BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pneumonia
Pneumonia merupakan peradangan dimana terdapat konsolidasi atau bercak infiltrat pada alveoli yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat (Somantri, 2007). Pneumonia adalah infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh invasi kuman bakteri, yang ditandai oleh gejala klinis batuk, disertai adanya nafas cepat ataupun tarikan dinding dada bagian bawah/kedalam (Depkes RI, 2002). Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka kematiannya tinggi, tidak saja di negara berkembang tetapi juga dinegara maju seperti Amerika Serikat, Kanada, dan negara-negara Eropa. Terdapat dua juta sampai tiga juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata-rata 45.000 orang. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kardiovaskuler dan tuberculosis (Misnadiarly, 2008). Pneumonia dapat mengenai semua umur terutama pada bayi/anak, usia lebih dari 65 tahun, dan orang dengan penyakit pemberat lain seperti penyakit jantung kongestif, diabetes, dan penyakit paru kronis.
1. Etiologi
pneumonia (Wells et al, 2009). Sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif dan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komunitas adalah bakteri Gram negatif (PDPI, 2003). Bakteri patogen yang sering terindentifikasi pada CAP (Community Acquired Pneumonia) adalah Streptococcus pneumoniae yang dilaporkan kira-kira 2/3 dari isolat bakteri. Bakteri patogen lain yang sering dijumpai adalah Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitides, Maraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae dan bakteri gram negatif lain. Sedangkan pada pneumonia nosokomial, organisme yang paling sering bertanggung jawab adalah Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, enterobacter, Klebsiella pneumoniae dan Escherichia coli. Infeksi oleh Pseudomonas aeruginosa dan acinetobacter cenderung menyebabkan pneumonia pada sebagian pasien tidak stabil dengan terapi antibiotik sebelumnya (Chestnut, 2002).
2. Patofisiologi
Dalam keadaan sehat, pertumbuhan mikroorganisme tidak terjadi di paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan yaitu dengan cara Inokulasi langsung, penyebaran melalui pembuluh darah, inhalasi bahan aerosol dan kolonisasi dipermukaan mukosa (PDPI, 2003).
besar epitel traktus respiratorius dan sekret lain yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut. Reflek batuk, refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi. Drainase sistem limfatis dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional. Fagositosis, aksi limfosit dan respon imunohumoral terutama dari IgA. Sekresi enzim-enzim dari sel-sel yang melapisi trakeo-bronkial yang bekerja sebagai anti mikroba yang non spesifik (Leman, 2007).
Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya. Kebanyakan bakteri melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah akan menyebabkan terjadinya inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru. Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 108-10/ml, sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001-1,1 ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia (PDPI, 2003).
3. Klasifikasi Pneumonia
Gambaran klinis pneumonia bervariasi berdasarkan faktor-faktor infeksi yang berperan pada pasien. Karena itu terdapat klasifikasi pneumonia, namun yang terbaik adalah klasifikasi klinis yang mengarahkan kepada diagnosis dan terapi secara empiris dengan mempertimbangkan faktor-faktor terjadinya infeksi yaitu faktor lingkungan pasien, keadaan imunitas pasien, dan mikroorganisme. Klasifikasi berdasarkan lingkungan dan pejamu dibagi atas :
b. Pneumonia nosokomial merupakan pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah masuk rumah sakit. Jenis ini didapat selama penderita dirawat di rumah sakit (Farmacia, 2006).
c. Hospital Acquired Pneumonia (HAP) didefinisikan sebagai pneumonia yang berkembang setidaknya 48 jam setelah masuk ke rumah sakit dan ditandai dengan peningkatan risiko paparan organisme (Anand, Kollef, 2009).
Faktor risiko untuk paparan organisme pada HAP meliputi: 1) Terapi antibiotik dalam waktu 90 hari di rumah sakit. 2) rawat inap yang lama lebih dari 5 hari.
3) Frekuensi tinggi resistensi antibiotik di masyarakat lokal atau dalam unit khusus rumah sakit.
4) Penyakit atau terapi imunosupresif.
5) Adanya faktor risiko HCAP pemaparan terhadap bakteri.
d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) didefinisikan sebagai pneumonia yang berkembang lebih dari 48 jam setelah intubasi endotrakeal atau dalam waktu 48 jam dari ekstubasi. Faktor risiko untuk terkena bakteri MDR yang menyebabkan VAP adalah sama dengan HAP (Anand dan Kollef, 2009). VAP dapat terjadi pada sebanyak 10-20 % dari pasien yang berada di ventilator selama lebih dari 48 jam (Pelleg, 2010).
(disfagia pada pasien stroke), dan gangguan transportasi silia (misalnya merokok).
4. Penatalaksanaan
1. Terapi antibiotik awal: menggambarkan tebakan terbaik berdasarkan pada klasifikasi pneumonia dan kemungkinan organisme karena hasil mikrobiologis tidak tersedia selama 12-72 jam. Tetapi disesuaikan bila ada hasil dan sensitivitas antibiotik (Jeremy, 2007).
2. Tindakan suportif: meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO
2 > 8
kPa (SaO
2< 90%) dan resusitasi cairan intravena untuk memastikan
stabilitas hemodinamik. Bantuan ventilasi: ventilasi non invasif (misalnya tekanan positif jalan napas kontinu (continous positive airway pressure), atau ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas. Fisioterapi dan bronkoskopi membantu bersihan sputum (Jeremy, 2007).
B. Antibiotik
melihat 20 rekam medik pasien secara acak pada tahun 2013 adalah azitromisin, levofloksasin, dan cefixime.
1. Azitromisin
Azitromisin merupakan senyawa dengan cincin macrolide lactone 15-atom yang diturunkan dari eritromisin dengan penambahan suatu nitrogen yang dimetilasi ke dalam cincin lactone eritromisin. Azitromisin aktif terhadap kompleks M. avium dan T. gondii. Azitromisin sedikit kurang aktif dibandingkan eritromisin dan claritromisin terhadap Staphylococcus dan Streptococcus, namun sedikit lebih aktif terhadap H. influenza. Azitromisin sangat aktif terhadap chlamydia (Katzung, 2004). Azitromisin lebih stabil terhadap asam jika dibanding eritromisin. Sekitar 37% dosis diabsorpsi, dan semakin menurun dengan adanya makanan (Permenkes, 2011).
2. Levofloksasin
Levofloksasin merupakan antibiotik sintetik golongan fluorokuinolon yang merupakan S –(-) isomer dari ofloksasin dan memiliki aktivitas antibakteri dua kali lebih besar dari pada ofloksasin. Levofloksasin memiliki antibakteri dengan spektrum luas, aktif terhadap bakteri gram positif dan gram negatif termasuk bakteri anaerob. Mekanisme kerja dari levofloksasin dengan menghambat enzim DNA-gyrase, sehingga mengakibatkan kerusakan rantai DNA. DNA-gyrase (topoisomerase II) merupakan enzim yang sangat diperlukan oleh bakteri untuk memelihara struktur superheliks DNA, juga diperlukan untuk replikasi, transkripsi dan perbaikan DNA (Anonim, 2005).
3. Cefixime
aureus, Enterococci, Listeria monocytogenes, dan Pseudomonas spp. Insiden bakteri yang resisten cefixime dilaporkan sangat rendah. Mekanisme kerjanya yaitu menghambat sintesis dinding sel. Cefixime
memiliki afinitas tinggi terhadap “penicillin-binding-protein” (PBP) 1 (1a,
1b, dan 1c) dan 3, dengan tempat aktivitas yang bervariasi tergantung jenis organismenya. Cefixime stabil terhadap β-laktamase yang dihasilkan oleh beberapa organisme, dan mempunyai aktivitas yang baik terhadap organisme penghasil β-laktamase (Katzung, 2004).
C. Resistensi
1. Mikroorganisme menghasilkan enzim yang menghancurkan obat aktif. Contoh: Staphylococcus yang resisten terhadap penisilin G menghasilkan
β-laktamasae yang menghancurkan obat. β-laktamase lain dihasilkan oleh bakteri batang gram negatif. Bakteri gram negatif resisten terhadap aminoglikosida (disebabkan oleh plasmid) menghasilkan enzim asetilasi, fosforilasi, atau adenilasi yang menghancurkan obat.
2. Mikroorganisme mengubah permeabilitasnya terhadap obat. Contoh: Tetrasiklin menumpuk pada bakteri yang rentan tetapi tidak pada bakteri resisten. Streptococcus mempunyai sawar permeabilitas alami terhadap aminoglikosida. Sebagian keadaan tersebut dapat diatasi dengan obat yang aktif dinding sel yang simultan misalnya, penisilin. Resistensi terhadap amikasin dan beberapa aminoglikosida lain dapat bergantung pada kurangnya permeabilitas terhadap obat-obatan, tampaknya disebabkan oleh perubahan membran luar yang mengganggu transport aktif ke dalam sel.
3. Mikroorganisme menyebabkan perubahan target struktural untuk obat. Contoh: Organisme resisten eritromisin mempunyai reseptor yang berubah pada subunit 50S ribosom, disebabkan oleh metilasi RNA 23S ribosom. Resistensi penisilin pada Streptococcus pneumoniae dan enterokokus disebabkan oleh perubahan PBP ( Penicillin-binding proteins).
4. Mikroorganisme menyebabkan perubahan jalur metabolik yang melintasi reaksi yang dihambat oleh obat. Contoh: beberapa bakteri yang resisten sulfonamide tidak memerlukan PABA (Para 4-Amino Bensoic Acid) ekstraselluler tetapi, seperti sel mamalia dapat menggunakan asam folat yang telah dibentuk sebelumnya.
D. Bakteri
Sebagian pneumonia disebabkan oleh bakteri yang timbul secara primer atau sekunder setelah infeksi virus. Penyebab tersering pneumonia bakterial adalah bakteri gram positif, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus dan Streptokokus hemolitikus grup A juga sering menyebabkan pneumonia demikian juga Pseudomonas aeruginosa. Sedangkan pada pneumonia pada balita, bakteri penyebab yang sering adalah Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza dan Staphylococcus aureus (Misnadiarly,
2008). Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan oleh bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik. Namun akhir-akhir ini didapatkan laporan dari beberapa kota di Indonesia yang menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri gram negatif. Berdasarkan laporan dari beberapa pusat paru di Indonesia ditemukan bakteri Klebsiella pneumoniae sebagai bakteri yang paling banyak terdapat pada sputum pasien pneumonia yaitu sebesar 40,18%, kemudian diikuti oleh bakteri Streptococcus pneumoniae pada posisi kedua sebesar 14,04% dan Pseudomnas aeruginosa dengan presentase 8,56% dari seluruh bakteri yang ditemukan (PDPI, 2003). 1. Streptococcus pneumoniae
2. Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae merupakan bakteri gram negatif berbentuk batang, berpasangan atau membentuk rantai pendek dan non motil. Terdapat dalam saluran nafas dan feses pada sekitar 5% individual normal. Organisme ini menyebabkan sebagian kecil (sekitar 1%) pneumonia bakteri. Klebsiella pneumoniae dapat menimbulkan konsolidasi luas disertai nekrosis hemoragik pada paru. Organisme ini kadang-kadang menyebabkan infeksi saluran kemih dan bakteremia yang disertai dengan infeksi fokal pada pasien yang sangat lemah (Jawetz et al, 2013 ).
3. Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa merupakan gram negatif berbentuk batang dan motil, berukuran sekitar 0,6 x 2 µm dan tampak dalam bentuk tunggal, berpasangan dan kadang-kadang rantai pendek. Bakteri ini tersebar luas di alam dan biasanya terdapat di lingkungan rumah sakit yang lembab. Bakteri ini dapat membentuk koloni pada manusia normal, dan bertindak sebagai saprofit pada manusia yang sehat, tetapi menyebabkan penyakit pada manusia dengan pertahanan tubuh yang tidak adekuat. Bakteri ini menempel dan membentuk koloni pada membran mukosa atau kulit, menginvasi secara lokal, dan menyebabkan penyakit sistemik. Pseudomonas aeruginosa dan spesies aeruginosa lainnya resisten terhadap banyak obat antimikroba sehingga bakteri ini menjadi dominan dan penting jika bakteri flora normal yang rentan ditekan (Jawetz et al, 2013 ).
E. Isolasi dan Identifikasi Bakteri
diisolasi telah berupa biakan murni, dan cara memelihara agar mikroba yang telah diisolasi tetap merupakan biakan murni (Waluyo 2008). Biakan murni diperlukan dalam berbagai metode mikrobiologis, antara lain digunakan dalam mengidentifikasi mikroba.
Identifikasi dan determinasi suatu biakan murni bakteri yang diperoleh dari hasil isolasi dapat dilakukan dengan cara pengamatan sifat morfologi koloni serta pengujian sifat-sifat fisiologi dan biokimianya. Bakteri dapat diidentifikasi dengan mengetahui reaksi biokimia dari bakteri tersebut. Dengan menanamkan bakteri pada medium, maka akan diketahui sifat-sifat suatu koloni bakteri. Sifat metabolisme bakteri dalam uji biokimia biasanya dilihat dari interaksi metabolit-metabolit yang dihasilkan dengan reagen-reagen kimia. Selain itu dilihat kemampuannya menggunakan senyawa tertentu sebagai sumber karbon dan sumber energi (Waluyo, 2004).
Ada 3 prosedur pewarnaan, yaitu pewarnaan sederhana (simple strain), pewarnaan diferensial (diferential stain), dan pewarnaan khusus (special strain) (Pratiwi, 2008).
1. Pewarnaan Sederhana
Hanya digunakan satu macam pewarna dan bertujuan mewarnai seluruh sel mikroorganisme sehingga bentuk seluler dan struktur dasarnya terlihat. Biasanya suatu bahan kimia ditambahkan kedalam larutan pewarna untuk mengintensifkan warna dengan cara meningkatkan afinitas pewarna pada spesimen biologi.
2. Pewarnaan Diferensial
Menggunakan lebih dari satu pewarna dan memiliki reaksi yang berbeda untuk setiap bakteri. Pewarnaan diferensial yang sering digunakan adalah pewarnaan Gram. Pewarnaan Gram ini mampu membedakan dua kelompok besar bakteri yaitu Gram positif dan Gram negatif.
3. Pewarnaan Khusus
pewarnaan gram. Hal ini disebabkan karena endospora memiliki selubung yang kompak sehingga zat warna sulit mempenetrasi dinding endospora.
F. Uji Sensitivitas Bakteri
Pada umumnya metode yang dipergunakan dalam uji sensitivitas bakteri adalah metode Difusi Agar yaitu dengan cara mengamati daya hambat pertumbuhan mikroorganisme oleh antibiotik yang diketahui dari daerah di sekitar kertas cakram (paper disk) yang tidak ditumbuhi oleh mikroorganisme ditandai dengan adanya zona bening di sekitar paper disk. Zona hambatan pertumbuhan inilah yang menunjukkan sensitivitas bakteri terhadap bahan anti bakteri (Jawezt et al, 1995). Kegunaan uji antimikroba adalah diperolehnya suatu sistem pengobatan yang efektif dan efisien. Terdapat bermacam-macam metode uji antimikroba seperti yang dijelaskan berikut :
1. Metode Difusi
Metode disc diffusion (Tes Kirby & Baurer) untuk menentukan aktifitas agen antimikroba. Cawan yang berisi agen antimikroba diletakkan pada media agar yang telah ditanami mikroorganisme yang akan berdifusi tersebut. Area jernih mengidentifikasi adanya hambatan pertumbuhan mikroorganisme oleh agen antimikroba pada permukaan media agar (Pratiwi, 2008).
2. Metode Dilusi
G. Sputum
