BIODATA
CALON PENERIMA DANA BANTUAN PENDIDIKAN
PASCASARJANA (S-2) BAGI GURU PENDIDIKAN KHUSUS
DAN LAYANAN KHUSUS PADA PENDIDIKAN MENENGAH
A. IDENTITAS DIRI
NAMA :
... JENIS KELAMIN
: ... AGAMA : ... ...
STATUS MARITAL : a. Nikah b. Belum/Tidak Nikah PENDIDIKAN TERAKHIR (S1) : Tahun ...
Universitas: ...
Jurusan/spesialis: ... PEKERJAAN/JABATAN : a. Guru b. Kepsek
c. ...
STATUS KEPEGAWAIAN : a. PNS b. Non-PNS c. ...
NIP : ... ...
NUPTK (Wajib diisi) :
...
PANGKAT/GOLONGAN : ... ...
TMT JABATAN GURU :
... MASA KERJA : ……… Tahun ……… Bulan SATUAN TUGAS : a. Guru Kelas b. Guru Mata Pelajaran ...
NAMA SEKOLAH
: ... ALAMAT SEKOLAH :
...
... ...
KECAMATAN :
………... KAB./KOTA :
PROPINSI :
………...
TELP. : ……… (FAX) ……….
ALAMAT RUMAH :
...
... ...
TELP. :
………...
HP :
………...
EMAIL :
………...
B. PENDIDIKAN YANG SEDANG DIIKUTI
1. JENJANG/SRATA : ... ...
2. NAMA PERGURUAN TINGGI :
...
3. KOTA :
...
4. FAKULTAS :
... 5. TELEPON : ...
...
6. JURUSAN/PROGRAM STUDI :
... 7. NILAI AKREDITASI JURUSAN : a. A b. B c. C d. Belum
terakreditasi
8. SEMESTER : ... ...
9. SKS YANG TELAH DIEMPUH : ... SKS, IPK: ...
10. PENULISAN TESIS : a. Belum b. Sedang c. ...
11. JUDUL TESIS :
... ... ...
... ...
MENGETAHUI , ………, ………. 2015
KEPALA SEKOLAH Yang Membuat
... ... ...
