BUPATI SUMBAWA BARAT

(1)

1

BUPATI SUMBAWA BARAT

KEPUTUSAN BUPATI SUMBAWA BARAT NOMOR TAHUN 2016

TENTANG

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

PADA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN SUMBAWA BARAT

BUPATI SUMBAWA BARAT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendorong pertumbuhan ekonomi melalui peningkatan investasi dan perbaikan kualitas pelayanan kepada masyarakat maka perlu dilakukan penyederhanaan pelayanan perizinan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat;

b. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Bupati Nomor 46 Tahun 2015 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan Dari Bupati Kepada Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sumbawa Barat, perlu menetapkan standar operasional prosedur pelayanan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Bupati tentang Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan dan Non

(2)

2

Perizinan Pada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu di Kabupaten Sumbawa Barat;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Sumbawa Barat di Provinsi Nusa Tenggara Barat; .

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;

4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;

5. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang;

6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;

10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan;

11. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;

(3)

3

12. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;

14. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER.12/MEN/2007 Tentang Perizinan usaha Pembudidayaan Ikan

15. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan;

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2008 tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan Perizinan Terpadu di Daerah;

17. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M- IND/PER/6/2008 Tentang Ketentuan dan Tatacara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri;

18. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 23/PER/M.KOMINFO/4/2009 Tentang Pedoman Pelaksanaan Urusan Pemerintah Sub Bidang Pos dan Telekomunikasi

19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2009 Tentang Pedoman Penetapan Izin Gangguan di Daerah;

20. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 13/permentan/OT.140/2010 Tentang Persyaratan RPH Ruminansia dan Unit Penanganan daging (Meat Cutting Plant);

21. Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.85/HK-501/MKP/2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata;

22. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 04/PRT/M/2011 Tentang Penerbitan SIUJK;

(4)

4

23. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 39/M/DAG/PER/12/2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 36/M/DAG/PER/12/2007, tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan;

24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1096 Tahun 2011 tentang Higiene Sanitasi Jasaboga;

26. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 006 Tahun 2012 tentang Industeri dan Usaha Obat Tradisional;

27. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 13 Tahun 2012 tentang Pendaftaran dan Kebangsaan Kapal;

28. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi;

29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;

30. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Anastesi;

31. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 70/M- DAG/PER/12/2013 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern;

32. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis;

33. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesaia Nomor 1464/MENKES/PER/X/2013 Tahun 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;

(5)

5

34. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

35. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;

36. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 16 Tahun 2015 tentang Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja Asing;

37. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1331/MENKES/SK/X/2002 TENTANG Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 167/KAB/B.VIII/X/1972 tentang Perdangan Eceran Obat;

38. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata cara Pemberian Izin Apotek;

39. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 04/MENKES/SK/I/2002 tentang Laboratorium Kesehatan Swasta;

40. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 35 tahun 2003 Tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang Dijalan Dengan Angkutan Kendaraan;

41. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 715/MENKES/SK/V/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa Boga;

42. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1067/MENKES/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional;

43. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1098/MENKES/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran;

(6)

6

44. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Nomor 2 Tahun 2012 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2011-2031 (Lembaran Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2012 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Nomor 1);

45. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Nomor 8 Tahun 2012 tentang Sistem Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2012 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Nomor 2);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN SUMBAWA BARAT.

KESATU : Maksud dan Tujuan Penetapan Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan dan Non perizinan pada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu adalah:

a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan perizinan dan non perizinan sehingga dalam pelaksanaannya dapat berjalan efektif, efisien, transparan, akuntabel dan tepat waktu;

b. Sebagai tolak ukur yang dipergunakan sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan dan sebagai acuan penilaian kualitas pelayanan sebagai komitmen atau janji penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat;

c. Memberikan kepastian hukum bagi masyarakat dalam memperoleh pelayanan sehingga dapat mewujudkan terselenggaranya pelayanan publik yang berkualitas;

(7)

7

KEDUA : Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan pada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sumbawa Barat meliputi :

1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

2. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK);

3. Izin Usaha Industri (IUI);

4. Izin Usaha Angkutan (IUA);

5. Izin Trayek Angkutan (ITA);

6. Izin Operasional Angkutan (IOA);

7. Izin Gangguan (HO);

8. Tanda Daftar Gudang (TDG);

9. Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Swasta;

10.Rekomendasi Izin Pendirian Kantor Cabang PJTKI;

11.Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri;

12.Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri;

13.Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri;

14.Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri;

15.Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri;

16.Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri;

17.Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri;

18.Izin Usaha Penggabungan Penanaman Modal Dalam Negeri;

19.Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

20.Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

21.Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUPPT);

22.Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP);

23.Izin Usaha Toko Modern (IUTM);

24.Tanda Daftar Industri (TDI);

25.Tanda Daftar Usaha Jasa Perjalanan Wisata;

26.Tanda Daftar Usaha Jasa Akomodasi;

27.Tanda Daftar Usaha Jasa Makanan dan Minuman;

28.Tanda Daftar Usaha Jasa Kawasan Pariwisata;

29.Tanda Daftar Usaha Jasa Transportasi Pariwisata;

30.Tanda Daftar Usaha Jasa Daya Tarik Wisata;

(8)

8

31.Tanda Daftar Usaha Jasa Penyelenggaraan Hiburan dan Rekreasi;

32.Tanda Daftar Usaha Jasa Paramu Wisata;

33.Tanda Daftar Usaha Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran;

35.Tanda Daftar Usaha Jasa Konsultan Pariwisata;

36.Tanda Daftar Usaha Jasa Informasi Wisata;

37.Tanda Daftar Usaha Jasa Wisata Tirta;

38.Tanda Daftar Usaha SPA (Perawatan Kecantikan);

39. Surat Izin Usaha Perikanan;

40. Rekomendasi Pengembangan Budidaya Perikanan;

41. Pendaftaran Usaha Peternakan;

42.Izin Usaha Pemotongan Hewan (Izin Jagal);

43. Izin Usaha Pengiriman Hewan Ternak antar Pulau/Kabupaten;

44.Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Asing IMTA);

45.Izin Pendirian Lembaga Latihan Kerja;

46.Izin Pendirian Lembaga Kesejahteraan Sosial;

47.Rekomendasi Pendirian Cabang PPTKIS;

48. Izin Klinik;

49. Izin Praktek Dokter;

50. Izin Praktek Bidan;

51. Izin Perawat;

52. Izin Fisioterapis;

53. Izin Bidan;

54. Izin Analis Kesehatan;

55.Izin Rumah Makan;

56.Izin Jasa Boga;

57.Izin Apotik;

58.Izin Toko Obat;

59.Izin Balai Pengobatan;

60. Izin Penyelengggara Laboratorium;

61. Izin Pengobatan Tradisional;

62. Izin Industri Obat Tradisional;

63.Izin Optik;

(9)

9

64.Izin Depot Air Minum Isi Ulang;

65. Izin Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP);

66.Izin Menara Telekomunikasi;

67.Izin Jasa Titipan;

68.PAS Kecil;

69.Izin Warnet;

70.Izin Orari;

71.Izin Radio/Televisi;

72.Izin Lokasi;

73.Izin Lingkungan;

74. Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH);

75. Izin Pelepasan Air Permukaan Daerah Reklamasi;

76. Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3;

77. Izin Titik Penaatan Air Limbah;

78. Izin Penampungan Kayu Terdaftar;

79. Izin Pemasangan Papan Reklame;

KETIGA : Mekanisme pelayanan perizinan dan non perizinan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Proses penyelenggaraan administrasi pelayanan perizinan dan non perizinan mulai dari tahap pendaftaran permohonan sampai pada penerbitan dokumen perizinan dan non perizinan dilaksanakan oleh Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sumbawa Barat;

b. Proses pelayanan perizinan dan non perizinan yang terkait penanaman modal dilaksanakan dengan Sistem Pelayanan Informasi dan Perizinan Investasi secara Elektronik (SPIPISE) dan/atau secara manual oleh Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sumbawa Barat.

(10)

10

KEEMPAT : Prosedur Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Pemohon mengambil formulir permohonan dan melakukan pendaftaran dimeja pendaftaran atau ditempat yang telah ditetapkan dengan menyerahkan formulir permohonan disertai berkas kelengkapannya;

b. Petugas di meja pendaftaran memverifikasi, menerima berkas permohonan disertai berkas kelengkapannya dan memberikan bukti penerimaan berkas pemohon;

c. Berkas dikembalikan kepada pemohon jika berkas dinyatakan tidak lengkap, jika berkas dinyatakan lengkap dan tidak memerlukan rekomendasi teknis maka berkas diserahkan ke meja Kepala Seksi Perizinan atau Kepala Seksi Non Perizinan dengan bukti catatan verifikasi kelengkapan berkas dan ditandatangani petugas penerima berkas;

d. Apabila berkas dinyatakan lengkap dan memerlukan rekomendasi teknis maka petugas dimeja pendaftaran meneruskan berkas ke meja SKPD;

e. Petugas di meja SKPD bertugas : - Memeriksa berkas permohonan;

- Mengurus rekomendasi teknis di Dinas masing- masing;

f. Kepala Seksi Perizinan atau Kepala Seksi Non Perizinan memeriksa kembali berkas dari meja pendaftaran dan meja SKPD;

g. Tim teknis melakukan peninjauan lokasi bila diperlukan dan membuat berita acara peninjauan lokasi;

h. Staff operator menginput data dan mencetak izin;

i. Kepala Seksi Perizinan atau Kepala Seksi Non Perizinan memeriksa izin yang telah dicetak dan menparaf;

j. Kepala Bidang Perizinan memeriksa kembali semua berkas dan izin yang telah dicetak dan menparaf;

k. Sekretaris Badan menparaf izin;

(11)

11

l. Kepala Badan melakukan penandatanganan izin;

m. Bendahara Pengeluaran Membuat Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) bagi izin yang memiliki retribusi;

n. Petugas dimeja penyerahan izin mengarsipkan izin;

o. Pemohon mengambil izin di meja petugas penyerahan izin

KELIMA : Kepala Dinas/ Badan/ Instansi terkait menerbitkan Rekomendasi Teknis untuk menentukan

disetujui/ditolaknya Perizinan dan Non Perizinan dengan ketentuan:

a. Apabila permohonan Rekomendasi tidak disetujui atau tidak memenuhi syarat maka Dinas/Badan/Instansi menerbitkan surat tidak disetujuinya rekomendasi dengan menyebutkan alasan—alasan teknis;

b. Rekomendasi yang tidak disetujui oleh Dinas Teknis menjadi acuan untuk menolak penerbitan izin yang dimohon dengan menyebutkan alasan-alasan teknis tersebut

KEENAM : Pengaduan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Di lokasi pelayanan wajib disediakan kotak pengaduan dan saran.

b. Setiap pengaduan dan saran harus ditindaklanjuti dalam bentuk penanganan dan perbaikan pelayanan

c. Pengaduan dapat dilakukan melalui meja pengaduan, baik secara lisan, tulisan atau media lain yang disediakan oleh BPMPPT.

d. Pengaduan yang disampaikan direspon dan ditindaklanjuti selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja, sejak pengaduan diterima.

(12)

12

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Taliwang

pada tanggal 2016 BUPATI SUMBAWA BARAT,

W. MUSYAFIRIN

(13)

13

LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI SUMBAWA BARAT

NOMOR TAHUN 2016 TANGGAL 2016

TENTANG

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN SUMBAWA BARAT

NO Jenis Perizinan dan

Non Perizinan Persyaratan Jangka

Waktu Penyelesaian

Biaya

1 IZIN MENDIRIKAN

BANGUNAN (IMB a. Permohonan Tertulis Kepada Kepala BPMPPT

b. Fotocopy KTP c. Fotocopy

Sertifikat/Keterangan Kepemilikan Tanah d. Surat Keterangan

Tidak Keberatan Tetangga

mengetahui Kepala Desa/Lurah dan

Camat

e. Rekomendasi

Pemanfaatan Ruang f. Gambar Rencana

Bangunan yang telah disyahkan oleh Dinas Pekerjaan Umum

g. Rencana Anggaran Biaya

h. Bukti Pembayaran Pajak Galian C i. Pas Photo 3x4

(3lembar)

j. Map Jepit 2 buah

3 Hari Sesuai Perda No 11 Tahun

2010

2 IZIN USAHA JASA

KONSTRUKSI a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT

b. Fotocopy KTP/

3 Hari Gratis

(14)

14

Penanggung Jawab Badan Usaha Jasa Konstruksi (BUJK) c. Copy akta

perusahaan/akta perubahan untuk

BUJK

d. Copy sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga

e. Copy sertifikat keahlian (SKA) dan/atau sertifikat f. Ketentuan (SKT)

untuk penanggung jawab teknik atas kontrak yang diperolehnya yang menjadi kewajiban BUJK

g. Bukti penyelesaian pembayaran pajak enghasilan (PPh atas kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajiban BUJK

h. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)

i. Sket lokasi kantor mengetahui Kepala Desa/Lurah dan

Camat setempat sebagai keterangan domisili BUJK j. Foto kantor dan

papan nama BUJK Struktur dan daftar pengurus BUJK

k. Daftar peralatan yang dimilik/dikuasai BUJK

l. Pas Photo

penanggung jawab utama (PJU-BUJK) ukuran 3x4 (3 lembar)

m. Map jepit plastik 3 (tiga) buah

(15)

15 3 IZIN USAHA

INDUSTRI a. Permohonan tertulis kepada Kepala BPMPPT

b. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan

c. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal jika diperlukan d. Rekomendasi

Pemanfaatan Ruang e. Izin Lokasi (jika

diperlukan) f. Izin Lingkungan

(AMDAL/UKL-UPL) atau SPPL jika diperlukan g. Fotocopy Izin

Mendirikan

Bangunan (IMB) jika diperlukan h. Fotocopy Izin

Gangguan (HO)jika diperlukan

i. Rekomendasi dari Dinas Koperindag UMKM

j. Pas Photo 3x4 (3lembar)

k. Map jepit plastik 3 (tiga) buah

3 Hari Gratis

4 IZIN USAHA ANGKUTAN

a. Permohonan tertulis kepada Kepala BPMPPT

b. Fotocopy KTP c. Fotocopy Nomor

Pokok Wajib Pajak d. Fotocopy akta

pendirian

perusahaan dan pengesahan dari instansi berwenang e. Data kendaraan yang

dimiliki/dikuasai f. Surat Keterangan

Tempat Usaha (SKTU) mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat

g. Sket lokasi tempat usaha mengetahui Kepala Desa/Lurah

3 Hari Gratis

(16)

16 dan Camat

h. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika.

i. Pernyataan

Kesanggupan untuk memiliki atau

menguasai 5 (lima) kendaraan bermotor j. Pernyataan

Kesanggupan

menyediakan fasilitas penyimpanan

kendaraan/pool k. Pas Photo 3x4 (3

lembar)

l. Map jepit plastik 3 (tiga) buah

5 IZIN TRAYEK ANGKUTAN

a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT

b. Memilik Izin Usaha Angkutan

c. Fotocopy KTP d. Fotocopy akta

pendirian

e. perusahaan dan pengesahan dari instansi berwenang f. Data kendaraan yang

dimiliki/dikuasai yang layak jalan, dibuktikan dengan STNK dan Uji Fisik Kendaraan

g. Pernyataan kesanggupan

kendaraan

h. Sket lokasi tempat usaha mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat

i. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat

j. Surat Rekomendasi

3 Hari Sesuai Perda No. 30 Tahun 2011

(17)

17 dari Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika

k. Fotocopy Izin Usaha Angkutan dan Izin Operasional

Angkutan

l. Pas Photo 3x4 (3 lembar)

m. Map jepit plastik 3 (tiga) buah

6 IZIN

OPERASIONAL ANGKUTAN

BPMPPT b. Fotocopy KTP c. Fotocopy akta

pendirian

perusahaan dan pengesahan dari instansi berwenang d. Data kendaraan yang

dimiliki/dikuasai e. Pernyataan

kesanggupan

kendaraan

f. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat

g. Sket lokasi tempat usaha mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat

h. Memiliki Izin Usaha Angkutan

i. Surat Rekomendasi dari instansi yang menangani urusan perhubungan

j. Fotocopy Izin Usaha Angkutan

k. Pas Photo 3x4 (3 lembar)

l. Map jepit plastik 3 (tiga) buah

3 Hari Gratis

(18)

18 7 IZIN GANGGUAN

(HO) a. Surat Permohonan kepada Kepala BPMPPT

b. Fotocopy

Sertifikat/Surat Keterangan

Kepemilikan Tanah atau Surat

Keterangan

Penguasaan tanah yang di Tanda Tangani Kepala Desa/Lurah dan Camat

c. Surat keterangan Tidak Keberatan Tetangga

mengetahui Kepala Desa/Lurah dan d. CamatFotocopy Akta

Pendirian

Perusahaan bagi yang berbadan hukum

e. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat

f. Sket Lokasi Tempat Usaha mengetahu Kepala Desa/Lurah dan Camat

g. Surat Pernyataan Pengelolaan

Lingkungan (SPPL) h. Rekomendasi

Pemanfaatan Ruang i. Pas Photo

penanggung Jawab 3x4 (3 lembar)

3 Hari Sesuai Perda No: 29 Tahun 2011

8 TANDA DAFTAR

GUDANG a. Permohonan tertulis kepada Kepala

pendirian

perusahaan dan pengesahan dari instansi berwenang d. Fotocopy Nomor

Pokok Wajib Pajak

3 Hari Gratis

(19)

19 (NPWP

e. Fotocopy SIUP f. Fotocopy bukti

kepemilikan/penguas aan gudang

g. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat

h. Fotocopy Izin

Gangguan (HO) jika diperlukan

i. Pas Photo 3x4 (3 lembar)

j. Map jepit plastik 3 (tiga) buah

9 IZIN PENDIRIAN LEMBAGA PELATIHAN

SWASTA

pendirian

perusahaan dan pengesahan dari instansi berwenang d. Fotocopy surat tanda

bukti kepemilikan atau penguasaan sarana prasarana dan fasilitas

pelatihan sekurang- kurangnya 3 (tiga) tahun sesuai dengan program pelatihan yang akan

diselenggarakan e. Daftar instruktur dan

tenaga kepelatihan f. Surat Keterangan

Tempat Usaha (SKTU) mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat

g. Rekomendasi

Dinas/Badan/Instan si Terkait

h. Pas Photo 3x4 (3 lembar)

i. Map jepit plastik 3 (tiga) buah

3 Hari Gratis

(20)

20 10 REKOMENDASI

IZIN PENDIRIAN KANTOR CABANG

PJTKI

pendirian

perusahaan dan pengesahan dari instansi berwenang d. Struktur Organisasi

perusahaan

e. Surat pengangkatan kepala cabang oleh direktur utama f. Surat izin usaha

pekerja

h. Surat Rekomendasi dari instansi terkait TenagaKerja dan Transmigrasi i. Fotocopy Izin

Gangguan (HO) jika diperlukan

j. Pas Photo 3x4 (3 lembar)

k. Map jepit plastik 3 (tiga) buah

3 Hari Gratis

11 IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM

NEGERI

a. Surat permohonan izin prinsip kepada Bupati c.q Kepala BPMPPT

b. Fotocopy akta pendirian

perusahaan dan perubahannya

c. Fotocopy pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/pemberi tahuan atas

perubahan dari Menteri Hukum dan HAM

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

e. Rencana Usaha f. Masterplan dan

3 Hari Gratis

(21)

21

Bisnisplan (jika diperlukan) g. Fotocopy KTP h. Map jepit plastik 2

(dua) buah 12 IZIN PRINSIP

PENGGABUNGAN PERUSAHAAN

PENANAMAN MODAL DALAM

NEGERI

a. Surat Permohonan Izin Prinsip

Penggabungan Perusahaankepada Bupati c.q Kepala BPMPPT

b. Fotocopy Izin Usaha masing-masing Perusahaan c. Fotocopy akta

pendirian perusahaan

d. Fotocopy pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/pemberi tahuan atas

e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

f. Fotocopy KTP g. Map jepit plastik 2

(dua) buah

3 Hari Gratis

13 IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM

NEGERI

Penggabungan Perusahaankepada Bupati c.q Kepala BPMPPT

b. Fotocopy Izin Usaha masing-masing Perusahaan c. Fotocopy akta

d. Fotocopy pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/pemberi tahuan atas

e. Nomor Pokok Wajib

3 Hari Gratis

(22)

22 Pajak (NPWP) f. Fotocopy KTP g. Map jepit plastik 2

(dua) buah 14 IZIN PRINSIP

PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM

NEGERI

Perubahankepada Bupati c.q Kepala BPMPPT

b. Izin Prinsip yang ada c. Fotocopy akta

d. Fotocopy pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan Perubahan dan persetujuan/pemberi tahuan atas

e. Tanda terima

penyampaian LKPM terakhir

f. Hasil Pemeriksaan Lapangan (bila diperlukan)

g. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

h. Fotocopy KTP i. Map jepit plastik 2

(dua) buah

3 Hari Gratis

15 IZIN USAHA PENANAMAN MODAL DALAM

NEGERI

a. Surat Permohonan Izin Usaha

Penanaman Modal Dalam Negeri

Perusahaan kepada Bupati c.q Kepala BPMPPT

b. Fotocopy Izin Prinsip c. Fotocopy Izin

Pemanfaatan Ruang d. Fotocopy Izin Lokasi

(jika diperlukan) e. Fotocopy Izin

Lingkungan

(AMDAL/UKL-UPL) atau SPPL

f. Fotocopy Izin Mendirikan

7 Hari Gratis

(23)

23

Bangunan (IMB) g. Fotocopy Izin

Gangguan (HO) h. Fotocopy Izin Usaha i. Fotocopy Akta

Pendirian

Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan pengesahan

Anggaran Dasar Perusahaan dan Persetujuan dari MENKUMHAM j. Fotocopy hasil

pemeriksaan lapangan k. Tanda Terima

penyampaian LKPM periode terakhir l. Map jepit plastik 2

(dua) buah 16 IZIN USAHA

PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM

NEGERI

Perubahan

b. Fotocopy Izin Prinsip Perluasan

c. Fotocopy Izin

Pemanfaatan Ruang d. Fotocopy Izin lokasi

Lingkungan

f. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) g. Fotocopy Izin

Pendirian

7 Hari Gratis

(24)

24

PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM

NEGERI

a. Surat Permohonan Izin Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri

b. Fotocopy Izin Prinsip Perubahan

c. Fotocopy Izin

Pemanfaatan Ruang d. Fotocopy Izin lokasi

Lingkungan

f. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) g. Fotocopy Izin

Pendirian

7 Hari

(25)

25 (dua) buah 18 IZIN USAHA

PENGGABUNGAN PERUSAHAAN

PENANAMAN MODAL DALAM

NEGERI

Penggabungan Perusahaan

b. Fotocopy Izin Prinsip Penggabungan

c. Fotocopy Izin usaha masing-masing perusahaan d. Fotocopy Izin

Pemanfaatan Ruang e. Fotocopy Izin lokasi

(jika diperlukan) f. Fotocopy Izin

Lingkungan

g. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) h. Fotocopy Izin

Gangguan (HO) i. Fotocopy Izin Usaha j. Fotocopy Akta

Pendirian

Anggaran Dasar Perusahaan dan Persetujuan dari MENKUMHAM k. Fotocopy hasil

pemeriksaan lapangan l. Tanda Terima

penyampaian LKPM periode terakhir m. Map jepit plastik 2

(dua) buah

7 Hari Gratis

19 TANDA DAFTAR

PERUSAHAAN a. Fotocopy KTP (UD,CV,PT) (2 lbr) b. Fotocopy SKTU

(UD,CV,PT) (2 lbr)

3 Hari Gratis

(26)

26

c. Fotocopy Akta Notaris yang disyahkan

pengadilan Negeri (CV,PT)

d. Fotocopy SK

Menkumham (PT)(2 lbr)

e. Fotocopy NPWP (CV,PT)(2 lbr) f. Materai @6.000 (2

lbr)

g. Pas Photo 3x4 (3 lbr)

h. Map jepit plastik 2 (dua) buah

20 SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(SIUP)

a. Fotocopy KTP (UD,CV,PT) (2 b. lbr).

c. Fotocopy SKTU (UD,CV,PT) (2 lbr) d. Fotocopy Akta

Notaris yang disyahkan

pengadilan Negeri (CV,PT)

e. Fotocopy SK

Menkumham (PT)(2 lembar)

f. Fotocopy NPWP (CV,PT)(2 lbr) g. Materai @6.000 (2

lbr)

h. Surat Penunjukan dari distributor sebagai pengecer atau penjual

langsung untuk SIUP Minuman Beralkohol i. Fotocopy Nomor

Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) bagi perusahaan yang memperpanjang SIUP Minuman Beralkohol j. Pas Photo 3x4 (3

lbr)

k. Map jepit plastik 2 (dua) buah

3 Hari Gratis

(27)

27 21 IZIN USAHA

PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL

a. Surat Permohonan kepada Kepala BPMPPT

b. Fotocopy Izin Prinsip c. Hasil analisa kondisi

sosial ekonomi d. Rekomendasi dari

Koperindag UMKM e. Fotocopy Izin lokasi f. Fotocopy Izin

Lingkungan

n(AMDAL/UKL-UPL) atau SPP

g. Fotocopy izin Gangguan (HO) h. Fotocopy IMB i. Map jepit plastik 2

(dua) buah

7 Hari Gratis

22 IZIN USAHA PUSAT

PERBELANJAAN a. Surat Permohonan kepada Kepala BPMPPT

b. Fotocopy Izin Prinsip c. Hasil analisa kondisi

sosial ekonomi d. Rekomendasi dari

Koperindag UMKM e. Fotocopy Izin lokasi f. Fotocopy Izin

Lingkungan

g. Fotocopy izin Gangguan (HO) h. Fotocopy IMB i. Map jepit plastik 2

(dua) buah

7 Hari Gratis

23 IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)

a. Surat Permohonan kepada Kepala BPMPPT

b. Fotocopy Izin Prinsip c. Rekomendasi dari

Koperindag UMKM d. Hasil Analisa Kondisi

Sosial Ekonomi jika diperlukan

e. Fotocopy izin Gangguan (HO) f. Fotocopy IMB

g. Rencana Kemitraan dengan UMKM

7 Hari Gratis

(28)

28 h. Fotocopy Izin

Lingkungan

(AMDAL/UKL-UPL) atau SPPL jika diperlukan

i. Map jepit plastik 2 (dua) buah

24 TANDA DAFTAR

INDUSTRI (TDI) a. Surat Permohonan Tertulis kepada kepala BPMPPT b. Fotocopy KTP c. Fotocopy SKTU d. Fotocopy Akta

Notaris yang disyahkan

pengadilan Negeri e. Fotocopy SK

Menkumham f. Fotocopy NPWP g. Materai @6.000 (2

lbr)

h. Pas Photo 3x4 (3 lbr)

j. Fotocopy HO jika diperlukan

k. Fotocopy Izin Lokasi jika diperlukan l. Rekomendasi

Koperindag UMKM m. Map jepit plastik 2

(dua) buah

3 Hari Gratis

25 TANDA DAFTAR USAHA JASA PERJALANAN

WISATA

a. Surat Permohonan Pendaftaran Usaha Pariwisata kepada kepala

BPMPPT

b. Surat Pernyataan Kabsahan dan

kebenaran dokumen c. Surat Pernyataan

Pemilik Usaha

d. Fotocopy izin prinsip jika diperlukan e. Fotocopy Izin

Lingkungan

f. Fotocopy IMB jika

7 Hari Gratis

(29)

29 diperlukan

g. Fotocopy HO jika diperlukan

h. Rekomendasi dari dinas yang mengurus pariwisata

26 TANDA DAFTAR USAHA JASA AKOMODASI

a. Surat Permohonan Pendaftaran Usaha Pariwisata kepada kepala BPMPPT b. Surat Pernyataan

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

Lingkungan

f. Fotocopy IMB jika diperlukan

7 Hari Gratis

27 TANDA DAFTAR USAHA JASA MAKANAN DAN

MINUMAN

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

d. Fotocopy izin prinsip jika ddiperlukan e. Fotocopy Izin

Lingkungan

7 Hari Gratis

(30)

30

28 TANDA DAFTAR USAHA JASA

KAWASAN PARIWISATA

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

Lingkungan

7 Hari Gratis

29 TANDA DAFTAR USAHA JASA TRANSPORTASI

PARIWISATA

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

Lingkungan

g. Fotocopy HO jika

7 Hari Gratis

(31)

31 diperlukan

i. Map jepit plastik 2 (dua)

buah 30 TANDA DAFTAR

USAHA JASA DAYA TARIK WISATA

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

Lingkungan

7 Hari Gratis

31 TANDA DAFTAR USAHA PENYELENGGARA AN HIBURAN DAN

REKREASI

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

Lingkungan

g. Fotocopy HO jika

7 Hari Gratis

(32)

32 diperlukan

32 TANDA DAFTAR USAHA JASA PARAMU WISATA

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

Lingkungan

7 Hari Gratis

33 TANDA DAFTAR USAHA PENYELENGGARA

AN PERTEMUAN, PERJALANAN

INSENTIF, KONFERENSI DAN

PAMERAN

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

Lingkungan

7 Hari Gratis

(33)

33

KONSULTAN PARIWISATA

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

Lingkungan

7 Hari Gratis

INFORMASI WISATA

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

Lingkungan

h. Rekomendasi dari

7 Hari Gratis

(34)

34

dinas yang mengurus pariwisata

37 TANDA DAFTAR USAHA JASA WISATA TIRTA

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

d. Fotocopy izin prinsip e. Fotocopy Izin

Lingkungan

7 Hari Gratis

38 TANDA DAFTAR USAHA SPA (PERAWATAN KECANTIKAN)

Kabsahan dan

Pemilik Usaha

d. Fotocopy izin prinsip e. Fotocopy Izin

Lingkungan

i. Map jepit plastik 2

7 Hari Gratis

(35)

35 (dua) buah 39 SURAT IZIN

USAHA PERIKANAN

a. Surat Permohonan Izin Usaha Perikanan kepada Kepala

BPMPPT

b. Fotocopy Akta Pendirian perusahaan c. Fotocopy SIUP d. Fotocopy TDP e. Fotocopy NPWP f. Fotocopy KTP g. Rencana Usaha h. Rekomendasi dari

Dinas Yang

Mengurus perikanan i. Izin Lingkungan

j. Fotocopy HO jika diperlukan

k. Fotocopy IMB jika diperlukan

l. Map jepit plastik 2 (dua) buah

40 REKOMENDASI PENGEMBANGAN

BUDIDAYA PERIKANAN

a. Surat Permohonan Izin Usaha Perikanan kepada Kepala

BPMPPT

b. Fotocopy Akta Pendirian perusahaan c. Fotocopy SIUP d. Fotocopy TDP e. Fotocopy NPWP f. Fotocopy KTP g. Rencana Usaha h. Izin Lingkungan

i. Fotocopy HO jika diperlukan

j. Fotocopy IMB jika diperlukan

k. Surat Keterangan Teknis dari Dinas Yang mengurus Perikanan

l. Map jepit plastik 2

7 Hari Gratis

(36)

36 (dua) buah 41 PENDAFTARAN

USAHA PETERNAKAN

a. Surat Permohonan Pendaftaran Usaha Peternakan kepada Kepala BPMPPT b. Fotocopy Akta

Pendirian c. Fotocopy SIUP d. Fotocopy TDP e. SKTU

f. Fotocpy NPWP g. Memiliki modal

usaha pengiriman ternak dan/atau bahan asal ternak antar

kabupaten/pulau

sekurang-kurangnya Rp.75.000.000

(tujuh puluh lima juta rupiah) yang dibuktikan dengan fotocopy rekening bank dan

menunjukkan buku rekening

Asli

h. Memiliki kelompok plasma penggemukan ternak potong

minimal 1 kelompok dan memiliki

kapasitas 10 ekor i. Kelompok plasma

harus terdaftar pada instansi terkait j. Rekomendasi dari

dinas yang mengurus peternakan

3 Hari Gratis

42 IZIN USAHA PEMOTONGAN

HEWAN (IZIN JAGAL)

a. Surat

PermohonanIzin Usaha Pemotongan Hewan kepada Kepala BPMPPT b. Surat Keterangan

Berkelakuan Baik dari Kepolisian c. Surat Keterangan

Berbadan Sehat dari

7 Hari Gratis

(37)

37

Dokter Pemerintah d. Rekomendasi dari

Camat

e. Rekomendasi dari Petugas Peternakan Kecamatan

f. Rekomendasi dari Dinas Yang

Mengurus Peternakan g. Fotocopy KTP

h. Laporan pemotongan tahunan

(perpanjangan) i. Map jepit plastik 2

PENGIRIMAN HWAN TERNAK ANTAR PULAU/

KABUPATEN

Pengiriman Hewan Ternak antar Pulau/

Kabupaten kepada kepala BPMPPT b. Fotocopy Akta

Pendirian c. Fotocopy SIUP d. Fotocopy TDP e. SKTU

f. Fotocpy NPWP g. Rekomendasi dari

Dinas yang mengurus Peternakan;

7 Hari Gratis

44 PERPANJANGAN IZIN

MEMPEKERJAKAN TENAGA ASING

(IMTA)

a. Surat Permohonan erpanjangan IMTA kepada kepala BPMPPT

b. Fotocopy Paspor c. Fotocopy KITAS d. SK IMTA dari

Kemenakertrans.

e. Pengesahan RPTKA f. Bukti Pembayaran

Retribusi IMTA dari Bank

g. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi

7 Hari Sesuai Perda

No. 4 Tahun

2013

(38)

38 45 IZIN PENDIRIAN

LEMBAGA LATIHAN KERJA

a. Surat Permohonan Izin Pendirian Lembaga Latihan

kerja kepada Kepala BPMPPT

b. SKTU

c. Akta Pendirian Perusahaan

d. Struktur organisasi e. Daftar inventaris f. FotocopyKTP g. Rekomendasi dari

Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi

3 Hari Gratis

46 IZIN PENDIRIAN LEMBAGA KESEJAHTERAAN

SOSIAL

a. Surat Permohonan Izin Pendirian Lembaga

Kesejahteraan Sosial Kepada Kepala

BPMPPT b. SKTU

c. Akta Pendirian Perusahaan

d. Struktur organisasi e. Daftar inventaris f. FotocopyKTP g. Rekomendasi dari

Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi

3 Hari Gratis

47 REKOMENDASI PENDIRIAN CABANG PPTKIS

pendirian

perusahaan dan pengesahan dari instansi berwenang d. Struktur Organisasi

perusahaan

e. Surat pengangkatan kepala cabang oleh direktur utama f. Surat izin usaha

pekerja

3 Hari Gratis

(39)

39

h. Surat Rekomendasi dari instansi terkait TenagaKerja dan Transmigrasi i. Izindasar yang

diperlukan

j. Pas Photo 3x4 (3 lembar)

48 IZIN KLINIK a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT b. Fotocopy KTP c. Izin Lingkungan

d. Izin Gangguan (HO) jika diperlukan e. Izin Mendirikan

Bangunan (IMB) jika diperlukan

f. Profil Klinik

g. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan h. Data Dokter

Penanggung jawab Klinik : Nama Lengkap, Ijazah Terakhir, STR i. Map jepit plastik 2

(dua) buah

7 Hari Gratis

49 IZIN PRAKTEK

DOKTER a. Permohonan tertulis kepada kepala

BPMPPT;

b. Surat Rekomendasi dari organisasi

Profesi sesuai tempat praktik ;

c. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek, atau surat keterangan dari pasilitas

7 Hari Gratis

(40)

40

pelayanan kesehatan sebagai tempat

prakteknya;

d. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instasi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;

e. Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi) yang dilegalisir oleh KKI ( Konsil

Kedokteran

Indonesia) dan Surat Tanda Registrasi Veteriner (dokter hewan)

f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

g. Rekomendasi dari Dinas terkait yan mengurus

peternakan;

h. Fotocopy ijazah;

i. Fotocopy KTP;

j. Pas Photo 3x4 dan 4x6 masing-masing 3 (tiga) lembar;

k. Map jepit plastik 2 (dua) buah;

50 IZIN PRAKTEK

BIDAN a. Permohonan tertulis kepada kepala

BPMPPT;

b. Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi) yang berlaku dan dilegalisir;

c. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja dan pasilitas

pelayanan;kesehatan

atau Tempat Praktek;

d. Surat Rekomendasi

7 Hari Gratis

(41)

41

dari Organisasi Profesi;

e. Surat Keterangan sehat fisik dari

Dokter yang memiliki izin praktik;

f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan g. Fotocopy KTP;

h. Pas Photo 4x6 3 (tiga) lembar;

i. Map jepit plastik 2 (dua) buah 51 IZIN PERAWAT a. Permohonan tertulis

kepada Kepala BPMPPT

b. Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi) yang berlaku dan dilegalisir;

c. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek mandiri atau

di fasilitas pelayanan kesehatan di luar

praktik mandiri ; d. Surat Rekomendasi

dari organisasi Profesi

e. Surat Keterangan sehat fisik dari

Dokter yang memiliki surat izin praktek f. Rekomendasi dari

Dinas KesehataN g. Fotocopy KTP

h. Pas Photo berwarna terbaru dengan latar merah ukuran 4x6 3 (tiga) lembar

7 Hari Gratis

52 IZIN FISIOTERAFIS a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT

b. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;

c. Fotocopy STRF (Surat Tanda Registrasi Fisioterafis) yang

7 Hari Gratis

(42)

42 berlaku dan dilegalisir

d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan

; kesehatan atau tempat praktik pelayanan

fisioterapi secara mandiri;

e. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi;

f. Surat Keterangan sehat fisik dari

Dokter yang memiliki surat izin praktek g. Rekomendasi dari

Kepala Dinas Kesehatan;

h. Fotocopy KTP;

i. Pas Photo berwarna terbaru dengan latar merah ukuran 4x6 3

(tiga) lembar j. Map jepit plastik 2

(dua) buah

54 IZIN ANALIS

KESEHATAN a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT

b. Fotocopy ijazah yang di legalisir;

c. Fotocopy STR-ATLM yang berlaku dan dilegalisir;

d. Surat Keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan e. Surat Rekomendasi

dari organisasi Profesi

f. Surat Keterangan sehat fisik dari

Dokter yang memiliki surat izin praktek g. Rekomendasi dari

Kepala Dinas Kesehatan h. Fotocopy KTP

i. Pas Photo berwarna terbaru dengan latar

7 Hari Gratis

(43)

43

merah ukuran 4x6 3 (tiga) lembar

j. Map jepit plastik 2 (dua) buah

55 IZIN RUMAH

MAKAN a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT

b. Fotocopy Akta Pendirian perusahaan c. Fotocopy SIUP d. Fotocopy TDP e. Fotocopy NPWP f. Fotocopy KTP g. Fotocopy HO jika

diperlukan

h. Fotocopy IMB jjika diperlukan

i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan j. Map jepit plastik 2

(dua) buah

7 Hari Gratis

56 IZIN JASA BOGA a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT

b. Peta lokasi / denah bangunan dapur;

c. Peta lokasi usaha;

d. Sertifikat

kursus/pelatihan keamanan pangan (PKP) bagi penjamah penjamah dari Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa Barat e. Surat penunjukan

tenaga

sanitarian/tenaga yang memiliki

pengetahuan hygiene sanitasi makanan sebagai penanggung jawab jasa boga;

f. Fotocopy ijazah tenaga sanitarian / sertefikat pelatihan / kursus hygene

sanitasi

g. Fotocopy sertifikat kursus hygene sanitasi bagi

7 Hari Gratis

(44)

44

penjamah makanan;

h. Map jepit plastik 2 i. (dua) buah

57 IZIN APOTEK a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT b. Fotocopy KTP

c. Izin Gangguan (HO) jika diperlukan d. Izin Mendirikan

Bangunan (IMB) jika diperukan

e. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

f. Data Apoteker Penanggung Jawab Apotek (APA) yang meliputi : Nama lengkap,

g. Ijazah Apoteker, STRA, Sertifikat Kompetensi Apoteker, KTP

h. Denah Bangunan Apotek dan Denah Situasi Apotek terhadap Apotek Lain.

i. Perjanjian (Akta Notaris) kerjasama Apoteker Penanggung Jawab Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA) jika terdapat

kerjasama j. Pernyataan

bermaterai 6.000 Apoteker Penanggung Jawab Apotek (APA) tidak bekerja pada

perusahaan farmasi lain dan tidak

menjadi Apoteker Penanggung Jawab Apotek (APA) di Apotek lain

k. Surat Izin atasan langsung bagi PNS, TNI dan karyawan

7 Hari Gratis

(45)

45

instansi pemerintah l. Pernyataan

bermaterai 6.000 Apoteker Penanggung Jawab Apotek (APA) dan Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran Peraturan

Perundang-

Undangan dibidang obat

m. Map jepit plastik 2 (dua) buah

58 IZIN TOKO OBAT a. Permohonan tertulis kepada Kepala

c. Data Tenaga Teknis Kefarmasian sebagai penanggung jawab toko obat yang meliputi nama lengkap, ijazah, STR,KTP

d. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab teknis toko obat

e. Surat pernyataan kesanggupan pemilik tidak menjual Obat Keras (lingkaran merah)

f. Denah Lokasi Toko Obat

g. Denah Ruangan Toko Obat

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan i. Map jepit plastik 2

(dua) buah

7 Hari Gratis

59 IZIN BALAI

PENGOBATAN a. Permohonan tertulis kepada Kepala

c. Izin Gangguan (HO) jika diperlukan d. Izin Mendirikan

Bangunan (IMB) jika

7 Hari Gratis

(46)

46 diperlukan

e. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan f. Harus menyerahkan

data dokter

penanggung jawab balai pengobatan yang meliputi : Nama lengkap, Ijazah terakhir, STR g. Profil Balai

Pengobatan

60 IZIN

PENYELENGGARA LABORATORIUM

BPMPPT b. Fotocopy KTP c. Rekomendasi

Pemanfaatan Ruang d. Izin Lingkungan

e. Izin Gangguan (HO) jika diperlukan f. Izin Mendirikan

g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan h. Data penanggung

jawab teknis

sekurang-kurangnya seorang dokter

dengan sertifikat pelatihan teknis dan manajemen

laboratorium

kesehatan minimal 3 bulan yang

dilaksanakan oleh Organisasi Profesi

Patologi Klinik dan Institusi Pendidikan

Kesehatan

bekerjasama dengan

Kementrian Kesehatan RI.

i. Tenaga teknis dan administrasi

7 Hari Gratis

(47)

47

sekurangnya 2 orang analisis kesehatan dan 1 orang tenaga administrasi

j. Bangunan,

prasarana, peralatan, dan kemampuan pemeriksaan specimen klinik memenuhi persyaratan sesuai Permenkes.

61 IZIN PENGOBATAN

TARDISIONAL a. Permohonan tertulis kepada Kepala

c. Izin Gangguan (HO) jika diperlukan d. Rekomendasi dari

Dinas Kesehatan e. Fotocopy Ijazah /

sertifikat pengobatan tradisional.

f. Biodata Pengobat Tradisional

g. Daftar peralataqn, Rumah atau obat- obat yang digunakan.

h. Denah ruang tempat praktik

i. Denah lokasi tempat praktik.

j. Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) dlembar.

3 Hari Gratis

62 IZIN INDUSTRI OBAT TRADISIONAL

e. Izin Gangguan (HO) jika diperlukan.

7 Hari Gratis

(48)

48

f. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) jika diperlukan

g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan h. Fotocopy akta

pendirian badan usaha perorangan yang sah sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan i. Susunan direksi /

pengurus dan Komisaris / Badan

Pengawas dalam hal permohonan bukan

perseorangan.

j. Penanggung jawab Tenaga Teknis Kefarmasian

k. Pernyatan pemohon dan/atau

Direksi/Pengurus dan Komisariks/Penangg ung jawab tidak pernah terlibat

pelanggaran peraturan

perundang-undangan dibidang farmasi.

l. Surat tanda daftar perusahaan dalam hal permohonan bukan

perseorangan.

m. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan dalam hal

permohonan bokan perseorangan

n. Footocopy NPWP o. Surat Izin Tempat

Usaha bagi usaha perseorangan p. Pas photo 4 x 6 cm

sebanyak 3 (tiga) dlembar

q. Map jepit plastik 2 (dua) buah

63 IZIN OPTIK a. Permohonan tertulis 7 hari Gratis

(49)

49

kepada Kepala BPMPPT

b. Fotocopy KTP

c. Izin Gangguan (HO) jika diperlukan d. Rekomendasi dari

Kepala Dinas Kesehatan

e. Surat pernyatan Dokter ahli mata untuk menjadi

penanggung jawab labotatorium lensa

kontak/klinik

khusus lensa kontak.

f. Surat rekomendasi dari Perhimpunan Seminat Lensa

Kontak untuk penanggung jawab

Laboratorium lensa kokntak.

g. Data lengkap penanggung jawab optic (Refraksionis

Optision) yang meliputi : Ijazah

terakhir, sertifikat Refraksionis

Optision, STR.

h. Surat pernyataan kesedian Refraksionis

Optision (RO) sebagai penanggung jawab

teknik / pelaksana langsung Pada optikal tersebut.

i. Daftar peralatan yang digunakan.

j. Daftar pegawai serta jabatan/ fungsinya.

k. Denah bangunan / peta lokasi

l. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optikal tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan (bila belum memiliki lab sendiri).

m. Rekomendasi dari Organisasi fropesi (IROPING/GAPOPIN)

(50)

50

n. Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) dlembar

o. Map jepit plastik 2 (dua) buah

64 IZIN DEPOT AIR MINUM ISI ULANG

e. Izin Gangguan (HO) jika diperlukan f. Izin Mendirikan

g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan h. Rekomendasi hasil

pemeriksaan

laboratorium tentang kualitas air baku air minum dari

laboratoriu

i. Pas photo pemilik DAM ukuran3x4 cm warna sebanyak 4 lembar.

k. Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) dlembar

7 Hari Gratis

65 IZIN INDUSTRI RUMAH TANGGA

PANGAN

Pemanfaatan Ruang d. Rekomendasi dari

Dinas Kesehatan e. Petah lokasi/denah

bangunan dapur f. Peta lokasi usaha g. Sertifikat

kursus/pelatihan keamanan pangan

7 Hari Gratis

(51)

51

(PKP) bagi penjamah makanan dari Dinas

Kesehatan Kab.

Sumbawa Barat.

h. Pas photo pemilik PIRTP ukuran 3x4 cm warna sebanyak 4 lembar.

66 IZIN MENARA

TELEKOMUNIKASI a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT

b. Fotocopy KTP c. Surat Kesanggupan

membayar Retribusi d. Denah Lokasi dan

Koordinat

e. Profil perusahaan f. Rekomendasi dari

Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika

g. Izin Gangguan (HO) h. Izin Mendirikan

Bangunan (IMB) i. Pas photo 4 x 6 cm

sebanyak 3 (tiga) dlembar

7 Hari Gratis

67 IZIN JASA TITIPAN a. Permohonan tertulis kepada Kepala BPMPPT

b. KTP c. NPWP

d. Izin cabang dari pusat

e. Akta Pendirian Peusahaan

f. Profil perusahaan g. Rekomendasi dari

68 PAS KECIL a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT

3 Hari Gratis

(52)

52 b. Fotocopy KTP c. Surat Keterangan

Pembuatan

Kapal/Surat Jual Beli Kapal

d. Surat Ukur

e. Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) dlembar

f. Map jepit plastik 2 (dua) buah

69 IZIN WARNET a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT b. Fotocopy KTP c. SKTU

d. Disain Interior e. Surat Tidak

Keberatan Tetangga f. Rekomendasi dari

Dinas Perhubungan, Komunikasi dan g. Informatika

3 Hari Gratis

70 IZIN ORARI a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT b. Fotocopy KTP c. Rekomendasi dari

d. Map jepit plastik 2 (dua) buah

7 Hari Gratis

71 IZIN RADIO/

TELEVISI a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT b. Fotocopy KTP c. Rekomendasi dari

d. Map jepit plastik 2 (dua) buah

7 Hari Gratis

72 IZIN LOKASI a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT b. Izin Prinsip

Penanaman Modal

7 Hari Gratis

(53)

53 c. Rekomendasi

Pemanfaatan Ruang d. Pertimbangan Teknis

dari Badan

Pertanahan Nasional e. Master Plan dan

Bisnis Plan

f. Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) dlembar

g. Map jepit plastik 2 (dua) buah

73 IZIN LINGKUNGAN a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT b. Rekomendasi

Pemanfaatan Ruang c. Dokumen

Lingkungan yang telah disyahkan Badan Lingkungan Hidup

d. Rekomendasi Kepala Badan Lingkungan Hidup

14 Hari Gratis

74 IZIN

PERLINDUNGAN DAN

PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP

BPMPPT b. Dokumen

Lingkungan c. Izin Lingkungan d. Rekomendasi Kepala

Badan Lingkungan Hidup

e. Map jepit plastik 2 (dua) buah

14 Hari Gratis

75 IZIN PELEPASAN AIR PERMUKAAN

DAERAH REKLAMASI

BPMPPT b. Dokumen

Lingkungan jika diperlukan

c. Izin Lingkungan jika diperlukan

d. Dokumen pelepasan air permukaan daerah reklamasi e. Rekomendasi Kepala

f. Map jepit plastik 2

14 Hari Gratis

(54)

54 (dua) buah 76 IZIN TEMPAT

PENYIMPANAN SEMENTARA

LIMBAH B3

BPMPPT b. Dokumen

d. Dokumen tempat penyimpanan sementara Limbah B3

e. Rekomendasi Kepala Badan Lingkungan Hidup

14 Hari Gratis

77 IZIN TITIK PENAATAN AIR

LIMBAH

BPMPPT b. Dokumen

d. Dokumen Titik

Penaatan Air Limbah e. Rekomendasi Kepala

14 Hari Gratis

78 IZIN

PENAMPUNGAN KAYU TERDAFTAR

BPMPPT

b. Fotocopy SIUP dan TDP

c. Fotocopy NPWP d. Fotocopy KTP e. Fotocopy TDG f. Fotocopy SKTU g. Surat Keterangan

Tidak Keberatan Tetangga

h. Surat Pernyataan Laporan Mutasi Hasil Hutan Kayu Olahan (perpanjangan) i. Sket Lokasi

j. Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga)

7 Hari Gratis

(55)

55 dlembar

79 IZIN PEMASANGAN

PAPAN REKLAME a. Permohonan tertulis kepada Kepala

BPMPPT b. Fotocopy KTP c. Gambar Desain

Reklame disyahkan Dinas Pekerjaan Umum

d. Gambar Situasi dan Lokasi

e. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk reklame yang akan dipasang dengan ketinggian minimal 3 (tiga) meter diatas

permukaaan tanah dan atau luas sama dengan 24 meter persegi keatas f. Surat Perjanjian

Kontrak

Tanah/lokasi milik orang pribadi/badan g. Map jepit plastik 2

(dua) buah

BUPATI SUMBAWA BARAT,

W. MUSYAFIRIN