NASKAH PUBLIKASI ILMIAH
HUBUNGAN LINGKAR PINGGANG DENGAN TEKANAN DARAH PADA PASIEN POLI JANTUNG RSUP NTB
Diajukan sebagai syarat meraih gelar Sarjana pada Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Oleh Sani Solihatul Fitri
H1A012053
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
CORRELATION BETWEEN WAIST CIRCUMFERENCE AND BLOOD PRESSURE IN PATIENTS OF CARDIOLOGY DEPARTMENT POLICLINIC IN GENERAL
PROVINCE HOSPITAL OF WEST NUSA TENGGARA
Sani Solihatul Fitri, Yusra Pintaningrum, Rifana Cholidah
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Background: The prevalence of obesity continues to increase. Obesity is one of the risk factor of cardiometabolic diseases such as diabetes, hypertension, dislypidemia, and coronary heart disease. Waist circumference is one of the method that is used for anthropometric measurements of the body which can be used as a screening for obesity.
Objective: To determine the correlation between waist circumference and blood pressure in patients of cardiology department policlinic in general province hospital of West Nusa Tenggara.
Method: This study was an observational research with cross sectional design. Samples were taken by consecutive sampling. Respondents of this study were patients aged 25 years or over in cardiology department policlinic at general province hospital of west nusa tenggara. Subjects that meets the inclusion and exclusion criteria had their blood pressure and waist circumference measured. The collected data were statistically tested using Spearman correlation test.
Result: The statistical analysis indicated a significant association between waist circumference and systolic and diastolic blood pressure (p<0,05). A positive correlation was found between waist circumference and systolic and diastolic blood pressure. The strength of the correlation between waist circumference and systolic and diastolic blood pressure was moderate (R=0,509; R=0,459).
Conclusion: There is a relationship between waist circumference and systolic and diastolic blood pressure
HUBUNGAN LINGKAR PINGGANG DENGAN TEKANANAN DARAH PADA PASIEN POLI JANTUNG RSUP NTB
Sani Solihatul Fitri, Yusra Pintaningrum, Rifana Cholidah
Latar belakang: Prevalensi obesitas terus mengalami peningkatan. Obesitas merupakan salah satu faktor risiko terjadinya penyakit kardiometabolik seperti diabetes, hipertensi, dislipidemia, dan penyakit jantung koroner. Lingkar pinggang merupakan salah satu metode pengukuran antropometri tubuh yang dapat digunakan sebagai skrining obesitas.
Tujuan: Untuk mengetahui hubungan lingkar pinggang dengan tekanan darah pada pasien poli jantung RSUP NTB.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan desain cross sectional. Sampel diambil dengan teknik consecutive sampling. Subjek dalam penelitian ini adalah Pasien Poli jantung RSUP NTB yang lebih dari sama dengan 25 tahun. subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diukur tekanan darah dan lingkar pinggang. Data yang terkumpul diuji secara statistik dengan uji korelasi Spearman
Hasil: Hasil analisis statistik menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik dan diastolik (p< 0,05). Didapatkan adanya korelasi yang positif antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik dan diastolik. Adapun kekuatan korelasi antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik dan diastolik adalah sedang (R=0,509 ; R=0,459).
Kesimpulan: Terdapat hubungan antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik dan diastolik.
Pendahuluan
Menurut WHO tahun 2006 terdapat sekitar 1,6 miliar penduduk dewasa memiliki berat badan berlebih atau overweight, dan sedikitnya 400 juta penduduk dewasa mengalami obesitas. WHO juga memperkirakan pada tahun 2015 sekitar 2,3 miliar penduduk dewasa mengalami overweight dan lebih dari 700 juta penduduk dewasa akan mengalami obesitas. Kejadian Obesitas dan overweight sering ditemukan pada negara berpenghasilan tinggi, namun kejadian serupa juga menjadi masalah yang serius di beberapa negara berkembang, termasuk Indonesia 1.
Menurut laporan Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) tahun 2013, prevalensi obesitas di Indonesia mengalami peningkatan. Prevalensi penduduk laki-laki dewasa obesitas pada tahun 2013 sebanyak 19,7% lebih tinggi dari tahun 2007 sebanyak 13,9% dan tahun 2010 sebanyak 7,8%. Untuk prevalensi obesitas perempuan dewasa didapatkan peningkatan prevalensi sebanyak 18,1% yaitu 32,9% pada tahun 2013 dan 14,8% pada tahun 2007. Hal tersebut dapat mengakibatkan masalah kesehatan karena obesitas dapat memacu terjadinya kelainan kardiovaskular salah satunya hipertensi, penurunan sensitivitas insulin yang dapat memicu timbulnya kelainan metabolik, dan respon inflamasi2. Selain itu, obesitas merupakan faktor risiko penting terjadinya penyakit kardiometabolik seperti diabetes, hipertensi, dislipidemia, dan penyakit jantung koroner 3.
atas dengan peningkatan jumlah lemak pada bagian perut (obesitas sentral) lebih mempengaruhi tekanan darah daripada obesitas bagian bawah (obesitas tipe pear) 5.
Dalam studi yang dilakukan oleh Richard tahun 2009 disebutkan bahwa obesitas meningkatkan faktor risiko hipertensi. Seseorang dengan obesitas menunjukkan peningkatan nilai tekanan darah (ambulatory blood pressure) dari usia anak-anak sampai usia dewasa. Subjek dengan obesitas juga menunjukkan peningkatan level atau nilai tekanan darah dibandingkan dengan subjek tanpa obesitas walaupun masih dalam range atau kisaran normal. Kombinasi dari obesitas, hipertensi dan faktor risiko kardiovaskular lainnya secara signifikan dapat meningkatkan peluang terjadinya penyakit kardiovaskular dan meningkatkan tingkat agresivitas strategi pengobatan 2.
Terdapat berbagai metode pengukuran antropometri tubuh yang dapat digunakan sebagai skrining obesitas. Metode tersebut antara lain pengukuran indeks massa tubuh, lingkar pinggang, lingkar panggul, lingkar lengan, serta perbandingan lingkar pinggang dan lingkar panggul. Lingkar pinggang merupakan pengukur distribusi lemak abdominal yang mempunyai hubungan erat dengan indeks massa tubuh6. Indeks Massa tubuh (IMT)>23, lingkar pinggang (LP)>90 (laki-laki) dan >80 (perempuan) dan, rasio lingkar pinggang lingkar panggul (RLPP)>0,85 (perempuan) dan >1 (laki-laki) digunakan untuk memprediksi risiko penyakit terkait obesitas termasuk hipertensi7.
disebutkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara lingkar pinggang dengan tekanan darah diastolik9. Hal ini diperkuat oleh data yang menyebutkan bahwa rata-rata lingkar pinggang pasien hipertensi lebih tinggi dibandingkan dengan rata-rata lingkar pinggang pasien normal10.Pada penelitian tersebut juga didapatkan bahwa proporsi kejadian hipertensi lebih banyak terjadi pada responden yang mengalami obesitas sentral yakni sebesar 54,9%. Selain itu menurut penelitian lain juga didapatkan hubungan yang signifikan antara tekanan darah sistolik dan diastolik dengan indeks lemak semua partisipan dalam penelitian tersebut yaitu sekitar 214 orang11.
Penelitian-penelitian mengenai hubungan obesitas dengan hipertensi sebagian besar dilakukan diluar negeri. Di Indonesia, penelitian yang mempelajari indikator-indikator obesitas dan hubungannya dengan hipertensi masih jarang dilakukan dan terbatas pada beberapa kota maju. Belum banyak dilakukan penelitian serupa di Nusa Tenggara Barat. Oleh karena itu, berdasarkan latar belakang tersebut peneliti bermakud untuk melakukan penelitian tentang hubungan antara lingkar pinggang dengan tekanan darah pada pasien poli jantung Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Penelitian ini dilakukan di Poli Jantung RSUP NTB pada bulan Juli dan Agustus 2015.
berusia lebih dari sama dengan 25 tahun, Pasien laki-laki dan perempuan yang berusia lebih dari sama dengan 25 tahun. Kriteria ekslusi dalam penelitian ini adalah Pasien dengan struma/goiter/ penyakit tiroid, Pasien dengan riwayat penyakit ginjal, Pasien diabetes melitus, minum alkohol, Pasien yang sedang hamil, Pasien dengan asites, edema dan dekompensasi kordis, Pasien yang merokok, serta pasien yang tidak bersedia terlibat dalam penelitian.
Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik consecutive sampling, sampel diambil dari semua subjek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan sampai jumlah subjek terpenuhi. Besar sampel pada penelitian ini adalah 51 orang.
Variabel bebas dalam penelitian ini adalah lingkar pinggang. Lingkar pinggang adalah besaran lingkar pinggang yang diukur dengan pita pengukur/meteran. Pengukuran dilakukan dengan posisi tegak dengan pembebasan pakaian di area pengukuran yaitu di antara crista illiaca dan costa XII. Hasil yang dianggap dapat menjadi faktor risiko hipertensi jika LP pria >90 cm dan wanita >80 cm. Skala data lingkar pinggang adalah rasio. Variabel tergantung dalam penelitian ini adalah tekanan darah. Tekanan darah dalam penelitian ini diukur dengan sphygmomanometer raksa dalam mmHg dengan posisi duduk tenang pada lengan kanan dalam
keadaan istirahat minimal 5 menit. Klasifikasi data tekanan darah dalam penelitian ini adalah klasifikasi JNC VII. Skala data tekanan darah adalah numerik (rasio).
Instrument yang digunakan dalam penelitian ini adalah sphygmomanometer raksa yang sama dengan merk Riester, Stetoskop merk Litmann, serta meteran yang digunakan adalah jenis plastic tape measuring merk butterfly dengan ketelitian 1 mm. Adapun cara kerja dalam
mengarah kepada faktor inklusi dan eksklusi yang telah ditentukan, jika subjek memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dilakukan pengukuran lingkar pinggang dan tekanan darah.
Analisis data statistik yang digunakan dalam penelitian ini adalah Uji Kolmogorov-Smirnov untuk mengetahui distribusi sampel berdasarkan variabel lingkar pinggang dan tekanan darah. Uji korelasi antara masing-masing variabel menggunakan uji korelasi pearson , jika data berdistribusi normal. Jika data berdistribusi tidak normal maka menggunakan uji non-parametric spearman 12.
Hasil Penelitian
Berikut disajikan tabel distribusi data berdasarkan jenis kelamin, usia, stage hipertensi, lingkar pinggang, minum antihipertensi, olahraga dan kontrol diet.
>90 16 42,1
<=90 22 57,9
Minum obat antihipertensi
Minum 31 60,8
Teratur 27 52,9
Tidak teratur 4 7,9
Tidak minum 20 39,2
Kontrol diet
Iya 27 52,9
Tidak 24 47,1
Olahraga teratur
Ya 26 51
Tidak 25 49
Berikut disajikan data tabulasi silang antara lingkar pinggang dengan tekanan darah
Tabel 2 tabulasi silang antara data lingkar pinggang dan tekanan darah pada subjek perempuan. Lingkar pinggang Hipertensi Non-hipertensi Jumlah
Normal 28,57% (n=2) 71,43% (n=5) 7 Obesitas sentral 83,33% (n=5) 16,67% (n=1) 6
Jumlah 7 6 13
Tabel 3 tabulasi silang antara data lingkar pinggang dan tekanan darah pada subjek laki-laki Lingkar pinggang Hipertensi Non hipertensi Jumlah
Normal 59,09% (n=13) 40,91 % (n=9) 22 Obesitas sentral 68,75% (n=11) 31,25% (n=5) 16
Jumlah 24 14 38
Tabel 4 Uji Normalitas Data Tekanan Darah dan lingkar pinggang Variabel Kolmogorov-Smirnov (p)
Tekanan darah sistolik 0,014
Tekanan darah diastolik 0,001
Lingkar pinggang 0,200
Sebaran data dikatakan terdistribusi normal bila nilai p> 0,05. Data nilai lingkar pinggang berdistribusi normal (p=0,200). Sebaliknya sebaran data untuk tekanan darah sitolik dan diastolik tidak normal (p=0,014; p=0,001) sehingga harus diuji terlebih dahulu dengan uji transformasi Lg10.
Tabel 5 Uji Normalitas Data Tekanan Darah Setelah Ditransformasi
Variabel Kolmogorov-Smirnov (p)
Tekanan darah sistolik 0,020
Tekanan darah diastolik 0,000
Sebaran data tetap tidak normal setelah ditransformasi sehingga dalam penelitian ini tidak dapat menggunakan uji parametrik korelasi Pearson. Sebagai alternatif digunakan uji nonparametrik korelasi Spearman.
Tabel 6 uji korelasi antara tekanan darah sistolik dan diastolik dengan lingkar pinggang Variabel Uji Korelasi Spearman
Tekanan darah sistolik 0,509 0,000
Tekanan darah diastolik 0,459 0,001
Tabel diatas menunjukkan hasil uji korelasi Spearman. Diperoleh nilai significancy (p) <0,05 untuk korelasi antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik (p=0,000) dan korelasi antara lingkar pinggang dengan tekanan darah diastolik (p=0,001). Artinya dalam penelitian ini terdapat korelasi bermakna antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik dan diastolik. Makna korelasi Spearman dapat ditentukan melalui nilai R yang tertera pada rujukan dibawah ini (Dahlan, 2011):
Pada penelitian ini diperoleh nilai korelasi (R) antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik adalah 0,509 menunjukkan bahwa arah korelasi positif dengan kekuatan korelasi sedang, sedangkan nilai korelasi antara lingkar pinggang dengan tekanan darah diastolik sebesar 0,459 menunjukkan bahwa arah korelasi positif dengan dengan kekuatan korelasi sedang.
Pembahasan
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik dan diastolik pada pasien di Poli Jantung RSUP NTB. Hasil analisis menunjukkan bahwa hipotesis alternatif (Ha) diterima yakni terdapat korelasi yang bermakna antara nilai lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik dan diastolik.
menyebutkan bahwa rata-rata lingkar pinggang pasien hipertensi lebih tinggi dibandingkan dengan rata-rata lingkar pinggang pasien normal10.
Hasil penelitian ini juga bersesuaian dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Siani et al terhadap responden yang berusia 36-66 tahun. Dalam penelitian tersebut didapatkan hubungan yang positif dan signifikan antara tekanan darah dengan usia, indeks massa tubuh, dan semua jenis pengukuran antropometri yang mengindikasikan deposisi lemak sentral tubuh, seperti lingkar pinggang, rasio lingar pinggang-panggul. Dalam penelitian tersebut didapatkan koefisien korelasi antara lingkar pinggang dengan tekanan darah lebih besar bila dibandingkan dengan koefisien korelasi antara indeks massa tubuh dengan tekanan darah13.
Peningkatan derajat lemak sentral tubuh berhubungan dengan peningkatan tekanan darah. Lingkar pinggang merupakan indikator dari distribusi lemak tubuh yang dapat mengidentifikasi pasien dengan risiko obesitas yang berhubungan dengan penyakit kardiometabolik3. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Warren et al terhadap wanita afrika-amerika yang berusia rata-rata 53,8 tahun, dalam penelitian tersebut disimpulkan bahwa lingkar pinggang secara independen berhubungan dengan peningkatan risiko hipertensi dan diabetes 14.
Penelitian yang dilakukan oleh Poirier et al terhadap subjek yang berusia 18-74 tahun juga mendapatkan hasil penelitian serupa yaitu lingkar pinggang berhubungan secara signifikan dengan tekanan darah sistolik dan diastolik dan merupakan variabel yang paling berhubungan dengan tekanan darah bila dibandingkan dengan variabel lain yang diukur dalam penelitian tersebut yaitu indeks massa tubuh dan level insulin puasa15.
terdapat hubungan lingkar pinggang dengan beberapa faktor risiko penyakit kardiovaskular pada anak obesitas sekolah dasar, ukuran lingkar pinggang dapat dipakai sebagai parameter untuk mendeteksi faktor risiko penyakit kardiovaskular pada kelompok anak tersebut8.
Penelitian yang dilakukan oleh Miller pada mahasiswa yang berusia 20-26 tahun berkesimpulan bahwa didapatkan hubungan yang kuat antara ukuran lingkar pinggang dengan tekanan darah pada mahasiswa tersebut16. Hal ini juga sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Sumayku et al (2014) terhadap 127 mahasiswa Universitas Sam Ratulangi yang menunjukkan bahwa peningkatan lingkar pinggang dapat berpengaruh terhadap tekanan darah9.
Lingkar pinggang merupakan salah satu metode pengukuran antropometri tubuh. Lingkar pinggang dapat mendeskripsikan kadar lemak di trunkal. Akumulasi lemak di trunkal dapat menyebabkan terjadinya penurunan adiponektin. Penurunan kadar adiponektin secara tidak langsung dapat menyebabkan penurunan sensitivitas insulin yang dapat menginduksi peningkatan kadar endotelin dan penurunan kadar nitrit oksida sehingga terjadi vasokontriksi arteri yang dapat menyebabkan peningkatan nilai tekanan darah 2.
Peningkatan nilai lingkar pinggang mengindikasikan bahwa terdapat peningkatan kadar lemak abdominal. Peningkatan kadar lemak abdominal dapat menyebabkan peningkatan asam lemak bebas yang dapat memicu timbulnya inflamassi pada endotel pembuluh darah yang menimbulkan terjadinya disfungsi endotel. Disfungsi endotel akan menimbulkan terjadi pengerasan pada dinding arteri sehingga dapat menyebabkan penyempitan lumen arteri yang berujung kepada meningkatknya tekanan darah 2.
rennin dapat menyebabkan terjadinya peningkatan reabsorpsi natrium yang menyebabkan peningkatan reabsorpsi cairan yang menimbulkan peningkatan volume darah, volume darah yang meningkat menyebabkan peningkatatan cardiac output yang berujung kepada peningkatan tekanan darah)2.
Penelitian ini tidak lepas dari berbagai kelemahan karena adanya beberapa faktor yang mempengaruhi tekanan darah yang belum dapat dikendalikan dalam penelitian ini, antara lain sebagai berikut:
1. Umur, insiden hipertensi meningkat sesuai pertumbuhan umur. Setelah umur 45 tahun dinding pembuluh darah mengalami penumpukan jaringan jaringan ikat pada tunika muskularisnya sehingga pembuluh darah akan berangsur-angsur menyempit dan menjadi kaku sehingga akan menyebabkan meningkatnya nilai tekanan darah 17. Dalam penelitian ini kami tidak memperhatikan faktor umur sebagai faktor yang dapat mempengaruhi nilai tekanan darah sehingga pasien yang berusia lebih dari 45 tahun tetap kami masukkan sebagai subjek penelitian. 2. Genetik. Faktor genetik dapat menjadi faktor risiko seseorang menderita
hipertensi18, namun kami tidak memperhatikan faktor tersebut dalam penelitian ini.
3. Ras. Ras tertentu (contohnya afro-amerika) cenderung memiliki tekanan darah yang lebih tinggi 18, namun dalam penelitian ini kami tidak memperhatikan faktor ras subjek penelitian.
yang dapat menyebabkan meningkatnya nilai tekanan darah17, namun dalam penelitian ini kami tidak memperhatikan faktor stress subjek penelitian.
5. Pemakaian kortikosteroid dapat menyebabkan peningkatan nilai tekanan darah18, namun kami tidak memperhatikan faktor tersebut.
Selain faktor-faktor diatas, masih terdapat beberapa kelemahan antara lain sebagai berikut:
1. Pengambilan data yang dilakukan hanya pada suatu periode waktu tertentu (metode cross sectional)
2. Pengambilan sampel menggunakan metode concecutive sampling.
3. Sampel penelitian sebagian besar merupakan pasien hipertensi terkontrol dan meminum obat antihipertensi yang memiliki tekanan darah normal.
Adapun kelebihan penelitian ini antara lain sebagai berikut:
1. Penelitian ini adalah penelitian yang sederhana namun jarang dilakukan, khususnya di Nusa Tenggara Barat.
2. Penelitian ini tidak membutuhkan waktu yang lama serta biaya yang mahal.
3. Dengan penelitian ini penulis serta pembaca dapat mengetahui bahwa lingkar pinggang merupakan salah satu metode pengukuran antropometri tubuh yang cukup baik sebagai skrining terjadinya hipertensi.
Kesimpulan dan saran Kesimpulan
1. Terdapat hubungan yang signifikan antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik dan diastolik.
2. Walaupun didapatkan perbedaan koefisien korelasi antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik (R=0,509) dan antara lingkar pinggang dengan tekanan darah diastolik (R=0,459), namun tidak didapatkan adanya perbedaan kekuatan korelasi antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik maupun distolik karena kedua koefisien korelasi tersebut masih berada pada range yang sama yaitu kekuatan korelasi sedang.
3. Arah korelasi antara lingkar pinggang dengan tekanan darah sistolik maupun distolik adalah positif, dengan kata lain semakin tinggi nilai lingkar pinggang maka semakin tinggi pula nilai tekananan darah.
Saran
Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan memperhatikan variabel-variabel luar yang tidak diperhatikan oleh penulis, contohnya dalam penelitian ini penulis tidak memperhatikan faktor lain yang dapat mempengaruhi nilai tekanan darah serta responden yang menjadi subjek penelitian mayoritas adalah pasien yang sudah menderita hipertensi. Pada penelitian lanjutan juga diharapkan dapat memperhatikan indikator obesitas yang lain seperti lingkar lengan atas, lingkar panggul, rasio lingkar pinggang-panggul, indeks massa tubuh dan indeks pengukuran antropometri yang lain.
Daftar Pustaka
2. Kotsis V., Stabouli S., Papakatsika S., Rizos Z., Parati G. Mechanism of Obesity-Induced Hypertension. Hypertension Research (2010) 33, 386-393. 2010. (cited in 2015 january 28). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20442753.
3. Klein S., Allison DB., Heymsfield SB., Kelley DE., Leibel RL., Nonas C., Kahn R. Waist Circumference and Cardiometabolic Risk: A Consensus Statement from Shaping America’s Health: Association for Weight Management and Obesity Prevention; NAASO, The Obesity Society; The American Society For Nutrition; And The American Diabetes Association. Am J Clin Nutr 2007; 85:1197-202. 2007. (cited in 2015 january 30). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1038/oby.2007.632/pdf. 4. Lingga, L. Bebas Hipertensi Tanpa Obat. Jakarta: Agro Media Pustaka; 2012.
5. Susilo, Y. & Wulandari, A. Cara Jitu Mengatasi Hipertensi. Yogyakarta : ANDI Kardiovaskular pada Anak Obesitas Usia Sekolah Dasar. Sari Pediatri, Vol. 8, No.2, September 2006: 147-153. 2006. (cited in 2015 january 28) Available from: saripediatri.idai.or.id/pdfile/8-2-10.pdf.
9. Sumayku I.M., Pandelaki K., Wongkar M.C.P. Hubungan Indeks Massa Tubuh Dan Lingkar Pinggang Dengan Tekanan Darah Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi. Jurnal e-CliniC (ecl), Volume 2, Nomer 2, Juli 2014. 2014. (cited in 2015 january 28) Available from: ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/ article/download/5022/4540.
11. Sanya A.O., Ogwumike O.O., Ige O. A. Relathionship of Waist-Hip Ratio and Body Mass Index to Blood Pressure of Individual in Ibadan North Local Government. Ajpars Vol. 1, No. 1, June 2009, Pp. 2-11. 2009. (cited in 2015 january 28) Available from: http://www.ajol.info/index.php/ajprs/article/download/51306/39968.
12. Dahlan, S. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel. Jakarta: Salemba Medika; 2013 13. Siani A., Cappucio F.P., Barba G., Trevisan M., Farinaro E., Lacone R., Russo O., Russo
P., Mancini M., Strazullo P. The Relationship of Waist Circumference to Blood Pressure: the Olivetti Heart Study. Am J Hypertens (2002) 15 (9): 780-786. 2002. (cited in 2015 september 28) Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12219872.
14. Warren T. Y., Wilcox S., Dowda M., Baruth M. Independent Association of Waist Circumference With Hypertension and Diabetes in African American Women, South Carolina, 2007–2009. CDC - Preventing Chronic Disease: Volume 9, 2012: 11_0170. 2012. (cited in 2015 september 28) Available from: http://www.cdc.gov/pcd/issues/ 2012/11_0170.htm.
15. Poirier P., Lemieux I., Mauriege P., Dewailly E., Blanchet C., Bergeron J., Despres J.P. Impact of Waist Circumference on the Relationship Between Blood Pressure and Insulin. Hypertension. 2005;45:363-367. 2005. (cited in 2015 september 28) Available from: http://hyper.ahajournals.org/content/45/3/363.full.
16. Miller S. The Relationship of Waist Size to Blood Pressure and Cholesterol Among College Students. A Senior Thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for graduation in the Honors Program Liberty University Spring 2007. 2007. (cited in 2015 september 28) Available from: http://digitalcommons.liberty.edu/honors/8/.
17. Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L. Buku ajar Patologi edisi 7, volume 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran; 2004.
