Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp. S
Disusun oleh
Adennisa Yunitasari Nurrachma 01.208.6062
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Wanita
4. No CM : 10 06 47
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Status : Menikah
9. Diantar oleh : Keluarga 10. Tanggal Periksa : 1 Maret 2016
B. SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tangga 1 Maret 2016 di Bangsal Soka RSUD Sunan Kalijaga Demak.
1. Keluhan Utama : Jatuh dan tidak sadar 2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : Mendadak Lokasi : Kepala
Kualitas : Pasien mengeluh pusing dan lemas lalu tiba-tiba jatuh tidak sadar. saat diangkat, anggota gerak kanan lemah dan lunglai jatuh. dapat membuka mata sebentar saat dipangil namanya, dengan nafas tersengal-sengal.
Kuantitas : Pasien tidak sadar dan tidak muntah-muntah yang didahului mual. Faktor yang memperberat : Keluhan dirasakan mendadak lalu langsung tidak
sadar
Faktor yang memperingan : Pasien tidak sadar sehingga tidak diketahui faktor apa yang memperingan gejalanya.
Gejala lain : BAK (dbn), BAB (dbn), mual (-), muntah (-), demam (-) Kronologis :
Pasien datang dengan keluhan tidak sadar tiba-tiba baru satu hari setelah bekerja di sawah. Keluhan tidak sadar didahului dengan nyeri kepala dan badan terasa lemas. Pasien tetap tidak sadar sampai beberapa hari setelahnya. Kesadaran pasien terus menurun. saat tidak sadar dan dibopong ke RS, anggota gerak sebelah kanan lemah dan lunglai, nafas terdengar tersengal-sengal dan sesak.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama : disangkal Riwayat Hipertensi : +
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Kejang : disangkal
Riwayat penyakit maag : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : + Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal 6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal bersama anak dan suaminya, biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI. Kesan ekonomi : kurang
C. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present
Keadaan Umum : tampak sakit
Kesadaran : somnolen GCS 10 E2M4V2
Vital Sign :
Tensi : 170/110 mmHg Nadi : 78x/menit RR : 26 x/menit Suhu : 38.4 0C b. Status Internus
Kepala: Mesocepal, simetris, nyeri tekan (-)
o Mata, conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil anisokor 3 mm/2 mm.
o Hidung, simetris, sekret (-).
o Telinga , simetris, nyeri tekan (-), sekret (-).
Leher : simetris, limfonodi tidak teraba, kaku kuduk (-). Thorax :
o Paru :
Inspeksi: tidak ketinggalan gerak, simetris, retraksi (-) Palpasi: ketinggalan gerak (-), nyeri tekan(-)
Perkusi: sonor pada seluruh lapang pandang paru
Auskultasi: SD: vesikular, ST (-), ronkhi (-), wheezing (-).
o Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak kuat angkat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicularis kiri Perkusi : suara redup
Auskultasi : irama jantung teratur, suara tambahan (-) Abdomen:
o Inspeksi: simetris, perut lebih rendah dari dada, jejas(-), sikatrik(-), caput medusa (-).
o Auskultasi: peristaltik normal
o perkusi: hipertimpani, pekak beralih (-).
o palpasi: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Extremitas : Superior Inferior
Akral dingin -/-
-/-Akral sianosis -/-
-/-Oedem -/-
Tanda rangsangan selaput otak: Tanda peningkatan TIK
- sakit kepala : (+) - muntah proyektil : (-) - penurunan kesadaran : (+) - bradikardia : (-) - pupil anisokor : (+) - refleks cahaahaah : (-)
N. cranialis Kanan Kiri
N. I (Olfaktorius)
Daya penghidu Sulit dinilai Sulit dinilai N. II ( Optikus )
Daya Penglihatan Pengenalan warna Medan Penglihatan
Sulit dinilai Sulit dinilai
N. III ( Okulomotorius ) Ptosis
Gerak bola mata ke superior Gerak bola mata ke medial Gerak bola mata ke inferior Reflek cahaya direct
Sulit
Gerak bola mata ke lateral bawah Diplopia Sensibilitas wajah atas Sensibilitas wajah tengah Sensibilitas wajah bawah Reflek zigomatik Gerak mata ke lateral Diplopia
Menggembungkan pipi N. VIII ( Akustikus ) Tes bisik
Dengan detik arloji dinilaiSulit dinilaiSulit N. IX ( Glosofaringeus )
Sengau
Tersedak dinilaiSulit dinilaiSulit
N. X ( Vagus ) Denyut Nadi
Bersuara Menelan
78 x/menit isi dan tegangan cukup
sulit dinilai N. XI ( Assesorius )
Memalingkan muka Sikap Bahu
Mengangkat Bahu Trofi otot bahu
Sulit
dinilai dinilaiSulit
N. XII ( Hipoglossus ) Artikulasio
Sikap Lidah Tremor Lidah Menjulurkan Lidah Trofi otot lidah
Sulit dinilai
Sulit dinilai
d. Badan dan Anggota Gerak 1. BADAN
MOTORIK
Respirasi : normal
Duduk : tidak dapat duduk SENSIBILITAS
Taktil : dbn/dbn
Nyeri : dbn/dbn
Thermi : tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan 2. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan T T
Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Biceps N N
Triceps N N
Hoffman -
-Trommer -
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik tidak dilakukan tidak dilakukan 3. ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan T T
Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus -
-Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Patella Menurun Normal
Achilles Menurun Normal
Babinski -
-Chaddock -
-Oppenheim -
-Gordon -
-Schaeffer -
-Gonda -
-Bing -
-Rossolimo -
-Mendel-Bechtrew -
-Sensiblitas Kanan Kiri
Taktil Dbn dbn
Nyeri Dbn dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik tidak dilakukan tidak dilakukan
e. Gerakan Abnormal
Tremor : (+) pada tangan kanan dan kiri
Hahsahnuddin Stroke Score:
1 TIA sebelum serangan 1
2 Permulaan serangan - sangat mendadak (1-2 mnt) - mendadak (menit – 1 jam) - pelan – pelan (beberapa jam)
6.5 6.5 1
6.5
3 Waktu serangan - bekerja (aktifitas) - istirahat/duduk/tidur - bangun tidur
6.5
- sangat hebat - hebat
5 Muntah - langsung habis serangan
- mendadak (beberapa menit – jam) - pelan – pelan (1 hari/lebih) - tidak ada
10 7.5 1
6 Kesadaran - menurun langsung waktu serangan - menurun mendadak (menit – jam) - menurun pelan – pelan (1
hari/lebih)
- menurun sementara lalu sadar lagi - tidak ada gangguan
10
7 Tekanan darah sistolik - waktu serangan sangat tinggi (>200/110)
- waktu MRS sangat tinggi (>200/110)
- waktu serangan tinggi (>140/100) - waktu MRS tinggi (>140/100)
7.5
7.5
1 1
7.5
8 Tanda rangsangan selaput otak
- kaku kuduk hebat - kaku kuduk ringan - tidak ada kaku kuduk
1 5
0 0
9 Pupil - isokor
- anisokor
- pinpoint kanan/kiri - midriasis kanan/kiri - kecil dan reaksi lambat - kecil dan reaktif
5
10 Fundus okuli - perdarahan subhialoid
- perdarahan retina (flame shaped) - normal
10 7.5
0 0
Total 30
Kesan: stroke hemoragik Siriraj Skor:
(2.5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 1) – 12 = 3.5 H. RESUME
Pasien Baru datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak siang. keluhan tidak sadar dialami tiba-tiba. saat di sawah pasien mengeluh kepalanya pusing dan badannya lemas lalu jatuh dan tidak sadarkan diri. Keluhan dirasakan mendadak di kepala. Saat diangkat, anggota gerak kanan lemah dan lunglai jatuh. Dapat membuka mata sebentar saat dipangil namanya, bernapas dengan nafas tersengal-sengal. Pasien tidak muntah-muntah yang didahului mual. Pasien tidak mengeluh sulit BAB/ BAK, tidak mual, tidak muntah. riwayat hipertensi (+) terkontrol.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit, kesadaran somnolen, GCS 8, Status internus takipneu, takikardia. Pemeriksaan status neurologi didapatkan hasil tanda rangsang selaput otak (-), tanda peningkatan tekanan intrakranial (+), pemeriksaan nn. Craniales didapatkan kesan sulit dinilai, pemeriksaan anggota gerak, kekuatan sulit dinilai, gerakan (T/T; T/T), tonus (n/n; n/ n), trofi (n/n; n/n), refleks fisiologis (n/n; n/n), refleks patologis (-/-; -/-). Siriraj Stroke Score = 3.5 kesan perdarahan supratentorial.
D. ASSESMENT / DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis: Penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak kanan, hipertensi grade II
E. PLANNING Medikamentosa
o Tirah baring
o Infus RL 20 tpm
o O2 nasal kanul 2-3 liter/menit
o Pasang selang kateter
o Pasang NGT
o Nicardipin 210 mcg/menit, evaluasi TD
o Manitol 20% 35 gr.
o Asam Tranexamat 6 x 1 gr
o Piracetam 3 x 3 gr i.v.
o Citicholin 3 x 250 mg i. v.
o usul pemeriksaan CT scan kepala Monitoring
o Perbaikan gejala Edukasi
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
o Kontrol rutin ke dokter
o Minum obat teratur
o Jangan mengangkat beban terlebih dahulu
o Menjaga kondisi tubuh
F. PROGNOSA
