BADAN PUSAT STATISTIK
SURVEI PENDUDUK ANTAR SENSUS 2015
DAFTAR PEMUTAKHIRAN RUMAH TANGGA
I. PENGENALAN TEMPAT
Provinsi
Kabupaten/Kota *)
Kecamatan
Desa/Kelurahan *)
Klasifikasi Desa/Kelurahan
Nomor Kode Sampel (NKS)
Perkotaan -1 Pedesaan -2
Nomor Blok Sensus
II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
Jumlah Bangunan Fisik 101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
(Blok IV. kol(3))
Jumlah Bangunan Sensus (Blok IV. kol(4))
Jumlah anggota rumah tangga dalam blok sensus (Blok IV. kol(8) s.d kol(10))
Jumlah rumah tangga ada kematian (Blok IV. kol(11) yang berkode '1') Jumlah rumah tangga
(Blok IV. kol(12) s.d kol(15))
1 - 2 orang
3 - 4 orang
5 - 6 orang
7+ orang
Jumlah a. Laki-Laki
b. Perempuan
c. Jumlah (L + P) 201.
202.
203.
204.
205.
*) Coret yang tidak sesuai
III. KETERANGAN PETUGAS
Kode Pencacah
Pernyataan Pencacah:
DAFTAR INI SAYA ISI, SESUAI DENGAN KEADAAN DI
LAPANGAN
301.
Tanggal
Tanda tangan
Nama jelas
( ... )
302.
303.
Kode Kortim
Pernyataan Kortim:
PEMUTAKHIRAN RUMAH TANGGA INI SUNGGUH
DALAM PENGAWASAN SAYA DAN TELAH
SAYA PERIKSA SESUAI DENGAN PEDOMAN
Tanggal
Tanda tangan
Nama jelas
( ... )
304.
RAHASIA
No. Urut SLS
Fisik
Laki-Laki
IV. KETERANGAN RUMAH TANGGA
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8)
Satuan Lingkungan Setempat (Rt, RW, Dusun, Nama jalan gang)
(5) (9) (10)
1 - 2 5 - 6 7+
Keberadaan Ruta 1 - Ditemukan 2 - Ganti KRT 3 - Pindah dlm BS 4 - Baru
5 - Bergabung dg ruta lain 6 - Pindah luar BS 7 - Tidak
ditemukan
3 - 4
(11) Nama Kepala
Identitas Blok Sensus:
Halaman dari halamanRumah Tangga No.Urut
Bang-Sensus No.Urut
Tangga No.Urut
Rumah
Perem-puan
Jumlah L + P Banyaknya orang yang
makan di rumah tangga ini baik dewasa, anak-anak, maupun bayi
Orang Orang Orang Orang Apakah sejak
1 Januari 2010 ada kejadian
rumah tangga
1 - Ya 0 - Tidak
BERI KODE 1 PADA
SESUAI DG JUMLAH
ANGGOTA RUTA
(12) (13) (14) (15) unan
Bang-unan
KOLOM (12) - KOLOM (15)
kematian di
ini biasanya tinggal dan
Jika kolom (7) berkode 1 - 4
A. Jumlah halaman ini
B. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya
