NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

(1)

LAMPIRAN 1.

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

Yth, Bapak / Ibu / Saudara / i…….

Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Lodika Handayani. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “PERBANDINGAN KADAR INTERLEUKIN-2 SERUM ANTARA PASIEN KONDILOMA AKUMINATA DAN BUKAN PASIEN KONDILOMA AKUMINATA”

Kondiloma akuminata atau dalam bahasa awam disebut juga dengan jengger ayam/kutil kelamin merupakan penyakit yang ditularkan dari hubungan seksual. Penyakit ini erat kaitannya dengan status kekebalan seseorang. Dimana biasanya muncul pada orang dengan imunitas seluler yang rendah seperti pada penderita HIV dan kehamilan. Interleukin-2 merupakan salah satu komponen imunitas seluler. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan kadar interleukin-2 serum pada orang yang menderita KA dan yang tidak menderita KA. Selama ini, pengobatan KA hanya bersifat destruktif, menghilangkan kutilnya saja, tidak mengeradikasi virusnya. Diharapkan kedepannya, pengobatan dengan Interleukin-2 ini dapat diterapkan untuk mengeradikasi virus.

Nantinya akan dilakukan pengambilan darah dari bagian lengan bawah pasien. Kemudian akan dilakukan pemeriksaan kadar Interleukin-2. Semua prosedur ini dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan.

Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun terhadap Bapak/Ibu/Saudara/i serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Bila tidak bersedia,

(2)

Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan apabila di tengah jalannya penelitian, Bapak/Ibu/Saudara/i berubah pikiran dan merasa keberatan untuk melanjutkan keikutsertaannya, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk mundur dari penelitian ini dengan menghubungi saya melalui telepon genggam ataupun mengunjungi saya di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK-USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, bersama ini saya memohon izin kepada Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.

Persetujuan keikutsertaan Bapak / Ibu / Saudara / i terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu / Saudara / i diucapkan terima kasih.

Hormat Saya, Peneliti

(3)

LAMPIRAN 2.

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertandpa tangan di bawah ini :

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.

Demikianlah surat pernyataan persutujuan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan,___ / ___ / 20___

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

( dr. ………) (……….)

(4)

LAMPIRAN 3.

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

IDENTITAS

Nama : Alamat :

Telp :

TTL :

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Bangsa/suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu

4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya

Agama : 1. Islam 2. Kristen

3. Hindu 4. Budha

Pendidikan : 1. Tidak sekolah 2. SD/ sederajat 3. SMP/ sederajat 4. SMA/sederajat 5. Perguruan tinggi

Pekerjaan : 1. Bekerja di salon/pegawai toko/pasar swalayan 2. Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri

3. Pegawai swasta 4. Wiraswasta 5. Petani

6. Pelajar/Mahasiswa

7. Lain-lain: ... Status : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah

3. Duda/Janda

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan utama :

Gejala subjektif pada kutil : Gatal : Nyeri : Berdarah : Lain-lain :

(5)

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU Keluar cairan dari kemaluan : Nyeri pada kemaluan : Luka pada kemaluan :

Bintil berisi air :

Kutil pada kemaluan : PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata  Keadaan umum :  Gizi :  Tekanan darah :  Frekuensi nadi :  Suhu :  Frekuensi pernapasan : Status dermatovenereologi  Lokasi :  Bentuk lesi :  Ukuran lesi :  Jumlah lesi :  Inspeksi : Eritema ( ) Sekret ( ) Lain-lain ... PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tes Acetowhite : 1. Positif 2. Negatif Kadar interleukin-2 : pg/ml DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA PENATALAKSANAAN PROGNOSIS  Quo ad vitam :  Quo ad functionam :  Quo ad sanationam :

(6)

(7)

LAMPIRAN 5 DATA PASIEN

Data Pasien Kondiloma Akuminata NO

INISIAL USIA JK PENDIDIKAN Status Pernikahan Kadar IL-2 (pg/ml) 1 SO 50 L SD Duda 20.45 2 NY 26 P SD Menikah 23.16 3 NT 29 P SLTA Menikah 27.36 4 MB 33 P SLTP Menikah 21.17 5 KP 32 L SLTA Menikah 24.16 6 FN 38 L SLTA Menikah 25.78

7 FR 22 L SLTA Belum menikah 41.04

8 WS 23 P PT Belum menikah 28.27 9 ST 24 L PT Belum menikah 22.26 10 SB 67 L PT Duda 19.78 11 EW 27 P SLTP Menikah 34.85 12 EF 48 L SLTA Menikah 27.47 13 CN 46 P SLTA Menikah 31.45 14 AS 65 L SD Belum menikah 30.16

15 NJ 21 P SLTA Belum menikah 27.52

16 AH 23 L SLTA Belum menikah 25.83

17 YS 32 P D3 Menikah 30.09

18 IL 64 P SLTP Menikah 27.74

19 AS 23 L SLTA Belum menikah 32.02

20 HY 22 P SLTA Menikah 27.59 21 RM 28 P SLTA Menikah 29.28 22 JH 55 L SLTA Menikah 18.19 23 RA 20 L SLTP Belum menikah 26.47 24 PR 36 L SLTA Duda 25.81 25 AN 24 P D3 Menikah 22.38

(8)

Data Pasien Kontrol

NO

INISIAL USIA JK PENDIDIKAN Status Pernikahan Kadar IL-2 (pg/ml) 1 DS 26 L SD Belum menikah 29.32 2 TH 48 L SD Menikah 55.67 3 AA 21 L SLTP Belum menikah 22.84 4 HR 22 L SLTP Menikah 22.66 5 DG 34 L SLTP Belum menikah 49.99 6 SN 62 L SD Menikah 61.16 7 EW 61 P SD Menikah 52.40 8 NY 54 P SLTA Janda 44.63 9 MR 30 L SLTP Menikah 29.23 10 MI 23 P PT Belum menikah 30.09 11 MO 26 P PT Belum menikah 20.88 12 GP 33 P PT Menikah 20.91 13 WS 40 P PT Menikah 38.98 14 EP 40 P PT Menikah 35.02 15 DP 27 L PT Menikah 58.81 16 FA 26 P PT Belum menikah 28.94 17 LH 29 P PT Menikah 30.98 18 KQ 25 L SLTP Menikah 28.93 19 SM 21 P SLTP Belum menikah 25.55 20 AD 35 L SLTP Menikah 36.04 21 AI 22 P SD Belum menikah 45.52 22 SH 23 P SD Belum menikah 35.27 23 SS 64 L SD Menikah 39.46 24 IE 29 L PT Belum menikah 30.36 25 ET 34 L SLTP Menikah 20.64

(9)

LAMPIRAN 6 ANALISIS DATA

Frequency Table Pasien KA (+) Umur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid <30 13 52,0 52,0 52,0 >= 30 12 48,0 48,0 100,0 Total 25 100,0 100,0 Jenis Kel

Cumulative Percent Valid Laki-laki 13 52,0 52,0 52,0 Perempuan 12 48,0 48,0 100,0 Total 25 100,0 100,0 Pendidikan KA

Cumulative Percent Valid SD/sederajat 3 12.0 12.0 12.0 SLTP/sederajat 4 16.0 16.0 28.0 SLTA/sederajat 13 52.0 52.0 80.0 Perguruan tinggi 5 20.0 20.0 100.0 Total 25 100.0 100.0 Status Pernikahan

Cumulative Percent Valid Menikah 14 56.0 56.0 56.0 Belum menikah 8 32.0 32.0 88.0 Duda/Janda 3 12.0 12.0 100.0 Total 25 100.0 100.0

(10)

Frequency Table KA(-) Umur

Cumulative Percent Valid <30 13 52,0 52,0 52,0 >= 30 12 48,0 48,0 100,0 Total 25 100,0 100,0 Jenis Kel

Cumulative Percent Valid Laki-laki 13 52,0 52,0 52,0 Perempuan 12 48,0 48,0 100,0 Total 25 100,0 100,0 Pendidikan

Cumulative Percent Valid SD/sederajat 7 28.0 28.0 28.0 SLTP/sederajat 8 32.0 32.0 60.0 SLTA/sederajat 1 4.0 4.0 64.0 Perguruan tinggi 9 36.0 36.0 100.0 Total 25 100.0 100.0 Status Pernikahan

Cumulative Percent Valid Menikah 13 52.0 52.0 52.0 Belum menikah 10 40.0 40.0 92.0 Duda/Janda 2 8.0 8.0 100.0 Total 25 100.0 100.0

(11)

Descriptives

Penyakit kondiloma Statistic Std. Error

Kadar IL-2 Kondiloma Mean 26,8112 1,00708

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 24,7327 Upper Bound 28,8897 5% Trimmed Mean 26,5508 Median 27,3600 Variance 25,355 Std. Deviation 5,03542 Minimum 18,19 Maximum 41,04 Range 22,85 Interquartile Range 6,92 Skewness ,730 ,464 Kurtosis 1,440 ,902

Bukan Kondiloma Mean 35,7712 2,45828

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 30,6976 Upper Bound 40,8448 5% Trimmed Mean 35,2248 Median 30,9800 Variance 151,078 Std. Deviation 12,29138 Minimum 20,64 Maximum 61,16 Range 40,52 Interquartile Range 17,84 Skewness ,695 ,464 Kurtosis -,563 ,902

Case Processing Summary

Penyakit kondiloma

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent Kadar IL-2 Kondiloma 25 100,0% 0 0,0% 25 100,0%

(12)

Tests of Normality

Penyakit kondiloma

Kolmogorov-Smirnova _Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig. Kadar IL-2 Kondiloma ,107 25 ,200* _,958 ₂₅ _,372

Bukan Kondiloma ,172 25 ,056 ,915 25 ,040 *. This is a lower bound of the true significance.

a. Lilliefors Significance Correction T-Test

Group Statistics

Penyakit kondiloma N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Kadar IL-2 Kondiloma 25 26,8112 5,03542 1,00708

Bukan Kondiloma 25 35,7712 12,29138 2,45828 Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df Sig. (2-tailed) Mean Differenc e Std. Error Differenc e 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Kadar IL-2 Equal variances assumed 17,047 ,000 -3,373 48 ,001 -8,96000 2,65657 -14,30138 -3,61862 Equal variances not assumed -3,373 31,83 5 ,002 -8,96000 2,65657 -14,37235 -3,54765

(13)

Kadar IL-2 Umur Mean N Std. Deviation Median Std. Error of Mean Minimu m Maximu m Range Varianc e Std. Error of Kurtosis Std. Error of Skewness <30 28.31 00 13 5.23929 27.520 0 1.45312 22.26 41.04 18.78 27.450 1.191 .616 >= 30 25.18 75 12 4.45471 25.795 0 1.28596 18.19 31.45 13.26 19.844 1.232 .637 Total 26.81 12 25 5.03542 27.360 0 1.00708 18.19 41.04 22.85 25.355 .902 .464 Pasien Bukan KA IL-2*Usia

Kadar IL-2 Umur Mean N Std. Deviation Median Grouped Median Minimu m Maximu m Range Varianc e <30 31.5500 13 10.32543 29.3200 29.3200 20.88 58.81 37.93 106.615 >= 30 40.3442 12 13.01717 39.2200 39.2200 20.64 61.16 40.52 169.447 Total 35.7712 25 12.29138 30.9800 30.9800 20.64 61.16 40.52 151.078

(14)

Pasien KA IL-2*Jenis Kelamin Kadar IL-2 Jenis Kelamin Mean N Std. Deviation Media n Std. Error of Mean Minim um Maxim um Rang e Varian ce Std. Error of Kurtosis Std. Error of Skewnes s Laki-laki 26.10 92 13 5.98573 25.81 00 1.66014 18.19 41.04 22.85 35.82 9 1.191 .616 Perempu an 27.57 17 12 3.87577 27.66 50 1.11884 21.17 34.85 13.68 15.02 2 1.232 .637 Total 26.81 12 25 5.03542 27.36 00 1.00708 18.19 41.04 22.85 25.35 5 .902 .464

Bukan Pasien KA Kadar IL-2 * Jenis Kelamin Kadar IL-2 Jenis Kelamin Mean N Std. Deviation Median Grouped Median Minimum Maximu m Range Varianc e Laki-laki 37.3162 13 14.38959 30.3600 30.3600 20.64 61.16 40.52 207.060 Perempuan 34.0975 12 9.89262 33.0000 33.0000 20.88 52.40 31.52 97.864 Total 35.7712 25 12.29138 30.9800 30.9800 20.64 61.16 40.52 151.078

(15)

LAMPIRAN 7.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

1. Nama : dr. Lodika Handayani

2. Tempat & Tanggal lahir : Pekanbaru, 06 Juli 1987

3. Usia : 29 tahun

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Status : Menikah

6. Pendidikan : S1 Kedokteran

7. Agama : Islam

8. Kebangsaan : Indonesia

9. Alamat : Komp.Asoka Raya Residence Blok D 51

10. Telp. : 085280599767

Pendidikan Formal

1. SD : SD 001 Rintis Pekanbaru

2. SMP : SMP Negeri 1 Pekanbaru

3. SMA : SMU Negeri 1 Pekanbaru

4. S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta