41 BAB III LAPORAN KASUS A. Biodata 1. Identitas Pasien Nama : An. I Umur : 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : Tambak Mulya RT 2 /RW 12, Semarang
Tanggal Masuk : 6 april 2010
No.Register : 1118178
Diagnosa Medis : Diare
Tanggal Perkajian : 6 april 2010 pukul :11.00
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
42 Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Bapak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien panas tinggi. BAB 5 kli dalam sehari,rewel. 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit dan dirawat di ruang baithul athfal klien 3 hari BAB cair, sehari lebih dari 5 X. Kemudian di bawa ke Rumah Sakit Sultan Agung. Kondisi klien saat ini masih panas dan rewel, suhu tubuh: 38,1 C. 3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya tidak pernah menderita diare, dan belum pernah dirawat di rumah sakit.namun klien pernah menderita batuk pilek.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus.
5. Riwayat imunisasi
Klien sekarang berumru 5,8 bulan dan sudah mendapatkan imunisasi : a. Polio 1, 2, 3
43 c. BCG
d. Hepatitis
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan sangat peduli dengan kondisi kesehatan anggota keluarga. Setiap ada anggota keluarga yang mengalami sakit, di bawa ke puskesmas atau puast kesehatan terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Metebolik
Sebelum dan selama sakit klien mendapatkan ASI dan tidak mendapatkan makanan pendamping ASI.
3. Pola Eliminasi a. Eliminasi Feses
Sebelum sakit pola buang air besar klien sehari 1-2 x sehari, warna kuning kecoklatan, lembek. Tapi selama sakit sehari kurang lebih 5 x, warna kuning, encer cair.
b. Eliminasi Urin
Klien sebelum sakit sehari kurang lebih 3 x sehari, warna warna kuning kejernihan. Selama dirawat buang air kecil kilen sehari 2-3 x warna kuning. Tidak terpasang alat bantu untuk buang air kecil yaitu kateter.
44 4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit klien sering bermain dengn mainannya, dan bersama ibunya. Selama sakit klien lebih sering tertidur dan tmpak lemas.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Klien sebelum sakit lama tidur kurang lebih 9 jam sehari, pada malam hari. Selama sakit klien mengalami perubahan dalam pola tidur,klien hanya tidur kurang lebih 6 jam dan mudah terbangun.
6. Pola Persepsi dan Kognitif
Ibu klien mengatakan klien sudah mampu tengkurap dan bermain dengan mainanny.Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan. Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan.
7. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Ibu klien mengatakan klien adalah anak yang ceria dan tidak mudah menangis, mau di ajak siapa saja.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki, berumur 5,8 bulan. Klien tidak mengalami gangguan pada organ reproduksi.
9. Persepsi dan Konsep Diri
Ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh dan pulang ke rumah, sehingga dapat berkumpul kembali dengan keluarga.
45 10.Pola Mekanisme Koping
Klien dalam mengambil keputusan semua dibantu oleh keluarga, dan diputuskan oleh kepala keluarga.
11.Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya
Klien beragama Islam sehingga klien yakin bahwa yang memberi sehat maupun sakit adalah Allah SWT. Alhamdullilah klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani.
D. Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : klilemasen menahan sakit / nyeri 2. Tingkat kesadaran : composmetis
3. Tanda – tanda vital
Suhu : 38,1° C
Respirasi rate : 22 x /menit
Nadi : 96 x/menit
4. Pengukuran Autopometri Berat Badan : 6,8 kg Sebelum sakit : 7 kg Lingkar Lengan Atas : 26 cm
5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka Rambut : Hitam, jarang, bersih
46 Mata : kemampuan penglihatan normal, konjungtiva anemis, cekung,
tidak ada sekret.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, , tidak ada epistakses
Telinga : Kemampuan mendengar normal, tidak ada nyeri, tidak ada sekret
Mulut : Selaput mukosa kering,bersih.
6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, dada simetris, tidak nampak penggunaan otot bantu pernafasan
a. Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dada sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang
Palpasi : SF (Stelfermitus) kanan dan kiri sama Akskultasi : Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak nampak Perkusi : konfigurasi
Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial line midle costa sternum
Auskultasi : Tidak ada tambahan bunyi S3, mur mur blan gallop tidak ada 7. Abdomen
47 Akskultasi : bising usus > 30 x /menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tiadak ada nyeri tekan
8. Genital : tidak menggunakan kateter
9. Ekstremitas : Kuku bersih, turyor jelek, capilary refill time > 3 detik, untuk mobilitas dan keamanan semua ekstremitas baik, terpasang infus KA EN 3B 10 tetes per menit di ekstremitas atas dekstra.
10. Pengkajian pertumbuhan
Klien lahir secara normal dengan berat lahir 3,7 kg, dan berat badan klien sekarang 6,8 kg. Sekarang klien berumur 5 bulan dan sudah mampu tengkurap.
11. Pengkajian Perkembangan
a. Mortorik kasar dan lahus : - mampu mengangkat kepala -mampu tengkurap
E. Data penunjang
1. Laboratorium darah 6 april 2010 Hemoglobin : 10,2 gr %
Hematokrit : 30,4 %
Leukosit : 9,84 (10^3 UL) Trombosit : 3,95 (10^3 UL)
48 2. Imunoserologi 6 april 2010
Salmonella typhi O : negative Salmonella paratyphi Ad : negative Salmonella paratyphi BO : 1/160 Salmonella paratyphi CO : negative Salmonella typhi : negative Salmonella paratyphi AH : 1/160 Salmonella paratyphi BH : 1/160 Salmonella paratiphy CH : 1/160 3. Therapy a. Injeksi : - Lapixim 3. 125 mg - Invomit 3. 0,8 mg
b. Oral : - Nifural syrup 3. ¾ sendok the - Probi 3. 1 sachet - Apialis drop 1. 1 cc - Proxion drop 3. 0,8 cc - Heptazan 3. 1/6 tablet - Sanprima 3. ¼ tablet c. Infuse : KA EN 3B 10 tetes per menit
49
F. Analisa Data
NO Data Masalah Etiologi
1. Data Subyektif: “ibu klien mengatakan klien BAB sehari 6 x dengan konsisten cair”
Data Obyektif: - turgori jelek - mukosa kering - CRT > 3 detik - Pucat Defisit volume cairan
Output cairan yang berlebihan
2. Data Subyektif : ibu klien mengatakan klien panas sejak 2 hari. Data Obyektif :
- Suhu : 38, 1 C
- Respiratori : 22 X / menit - Nadi 96 x / menit Pasien tamapk gelisah
Hepertermi Proses inflamasi
3. Data Subyektif : ibu klien mengatakan klien susah minum ASI. Data Obyektif: - BB 6,8 kg, BB sebelum sakit 7 kg. - Lingkar lengan : 26 cm Reaiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Intake yang tidak adekuat
50
G. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan output cairan yang berlebihan. 2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.
3. Resiko tinggi perubahan nustrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat.
H. Intervensi
Tanggal No. DX Tujuan dan KH Intervensi Rasional
6 april 2010
I
II
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, dengan KH : - Turger baik - CRT < 2 detik - Mukosa lembab - Tidak pucat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
1. Kaji tanda – tanda dehidrasi
2. monitor intake dan output
3. Anjurkan klien untuk minum yang bnyak
4. Pertahankan cairan parental dengan elektrolit
1. Monitor suhu dan tanda vital
1. untuk mengetahui tingkat dehidrasi dan
mencegah syok hipovolenik 2. Untuk mengetahui balance cairan 3. Untuk mengembalikan cairan yang hilang 4. Untuk
mempertahankan cairan
1. Untuk mengetahui perubahan suhu klien
51 III
jam, panas klien diharapkan turun dengan KH :
- Suhu : 36-37 C - Klien tenang
Setelah dilaksanakan
tindakan keperawatan 3 x 24 jam, nutrisi terpenuhi dengan KH :
- BB sesuai usia
- Nafsu makan meningkat
2. Berikan kompres
3. Anjurkan klien banyak minim 4. Anjurkan
menggunakan pakaian yang tipis 5. Kolaborasi
pemberian obat penurun panas
1. timbang BB tiap hari
2. arjurkan klien makan sedikit tapi sering 3. Anjurkan klien untuk
makan dalam
keadaan hangat
4. colaborasi
pemberian obat anti emetic dan vitamin
2. Sehingga terjadi penurunan suhu 3. Untuk mengganti
cairan yang hilang 4. Untuk mengurangi panas 5. Untuk menurunkan panas 1. Untuk mengetahui terjadinya penurunan 2. Untuk memenuhi nutrisi
3. Keadaan hangat dapat meningkatkan nafsu makan
4. Untuk
52
I. Implementasi
No Dx Tanggal Implementasi Respon perkembangan Ttd
I I I II 06-04-2010 08.40 09.30 12.30 08.50
- Mengkaji tanda – tanda dehidrasi
- Menganjurkan kepada klien untuk banyak minum ASI
- Mempertahankan cairan
parenteral dengan
mengganti yang baru karena habis
- Menkaji TTV klien
S : “ibu klien mengatakan klien BAB sehari lebih dari 3-4x dengan konsisten encer lancer
O : - turgor jelek - mukosa kering - CRT > 3 detik - pucat
S : ”ibu klien mengatakan akan memberikan asi kepada klien”
O : ibu lien tampak mengerti
S : -
O : Cairan infuse terpasang KA EN 3B 10 tetes per menit
S : “ibu klien mengatakan klien panas tinggi”
O : - suhu : 38,1 C - RR : 32 x/menit
53 II II III III III 09.20 10.00 09.45 11.30 11.40 - Menganjurkan klien menggunakan pakaian yang tipis - Memberikan kompres
hangat pada klien
- Menganjurkan untuk
minum ASI sedikit tapi sering
- Menyuntik obat therapy sesuai program
- Menganjurkan klien
untuk banyak istirahat
- nadi 96x/menit
S : ”ibu mengatakan akan mengganti baju anaknya”
O : klien tampak lebih tenang
S : “ibu klien mengatakan terima kasih” O : - kompres hangat terpasang pada kening klien
S : “ibu klien mengatakan ya…!
O : ibu klien tampak mendengarkan dan mengerti
S : -
O : - injeksi Lapixim 125 mg - Injeksi Indomit 0,8 mg
S : “ibu klien mengatakan ya” O : - Klien tampak tertidur
54
Implementasi
No dx Tanggal Tindakan keperawatan Respon pasien Ttd
I I II II III 07-04-2010 08.30 10.30 08.30 13.30 11.45 - Mengkaji tanda-tanda dehidrasi - Mempertahankan cairan parenteral dengan
mengganti yang baru
- Monitor TTV klien
- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
- Menyuntik obat/therapy sesuai program
S : “ klien mengatakan BAB sehari 1-2x sudah tidak encer
O : - turgor kulit cukup baik - mukosa lembab - CRT < 3 detik - tidak pucat
S “ ibu klien mengatakan terima kasih...” O : cairan infus KA EN 30 10 tetes per menit
S : “ibu klien mengatakan klien sudah tidak panas”
O : - suhu : 36,3 C - nadi 90x/ menit - RR : 22x/ menit
S :” ibu klien mengatakn ya..” O : klien tampak tertidur
55
III 13.30 - Menimbang BB klien
O : - injeksi Lapixim 125 mg - injeksi Indomit 0,8 mg
S : -
O : - BB klien 6,9 kg
J. Evaluasi
No Dx tanggal Catatan perkembangan ttd
I
II
07-04-2010 14.00
14.00
S : ibu klien mengatakan klien mau minum ASI,,klien BAB 1x sehari, BAK 2x “
O : cairan infus sisa 100 ml - turgor cukup baik - CRT < 3 detik - mukosa lembab
A : masalah teratasi karena klien tidak mengalami defisit P : a. Perawat hentikan intervensi :
1). Kaji tanda-tanda dehidrasi 2). Monitor intake dan out put b. Klien : banyak minum
S : “ibu klien mengatakan klien sudah tidak panas lagi” O : - suhu : 36,3 C
56
III 14.00
- RR : 22x/ menit
A : masalah teratasi yaitu panas turun,klien tamapak tenang P :a. Perawat hentikan intervensi :
1) Monitor suhu dan tanda vital 2) .Berikan kompres
3) Anjurkan klien banyak minim
4) Anjurkan menggunakan pakaian yang tipis 5) Kolaborasi pemberian obat penurun panas b. Klien : istirahat teratur
S : ibu klien mengatakan klien mau minum ASI, klien sudah tidak rewel
O : - klien mau minum ASI - BB klien 6,9 kg
A : masalah teratasi karena klien sudah menunjukan peningkatan BB, BB klien 6,9 kg.
P : a. Perawat hentikan intervensi : colaborasi pemberian anti emetik b. Klien : istirahat teratur
Nb :
S : keluarga klien mengatakan nanti rencana pulang O : -
A : - masalah teratasi
P : discharge planning (rencana tindak lanjut buat klien ketika dirumah)
57 1). Anjurkan klien banyak minum
2). Anjurkan makan yang teratur 3). Anjurkan kontrol yang teratur 4). Anjurkan minum obat yang teratur 5) anjurkan jaga kesehatan
