Yogyakarta, ………
Hal : Permohonan Aktif Kembali Kepada
Yth. Ketua STTA
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
NIM :
Jurusan :
Alamat :
dengan ini mengajukan permohonan untuk aktif kuliah kembali pada Semester Ganjil/Genap Tahun Akademik .../...
Demikian permohonan saya, mohon menjadi periksa.
Mengetahui, Hormat saya,
Orang tua/Wali
... ... Menyetujui
Waket I Ka Prodi Teknik ...