketentuan, bidan praktik mandiri dikenakan sanksi a) Peringatan lisan atau tertulis kepada bidan yang melakukan
pelanggran oleh kepala dinas kabupaten atau kota
b) Peringatan lisan atau tertulis diberikan paling banyak 3 kali dan bila pelangran tersebut tidak ditindakkan maka kepala dinas kesehatan kabupaten atau kota anak mencabut SIPB bidan yang bersangkutan.
j. bidan
1) Bidan adalah seseorang yang telah menjalani program pendidikan bidan, yang diakui oleh negara tempat ia tinggal, dan telah berhasil menyelesaikan studi terkait kebidanan serta memenuhi persyaratan dan atau memiliki izin formal untuk praktik bidan (Dudi,2010, p:22).
2) Bidan adalah seorang perempuan yang lulus dari pendidikan yang telah teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Peraturan Menteri Kesehatan RI,2010)
3) Menurut IBI, bidan adalah seorang wanita yang mengikuti dan menyelesaikan pendidikan bidan yang telah diakui pemerintah
dan lulus ujian persyaratan yang berlaku, dicatat, diberi ijin secara sah untuk menjalankan praktik (Sujiyatini,2011, p:51)
4) Menurut WHO, bidan adalah seseorang yang telah diakui secara regular dalam program pendidikan kebidanan sebagaimana yang telah diakui skala yuridis, dimana ia ditemopatkan dan telah menyelesaikan pendidikan (Sujiyatini,2011, p:51)
Kerangka kerja bidan adalah suatu sistim dalam memberikan asuhan kebidanan kepada klien untuk memperoleh hasil sesuai dengan tujuan
Bagan 1.1 kerangka kerja asuhan kebidanan (suryani,2008, p:7) k. Standar Praktik Kebidanan menurut Heni
1) Standar I: Metode Asuhan
Asuhan yang dilaksanakan dengan metode manajemen dengan langkah:pengumpulan data dan analisis data, penentuan diagnosa perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi.
Determinan Filosofi asuhan kebidanan
Bidan Sebagai
Pember asuhan Wanita sebagaipenerima asuhan
PROSES ASUHAN Manajemen asuhan kebidanan
TERCAPAINYA KEBERHASILAN ASUHAN YANG MENJAMIN KEPUASAN, KEAMANAN WANITA DAN BAYINYA UNTUK MEWUJUDKAN KELUARGA BAHAGIA
Definisi Oprasional:
a) Ada format manajemen kebidanan yang sudah terdaftar pada catatan medis.
b) Format manajemen kebidanan terdiri dari: pengumpulan data, rencana format pengawasan resume dan tindak lanjut catatan kegiatan dan evaluasi.
2) Standar II: Pengkajian
Pengumpulan data tentang kasus kesehatan klien dilakukan secara sistematis dan berkisambungan. Data yang diperoleh dan dianalisis Definisi oprasional:
a) Ada format pengumpulan data
b) Pengumpulan data dilakukan secara sistematis, terfokus, yang meliputi data:
(1) Demografi identitas klien (2) Riwayat penyakit terdahulu (3) Riwayat kesehatan reproduksi
(4) Keadaan kesehatan saat ini termasuk kesehatan reproduksi (5) Analisis data
c) Data dikumpulkandari:
(1) Klien atau pasien, keluarga dan sumber lain (2) Tenaga kesehatan
d) Data diperoleh dengan cara: (1) Wawancara
(2) Observasi
(3) Pemeriksaan fisik (4) Pemeriksan penunjang 3) Standar III: Diagnosa Kebidanan
Diagnosa kebidanan dirumuskan berdasarkan analisis data yang telah dikumpulkan.
Definisi oprasional:
a) Diagnosa kebidanan dibuat sesuai dengan kesenjangan yang dihadapi oleh klien atau suatu keadaan psikologis yang ada pada tindakan kebidanan sesuai dengan wewenang bidan dan kebutuhan klien.
b) Diagnosa kebidanan dirumuskan dengan padat, jelas, sistematis, mengarah pada asuhan kebidanana yang dibuituhkan oleh klien. 4) Standar IV Rencana Asuhan
Rencana asuhan kebidanan bibuat berdasarkan diagnosa Kebidanan.
Definisi oprasional:
a) Ada format rencana asuhan kebidanan
b) Format rencana asuhan kebidanan terdiri dari diagnosa, rencana tindakan dan evaluasi.
5) Standar V: Tindakan
Tindakan kebidanan dilakukan berdasarkan rencana dan perkembangan keadaan klien, tindakan kebidanan dilanjutkan dengan evaluasi keadaan klien.
Definisi oprasional :
a) Ada format tindakan kebidanan dan evaluasi
b) Format tindakan kebidanan terdiri dari tindakan dan evaluasi c) Tindakan kebidanan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
perkembangan klien
d) Tindakan kebidanan dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap dan wewenang bidan atau tugas kolaborasi
e) Tindakan kebidanan dilaksanakan dengan menerapkan kode etik kebidanan serta mempertimbangkan hak klien aman dan nyaman f) Seluruh tindakan kebidanan dicatat yang telah tersedia.
6) Standar VI: Partisipasi Klien
Tindakan kebidanan dilaksanakan besama-sama atau partisipasi klien dan kluarga dalam rangka pemeliharaan dan pemulihan kesehatan.
Definisi oprasional:
a) Klien atau keluarga mendapatkan informasi tentang: (1) Status kesehatan saat ini
(2) Rencana tindakan yang akan dilaksanakan
(4) Peranan petugas kesehatan dalam tindakan kebidanan (5) Sumber-sumber yang dapat dimanfaatkan.
b) Klien dan kluarga bersama-sama dengan petugas melaksanakan tindakan atau kegiatan.
7) Standar VII: Pengawasan
Monitoring atau pengawasan terhadap klien dilaksanakan secara terus menerus dengan tujuan untuk mengetahui perkembangan klien.
Definisi oprasional:
a) Adanya format pengawasan klien
b) Pengawasan dilaksanakan secara terus menerus sistematis untuk mengetahui keadaan perkembangan klien
c) Pengawasan yang dilaksanakan selalu dicatat pada catatan yang telah tersedia.
8) Standar VIII Evaluasi
Evaluasi asuhan kebidanan dilaksanakan terus menerus seiring dengan tindakan kebidanan yang dilaksanakan dan dievaluasi dari rencana yang telah dirumuskan.
Definisi oprasional:
a) Evaluasi dilaksanakan setelah dilaksanakan tindakan kebidanan klien sesuai dengan standar ukuran yang telah ditetapkan b) Evaluasi dilaksankan untuk mengukur rencana yang telah
c) Hasil evaluasi dicatat pada format yang telah tersedia. 9) Standar IX: Dokumentasi
Asuhan kebidanan didokumentasikan sesuai dengan standart dokumentasi asuhan kebidanan yang diberikan.
Definisi oprasional:
a) Dokumentasi dilaksankan untuk setiap langkah asuhan kebidanan
b) Dokumentasi dilaksanakan secara jujur sistematis jelas dan ada yang bertanggung jawab
c) Dokumentasi adalah bukti legal dari pelaksanaan asuhan kebidanan.
3. Rekam Medis a. Pengertian
1) Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, tindakan, pelayanan yang telah deberikan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien (Triana, 2008, p:19)
2) Rekam medis menurut pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasen, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain pada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Triana, 2008, p:20)
3) Rekam medis menurut penjelasan resmi atas pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Sjansuhidajat,2006, p:4)
4) Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan(imaging) dan rekaman elektro diagnostik (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2008).
5) Dokumentasi adalah salah satu alat yang sering digunakan dalam memvalidasi asuhan keperawatan, sarana komunikasi antar tim kesehatan lainya dan merupakan dokumen paten dalam pemberian asuhan keperawatan (Dudi,2010, p:238)
6) Dokumentaasi kesehatan adalah catatan interaksi antara tenaga kesehatan, keluarga pasien, dan team kesehatan yang mencatat tentang hasil pemeriksaan,prosedur pengobatan pada pasien dan pedidikan kepada pasien serta respon-respon pasien terhadap semua kegiatan yang telah dilakukan (Dudi,2010, p:193)
7) Pendokumentasian adalah tahapan akhir dalam manajemen sebagai suatu proses pertanggung jawaban terhadap seluruh perencanaan, kegiatan dan hasil yang dicapai dalam menjalankan organisasi untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan dan sebagai bukti autentik terhadap segala wewenang dan tenggung jawab serta pendelagasian tugas-tugas yang diberikan kepada setiap orang yang ada dalam organisasi (Dudi,2010, p:193).
8) Dokumentasi kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri (Wildan,2008, p:2)
Menurut Triana, keberadaan rekam medis sangat diperlukan dalam setiap sarana pelayanan kesehatan, baik ditinjau dari segi pelaksanaan praktik pelayanan kesehatan maupun dari aspek hukum, peraturan hukum berhubungan dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan mencakup aspek hukum pidana, hukum perdata, dan hukum administrasi. Dari aspek hukum rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam perkara hukum
Tidak tersedianya fasilitas rekam medis masih terjadi dibeberapa tempat pelayanan kesehatan. Hal ini menimbulkan permasalahan tersendiri, khususnya apabila terjadi tuntutan hukum yang berhubungan dengan pelaksanan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan.
Sanksi pelanggaran yang dapat dijatuhkan atas pelanggaran tentang tidak tersedianya fasilitas rekam medis menurut Peraturan Menteri
Kesehatan tentang rekam medis pasal 19 berupa sanksi administrasi. Disamping itu, pasal 79 UU No 29/2004 tentang praktik kedokteran (Selanjutnya disebut UU praktik Kedokteran) mengancam sanksi pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) terhadap dokter atau dokter gigi, dan tenaga kesehatan yang secara sengaja tidak menyediakan fasilitas rekam medis.
Praktik pelaksanaan pelayanan kesehatan memerlukan beberapa pihak yang terlibat mliputi seluruh tenaga kesehatan. Keberadaan rekam medis dalam setiap sarana pelayanan kesehatan dapat ditinjau dari aspek disiplin administrasi dan dari aspek hukum, sekaligus meletakkan tanggung jawab tertentu atas pelanggarannya.
Keterlibatan beberapa pihak dalam pelayanan kesehatan menimbulkan permasalahan tersendiri, khususnya berhubungan dengan pertanggung jawaban menurut hukum atas pelanggaran ketentuan tentang penyediaan fasilitas rekam medis berhubungan langsung dengan pertanggung jawaban menurut hukum pidana, perdata, maupun hukum administrasi.
Menurut Sjansuhidajat, UU nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan, ditegaskan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabadikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan ketrampilan memalui pendidikan dibidang kesehatan yang untuk
jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
Tenaga kesehatan yang diatur dalam pasal 2 ayat (2) sampai dengan ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan terdiri dari:
1) Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi 2) Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan
3) Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analisi farmasi dan asisten apoteker
4) Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomology kesehatan, mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian
5) Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien
6) Tenaga keterapian medis meliputi radiographer, radioterapis, teknik gigi, teknik elektromedis, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusin perekam medis.
Dalam UU praktik kedokteran yang dimaksud dengan “petugas” adalah dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Bila menyimak ketentuan peraturan perundang-undangaan yang ada (Peraturan Perundang-undangan No.32 Tahun 1996),maka yang dimaksud petugas dalam kaitannya dengan tenaga kesehatan adalah dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan keteknisian medis.
Menurut UU praktik kedokteran yang dimaksud saran pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaran upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi, sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan praktik dokter (sesuai dengan UU kesehatan).
b. Isi rekam medis
1) Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnose, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainya sesuai dengan kompetensinya.
2) Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antar lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
c. Tujuan Rekam Medis
Menurut wildan, rekam medis memiliki beberapa tujuan diantaranya sebagai berikut:
1) Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedik 2) Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan
3) Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
4) Sebagai bahan untuk menetapakan biaya pelayanan dirumah sakit, tanpa bukti tindakan dan catatan, pembayaran biaya pelayanan dirumah sakit tidak dapat dipertanggung jawabkan
5) Dapat dipergunakan sebagaai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan
d. Jenis Rekam Medis
1) Rekam medis konvesional 2) Rekam medis elektronik
e. Prinsip Pencatatan Rekam Medis 1) Catat secara tepat
2) Hindari pencatatan dalam sitem blok 3) Catat segera setelah pemberian tindakan 4) Isi bagian format yang masih kosong
f. Menurut Sjansuhidajat, manfaat rekam medis 1) Pengobatan pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
2) Peningkatan kualitas pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarkat yang optimal.
3) Pendidikan dan penelitian
Membuat rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronoligis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4) Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagi bukti pembiayaan kepada pasien.
5) Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6) Pembuktian masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik. g. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan, Isi Rekam Medis:
1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
a) Identitas pasien b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanan g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odotomogram klinik j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat
a) Identitas pasien b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanan g) Pengobatan dan atau tindakan h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu m)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondompogram klinis 3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat
a) Identitas pasien
b) Kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan kesehatan c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis g) Diagnosa
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat daarurat dan rencana tindak lanjut
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenada kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan yang lain
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien h. Proses Pelaksanakan Rekam Medis
Menurut Wildan, dalam proses rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus dijalankan, antara lain:
1) Pencatatan
Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien kedalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Yaitu data pasien dapat dikelompokkan kedalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
2) Pengolahan
Dari data pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni semua bentuk catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam medis, yaitu selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit, sebelum dilakukan pengolahan berkas-berkas rekam medis diteliti kelengkapan, baik isi maupun jumlahnya.
3) Penyimpanan
Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam penyelengran rekam medis. Cara penyimpanan ada dua yakni, cara sentralis dengan menyimpan rekam medis seorang pasien, baaik catatan poli klinis maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan. Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinis dan rekam medis selama dirawat, rekam medis poliklinis disimpan disuatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan pada bagian pencatatan medis.
i. Menurut Sjansuhidajat, tata cara penyelenggaraan rekam medis Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran, setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter, dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tenda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatanpada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan coretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang rekam medis pedoman pelaksanaanya.
j. Kepemilikan rekam medis
Sesuai UU praktik kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien (Sjansuhidajat,2006, p:12).
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan dan isi rekam medis merupakan milik pasien, isi rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis dan ringkasan rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang biberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak itu (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2008).
k. Penanggung jawab rekam medis
Pemimpin sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan
yang tidak berhak terhadap rekam medis (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2008).
l. Penyimpanan rekam medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan layanan kesehatan. Batas waktu lama penimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun (Sjansuhidajat,2006, p:13).
m. Pengorganisasian rekam medis
Pengorganisasian rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2008).
n. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan
Untuk pembinaan, pengendalian dan pengawasan tahap rekam medis dilakukan oleh Pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, Pemerintah Daerah, Organisasi Profesi (Sjansuhidajat,2006, p:13). o. Menurut Sjansuhidajat, aspek hukum, disiplin, etik, dan
kerahasiaan rekam medis
1) Rekam medis sebagai alat bukti
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis dipengadilan.
2) Kerahasiaan rekam medis
Setiap dokter atau dokter gigi melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat
penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk menentukan permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang bersangkutan.
Berdasarkan kitab UU Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bisa diminta oleh hakim majelis dihadapan siding majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepada sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.
3) Sanksi hukum
Dalam pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter dan dokter gigi yang dengan pidana kurungan 1 tahun atau denda paling banyak 50.000.000,00 (lima puluh juta).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (Ingkar janji wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.
4) Sanksi disiplin dan etik
Dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam medis selain mendapatkan sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik
Kedokteran, Peraturan KKI, kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI), dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan.
p. Menurut Wildan, persyaratan dokumentasi kebidanan
1) Kesederhanaan, penggunaan kata-kata sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, menghindari istilah sulit dipahami.
2) Akurat, data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan selain itu, terdapat kejelasan bahwa data diperoleh berasal dari pasien dengan demikian, dapat ditarik kesimpulan yang outentik dan akurat serta terhindar dari kesimpulan yang menyimpang.
3) Kesabaran, gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap pasien yang telah atau sedang diperiksa.
4) Ketepatan, ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat mutlak. Untuk memperoleh ketepatan diperlukan ketelitian dan pengunaan seperti penilaian gambaran klinis pasien, hasil laboratorium, pemeriksaan tambahan, pencatatan terhadap setiap perubahan rencana tindakan, pelayanan kesehatan, observasi yang dilakukan pada lemabar atau bagan yang ditentukan dan kesesuaian, hasil pemeriksaan dengan hasil atau intruksi dokter dan tenga kesehatan lainya, dimana setiap kesalahan dikoreksi dengan baik dan
pada tanda bukti pencantuman ditanda tangani oleh pihak-pihak yang berwenang.
5) Kelengkapan, pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter dan tenaga kesehatan lainnya beserta advisinya yang terdisi dari lima atau tuju tahap asuhan kebidanan.
6) Kejelasan dan keobjektifan, dokumentasi kebidanan memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan keracunan. Data untuk dokumentasi kebidanan harus logis, jelas, rasional, kronologis, serta mancantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan tiap penulisnan data memiliki identitas dan waktu.
q. Menurut Wildan, prinsip dokumentasi
1) Dokumentasi secara lengkap tentang masalah penting yang bersifat klinis. Dokumentasi kebidanan bertujuan untuk menyampaikan informasi penting tentang pasien, rekam medis dipergunakan dalam pendokumentasian asuhan kebidanan untuk memenuhi kewajiban professional bidan dalam mengkomunikasikan informasi penting, data dalam catatan tersebut harus berisi informasi spesifik yang member gambaran tentang kondisi pasien dan pemberian asuhan kebidanan, juga tentang evaluasi status pasien.
2) Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.
Setiap kali melakukan pencatatan, perlu dicantumkan nama bidan yang bertugas serta waktu pencatatan.
3) Tulis dengan rapi dan jelas
Tulisan yang jelas dan rapi akan menghindarkan kita dari kesalahan persepsi selain itu, dapat menunjang tujuan dari pendokumentasian, yakni terjadinya komunikasi dengan tim kesehatan lain. Tulisan yang tidak jelas dan tidak rapi akan menimbulkan kebingungan serta menghabiskan waktu untuk dapat memahaminya. Lebih banyak lagi menimbulakan cedera pada pasien jika ada informasi menyimpang yang disalah artikan ketidak jelasan tulisan tangan. 4) Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat
dan umum.
Pencatatan yang berisikan kata-kata yang salah dan tata bahasa yang tidak tepat akan memberikan kesan negative kepada tenaga kesehatan lain. Hal tersebut juga menunjukkan kecerobohan dalam pendokumentasian. Apabila muncul gugatan akan sulit menghindari kesalahan dalam penggunan kata baku, dapat dilakukan dengan menggunakan kamus kedokteran, kebidanan atau keperawatan, menuliskan daftar kata yang sering salah eja, ataupun menuliskan kalimat yang serinng kali tidak jelas maknanya. Hindari kata-kata yang panjang, tidak perlu, dan tidak bermanfaat selain itu, identifikasi dengan jelas subjek dari setiap kalimat.
5) Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan. Dalam pencatatan, penggunaan alat tulis yang tidak baik dengan tinta, baik tinta hitam ataupun biru, dapat membantu tidak menghapusnya catatan. Bila menggunakan alat tulis yang bersifat mudah terhapus dan hilang seperti pensil, akan menimbulkan kesalahan-kesalahan interpretasi dalam pencatatan.
6) Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7) Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital 8) Catat nama pasien disetiap halaman
9) Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS 10) Hindari menerima instruksi herbal dari dokter melakui telepon,
kecuali dalam kondisi darurat
11) Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat
12) Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan 13) Catata informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan 14) Catat alergi obat atau makanan
15) Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan 16) Catat hasil laboratorium yang abnormal
r. Aturan Pencatatan Terkait dengan masalah hukum, antara lain: 1) Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktik
yang kemungkinan melibatkan bidan. Unsur ini penting dari semua gugatan hukum didasarkan pada kondisi fisik seorang pasien yang menggungat bidan
2) Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. Caranya dengan mencatat asuhan kebidanan yang diberikan dan kebutuhan pasien lebih lanjut, mencatat evaluasi dam mewaspadai perubahan yang didapat pada status pasien, terutama kemunduran atau hasil yang tidak diharapkan
3) Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan tim kesehatan lainya dan tindakan kebidanan yang dilakukan
4) Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat menegani penerapan asuhan kebidanan. Data yang relevan harus mencakup riwayat persalinan pasien, Pemeriksaan fisik, diagnosa kebidanan rencana dan tindakan bidan, selanjutnya melihat situasi kebidanan pada pasien dengan cara mencatat secara rinci masalah kesehatan yang kompleks
s. Beberapa hal yang harus diterapkan dokumentasi sebagai aspek legal secara hukum antara lain:
1) Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum
2) Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum biasanya berupa sejumalah uang
3) Kelalaian dan kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang melampaui batas standar asuhan kebidanan ditetapkan oleh hukum
4) Malpraktik, kelalaian profesi, atau kegagalan mematuhi standart asuhan kebidanan yang harus dijalankan secara professional
5) Kewajiban tuntutan hukum bagi seorang untuk mematuhi standart perawatan guna melindungi orang lain dari resiko gangguan nyawa pada seseorang
6) Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karena kelalaian orang lain
7) Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gugatan pada orang lain dan diwajibakan untuk membayar ganti rugi
t. Situs yang dapat member kecenderungan tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan, antara lain:
1) Kesalahan administrasi pengobatan
2) Kelemahan dalam supervise diagnosis secara adekuat dan penggunan alat
3) Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi
4) Mengakibatkan pasien terluka 5) Penghentian oleh obat bidan 6) Tidak menghentikan teknik aseptik
7) Tidak mengikuti prosedur yang diharuskan
u. Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, yaitu sebagai berikut: 1) Melalaikan tugas
2) Tidak memenuhi standart prkaktik kebidanan 3) Adanya hubungan sebab akhibat terjadinya cedera 4) Kerugian yang akurat (hasil lalai)
v. Teknik Naratif dalam Dokumentasi Kebidanan
Teknik naratif merupakan teknik pencatatan yang umumnya banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk narasi, teknik ini sering digunakan ketika mencatat perkembangan pasien.Teknik naratif ini merupkan metode yang paling banyak dikenal untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunan catatan harian atau catatan tentang riwayat pasien.Naratif berarti penulisan paraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi, pengobatan, serta respin pasien terhadap intervensi. Catatan naratif sering dituliskan dalam paragraf yang panjang karena mencantumkan perawatan rutin, hasil pengkajian normal, hasil temua yang signifikan, dan permasalahan pasien.
w. Teknik Flowsheet/Checklist dalam Dokumentasi Kebidanan
Teknik flowsheet atau lebih dikenal dengan lembar alur merupakan bentuk catatan perkembangan actual yang dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut parameter
yang telah ditetapkan sebelumnya, catatan ini sering disebut sebagai catatan perkembangan singkat
Bentuk flowsheet yang sering digunakan dalam catatan kebidanan adalah sebagai berikut:
1) Catatan aktivitas sehari-hari
2) Catatan kebutuhan terhadap bantuan bidan 3) Catatan tanda vital
4) Catatan keseimbangan cairan 5) Lembar perkembangan nutrisi 6) Lembar pengkajian kulit 7) Lembar pengkajian luka
8) Lembar hasil pemeriksaan laboratorium
x. Menurut Dudi, dokumentasi sebagai Proses Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan merupakan suatu metode penerapan asuhan kepada klien, yang dituangkan secara sistematis berdasarkan langkah-langkah dalam manajemen varney.Langkah-langkah dalam manajemen kebidanan menggambarkan alur pola berfikir dan bertindak bidan dalam pengambilan keputusan klinis untuk mengatasi masalah klien.Asuhan yang diberikan harus dicatat secaraa benar, jelas, singkat, logis dalam suatu metode pendokumentasian.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian yang dapat mengkomunikasikan kepada orang lain mengenai asuhan yang
telah dilakukan dan yang akan dilakukan pada seorang klien, yang didalamnya tersirat proses berfikir sistematis seorang bidan menghadapi seorang klien sesuai dengan langkah-langkah dalam proses manajemen kebidanan.
Menurut Helen Varney, alur berfikir bidan saat menghadapi klien meliputi tujuh langkah, agar diketahui orang lain apa yang telah dilakukan oleh seorang bidan melalui proses yang sistematis, maka didokumentasikan dalam bentuk SOAP, yaitu:
1) S= Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I varney.
2) O=Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I varney
3) A=Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi:
a) Diagnosa/masalah
b) Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensian
c) Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, Konsultasi/kolaborasi dan rujukan sebagai langkah 2, 3, dan 4 varney.
4) P=Plan
Menggambarkan pendokumentasian dari Perencanan, Tindakan Implemetasi (I) dan Evaluasi (E) berdasarkan Assesmen sebagai langkah 5, 6, dan 7 Varney.
y. SOAP digunakan dalam pendokumentasian karena:
1) Pembuatan graft metode SOAP merupakan perkembangan informasi yang mengorganisir penemuan dan konklusi anda menjadi suatu rencana asuhan.
2) Metode ini merupakan inti sari dari proses penatalaksanan kebidanan untuk tujuan mengadakan pendokumetasian asuhan.
3) SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisir pikiran anda dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
z. Komunikasi dalam Pendokumentasian
Manfaat komunikasi dalam pendokumentasian adalah: 1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2) Mengkomnukiasikan kepada tenaga kesehatan lainnya apa yang sudah dan akan dilakukan kepada pasien
3) Manfaaat dan data pasien yang akurat dan dapat dicatat. 4. Pelayanan Kebidanan
a. Pengertian
1) Pelayanan kebidanan adalah penerapan illmu kebidanan melalui asuhan kebidanan kepada klien yang bertanggung jawab bidan,
mulai dari kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana, termasuk kesehatan reproduksi wanita dan pelayanan kesehatan masyarakat
2) Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi, kegiatan dan tanggung jawab bidan dalam pelayanan yang diberikan kepada klien yang memiliki kebutuhan dan atau masalah kebidanan (kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana, kesehatan reproduksi wanita dan pelayanan kesehatan masyarakat)
Keadilan dalam memberikan pelayanan kebidanan adalah aspek pokok dalam pelayanan kebidanan.Tahapan keadilan dalam kebidanan dimulai dengan pemenuhan kebutuhan klien yang sesuai, keadaan sumber daya kebidanan yang selalu siap untuk memberi pelayanan, adanya penelitian untuk mengembangkan atau meningkatkan pelayanan, dan keterjangkauan tempat pelayanan.Tahap tersebut adalah syarat utama pelaksanan pelayanan kebidanan yang aman. Tahap berikutnya adalah sikap bidan terhadap klien, sesuai dengan kebutuhan klien, dan tidak membedakan pelayanan kepada siapa pun
b. Menurut Suryani, pelayanan kebidanan dibedakan berdasarkan kewenangan bidan, yaitu:
1) Layanan kebidanan primer/mandiri: merupakan asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab bidan
2) Layanan kolaborasi:merupakan asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien dengan tanggung jawab bersama semua pemberian layanan yang terlibat (misal: bidan,dokter dan atau tenaga professional lainnya) bidan adalah anggota tim
3) Layanan rujukan: merupakan asuhan kebidanan yang dilakukan dengan menyerahkan tangung jawab dokter, ahli dan atau tenaga kesehatan professional lainya untuk mengatasi masalah kesehatan klien diluar kewenangan bidan dalam rangka menjamin kesejahteraan ibu dan anaknya
c. Menurut Dudi, parameter kemajuan sosial ekonomi dalam pelayanan kebidanan meliputi:
1) Perbaikan status gizi ibu dan bayi
2) Cakupan pertolongan persalinan oleh bidan 3) Penurunan angka kematian ibu melahirkan 4) Penurunan angka kematian neonatal 5) Cakupan penanganan resiko tinggi
6) Peningkatan cakupan pemeriksaan antenatal
Pelayanan kebidanan diberikan secara holistik, yaitu memperhatikan aspek bio-psiko-sosio-budaya sesuai dengan kebutuhan klien.Pelayanan tersebut diberikan demi kelangsungan hidup dan pelayanan. Pelayanan yang dibutuhakn pasien dari penyedia layanan (provider) memilki karakteristik antara lain semangat untuk melayani, nyaman, privasi, alami dan tepat
e. Menjaga mutu pelayanan kebidanan
Pelayanan kebidanan bermutu adalah pelayanan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan yang sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk dan diselenggrakan sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi, pada dasarnya merupakan kesepakatan diantara kalangan profesi sehingga wajib digunakan sebagai pedoman dalam penyelenggaraan setiap kegiatan profesi.
Dimensi kepuasan pasien dapat dibedakan menjadi dua macam: Pertama, kepuasan yang mengacu pada penerapan kode etik standar pelayanan profesi kebidanan. Kepuasan tersebut pada dasarnya mencakup penilaian terhadap kepuasan pasien mengenai hubungan bidan dengan pasien, kenyamanan pelayanan, kebebasan melakukan pemulihan, pengetahuan dan kompetensi serta efektivitas pelayanan.
Kedua, kepuasan yang mengacu pada penerapan semua persyaratan pelayanan kebidanan.Suatu pelayanan dikatakan
bermutu jika penerapan semua persyaratan pelayanan (continue), penenrimaan jasa pelayanan kebidanan (acceptable), ketercapaian pelayanan kebidanan (accessible), keterjangkauan pelayanan kebidanan (affordable), efisiensi pelayanan kebidanan (efficient), dan mutu pelayanan kebidanan (quality).Mutu pelayanan berorientasi pada penerapan kode etik standar pelayanan kebidanan, serta kepuasan yang mengacu pada penerapan semua persyaratan pelayanan kebidanan. Tujuan akhir kedua dimensi mutu pelayanan kebidanan tersebut adalah kepuasan pasien yang dilayani bidan.kebidanan dapat memuaskan pasien. Ukuran pelayanan kebidanan yang bermutu adalah ketersedian pelayanan kebidanan
(available), kewajaran pelayanan kebidanan (appropriate)
kesinambungan pelayanan kebidanan.
Bagan 2.1 Kerangka Teori Penelitian (Modifikasi Green, 1980) Faktor predisposisi Pengetahuan Keyakinan Nilai Sikap Faktor pemungkin Ketersediaan sumber daya kesehatan Ketrampilan yang berkaitan dengan pengisian rekam medis
Faktor penguat Akreditasi bidan profesional Pelaksanaan rekam Medik dalam pelayanan kebidanan
C. Kerangka Konsep
Bagan 2.2 Kerangka Konsep Penelitian
Pengetahuan BPM Pelaksanan Rekam Medis terhadap pelayanan kebidanan
