LEMBARAN PENJELASAN KEPADA KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN

(1)

Lampiran 2

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu/Sdr/i Yth,

Saya dr. Indra Buana, saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis

Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi di RSU H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul :

“PERBANDINGAN POLA KUMAN ENDOTRACHEAL ASPIRATE PADA PENDERITA

YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR SETELAH 48 JAM DENGAN CARA BRONKOSKOPI SERAT OPTIK LENTUR DAN SELANG KATETER DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RSU. H. ADAM MALIK MEDAN”

Penelitian ini untuk mendapatkan kuman yang menginfeksi paru yang berhubungan dengan penderita yang menggunaan ventilator setelah 48 jam dengan cara pengambilan cairan lendir saluran napas bawah dengan memakai selang kateter dan bronkoskopi serat optik lentur di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan.

Bapak/Ibu/Sdr/I Yth,

Penderita yang menggunakan ventilator adalah seseorang yang memerlukan bantuan pernapasan yang di sambungkan dengan mesin ventilator. Bronkoskopi serat optik lentur adalah alat bronkoskopi yang lentur untuk melihat percabangan saluran napas bawah dan untuk mengambil cairan lender saluaran napas bawah. Selang kateter adalah selang karet lembut yang dipergunakan untuk mengambil dahak atau cairan lender saluran napas.

Bapak/Ibu/Sdr/I Yth.

Infeksi paru yang berhubungan dengan penggunakan alat bantu napas dapat disebabkan beberapa faktor dan salah satunya turunnya kuman ke saluran napas

(2)

bawah dari saluran napas atas. Infeksi paru yang berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas yang disebabkan oleh beberapa kuman, biasanya kuman berbeda dan berhubungan dengan cara pengambilan cairan lender saluran napas bawah. Untuk membuktikannya, maka saya mengikutsertakan keluarga Bapak/Ibu/sdr/i dalam penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui apakah ada perbedaan gambaran kuman yang paling sering muncul pada cairan lendir saluran napas bawah dari pasien yang terinfeksi paru yang berhubungan dengan penggunakan alat bantu napas. Untuk itu maka saya akan mencatat identitas keluarga bapak/ibu (No Urut Penelitian, Tanggal berobat dan menggunakan alat bantu napas, No Rekam Medis, Nama, Umur, Jenis kelamin, Suku, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat) gejala dan tanda infeksi paru yang berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas yang keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i derita. Selanjutnya saya akan didampingi oleh dokter anastesi selama tindakan penelitian dilakukan dan saya akan melakukan pengambilan cairan lendir saluran napas bawah keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i dengan menggunakan bronkoskopi serat optik lentur yang sudah dibebas hamakan dengan cara bronkoskopi serat optik lentur yang sudah dibebas hamakan dimasukan melalui pipa jalan napas buatan yang digunakan keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i, setelah bronkoskop berada pada daerah saluran napas bawah yang diinginkan, sesuai dengan tujuan pemeriksaan lalu dibilas dengan cara memasuki cairan larutan salin sebanyak 20 ml yang kemudian segera disedot lagi. Cairan yang disedot ditampung dalam wadah penampung khusus yang dipasang pada bronkoskopi serat optik lentur. Tindakan tersebut dapat diulang sampai dirasakan sudah didapat bahan pemeriksaan dan bahan pemeriksaan diletakan ke dalam pot sudah bebas hama yang kemudian ditutup dan segera di kirim ke laboratorium Mikrobiologi RSU. H. Adam Malik untuk dilakukan pemeriksaan pembiakan kuman dari cairan lender saluran napas bawah dan uji sensitiviti untuk mengetahui kuman yang sensitif terhadap obat pembunuh kuman ( antibiotik). Dan kemudian dilakukan pengambilan cairan lendir saluran napas bawah keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i dengan menggunakan selang kateter yang sudah bebas hama dengan cara selang kateter yang sudah bebas hama dimasukan melalui pipa jalan napas buatan yang digunaka keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i dan dilakukan penghisapan pertama dari cairan lendir saluran napas bawah, lalu dikeluarkan ke dalam botol penampungan untuk menghindari tercemar dengan kuman

(3)

lain, sedangkan penghisapan yang kedua, selang kateter yang mengandung cairan lendir saluran napas bawah di potong dan diletakan ke dalam pot sudah bebas hama

yang kemudian ditutup dan segera dikirim ke laboratorium Mikrobiologi RSU. H Adam Malik untuk dilakukan pemeriksaan pembiakan kuman dari cairan lendir

saluran napas bawah dan uji sensitiviti untuk mengetahui kuman yang masih sensitif terhadap obat pembunuh kuman (antibiotik). Bilamana timbul efek samping dari tindakan ini berupa kekurangan oksigen, maka saya dan dokter anastesi yang mendampingi, segera mengatasinya dengan pemberian oksigen sesuai yang dibutuhkan. Dalam mengikuti penelitiaan ini, keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i tidak akan dikenakan biaya apa-apa.

Bapak/Ibu Yth,

Manfaat yang akan keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i peroleh dari penelitian ini adalah dengan adanya hasil pembiakan kuman dan uji sesitiviti terhadap obat pembunuh kuman (antibiotik) yang didapatkan dari cairan lendir saluran napas bawah keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i yang menggunakan alat bantu napas setelah 48 jam di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik, maka kita dapat mengetahui kuman penyebab infeksi saluran napas bawah keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i derita dan memberikan obat pembunuh kuman (antibiotik) yang sesuai terhadap kuman serta mempercepat proses penyembuhan dari infeksi paru yang keluarga Bapak/Ibu derita dan mengurangi biaya perawatan.

Pemeriksaan kuman infeksi paru keluarga Bapak/Ibu/Sdr/I derita dari cairan lender saluran napas bawah keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i yang berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik. Pemeriksaan ini adalah umum / biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan hal-hal yang dapat membahayakan keluarga Bapak/Ibu/Sdr/I, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung yang disebabkan cara pengambilan cairan lender saluran napas bawah, Bapak/Ibu/Sdr/I dapat menghubungi saya ( HP. 085261930888) Departemen

(4)

Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSU. H. Adam Malik Medan, jam 08.00 s/d 14.30 wib ( hari senin s/d kmis) dan jam 08.00 s/d 12.00 wib (hari jumat

dan sabtu) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi no HP saya.

Saya sangat mengharapkan keikutsertaan keluarga Bapak/Ibu/Sdr/I dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat buat keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i, juga bagi penderita lain di Indonesia. Semua biaya penelitiaan ini tidak dibebankan kepada Bapak/Ibu/Sdr/i dan keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila Bapak/Ibu/Sdr/I tidak bersedia keluarga Bapak/Ibu/sdr/I mengikuti penelitian ini.

Keluarga Bapak/Ibu/Sdr/I tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila Bapak/Ibu/Sdr/I belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya.

Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu/Sdr/I dan keluarga Bapak/Ibu/Sdr/I akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i. Kerahasian data keluarga Bapak/Ibu/Sdr/I sepenuhnya akan di jamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga.

Setelah Bapak/Ibu/Sdr/I memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan keluarga Bapak/Ibu/Sdr/i yang telah terpilih pada penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Sdr/i dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.

Medan,……….2010 Peneliti

( dr. Indra Buana )

(5)

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………

Umur : ………

Alamat : ………

Pekerjaan : ………

Hubungan keluarga : ………

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan memahami dengan penuh kesadaran tentang tujuan, manfaat, serta risiko yang mungkin timbul dalam penelitian :

“PERBANDINGAN POLA KUMAN ENDOTRACHEAL ASPIRATE PADA PENDERITA

YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR SETELAH 48 JAM DENGAN CARA BRONKOSKOPI SERAT OPTIK LENTUR DAN SELANG KATETER DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RSU. H. ADAM MALIK MEDAN”

Maka dengan ini saya menyatakan setuju dan bersedia keluarga saya untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan

Medan,………2010

Peneliti Saksi Yang menyatakan, Keluarga subjek penelitian

(dr. Indra Buana) (……….) (………..………….)

(6)

Lampiran 4

STATUS PEMERIKSAAN

PERBANDINGAN POLA KUMAN ENDOTRACHEAL ASPIRATE PADA PENDERITA YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR SETELAH 48 JAM DENGAN CARA

BRONKOSKOPI SERAT OPTIK LENTUR DAN SELANG KATETER DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RSU. H. ADAM MALIK MEDAN

No. Rekam Medis : ...

Tanggal : ... 2010

Nama Pasien : ... Umur : ... thn Alamat : ...

Jenis kelamin : (Laki-laki / Perempuan) TB / BB : ... cm / ... kg

Pekerjaan : ...

Mode : ………..

Tidal Volume (TV) : ………..

Positif End Ekspiratory Pressure (PEEP) : ………..

Frekuensi nafas (F): ……….

Rasio inspirasi ekspirasi (I:E)

Trigger sensitivity : ………

Fraksi inspirasi oksigen : ………

Saturasi oksigen: ………

Status Presens: Sensorium: ... TD: .../... mmHg;

HR: ... x/menit; RR: ... x/menit; Temp : ... ^OC

(7)

Fisik Diagnostik :

Kepala : ...

Leher : ...

Toraks : Inspeksi : ...

Palpasi : ...

Perkusi : ...

Auskultasi : SP : ...

ST : ...

Abdomen : H/L/R : ...

Ekstremitas : Superior : clubbing finger: ... ; edema: ...

Inferior : clubbing finger: ... ; edema pretibia: ...

Hasil Laboratorium, tanggal ... 2010

Hb : ...gr/dl

Leukosit : ...mm³ Trombosit : ……….mm³

Foto toraks (Tgl: ...2010) Kesan :

DX :

(8)

Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama Lengkap : Dr. Indra buana

b. NIP : 140 363 336

c. Pangkat/Gol : Penata Tk. I/IIIc d. Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Pala Rantau Panjang, 7 Juni 1971 e. Jenis kelamin : Laki-laki f. Bangsa : Indonesia g. Agama : Islam h. Status Perkawinan : Menikah

i. Tempat Tinggal : Jl. Ampera no.34 B , Kelurahan Banten Kec. Medan Tembung.

II. PENDIDIKAN

a. SD Negeri Rantau Panjang, Aceh Timur, Tamat Tahun 1984 b. SMP Negeri Rantau Panjang, Aceh timur, Tamat Tahun 1987 c. SMA Idi, Aceh Timur, Tamat Tahun 1993

d. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara (FK UISU) Medan Tamat Tahun 2002.

e. Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Januari 2006 sampai sekarang

(9)

III. PENGALAMAN BEKERJA

1. Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) di Puskesmas Nisam, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara, tahun 2002 s/d tahun 2003.

2. Dokter Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Puskesmas Nisam, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara, tahun 2003 s/d 2005.

3. Dokter Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Puskesmas Sawang, Kecamatan Sawang, Kabupaten Aceh Utara, tahun 2005 s/d 2006.

IV.KEGIATAN ORGANISASI

1. Anggota IDI Cabang Aceh utara, tahun 2002 s/d 2006.

2. Anggota IDI Cabang Medan, tahun 2007 s/d sekarang 3. Anggota PDPI Cabang Medan, tahun 2006 s/d sekarang V. LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. Course on Chest Imaging pada Kongres Nasional XI PDPI 2008 Bandung 2. Workshop Spirometri pada Pertemuan Ilmiah Khusus XII PDPI 2009

Yogyakarta

3. Workshop Basic of Interventional Bronchoscopy di RSUD Kodya Padang Panjang Bekerjasama dengan Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-UI dan RS Persahabatan 2009.

4. Workshop Management of Pleural Diesases pada The 1^st Medan Respiratory Care Meeting Annually MERCY 2010 di Medan 2010

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Medan, September 2010 Yang Membuat, Peneliti

(10)

Lampiran 6

DATA HASIL PERBANDINGAN POLA KUMAN ENDOTRACHEAL ASPIRATE PADA PENDERITA YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR SETELAH 48 JAM DENGAN CARA SELANG KATETER DAN BRONKOSKOPI SERAT OPTIK LENTUR DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RSU. H. ADAM MALIK MEDAN

NO NAMA SE

X UMUR DX FOTO TORAKS ANTIBIOTIK DI UPI

KULTUR EA SECARA SELANG

KATETER

BAKTERI BTA JAMUR AMI AMP C

1 Ny. D 2 26 1 Infiltrat pada lapangan

tengah paru kanan 1, 2 0 (-) 0 0 0 2 Ny. P 2 64 2 Infiltrat pada lapangan

tengah paru kiri 1, 2 1 (-) 0 1 3 3 Tn. IAR 1 16 3 Infiltrat pada parahilar

kanan 1 2 (-) 1 1 3

4 Tn. KH 1 20 3 Infiltrat pada lapangan tengah dan bawah paru kanan

1, 2 1 (-) 0 1 3 5 Tn. VP 1 62 4 Infiltrat pada parahilar

kanan 3, 4 3 (-) 2 2 3

6 Tn. B 1 30 2 Infiltrat pada parahilar

kanan 1 4 (-) 0 2 3

7 Ny. K 2 56 5 Infiltrat pada lapangan

tengah paru kanan 3, 4 0 (-) 0 0 0 8 Tn. YY 1 55 6 Infiltrat pada parahilar

kanan dan kardiomegali 1 5 (-) 0 1 3 9 Tn. S 1 54 7

Corakan bronkovaskular meningkat dan diagframa

letak rendah 1, 2 0 (-) 0 0 0 10 Ny. M 2 33 8 Infiltrat pada lapangan

tengah kedua paru 5, 2 0 (-) 0 0 0 11 Tn. SS 1 54 7

Corakan bronkovaskular meningkat dan diagframa

letak rendah 5, 2 6 (-) 0 0 3 12 Ny. M 2 76 9 Infiltrat pada parahilar

kanan dan kardiomegali 1, 4 6 (-) 0 0 3 13 Ny. N 2 42 10

Infiltrat pada lapangan tengah dan bawah paru kanan

3 0 (-) 0 0 0

14 Tn. JS 1 70 11 Infiltrat pada parahilar

kanan 6 6 (-) 0 0 3

15 Tn. YZ 1 41 2 Infiltrat pada parahilar

kanan 6 7 (-) 0 0 2

16 Tn. AM

1 27 12

Infiltrat pada lapangan atas dan tengah paru

kanan 1 8 (-) 0 0 3

17 Tn. S 1 42 13 Infiltrat pada parahilar

kanan dan kiri 5, 4 9 (-) 0 3 3 18 Tn. DP 1 50 14 Konsolidasi homogen

pada lapangan tengah 6, 4 0 (-) 0 0 0

(11)

paru kiri

19 Ny. YS 2 28 15 Infiltrat pada parahilar

kanan 1 6 (-) 0 1 3

20 Ny.SAS 2 76 16

Infiltrat pada lapangan tengah dan bawah paru kanan dan infiltrat lapangan tengah paru kiri

7 10 (-) 0 1 3

21 Tn. K 1 50 17 Infiltrat pada lapangan

tengah kedua paru 3 1 (-) 0 1 3

22 Ny. J 2 35 15 Infiltrat pada parahilar

kanan 1 11 (-) 2 2 3

23 Ny. FS 2 49 12 Infiltrat pada parahilar

kanan 1, 8 4 (-) 0 0 3

NO NAMA SEX UMUR DX FOTO TORAKS ANTIBIOTIK DI UPI

KULTUR BAL SECARA BRONKOSKOPI SERAT

OPTIK LENTUR

BAKTERI BTA JAMUR AMI AMP CEF

1 Ny. D 2 26 1 Infiltrat pada lapangan

tengah paru kanan 1, 2 11 (-) 0 1 3 3 2 Ny. P 2 64 2 Infiltrat pada lapangan

tengah paru kiri 1, 2 4 (-) 0 1 3 3 3 Tn. IAR 1 16 3 Infiltrat pada parahilar

kanan 1 0 (-) 2 0 0 0

4 Tn. KH 1 20 3

Infiltrat pada lapangan tengah dan bawah paru

kanan 1, 2 5 (-) 0 1 3 3

5 Tn. VP 1 62 4 Infiltrat pada parahilar

kanan 3, 4 5 (-) 1 2 3 3

6 Tn. B 1 30 2 Infiltrat pada parahilar

kanan 1 10 (-) 0 3 3 0

7 Ny. K 2 56 5 Infiltrat pada lapangan

tengah paru kanan 3, 4 10 (-) 2 2 3 3 8 Tn. YY 1 55 6 Infiltrat pada parahilar

kanan dan kardiomegali 1 5 (-) 0 1 3 3 9 Tn. S 1 54 7

Corakan bronkovaskular meningkat dan diagframa letak rendah

1, 2 3 (-) 0 0 3 3

10 Ny. M 2 33 8 Infiltrat pada lapangan

tengah kedua paru 5, 2 0 (-) 0 0 0 0 11 Tn. SS 1 54 7

Corakan bronkovaskular meningkat dan diagframa letak rendah

5, 2 1 (-) 0 0 3 0

12 Ny. M 2 76 9 Infiltrat pada parahilar

kanan dan kardiomegali 1, 4 6 (-) 0 0 3 3 13 Ny. N 2 42 10

Infiltrat pada lapangan tengah dan bawah paru

kanan 3 10 (+) 0 0 3 3

14 Tn. JS 1 70 11 Infiltrat pada parahilar

kanan 6 1 (-) 0 0 3 3

15 Tn. YZ 1 41 2 Infiltrat pada parahilar

kanan 6 6 (-) 0 0 3 3

(12)

16 Tn. AM 1 27 12

Infiltrat pada lapangan atas dan tengah paru

kanan 1 10 (+) 0 0 3 2

17 Tn. S 1 42 13 Infiltrat pada parahilar

kanan dan kiri 5, 4 6 (-) 0 2 0 3

18 Tn. DP

1 50 14

Konsolidasi homogen pada lapangan tengah

paru kiri 6, 4 5 (‐) 0 1 3 3

19 Ny. YS 2 28 15 Infiltrat pada parahilar

kanan 1 1 (‐) 0 1 3 3

20

Ny.SAS

2 76 16

Infiltrat pada lapangan tengah dan bawah paru kanan dan infiltrat lapangan tengah paru kiri

7 5 (‐) 0 1 3 3

21 Tn. K 1 50 17 Infiltrat pada lapangan

tengah kedua paru 3 1 (‐) 0 3 3 0 22 Ny. J 2 35 15 Infiltrat pada parahilar

kanan 1 11 (‐) 2 1 3 3

23 Ny. FS 2 49 12 Infiltrat pada parahilar

kanan 1, 8 6 (‐) 0 1 3 3

Keterangan :

1. Sex : 1 : Laki-laki 2 : Perempuan

2. Diagnosa : * Antibiotik di UPI

- 1 : Post Op. VP shunt a/i Hidrocephalus -

Cefotaxime : 1

- 2 : Post Op. VP shunt a/i ICH -

Ciprofloxacin : 2

- 3 : Post OP. Craniotomy a/i EDH -

Meropenem : 3

- 4 : Urosepsis ec. Abces pelvic -

Metronidazol : 4

- 5 : Post Op. Laparatomy a/i. Myoma uteri -

Ceftazidim : 5

- 6 : Post Op. Borhole a/i. SDH -

Ceftriaxon : 6

- 7 : Respiratory Failure ec. PPOK eksaserbasi akut - Cefoperazone/Sulbactam : 7

(13)

- 8 : Post Curetase a/i. Molahydatidosa -

Gentamycin : 8

- 9 : Post Op. Laparatomy a/i. Gaster perforasi - 10 : Post Op. SC a/i. Eklamsi + GGA

- 11 : Stroke iskemik + PJK * Uji Kepekaan :

- 12 : Post Op. Craniotomy a/i. ICH - Tidak dilakukan uji kepekaan : 0

- 13 : Post Op. Colonostomy a/i. Ileus obstruktif - Sensitif : 1

- 14 : Tumor Paru - Kurang

Sensitif : 2

- 15 : Post Op. VP shunt a/i. Tumor otak -

Resisten : 3

- 16 : Glioblastoma multiple - 17 : Brain Stem Aneurisma

 Kultur EA / BAL : Bakteri : * Kultur Jamur :

* BTA direct smear

- Tidak dijumpai bakteri : 0 - Tidak dijumpai jamur : 0 Positif : (+)

- Citrobacter freundii : 1 - Candida tropicalis : 1 Negatif : (-)

- Staphylococcus epidermidis : 2 - Candida albican : 2

- Pseudomonas Aeruginosa : 3