BIODATA CALON MAHASISWA
1. N A M A : ______________________________________________________
2. NO. PESERTA SNMPTN/SBMPTN/SMM )* : ______________________________________________________
3. FAKULTAS : ______________________________________________________
4. PROGRAM STUDI : ______________________________________________________
5. JENIS KELAMIN : ______________________________________________________
6. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ______________________________________________________
7. AGAMA : ______________________________________________________
8. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) : ______________________________________________________
9. KEWARGANEGARAAN : ______________________________________________________
10. GOLONGAN DARAH : ______________________________________________________
11. ALAMAT : ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________
12. JUMLAH SAUDARA KANDUNG :
KAKAK : ______________________________________________________
ADIK : ______________________________________________________
13. KEGEMARAN / HOBBY : ______________________________________________________ 14. ASAL SMTA
NAMA SEKOLAH : ______________________________________________________
ALAMAT SEKOLAH : ______________________________________________________
STTB TAHUN : ______________________________________________________
NOMOR DAN TANGGAL STTB : ______________________________________________________ SURAT TANDA KELULUSAN TAHUN : ______________________________________________________ NOMOR DAN TANGGAL STK / SKHU : ______________________________________________________ JUMLAH NILAI STK / SKHU : ______________________________________________________ 15. ORANG TUA
NAMA AYAH : ______________________________________________________
PENDIDIKAN TERAKHIR : ______________________________________________________
PEKERJAAN : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________
NAMA IBU : ______________________________________________________
PENDIDIKAN TERAKHIR : ______________________________________________________
PEKERJAAN : ______________________________________________________
ALAMAT : ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________ Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar, apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia dikeluarkan walaupun sudah diterima sebagai mahasiswa dan bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Calon Mahasiswa
_____________________
Catatan :
- Lapirkan Ijazah terakhir yang dilegalisisr satu (satu) lembar
- Pas foto pakai 2x3 = 3 lembar
- Data ini diisi dengan benar dan ditulis dengan huruf cetak dan memakai ball point hitam )* Coret yang tidak perlu.
PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
I. NAMA AYAH/WALI :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :
a. PNS : DOSEN/BUKAN
DOSEN : Gol PENGHASILAN PERBULAN :
b. BUMN/BUMD : PENGHASILAN PERBULAN :
c. PETANI : SAWIT KARET PALAWIJA LAIN-LAIN
LUAS : HEKTAR PENGHASILAN
PERBULAN :
d. WIRASWASTA : INDUSTRI KECIL INDUSTRIMENENGAH INDUSTRIBESAR LAIN-LAIN
PENGHASILAN PERBULAN :
e. BURUH : PENGHASILAN PERBULAN :
f. LAIN-LAIN : PENGHASILAN PERBULAN :
ALAMAT AYAH/WALI :
II. NAMA IBU/WALI :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :
a. PNS : DOSEN/BUKAN
DOSEN : Gol PENGHASILAN PERBULAN :
b. BUMN/BUMD : PENGHASILAN PERBULAN :
a. PETANI : SAWIT KARET PALAWIJA LAIN-LAIN
LUAS : HEKTAR PENGHASILAN
PERBULAN :
b. WIRASWASTA : INDUSTRI KECIL INDUSTRIMENENGAH INDUSTRIBESAR LAIN-LAIN
PENGHASILAN PERBULAN :
c. BURUH : PENGHASILAN PERBULAN :
d. LAIN-LAIN : PENGHASILAN PERBULAN :
ALAMAT IBU/WALI :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah, Pembuat Pernyataan, Orang Tua / Wali, MATERAI
