FORMULIR PENDAFTARAN CPNS KEJAKSAAN RI TAHUN 2013
MELAMAR SEBAGAI CALON JAKSA
VERIFIKASI DATA
Tempat
: KEJAKSAAN TINGGI SULAWESI SELATAN
Jl. Urip Sumoharjo Km.4 No.244, Makassar
Tanggal
: 23 sampai 26 September 2013
Waktu
: pukul 08.00 sampai dengan 16.00 waktu setempat
Nomor Pendaftaran 10395.417.24529
1039541724529
A.
IDENTITAS (ceklist oleh petugas)
Nama (sesuai ijazah)
: FAIRUZ ZEYHAN BAKRI
Nama (sesuai kartu identitas)
: FAIRUZ ZEYHAN BAKRI
Tempat & Tanggal Lahir
: Purwakarta, 17 Mei 1990
Kartu Identitas
: KTP nomor : 7371065705900003
Jenis Kelamin
: Wanita
Alamat
: Jln. Kandea Komp.Ekonomi Unhas No.36
Makassar
Kabupaten/Kota
: Kota Makassar
Propinsi
: Sulawesi Selatan
Tinggi Badan/Berat Badan
: ... ... ... ... / ... ... ... ... (diisi petugas)
B.
PENDIDIKAN (ceklist oleh petugas)
Nama Sekolah
: UNIVERSITAS HASANUDDIN
Tingkat/Jurusan
: S1 (STRATA 1) / HUKUM
Status Sekolah
: NEGERI
Akreditasi
:
... ... berdasarkan penilaian BAN PT
Nomor Ijazah
: 144993-UN4-B/9194-111-2013
Nilai
: 3.52
C. KELENGKAPAN DOKUMEN (diisi oleh petugas)
1. Surat permohonan bekerja ditulis tangan : Rangkap 2
2. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan : Rangkap 2
3. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir dan
menunjukan Aslinya : Rangkap 2
4. Fotocopy Kartu Identitas yang dilegalisir : Rangkap 2
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter Puskesmas/Rumah
Sakit Pemerintah : Asli dan Copy
6. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir : Rangkap 2
7. Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 (laki-laki tidak berambut panjang) : 4 lembar
8. Foto Copy Akta Kelahiran yang dilegalisir : Rangkap 2
9. Kartu Pencari Kerja (Ak-1) yang diterbitkan Dinas Tenaga Kerja : Rangkap 2
10. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di kantor Kejaksaan seluruh
Indonesia bermaterai : Rangkap 2
11. Surat Pernyataan siap menerima sanksi administrasi, pidana atau
perdata apabila memberikan keterangan yang tidak benar : Rangkap 2
12. Fotocopy sertifikat kemampuan mengoperasikan Komputer yang
dilegalisir : Rangkap 2
13. Fotocopy sertifikat TOEFL Bahasa Inggris : Rangkap 2
14. Surat Keterangan belum menikah dari Kelurahan/Kepala Desa : Rangkap 2
PETUGAS
______________
Cetak formulir pendaftaran pada kertas ukuran Folio
dan ditempelkan pada bagian depan map serta
masukan dokumen kedalam map tersebut
